BÃO ĐIỆN VÀ NHỊP NHANH THẤT LIÊN HỒI TS Phạm Hữu Văn Định nghĩa: Bão điện trạng thái tim không ổn định điện học đặc trưng nhiều RLN THẤT (VT VF) phạm vi thời gian tương đối ngắn, thường 24h Định nghĩa LS bão điện khác nhau, có chút tùy ý, lý tranh cãi tiếp tục ● BN không ICD, định nghĩa thay đổi: • Xuất ≥ nhịp nhanh thất ổn định HĐ vòng 24h • VT tái phát sớm (phạm vi phút) sau cắt • VT dai dẳng tạm thời toàn số nhịp ngoại vị thất lớn nhịp xoang thời gian 24h ● BN ICD, điều trị phù hợp ≥ VT gồm ATP sốc phạm vi 24h không toàn diện không đầy đủ khi: • VT chậm tần số phát ICD lập trình • VT thất bại với ICD điều trị phù hợp bệnh nhân không nhận thấy • VT tái phát sớm sau điều trị thành công (5phút) bao gồm theo số tác giả Trong bão điện định nghĩa loạn nhịp thất tái phát điều trị ICD tái hồi,VT liên hồi (incessant) coi VT ổn định huyết động kéo dái 1h • Cơn bão điện: bão loạn nhịp, RLN thất tái phát khoảng thời gian ngắn Hầu hết VT đơn hình, VT đa hình VF dẫn đến bão điện • Các RLN tim tự chấm dứt thường phải sử dụng thuốc chống loạn nhịp liệu pháp thiết bị Tỷ lệ — Rất khác nhau: phụ thuộc định nghĩa, quần thể NC, lập trình ICD, phân tích ECG buồng tim, ICD tiên hay thứ phát bệnh tim thực thể cấu trúc bình thường (BrS, LQTS) • Bão điện > VT/VF cần ICD can thiệp qua 24 h, tỷ lệ khoảng to 10% năm theo dõi BN ICD: ● Phân tích 457 BN NC AVID, ICD ngừa thứ phát / 31 tháng, 20% bão điện (7.8%/năm) ● Phân tích 719 BN MADIT II ICD dự phòng thứ phát theo dõi 21 tháng, 4% bão điện (2.3%/năm) ● NC tập trung tâm đơn 955 BN ICD (81% dự phòng tiên phát) theo dõi 4.5 năm, 6.6% bão điện (1.5%/năm) Israel CW Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition Ann Noninvasive Electrocardiol 2007 Exner DV Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial Circulation 2001 Sesselberg HW Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy Heart Rhythm 2007 Bänsch D Clusters of ventricular tachycardias signify impaired survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillators J Am Coll Cardiol 2000 Streitner F, Kuschyk J, Veltmann C, et al Predictors of electrical storm recurrences in patients with implantable cardioverter-defibrillators Europace 2011 Các yếu tối khởi kích bão điện - Đa số bệnh thực thể nặng, Các NC cho thấy yếu tố kích động có số BN với bão điện Một số NN ĐT, gồm: ● Drug toxicity ● Electrolyte disturbances (hypokalemia and hypomagnesemia) ● New or worsened heart failure ● Acute myocardial ischemia ● QT prolongation (may be related to drug toxicity, electrolyte imbalance, or an underlying syndrome such as long QT syndrome) Các khởi kích thay đổi → làm bật tương tác phức tạp giải phẫu, trương lực tự trị môi trường tế bào, dẫn đến bão Zipes DP ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Circulation 2006 Biểu lâm sàng — Rất khác nhau, không t/c Triệu chứng: Phụ thuộc TS thất, bệnh tim nền, LVEF, có hay không ICD ● BN không ICD, biểu LS kéo dài từ t/c tương đối nhỏ lặp lặp lại, đánh trống ngực, gần ngất, ngất, BN HĐ ổn định Không ổn định HĐ dẫn đến ngừng tim LS (tt) ● có ICD, bão điện biểu với nhiều điều trị ICD (ATP Shock) Nếu ICD không phát ĐT có biểu BN không ICD Hiếm khi BN có VT liên hồi tần số chậm ( 100 b/m kết hợp với hay nhiều đặc điểm ECG khác (AV dissociation, fusion beats, capture beats…) Theo dõi ECG • Bão điện VT liên hồi khả bắt 12 chuyển đạo chuẩn, ECG 10s Cần ECG liên tục nhờ ghi ICD • Đặc điểm ECG phù hợp với VT gồm QRS rộng, tần số > 100 b/m kết hợp với hay nhiều đặc điểm ECG khác (AV dissociation, fusion beats, capture beats…) Các loại rối loạn nhịp thất — Phân tích ECG / ICD cho thấy: ● Monomorphic VT – 86 to 97% ● Primary VF – to 21% ● Mixed VT/VF – to 14% ● Polymorphic VT – to 8% Ở BN có RLN thất chứng minh tư liệu có VT dai dẳng trước cấy ICD, mối tương quan loạn nhịp khởi đầu ghi nhận trình bão điện Các BN có bệnh sử VT trước nhiều khả trải qua bão VT tương quan tương từ VF Hohnloser SH Electrical storm in patients with an implantable defibrillator: incidence, features, and preventive therapy: insights from a randomized trial Eur Heart J 2006 Verma A Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in patients with electrical storm J Cardiovasc Electrophysiol 2004 Brigadeau F Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators Eur Heart J 2006 Sesselberg HW Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy Heart Rhythm 2007 ĐIỀU TRỊ Khởi đầu điều trị dựa sở HĐ ổn định hay không ● Không ổn định HĐ, cần thực chuyển nhịp điện theo thể thức ACLS ● Ổn định HĐ bão điện VT liên hồi: - Intravenous amiodarone thuốc khởi đầu - Do ↑ adrenergic kết hợp nên cần lúc sử dụng chặn beta (metoprolol vừa tiêm vừa uống) ● Đối với BN có bão điện VT liên hồi người TMCTCB hoạt động cảm nhận yếu tố bổ xung, cần thực tái thông mạch vành khẩn cấp Điều chỉnh khởi đầu (tt) • Các BN hồi sức thành công ngừng tim với loạn nhịp thất thường điều trị với điều trị chống loạn nhịp • • Zipes DP ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Circulation 2006 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Amiodarone cải thiện sống sót đáng kể ngừng tim, giảm tần số VT: ● Among a group of 504 patients with out-of-hospital cardiac arrest due to VF/VT who were not resuscitated following three or more external shocks and who were randomized to either IV amiodarone (300 mg) or placebo, patients who received amiodarone were significantly more like to survive to hospital admission (odds ratio 1.6; 95% CI 1.1-2.4) ● In a randomized, double-blind dose ranging trial of 342 patients with electrical storm who received one of three IV doses of amiodarone (125 mg, 500 mg, or 1000 mg over the first 24 hours, with supplemental 150 mg IV doses as needed for recurrent VF/VT), patients in the 1000 mg group had an 88 percent reduction in ventricular arrhythmias in the initial 24 hours of therapy (compared with the 24 hours preceding therapy with amiodarone) ● Among a group of 273 patients with recurrent VF/VT refractory to therapy with lidocaine, procainamide, and bretylium who received amiodarone, 40 percent survived for 24 hours without any recurrent hemodynamically significant ventricular arrhythmias Có khác biệt chút so với khuyến cáo 2006 procainamide or amiodarone thuốc lựa chọn hàng đầu Ngày amiodarone thuốc khởi đầu cho đa số hiệu hẳn cắt phần lớn VT - Có chứng rộng lớn hiệu beta blockers trạng thái tim khác nhau: HF với giảm LVEF, thiếu máu tim cục cấp MI làm giảm ảnh hưởng hệ thần kinh giao cảm - BN có bão điện hay VT liên hồi, đặc biệt có nhiều khử rung tăng hoạt động hệ giao cảm thúc đẩy loạn nhịp thêm, nên cần ĐT beta blocker với thuốc chống loạn nhip - Hiệu so sánh với thuốc chống loạn nhịp truyền thống 49 BN có bão điện sau AMI 50 ngày Các bn điều trị ức chế giao cảm có tử suất thấp so với BN điều trị thuốc chống loạn nhịp truyền thống tuần (22 versus 82%) năm (33 versus 95%) Gorenek B Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force Europace 2014 Tái tuần hoàn mạch vành BN bão điện VT liên hồi có tim hoạt hóa cảm nhận yếu tố bổ xung, tái tuần hoàn mạch vành nên thực tái thông, khôi phục tưới máu đủ để giải VT 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur Heart J 2014 Điều chỉnh tiếp sau • Triệt phá qua Catheter — ĐT quan trọng hiệu qua cho bão điện VT liên tục Với bão điện dai dẳng tái phát ĐT nội tối ưu băng amiodarone beta blocker VT kiểm soát thuốc BN khó dung nạp tác dụng phụ • Phân lớn thông báo dạng ca LS NC tập trung tâm đơn nhỏ • Một phân tích gộp 471 BN từ 39 công bố có kết ban đầu cao cho tất loạn nhịp thất (72%) với tần số tử suất can thiệp thấp (0.6%) tần số