CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG THUN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Báo cáo viên: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO Chủ biên: Ban cố vấn: o PGS.TS Nguyễn Văn Trí o GS.TS Phạm Gia Khải o PGS.TS Đinh Thị Thu Hương o GS.TS Nguyễn Lân Việt o BSCKII Nguyễn Thanh Hiền o GS.TS Đặng Vạn Phước Ban Biên soạn: o GS.TS Đỗ Dỗn Lợi o PGS.TS Nguyễn Văn Trí o GS.TS.Nguyễn Văn Thạch o BSCKII Nguyễn Thanh Hiền o PGS.TS Pham Nguyễn Vinh o PGS.TS Đinh Thị Thu Hương o GS.TS Huỳnh Văn Minh o Ts Hoàng Bùi Hải o PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh o Ths Nguyễn Tuấn Hải o PGS.TS Vũ Bá Quyết o Ths Thượng Thanh Phương o TS.Hồ Huỳnh Quang Trí o Ths Phạm Tú Quỳnh o Ths Nguyễn Ngọc Phương Thư Thư ký: o Ths Nguyễn Tuấn Hải MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Độ Mức độ khuyến cáo Thuật ngữ sử dụng Có định, tức có chứng và/hoặc trí chung cho biện pháp áp dụng, thủ Khuyến cáo dùng thuật điều trị có lợi hiệu Chỉ định Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức tình trạng chứng đối Cân nhắc dùng lập và/hoặc ý kiến phải thảo luận lợi Có thể định ích/hiệu thủ thuật điều trị Khơng có định, tức tình có chứng và/hoặc ý kiến chung cho Không dùng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích Khơng định hiệu quả, chí vài trường hợp có hại ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TĨM TẮT Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Khởi đầu – 10 ngày Duy trì Duy trì kéo dài 10 ngày – tháng tháng – vô thời hạn CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ Heparin, Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban, Dabigatran Tiêu sợi huyết, Phẫu thuật Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran Định kỳ đánh giá nguy – lợi ích điều trị chống đơng Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran GIAI ĐOẠN CẤP CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Khuyến cáo Mức độ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi (HKTMSCD) cấp đoạn gần (từ TM khoeo) có khơng có triệu chứng HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, có chứng huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, có nguy cao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM không rõ yếu tố kịch phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dà 1 LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng Heparin TLPT thấp Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ Phác đồ 1: BN suy thận nặng), cách sử dụng Enoxaparin1mg/kg x lần/ngày thuận tiện, không cần theo dõi hiệu (cách 12 giờ) TDD bụng chống đông Phác đồ 2: Đặc biệt ưu tiên HKTMSCD Enoxaparin1,5mg/kg x lần/ngày ung thư, phụ nữ có thai TDD bụng Fondaparinux Thay cho Heparin TLPT thấp (trừ Dựa vào cân nặng: đối tượng phụ nữ có thai, suy thận mg/ngày TDD với BN < 50 kg nặng) 7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg 10 mg/ngày với BN > 100 kg LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng Heparin không 1.BN suy thận nặng (mức Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI phân đoạn lọc cầu thận < 30 ml/phút) (80UI/kg), sau truyền liên tục BTĐ 2.BN cần đảo ngược 18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT nhanh tình trạng đơng Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau máu (can thiệp, phẫu tiêm da 17500UI (250UI/kg) x thuật…) lần ngày đầu tiên, ngày sau chỉnh theo aPTT Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau 250 UI/kg x lần/ngày, khơng cần xét nghiệm aPTT LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (3) Loại thuốc Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K Chỉ định ưu tiên Chỉ định cho trường hợp HKTMSCD có chức thận bình thường, khơng muốn dùng đường tiêm Không định cho BN HKTMSCD thể phlegmasia cerulea dolens tắc ĐMP cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai ung thư tiến triển, HKTM di truyền Liều dùng Nhóm ức chế Xa Rivaroxaban 15 mg x lần/ngày x tuần, sau 20 mg x lần/ngày Apixaban 10 mg x lần/ngày x ngày, sau mg x lần/ngày Nhóm ức chế trực tiếp thrombin Dabigatran 150 mg x lần/ngày Dabigatran 110 mg x lần/ngày (trên 80 tuổi, đ/t verapamil) (sau ngày dùng heparin TLPT thấp Fondaparinux) Kháng vitamin K Phối hợp với Heparin TLPT thấp, Warfarin – mg/ngày Heparin thường, Fondaparinux Sintrom – mg/ngày Chỉnh liều theo INR CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC Khuyến cáo Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc định trường hợp huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy đe dọa hoại tử chi chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), BN tiên lượng sống > năm, khơng có chống định (1) Lưới lọc tĩnh mạch chủ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, có chống định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM điều trị chống đông liều tối ưu (2) Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc định cho bệnh nhân bị huyết khối lớn cấp tính (< ngày) vùng chậu - đùi, tồn trạng tốt, tiên lượng sống > năm, khơng có chống định; huyết khối có nguy đe dọa hoại tử chi chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens) (3) Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) định sớm cho BN HKTMSCD, nên trì năm (4) Vận động sớm: BN khuyến khích ngồi dậy vận động sớm từ ngày đầu tiên, sau quấn băng chun đeo tất áp lực y khoa Mức độ 2 1 BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH Khuyến cáo Mức độ bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần đánh giá nguy thuyên tắc HKTM (cao, trung bình, thấp) dựa vào tình trạng bệnh lý họ, yếu tố nguy thuyên tắc HKTM phối hợp Bệnh nhân có nguy cao trung bình bị thun tắc HKTM cần dự phòng cách hệ thống Mẫu đánh giá nguy dựa thang điểm dự báo PADUA (Padua Predilection Score : PPS) khuyến cáo sử dụng để đánh giá đơn giản nguy thuyên tắc HKTM bệnh nhân THẤP hay CAO Có thể đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA Phân tầng nguy Thấp Trung bình Cao YTNC từ trước YTNC bệnh lý cấp tính Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh Đợt cấp COPD không mạch, nước, điều trị cần thở máy hormone thay thế, thuốc tránh thai Tuổi > 70, bất động kéo dài, Nhiễm trùng phối hợp, ung thư tiến triển, có thai, đợt cấp COPD phải thở đặt catheter TM trung máy, nhồi máu tim, tâm, hội chứng thận hư, viêm suy tim (NYHA3-4) ruột Tiền sử thuyên tắc HKTM, Tai biến mạch não, có bệnh lý tăng đông biết, liệt biến chứng liệt THANG ĐIỂM PADUA DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Yếu tố nguy Điểm Ung thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định BS) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị hormone PPS < 4: Nguy thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng THANG ĐIỂM IMPROVE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Yếu tố nguy Loét dày tá tràng tiến triển Điểm 4,5 Chảy máu vòng tháng trước nhập viện Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) Tổng điểm ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH Khuyến cáo Mức độ Khuyến cáo dự phòng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin) Heparin không phân đoạn Rivaroxaban 10mg x lần/ngày, không so với heparin TLPT thấp dự phòng thuyên tắc HKTM Thời gian điều trị dự phòng: Với bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới bệnh nhân viện, lại Với số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động giai đoạn phục hồi chức năng), kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± ngày MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực: - Do có nhiều YTNC thun tắc HKTM phối hợp  cần dự phòng cách hệ thống heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy chảy máu cao Bệnh nhân đột quỵ cấp tắc mạch: - Khuyến cáo dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng với BN nhập viện vòng 72 kể từ bắt đầu triệu chứng, có liệt vận động - Dự phịng thuốc chống đơng bắt đầu sớm 48 sau bị đột quỵ, kéo dài vòng tuần, tới bệnh nhân vận động (nhưng khơng q tuần) Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu não: - Khuyến cáo dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng nhập viện - Xem xét dự phịng chống đơng sau – ngày, sau cân nhắc kỹ nguy chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) nguy tắc mạch (tình trạng bất động) BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Mức độ nguy Nguy thấp Phẫu thuật nhỏ BN < 40 tuổi, khơng kèm YTNC* Nguy trung bình Phẫu thuật nhỏ BN có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Chiến lược điều trị dự phịng Khơng điều trị dự phịng thuốc Khuyến khích lại sớm Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp học (sẵn có) chống định dùng chống đông nguy chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Phẫu thuật nhỏ phẫu thuật có thời gian thực < 45 phút, phẫu thuật lớn phẫu thuật có thời gian thực ≥ 45 phút YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,S…) BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Mức độ nguy Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cao Biện pháp dược lý: Heparin không Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi phân đoạn, Heparin TLPT thấp, HOẶC Fondaparinux Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi Biện pháp học (sẵn có) chống không kèm YTNC định dùng chống đông nguy chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Nguy cao Phẫu thuật lớn BN > 40 tuổi Heparin TLPT thấp (enoxaparin 40 kèm theo nhiều YTNC HOẶC mg x lần/ngày) Phẫu thuật thay khớp háng, khớp Thời gian dự phịng kéo dài gối,gãy cổ xương đùi, chấn thương đến 28 ngày tủy Biện pháp học (sẵn có) phối hợp BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH Khuyến cáo Mức độ BN thay khớp háng thay khớp gối khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy biện pháp sau: heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, biện pháp ép áp lực ngắt quãng BN phẫu thuật gãy xương đùi khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy biện pháp sau: heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, biện pháp ép áp lực ngắt qng Thời gian bắt đầu dự phịng: •Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, sau phẫu thuật 18 – 24 •Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật – 24 •Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật – 10 Thời gian trì dự phòng: 10 – 14 ngày, kéo dài tới 35 ngày GIAI ĐOẠN CÓ THAI BỆNH NHÂN SẢN KHOA GIAI ĐOẠN SAU SINH BỆNH NHÂN SẢN KHOA BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư nội trú Khuyến cáo Mức độ BN ung thư phải nằm liệt giường, cần dự phòng thuyên tắc HKTM cách hệ thống BN ung thư khơng có hạn chế vận động, nên đánh giá nguy thuyên tắc HKTM (thang điểm PADUA) nguy chảy máu (thang điểm IMPROVE), để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hormone: khơng khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM cách hệ thống Biện pháp thời gian dự phòng: Như bệnh nhân nội khoa cấp tính BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật Khuyến cáo Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần dự phòng thuyên tắc HKTM cách hệ thống, tùy vào loại phẫu thuật Mức độ Biện pháp dự phịng: • Heparin TLPT thấp, Fondaparinux • Heparin khơng phân đoạn • Các biện pháp học Thời gian bắt đầu dự phòng: Sau phẫu thuật – 12 Thời gian trì dự phịng: • 10 – 14 ngày • kéo dài tới tuần với phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú Khuyến cáo Mức độ Khơng khuyến cáo dự phịng thun tắc HKTM hệ thống cho tất bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú Dự phòng thuyên tắc HKTM cho BN nguy cao: ung thư dày, tụy, đa u tủy có điều trị thalidomide, lenalidomide phối hợp với hóa liệu và/hoặc dexamethasone NGƯỜI DI CHUYỂN ĐƯỜNG DÀI Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, tơ…kéo dài giờ) có yếu tố nguy bị thuyên tắc HKTM, khuyến cáo: • Thường xuyên vận động co duỗi chân • Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15 – 30 mmHg