Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài các phương pháp phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng
MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng bệnh ung thư phổ biến Thế Giới nước ta Hàng năm, ước tính khoảng 600.000 trường hợp ung thư đại tràng phát Giới, 50%[7] ung thư trực trang Tại Pháp, hàng năm gặp khoảng 26000 ca ung thư [25] Tại Anh, hàng năm gặp khoảng 19.000 ca chết ung thư đại trực trang, nguyên nhân thứ hai gây tử vong ung thư [15, 20] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo đuổi ung thư trực tràng 7.5/100.000 dân [1], đứng vị trí thứ bệnh ung thư Ngày nay, tiên lượng bệnh sáng sủa nhờ tiến lớn lĩnh vực chuẩn đoán điều trị Có nhiều phương pháp ứng dụng để chuẩn đoán bệnh ưng thư trực tràng thăm khám lấm ang, nội soi, chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, tìm chất điểm ung thư, giải quẫu bệnh học mô bệnh học có ý nghĩa định Nó giúp chuẩn đoán giai đoạn bệnh đánh giá tiên lượng bệnh xây dựng phác đồ điều trị từ năm trước đây, có nhiều tác giả nghiên cứu đề xuất phương pháp phân loại giai đoạn ưng thư tràng Nhìn chung, phương pháp phân loại giai đoạn ưng thư trực tràng dựa giải phẫu bệnh học, theo mức độ xâm lấn ung thư phương pháp có ưu điểm riêng Trong chuyên đề này, trình bầy nội dung sau: - Nhắn lại giải phẫu sinh bệnh học ung thư trực tràng - Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng - Các phương pháp phân loại giai đoạn ung thư trực tràng CHƯƠNG I GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG Trực tràng đoạn cuối đại tràng nối tiếp với tràng xích ma từ đốt sống tới hậu môn, gồm phần: Bóng trực tràng nằm chậu hông bé, dài từ 12-15 cm [28] có chức chứa phân ống hậu môn nằm tầng sinh môn, hẹp ngắn" 23cm [28] có chức giữ phân tháo quân hướng trực tràng: trực tràng không chạy theo hướng thẳng từ cao xuống thấp, mà chạy theo đường cong hước trước thưo đường cong xương cùng,xương cụt, tới đỉnh xương cụt, trực tràng gấp khuỷ xiên chéo xuống dước sau Hướng giải phẫu trực tràng có ứng dụng quan trọng để tiến hành đặt ống nội soi đầu dò siêu âm nội trực tràng Thành trực tràng dày trung bình 2mm bao gồm lớp [6] - Lớp niêm mạc - Lớp niêm - Lớp cơ: nông lớp dọc sâu lớp vòng - Lớp mạc: Phần trực tràng cao phúc mạc, phần trực tràng phúc mạc bao thớ tổ chức liên kết Khác với ruột non, mặt trực tràng mịn, nếp gấp nhung mao, Nghiên cứu mô học cho thấy niêm mạc trực tràng gồm tuyến Liberkuhn, ống tuyến thẳng, dài, trải khắp bề dày niêm mạc Biểu mô gồm tế bào hình trụ, cao, có viền khía Các tế bào tuyến thường biện hoá, phân bào nhanh, đẩy tế bào lên bề mặt để thay tế bào bong niêm mạc Mô đệm (Lamina propria) mỏng ken chặt tuyến Lớp niêm mỏng tạo thành chỗ dựa cho tuyến Liberkuhn Lớp niêm lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, có nang limphô Lớp thành trực tràng gồm lớp cơ: vòng bên dọc bên ngoài, lớp bền vững thành ruột Có hai thặt hậu môn: thắt tròn(Sphinter) thắt nằm bao quanh thắt vân (Sphincter Strie) dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức trực tràng có chức chứa phân tháo phân Khi trực tràng đầy phân , thành trực tràng bị căng ra, tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, sóng nhu động đến ức chế thắt hậu môn làm giãn thắt giãn có ý thức xẩy động tác đại tiện, Đây chế tháo phân phản xạ ngoại sinh phản xạ tống phân phó giao cảm: Các tín hiệu kích thích truyền vào đoạn tuỷ sống, theo sợi phó giao cảm dây thần kinh mu đến đại tràng, trực tràng hậu môn để làm tăng sống nhu động, làm giãn thắt hậu môn Các tín hiệu từ tuỷ sống gây động tác hít sâu, đóng môn, co thành bụng để đẩy phân xuống làm đáy chậu mở xuống dưới, kéo vòng hậu môn để tống phân Liên quan định khu - Mặt trước: + Năm: phần phúc mạc liên quan tới túi Douglas mặt sau bàng quang Phần phúc mạc liên quan với mặt bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt + Nữ: phần phúc mạc qua túi Douglas với tử cung, túi âm đạo sau, phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặc sau: Liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: Liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Trực tràng năm khoang bao bọc xung quang tổ chức mỡ quang trực tràng Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quang [12] Mạch máu, bạch huyết Trực tràng nuôi dưỡng bó mạch: - Bó mạch trực tràng trên, bó mạch nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao trung bình - Bó mạch trực tràng hai cách trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị - Bó mạch trực tràng duới xuất phát từ động mạch thẹn tưới máu cho ống hậu môn tròn hậu môn Phần lớn bạch mạhc đoạn trực tràng đổ nhóm hạch thưo dọc theo động mạnh trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu môn, bạch mạch đổ thưo nhóm hạch động mạnh cùng, vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông Nghiên cứu hạch ung thư trực tràng cho thấy nhóm hạch cạnh trực tràng gần sát khối u hay bị (64.29%) [12] nhóm hạch dọc cuống trực tràng bị (23.8%) [12] Do đặc điểm giải phẫu nên việc thăm khám lâm sàng tìm hạch ung thư trực tràng khó khăn, Hiện này, phương pháp siêu âm nội trực tràng nghiên cứu để phát tổn thương hạch ung thư trực tràng CHƯƠNG II SINH BỆNH HỌC UNG THU TRỰC TRANG I CÁC YẾU TỐ SINH UNG THU Cho đến , người ta thấy có vấn đề: Dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thu yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư trực tràng Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi thúc đẩy phát triển vi khuẩn ruột kà vi khuẩn yếm khí như: Clostridia Các vi khuẩn biến đổi axit mật thành chất chuyển hoá có khả tác động tới sinh sản tế bào biểu mô ruột Những thực phẩm có nhiễm hoá chất gây ung thư Benzopyren, Nitrosamin…., có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ, làm giảm độ lớn phân, làm kéo dài thời gian phân lại ruột, tạo hội cho sản xuất chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu với chất gây ung thư Chế độ ăn thiếu Vitamin, A,B, C,E thiếu canxi làm tăng nguy ung thư, chất coi chất làm giảm nguy mắc ung thư Uống nhiều rượu, nghiện thuốc nguyên nhân thuận lợi gây ung thư Các thương tổn tìên ung thư 2.1 Viên đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn Đây bệnh lý đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy bị ung thư bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy mái (20-25% ung thư hoá sau thời gian khoảng 10 năm) [24] 2.2 Polyp đại trực tràng Polyp đại trực tràng thương tổn tiền ung thư Có nhiều loại Polyp: Polyp tuyến (Adenoma), Polyp tăng sản (Hyperplasic polyps) Polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) Các Polyp tuyến lại chia làm loại theo đặc tính mô học: + Polyop ống tuyến (Adenome tubuleux) thường Polyp có cuống vi khuẩn có cấu trúc mao>50% + Polyp tuyến ống nhung mao (Adenome tubolo - villeux) 25-50% cấu trúc nhung mao Nguy ung thư hoá polyp tuỳ theo kích thước loại mô học Loại polyp tăng sản ác tính hoá polyp nhung mao có nguy ung thư hoá 25-40% [11] Những polyp có kích thước >2cm, nguy ung thư cao [24] Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial adômmatous Polypsis: FAP) hội chứng ưng thư đại trực tràng di truyền polyp (Hereditarynônplyposis car: HNPCC) 3.1 Các hội chứng di truyền ung thư đại trực tràng * Hội chứng ung thư đại trự tràng di truyền không polup: (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều hệ mắc ung thư đại trực tràng Có thể phối hợp ung thư khác ung thư dày, ruột non, thận, buồng chứng * Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình gồm hàng trăm, hàng ngàn polyp, polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống, gặp lứa tuổi trước 30 [24] tỷ lệ ung thư hoá cao * Hội chứng Peutz Jeghrs: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có nhiều polyp toàn ống tiêu hoá, đặc biệt ruột non kèm thưo vết sắc tố da, niêm mạc miệng *Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (desmoid tumor) * Hội chứng Turcot: Gồm đa polyp đại trực tràng u náo bệnh di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường 3.2 Gen sinh ung thư Trong năm gần đây, nghiên cứu gen ung thư có tiến lớn, mở hướng chẩn đoán điều trị đầy hứa hẹn Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương nhóm gen: gen sinh ung thư (Ôncgène) gen kháng ung thư (gène supresseur) Hai loại den bình thường tế bào đóng vai trò quan trọng kiểm soát trình sinh sản tế bào, biết hoá tế bào trình chết theo chương trình tế bào (Apôptse), giúp cho ổn định sinh học thể Gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá protein di truyền tín hiệu phân bào Khi gan bị tổn thương bị đột biến truyền tín hiệu phân bào sai kạc mà thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư Trái với gen sinh ung thư, gen kháng sinh ung thư mã hoá cho protein kiểm soát phân bào thưo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng pha, thường pha G1, gen kháng ung thư có chức làm biệt hoá tế bào mã hoá tế bào chết theo chương, gen kháng ung thư bị bất hoạt đột biến làm biết đổi tế bào lành thành tế bào ác tính Trong ung thư đại trực tràng, người ta phát nhiều gen bị tổn thương *Gen APC (Adênmtous polyposis coli) Gen apc loại gen kháng ung thư nằm cách tay ngắn nhiễm sắc số (5q21) Gen apc mã hoá loại Protein có chức làm kết đính tế nào, đột biến gan apc, gặp bệnh đa polip đại trực tràng tính chất gia đình (trên 70%), u tuyến ung thư đại trực tràng không di truyền [24] Ngày nay, xét nghiệm di truyền tìm gen apc đột biến định cho thành viên gia đình bệnh nhân bị bệnh đa polip đại trực tràng mang tính chất gia đình để phát sớm bệnh *Gen K -Ras Gen ras loại tiền gan ung thư nằm nhiễm sắc thể 12, mã hoá cho loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 40-70% [24] u tuyến kích thước 1cm ung thư biểu mô sớm có đột biết gen ras xét nghiệm Với tiến nhanh chống sinh vật học phân tử, xét nghiệm tìm gen ras đột biến trở thành xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại trực tràng *Gen DCC (Đelêt in Colorectal carcinomas) Gen DCC loại gen kháng ung thư nằm cánh tay dài nhiễm sắc thể 18 Gen DCC mã hoá cho loại protein kết dính tế báo N - CAM tổn thương đột biến gen DCC thấy 50% y tuyến 70% ung thư đại trực trảng [24] * Gen P53 Gen kháng ung thư nằm cách tay ngắn nhiễm sắc thể 17 Các nghiên cứu cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn có đột biến gen P53 Sự bất hoạt gen P53 yếu tố tiên lượng xấu bệnh * Gen H MSH2 H MLH1 Là gen nằm nhiễm sắc thể (2p 22 - 21) nhiễm sắc thể 3(3p 21), gen mã hoá cho số enzym đóng vai trò quan trọng giữ ổn định AND , kiểm soát việc sửa chữa AND Khi gen bị đột biến làm bền vững cấu trúc AND, chúng thúc đẩy đột biến tiền gen sinh ung thư gen kháng ung thư Nếu gen apc loại gen liên quan đến bệnh đa polip đại trực tràng gia đình gen h MSH h MLH1 gen liên quan với lợi ung thư đại trực tràng di truyền không polip (Hội chứng Lynch) Ở nhóm người có nguy cao xét nghiệm tìm tổn thương gen h MSH2 h MLH1 chuẩn đoan sớm ung thư II CƠ CHẾ SINH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng sáng tỏ qua chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư tác động yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu cho thấy, gen MSH2 HMLH1 gen kiểm soát sửa chữa AND đột biến làm gen sinh ung thư bị bền vững, trở nên dễ bị đột biến khu có tác động yếu tố gây ung thư: Sơ đồ: Cơ chế sinh ung thư đại tràng theo (Fearon VogeIstein) [29] Yếu tố gây ung thư (tác nhân nhiễm trùng) ? Biểu mô tuyến bình thường ? ? Giảm metyl hoá AND? (Hypometylation dé (AND) APC Biểu mô tăng sản (épithélium Hyperproliferatif Mất bền vững AND đột biến h MSH2 h MLH1 ->bất thường sửa chữa ADN U tuyến sớm Adénome pécoce K-RAS U tuyến trung gian Adénnome intermédeare U tuyến muộn Adénome tardif DCC Ung thư P53 Di APC: gen kháng ung thư K-RAS: Gen sinh ung thư (Oncogen) DCC: gen kháng ung thư H MSG2, h MLH1: Gen kiểm soat sửa chữa ADN + Độ 3: 50-25% tế bào biệt hoá + Độ 4: [...]