tái phát thấp 6% qua 61 tuần theo dõi • Tần số tái phát cao có ý nghĩa VT đơn hình so với VF VT đa hình với bệnh tim (odds ratio 3.8; 95% CI 1.7-8.6) Tan VH Catheter ablation of ventricular fibrillation triggers and electrical storm Europace 2012 Nayyar S Venturing into ventricular arrhythmia storm: a systematic review and meta-analysis Eur Heart J 2013 Điều trị tiếp sau (tt) • Ảnh hưởng triệt phá qua catheter lên tử suất chưa xác định rõ • Hồi cứu trung tâm đơn 52 BN bão điện từ 1995 2011: 29 Đt thuốc khởi đầu đơn 23 triệt phá qua catheter Nguy bão điện tái phát giảm cách có ý nghĩa, khác biệt có ý nghĩa sống sót sau 28 tháng theo dõi • Thiếu lợi ích tử suất nhiều khả liên quan đến mức độ nặng bệnh tim mạch • Vai trò triệt phá qua catheter dự phòng cho ngăn ngừa tiên phát bão điện BN nguy cao chuyên đề lớn Izquierdo M Ablation or conservative management of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia: differences in outcome Europace 2012 Điều trị thuốc chống loạn nhịp trì Ở BN sau: ● Đã triệt phá qua catheter, có chứng không tái phát Khi xem xét ngừng thuốc ● Không thực triệt phá qua catheter ablation ngừng thuốc chống loạn nhịp đặt họ vào nguy loạn nhịp tim tái phát Đây chuyên đề lớn Các điều trị chung khác —Sau giai đoạn cấp tính ổn định, trọng tâm nên đánh giá điều trị biến đổi bệnh lý kết hợp với biến cố ● Phần lớn có bệnh tim: điều trị HF phù hợp, đặc biệt beta-blockers ACE-inhibitors cần cho chuẩn liều chịu đựng ● Bệnh nhân có thiếu máu tim cục yếu tố thúc đẩy tái tuần hoàn, chống huyết khối thiếu máu cục cần điều trị tối ưu ● Chỉnh sửa yếu tối thúc đẩy xác định Như thuốc gây QT dài, rối loạn điện giải Đầy bụng rối loạn tiêu hóa Điều trị trạng thái đặc biệt Trong phương pháp chung phù hợp cho đa số BN, điều trị nhằm mục tiêu định số trạng thái đặc biệt Với TdP phụ thuộc khoảng ngừng điều trị có hiệu Pacing BrS ĐT quinidine isoproterenol Điêu trị trường hợp kháng trị — Hiếm gặp, phương pháp điều trị khác không thành công, gồm: ● Phẫu thuật phình thất trái ● Bơm bóng nội động mạch chủ (intraaortic balloon pump) dụng cụ hỗ trợ thất trái ● Ghép tim ● Tê màng cứng vùng ngực / gây mê toàn thân (Thoracic epidural anesthesia and/or general anesthesia) ● Lấy bỏ giao cảm tim (CSD), lấy bỏ hai bên hiệu qua bên trái ● Lấy bỏ thần kinh động mạch thận (RDN) Vaseghi M, Gima J, Kanaan C, et al Cardiac sympathetic denervation in patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm: intermediate and long-term follow-up Heart Rhythm 2014 Remo BF, Preminger M, Bradfield J, et al Safety and efficacy of renal denervation as a novel treatment of ventricular tachycardia storm in patients with cardiomyopathy Heart Rhythm 2014 Tiên lượng - Tiên lượng xấu ● NC AVID: yếu tố nguy độc lập có ý nghĩa, không đột tử (relative risk 2.4), thường gặp tháng đầu ● NC MADIT II nguy cao 7.4 tử vong so với không, tăng 17.8 lần nguy tử vong tháng đầu - Còn chưa rõ: Các VT shock ICD → tử suất tim thoái hóa tim thứ phát - Các NC: VF tái phát → ↑ canxi nội bào bổ xung ↓ LVEF - Shock → NN tổn thương tim → viêm xơ hóa - Cuối tổn thương tim choáng váng khử rung → hoạt hóa hormone → HF tử suất tim mạch xấu - Các có NC làm sáng tỏ vấn đề ● Bão điện, shocks khử rung làm căng thẳng tâm thần ảnh hưởng đến chất lượng sống Exner DV Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial Circulation 2001 Sears SE Understanding implantable cardioverter defibrillator shocks and storms: medical and psychosocial considerations for research and clinical care Clin Cardiol 2003 KẾT LUẬN • Định nghĩa bão điện VT liên hồi có khác nhau, VA nặng • Là cấp cứu liên quan đến điều trị cấp cứu ALCS điều trị chuyên biệt • Điều trị yếu tố thúc đẩy, bệnh quan trọng • Bão điện học VT liên hồi có tiên lượng xấu XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !