Chẩn đoán xử trí nhồi máu phổi giai đoạn sớm sau phẫu thuật GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, Bv Việt Đức BÁO CÁO AUT ngày 11/4/2015 • VI VĂN L… nam, 56 tuổi • Mổ (10.4.2015): Kết hợp nẹp vis mâm chày trái • Sau mổ khoa sau đột ngột lơ mơ, đau tức ngực, khó thở, M + HA+ SpO2 khó đo Ngừng tuần hoàn • Autopsy: Thuật ngữ ? VTE = venous thromboembolism) deep vein thrombosis (DVT) pulmonary embolism (PE) ? Chu phẫu (perioperative) = & ngày sau mổ? RISK FACTORS Strong Risk Factors Moderate Risk Factors Weak Risk Factors Odds Ratio > 10 Odds Ratio 2-9 Odds Ration 3 days • Immobility due to sitting • Increasing Age • Laparoscopic Surgery • Obesity • Pregnancy/ Antepartum • Varicose Veins Risk Factors for DVT or PE (n=625 case-control pairs) Surgery Trauma Inpatient Malignancy with chemotherapy Malignancy without chemotherapy Central venous catheter or pacemaker Neurologic disease Superficial vein thrombosis Varicose veins/age 45 yr Varicose veins/age 60 yr Varicose veins/age 70 yr CHF, VTE incidental on autopsy CHF, antemortem VTE/causal for death Liver disease Odds ratio 10 15 20 25 50 Bệnh nhân ngoại nằm viện Nhóm bệnh nhân Tỷ lệ DVT, % BN nội khoa 10-20 Phẫu thuật tổng quát 15-40 Đại phẫu phụ khoa 15-40 Đại phẫu tiết niệu 15-40 Phẫu thuật thần kinh 15-40 Đột quỵ 20-50 Chỉnh hình khớp háng hay khớp gối, kết hơp xương đùi 40-60 Chấn thương nặng 40-80 Tổn thương tủy sống 60-80 BN nặng hồi sức 10-80 Orthopedics: Nguy cao VTE & PE Tỷ lệ VTE không phòng ngừa % VTE % PE Tổng Đoạn gần Tổng cộng Tử vong cộng Thay khớp háng hoàn toàn 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 Thay khớp gối hoàn toàn 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 Gãy khớp háng 46-60 23-30 3-11 2.5-7.5 Geerts et al Chest 2004;126:338S-400S 7 Trauma: Các yếu tố nguy VTE Risk Factor (Number at Risk) Odds Ratio (95% CI) *Tuổi  40y (n=178,851) 2.29 (2.07 – 2.55) Vỡ xương chậu (n=2707) 2.93 (2.01 – 4.27) * Gẫy chân (n=63,508) 3.16 (2.85 – 3.51) Chấn thương tủy sống có liệt (n=2852) 3.39 (2.41 – 4.77) *Chấn thương sọ não (AIS score  3) (n=52,197) 2.59 (2.31 – 2.90) *Ngày thở máy > (n=13,037) 10.62 (9.32 – 12.11) *Tổn thương tĩnh mạch (n=1450) 7.93 (5.83 – 10.78) Sốc lúc vào viện (HA < 90 mm Hg) (n=18,510) 1.95 (1.62 – 2.34) *Đại phẫu (n=73,974) 4.32 (3.91 – 4.77) Knudson Ann Surg 2004; 240:490-98 National Trauma Data Bank) PE ICU ngoại khoa Study ICU PE Autopsy Med/Surg 27% Respiratory 20% Pingleton 1981 Medical 23% Cullin 1986 Surgical 10% Blosser 1998 Medical 7% Willemsen 2000 Surgical 8% Neuhaus 1978 Moser 1981 Geerts J Crit Care 2002; 17:95-104 ICU Venous Thromboembolism Yếu tố nguy ICU - Catheter tĩnh mạch - Thở máy - Giãn - Các kỹ thuật lọc thận - Bất động lâu ICU Risk Factors Hypercoag Stasis Vessel Major Surgery X X X Trauma X X X MI/CHF X Stroke X Burns X Sepsis X X Catheter X X X Adopted from Dalen CHEST 2002; 122:1440-56 10 Xác định khả nghi ngờ PE lâm sàng 22 Phân loại độ nặng ban đầu PE (nghi ngờ) → có nguy cao 23 ≤ điểm Well score > điểm 24 25 Xử trí ►Hồi sức chung: O2, NKQ thở máy cần, Rx suy tim (NA, Dobu, Adr) ►Chống đông: UFH (aPTT × 2N), LWMH → AVK (INR 2-3) ►Tiêu cục máu đông (thrombolytic therapy): ↓ liều, xa mổ 7-14 ngày,  chảy máu ►IVC Filter ►Lấy cục tắc (embolectomy): hội chứng tái tưới máu phổi 26 Suggested treatment algorithm for use of fibrinolytics to treat acute pulmonary embolism Michael R Jaff et al Circulation 2011;123:1788-1830 Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved 27 IVC Filter ►Chỉ định – Tuyệt đối: Chống định/thất bại với thuốc chống đông – Tương đối: chống định tương thuốc chống đông, thrombus trôi tự tĩnh mạch chủ chậu, định dùng thrombolytic therapy ►Hiệu quả: 4% tái phát PE, 3% thrombosis tĩnh mạch chủ ►Biến chứng ( 27 - Scan tưới máu phổi: thiếu 60% - Tụt HA kháng trị - Mean PA > 35 mmHg ►THNCT: Kieny, 1991: chết 15% Trendelenburg chết 41%; Meyer, 1991: sống 60% ►Lấy qua da (Greenfield) 76 % thành công, sống 70% 29 Khó khăn ngoại khoa: Chảy máu > < VTE • Chảy máu trauma • Chảy máu phẫu thuật: có dùng chống đông không? ngừng trước phẫu thuật bao lâu? lúc dùng lại sau phẫu thuật? Nguy phải phẫu thuật lại? • Gây tê giảm đau gây tê tủy sống, gây tê màng cứng  hematome chèn ép tủy sống Đánh giá nguy chảy máu Chọn phương pháp dự phòng Đánh giá nguy VTE 31 32 Gây tê chống đông 33 34 → alteplase → embolectomy/CPB 35 Kết luận PE chu phẫu • PE ngoại khoa: hay gặp, nhiều yếu tố nguy • Chẩn đoán khó hơn: lâm sàng bị che lấp, lẫn lộn mổ sau mổ gây mê phẫu thuật • Nhiều bệnh khác có bệnh cảnh PE • Phân loại độ nặng, vừa xử trí vừa chẩn đoán • Chống đông thrombolytic sau mổ:  chảy máu, phụ thuộc chất embolus 36