... đến nay hệ thống phân độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới CHƯUƠNG IV CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THU TRỰC TRÀNG Trong ung thư trực tràng, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu điểm riêng Nhìn chung, tất cả các cách phân loại giai đoạn đều dựa theo mức độ xâm lấn của ung thư I CÁC PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN SAU MỔ VỀ MÔ BỆNH HỌC 1 .Phân loại Dukes cổ điển... phẫu bệnh hoạc của Viện ST Mark de londre (Anh) lần đầu tiêu đề xuất phân loại giai đoạn ung thư trực tràng làm 3 giai đoạn: A,B.C, [16] + Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràngk, chưa đi căn hạch + Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức cung quanh nhưng chưa di căn hạch + Giai đoạn DukesC: Có di căn hạch Phân loại Dukes cổ điển là phân loại giai đoạn đơn giản... bình thư ng - Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày quá 5mm tổ chức xung quanh bình thư ng - Giai đoạn 3 A: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh - Giai đoạn 3B: Ung thư xâm lấn thành chậu - Giai đoạn 3B: Ung Thư xâm lấn thành chậu - Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn Những nghiên cứu cho thấy chụp CT sẽ cho kết quả tốt ở những ung thư trực tràng muộn, u kích thư c trên 4 cm, chụp CT cho phép đánh giá tốt các. .. - Sosin) Giai đoạn 4 Mọi T Mọi M1 D (Gunderson - Sosin) N 6 Như vậy, các phương pháp phân chia giai đoạn từ Dukes cổ điển đến TNM đều được đánh giá bằng giải phẫu bệnh dựa trên mức độ xâm lấn của ung thư, đã có giá trị lớn để đánh giá tiên lượng và xây dựng phác đồ điều trị bệnh ung thư trực tràng II PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRƯỚC MỔ 1, Phân loại giai đoạn theo lâm sàng 1.1 Phân laọi... (1939) [27] + Giai đoạn I: Ung thư còn ở niêm mạc + Giai đoạn II: ung thư ăn vào lớp dưới niêm + Giai đoạn III: Ung thư xâm lấn toàn bộ thành ruột + Giai đoạn IV: Ung thư xâm lấn toàn bộ thành ruột và kèm theo xâm lấn hạch hoặc di căn xa 3 Phân loại Dukes cải tiến 3.1 Phân loại giai đoạn của Kirkil Năm 1949, Kirlin chia giai đoạn chi tiết hơn + Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc + Giai đoạn B: U xâm... đoán và điều trị ung thue trực tràng 3 Phân loại giai đoạn dựa trên siêu âm nội trực tràng: Kỹ thuật siêu âm nội trực tràng là một kỹ thuật mới, hiện đại, cho phép đánh giá được giai đoạn của ung thư trực tràng - Giai đoạn U0: Không có hình ảnh tổn thư ng trên siêu âm - Giai đoạn U1: Tổn thư ng giới hạn lớp niêm mạc và dưới niêm, tương ứng với giai đoạn Tis và T1 cũng như giai đoạn A của Astler - Coller,... 90% la ung thư biểu mô tuyến, trong đó ung thư biểu mô không biệt hoá và loại ung thue biểu mô chế nhày có tiên lượng xấu hơn Tổn thư ng đại thể của ung thư trực tràng loại này hay gặp u là sùi loét Ung thư thể thâm nhiễm ít gặp nhưng lại có tiên lượng xấu Phân loại giai đoạn bệnh ung thư trực tràng dựa trên giải phẫu bệnh theo mức độ xân lấn và làm cơ sở xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng. .. Giai đoạn 3: U di động hạn chế - Giai đoạn 4: U cố định 1.3 Phân loại của NicchollsR.J Từ những năm 90, Nicholls R.J và cộng sự đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn giản hơn phân loại của Y Máon nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng [18] - Giai đoạn 1: U còn khu trú ở trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y Máon, tỷ lệ sống treen 5 năm ở giai đoạn này là trên 70%, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp - giai đoạn. .. năm của ung thư trửctàng tuỳ theo giai đoạn Dukes: - Giai đoạn A: 90% sống trên 5 năm - Giai đoạn B: 75% sống trên 5 năm - Giai đoạn C: 50% sống trên 5 năm Cho đến này, phác đồ điều trị ung thư trực tràng vẫn còn dựa trên giai đoạn Dukes Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B, trong khi giai đoạn Dukes C Cần phải có xạ trị hoặc hoá trị sau môt để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm 2 Phân loại của. .. thăm trực tràng [27] + T1: u nhỏ dưới 2 cm + T2: U di động chiếm quá 1/4 chu vi trực tràng + T3: U di động chiếm quá 1/2 chu vi trửctàng + T4: U cố định hoặc chiếm cả chu vi trực tràng 1.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng của Yor Mason Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y Mason chia làm 4 giai đoạn - Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng - Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung