BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ ĐẠI HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN KIỂU CẮT RỜI Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu Mã số: 62.72.07.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN PGS.TS NGUYỄN TUẤN VINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Ngô Đại Hải MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận 1.2 Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Phương tiện, trang thiết bị 43 2.2.4 Cách thức tiến hành 45 2.2.5 Định nghĩa biến số nghiên cứu 55 2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật 56 2.2.7 Thu thập xử lý số liệu 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 58 3.2 Phẫu thuật điều trị 69 3.3 Theo dõi hậu phẫu 74 3.4 Theo dõi xa đánh giá kết phẫu thuật 77 3.5 So sánh kết điều trị hai nhóm bệnh lý khúc nối có mạch máu bất thường 85 3.6 So sánh kết điều trị hai nhóm phương pháp mổ cắt rời + chuyển vị cắt rời niệu quản + chuyển vị 86 3.7 So sánh kết điều trị hai nhóm có / cắt nhỏ bể thận phẫu thuật 87 3.8 So sánh kết điều trị hai nhóm bệnh nhân trẻ em người lớn 88 3.9 So sánh kết điều trị hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận có / nhiễm khuẩn niệu 89 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Các đặc điểm mẫu nghiên cứu 90 4.2 Các phương pháp kỹ thuật mổ 96 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối 96 4.2.2 Đường vào phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối 99 4.2.3 Các kỹ thuật tạo hình phẫu thuật nội soi 100 4.3 Kết phẫu thuật 104 4.3.1 Thời gian mổ 104 4.3.2 Kết cấy nước tiểu mổ 105 4.3.3 Mạch máu cực bất thường 106 4.3.4 Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn phẫu thuật 108 4.3.5 Xử trí sỏi thận kết hợp bệnh lý hẹp khúc nối 109 4.3.6 Lượng máu mổ 110 4.3.7 Vấn đề đặt JJ mổ 111 4.3.8 Thời gian nằm viện 112 4.3.9 Tai biến mổ biến chứng hậu phẫu 113 4.3.10 Đánh giá kết phẫu thuật 114 4.3.11 Hướng xử trí tạo hình thất bại 120 4.4 Các định đặc biệt phẫu thuật 121 4.4.1 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối trẻ em 121 4.4.2 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối thận móng ngựa 123 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bệnh án thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân cs : Cộng CT scan : Chụp cắt lớp điện toán NQ-BT : Niệu quản – bể thận MMBT : Mạch máu bất thường NSTPM : Nội soi phúc mạc NSSPM : Nội soi sau phúc mạc PTNS : Phẫu thuật nội soi TH : Trường hợp UIV : Niệu ký nội tĩnh mạch UPR : Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Phân bố giới tuổi 58 Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện 59 Bảng 3.3: Kết siêu âm trước mổ 61 Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ 63 Bảng 3.5: Kết UIV trước mổ 63 Bảng 3.6: Kết CT scan trước mổ 65 Bảng 3.7: Độ xuất thận bệnh lý xạ hình 67 Bảng 3.8: Chức thận bệnh lý (split function) xạ hình 68 Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý 68 Bảng 3.10: Phương pháp mổ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69 Bảng 3.11: Thời gian mổ 69 Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực liên quan khúc nối 72 Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí da mổ 73 Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng hậu phẫu 74 Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu 75 Bảng 3.16: Kết lâm sàng sau mổ 77 Bảng 3.17: Kết siêu âm sau mổ tháng 78 Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ thận nước siêu âm sau mổ tháng 78 Bảng 3.19: Kết UIV sau mổ tháng 79 Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ thận nước UIV sau mổ tháng 80 Bảng 3.21: Kết CT scan sau mổ tháng 80 Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ thận nước CT scan sau mổ tháng 81 Bảng 3.23: Độ xuất thận bệnh lý 82 Bảng 3.24: Chức (split function) thận bệnh lý 83 Bảng 3.25: Tổng kết yếu tố dùng để đánh giá kết phẫu thuật 84 Bảng 3.26: So sánh kết điều trị hai nhóm có/không có MMBT 85 Bảng 3.27: So sánh kết phẫu thuật hai nhóm có/không có MMBT 85 Bảng 3.28: So sánh kết điều trị hai nhóm phương pháp mổ 86 Bảng 3.29: So sánh kết phẫu thuật hai nhóm phương pháp mổ 86 Bảng 3.30: So sánh kết điều trị hai nhóm có/không có cắt nhỏ bể thận 87 Bảng 3.31: So sánh kết phẫu thuật hai nhóm có/không cắt nhỏ bể thận 87 Bảng 3.32: So sánh kết điều trị hai nhóm BN trẻ em người lớn 88 Bảng 3.33: So sánh kết phẫu thuật hai nhóm trẻ em người lớn 88 Bảng 3.34: So sánh kết điều trị hai nhóm cấy nước tiểu (-) (+) 89 Bảng 3.35: So sánh kết phẫu thuật hai nhóm cấy nước tiểu (-) (+) 89 Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ thời gian nằm viện sau mổ 104 Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết số tác giả nước 116 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) 60 Biểu đồ 3.2: Phát bạch cầu tổng phân tích nước tiểu 60 Biểu đồ 3.3: Kết X quang có sỏi trước mổ 67 Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng mổ 70 Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối mổ 70 Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận mổ 71 Biểu đồ 3.7: Lượng máu mổ 73 Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu 75 Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu 76 Biểu đồ 3.10: Phân độ thận nước UIV trước – sau mổ 79 Biểu đồ 3.11: Kết thuốc cản quang xuống niệu quản UIV 80 Biểu đồ 3.12: Phân độ thận nước CT scan trước – sau mổ 81 Biểu đồ 3.13: Độ xuất thận bệnh lý trước – sau mổ 82 Biểu đồ 3.14: Chức thận bệnh lý trước – sau mổ 83 Biểu đồ 3.15: Kết phẫu thuật 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Niệu quản chỗ hẹp giải phẫu Hình 1.2: Liên quan niệu quản đoạn bụng Hình 1.3: Cấu trúc niệu quản Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản Hình 1.5: Sự phân nhánh động mạch thận phân thùy thận Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu 19 Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V FOLEY 20 Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS 21 Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn 21 Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn CULP-DE WEERD 22 Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng SCARDINO-PRINCE 22 Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận THOMPSON 23 Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời ANDERSON-HYNES 24 Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp đài thận – niệu quản 25 Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da 26 Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng 27 Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise 28 Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bóng Acucise 29 Hình 1.19: Nong khúc nối bong bóng 29 Hình 1.20: Bóc tách, bơm tạo khoang sau phúc mạc 31 Hình 1.21: Vị trí trocar phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32 Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc kim Veress 33 Hình 1.23: Vị trí trocar phẫu thuật nội soi ổ bụng phúc mạc 33 Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống 36 Hình 2.25: Tư bệnh nhân phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 47 Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 48 [...].. .Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise 29 Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng 29 Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 31 Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32 Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress 33 Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc 33 Hình 1.24: Tạo hình khúc. .. 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc 33 Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống 36 Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 47 Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 48