BÀI GIẢNG BỔ SUNG THEO CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY Kha Hữu Nhân MỤC TIÊU Phân loại viêm dày theo nội soi theo nguyên nhân Điều trị viêm dày theo nguyên nhân NỘI DUNG VIÊM DẠ DÀY TRỢT VÀ CHẢY MÁU 1.1 Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán - Gặp phổ biến bệnh nhân uống rượu, bệnh nặng, bệnh nhân dùng NSAIDs - Thường triệu chứng, có đau thượng vị nôn ói - Có thể gây ói máu, thường chảy máu không đáng kể 1.2 Điều trị chuyên biệt theo nguyên nhân 1.2.1 Viêm dày stress 1.2.1.1 Phòng ngừa Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá giảm nguy chảy máu stress Phòng ngừa thuốc kháng thụ thể H2 sucralfate cho bệnh nhân bệnh nặng cho thấy làm giảm tần suất chảy máu biểu lộ rỏ lâm sàng đến 50% trường hợp Phòng ngừa nên thực thường quy bệnh nhân nặng nhập viện có yếu tố nguy chảy máu rõ Hai yếu tố nguy chảy máu rõ suy hô hấp phải thở máy vòng 24 rối loạn đông máu Truyền tĩnh mạch thuốc kháng thụ thể H2 với liều đủ trì pH lòng dày khuyến cáo cho bệnh nhân có yếu tố nguy chảy máu niêm mạc stress Cimetidine (900-1200 mg), ranitidine (150mg), famotidine (20mg) truyền tĩnh mạch liên tục 24 đủ kiểm soát pH hầu hết bệnh nhân Sucralfate nên sử dụng cho bệnh nhân không dung nạp với thuốc kháng thụ thể H2 Sucralfate dạng lỏng (1g uống 4-6 giờ) có hiệu phòng ngừa chảy máu stress, bị viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện so với thuốc kháng thụ thể H2 Tuy nhiên, có tần suất cao chảy máu tiêu hoá nhóm dùng sucralfate (4%) so với nhóm sử dụng thuốc kháng thụ thể H (2%) nghiên cứu gần lại không cho thấy khác biệt viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện Ở hầu hết khoa ICU người ta thích tiêm tĩnh mạch thuốc kháng thụ thể H2 dễ sử dụng Tiêm tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton tốt thuốc kháng thụ thể H2 việc trì pH 1.2.1.2 Điều trị Khi chảy máu xảy ra, bệnh nhân nên truyền tĩnh mạch liên tục thuốc kháng thụ thể H2 thuốc ức chế bơm proton (pantoprazole 80mg tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch tri liều 8mg/giờ) dung dịch sucralfate Do chảy máu thường lan toả, cầm máu qua nội soi thường không hữu ích Tuy nhiên, nội soi thường thực bệnh nhân để tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá khác điều trị Ở bệnh nhân chảy máu nặng, điều trị nội khoa tích cực mà chảy máu dai dẳng, cần chụp động mạch làm thuyên tắc bên 1.2.2 Viêm dày NSAID Triệu chứng tự cải thiện tác nhân không nữa, ngưng NSAIDs nên sử dụng liều điều trị thấp có hiệu quả, dùng thuốc ăn Những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng bệnh nhân có nguy cao bị loét NSAID cần nội soi chẩn đoán sớm Ở người loét điều trị triệu chứng với sucralfate (1g lần/ngày), thuốc kháng thụ thể H2 lần ngày (cimetidine 400mg, ranitidine 150mg, famotidine 20 mg) thuốc ức chế bơm proton ngày lần (omeprazole 20 mg, rabeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg) 1.2.3 Viêm dày rượu Uống rượu nhiều dẫn tới rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn ói máu lượng ít-một tình trạng mà đôi lúc gọi viêm dày rượu Tuy nhiên, Không rượu gây viêm trợt dày rõ Liệu pháp dùng thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton, sucralfate từ 2-4 tuần thường cách điều trị theo kinh nghiệm 1.2.4 Bênh dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp tĩnh mạch cửa thường dẫn tới sung huyết mao mạch tĩnh mạch nhỏ niêm mạc niêm mạc dày Tình trạng tương quan với độ nặng tăng áp tĩnh mạch cửa bệnh lý gan Thường triệu chứng chúng gây xuất huyết tiêu hoá mãn tính 10% trường hợp có biểu chảy máu rỏ với nôn máu Điều trị propranolol nadolol làm giảm tần suất chảy máu cấp tái phát giảm áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân bị thất bại với propranolol điều trị thành công phương thức giảm áp tĩnh mạch cửa khác VIÊM DẠ DÀY KHÔNG CHUYÊN BIỆT, KHÔNG TRỢT 2.1 VIÊM DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI Điều trị phác đồ diệt H pylori 2.2 VIÊM DẠ DÀY THIẾU MÁU ÁC TÍNH Viêm dày thiếu máu ác tính bệnh tự miễn gây tổn thương tuyến vùng đáy dày, dẫn tới vô toan hấp thu B12, bệnh nhân thiếu B12 phân nửa bị thiếu máu ác tính Chủ yếu hấp thu thứ phát tuổi nhiễm H pylori mãn tính gây viêm teo niêm mạc dày, giảm toan tổn thương phóng thích B12 từ thức ăn Vô toan dẫn tới tăng gastrin máu dử dội (>1000pg/ml) ức chế acid tế bào G tiết gastrin Tăng gastrin máu gây tăng sản tế bào giống tế bào ưa sắc ruột dày dẫn tới phát triển khối u carcinoid ruột non 5% bệnh nhân Nguy ung thư biểu mô gia tăng gấp lần, với tần suất từ 1-3% Nội soi với sinh thiết nên định cho bệnh nhân thiếu máu ác tính có chẩn đoán, bệnh nhân có loạn sản carcinoid ruột non cần tầm soát thường kỳ nội soi VIÊM DẠ DÀY LOẠI CHUYÊN BIỆT 3.1 Nhiễm trùng:Nhiễm trùng cấp vùng niêm mạc dày sinh vật yếm kỵ khí khác thường gây viêm tấy dày hoại tử nặng, tiến triển nhanh, thường đòi hỏi cắt dày cấp cứu dùng kháng sinh Nhiễm CMV thấy phổ biến bệnh nhân AIDS sau ghép tuỷ xương hay tạng đặc Nhiễm nấm Candida xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch 3.2 Viêm dày u hạt: Viêm dày u hạt mãn tính nhiều bệnh hệ thống khác nhau, gồm lao, giang mai, nhiễm nấm, sarcoidosis, Crohn’s Chúng không triệu chứng có nhiều triệu chứng tiêu hoá khác 3.3 Viêm dày có bạch cầu đa nhân toan: Loại với thâm nhập bạch cầu đa nhân toan vào hang vị vào đoạn đầu ruột non Sự thâm nhập bao gồm lớp niêm mạc, lớp mạc Bạch cầu đa nhân toan ngoại vi bật Triệu chứng gồm thiếu máu máu, đau bụng, mau no nôn sau ăn Điều trị corticosteroids tốt cho bệnh nhân 3.4 Viêm dày lympho bào:Bệnh tự phát với đau bụng bất thường, nôn ói Sinh thiết: hình ảnh viêm dày lympho bào lan toả Chưa có điều trị hiệu 3.5 Bệnh Ménétrier (Bệnh phì đại niêm mạc dày): Bệnh tự phát với phì đại niêm mạc vùng thân dày, biểu nôn ói, đau thượng vị, sụt cân tiêu chảy Do protein mạn tính gây giảm protein máu nặng phù toàn thân Nguyên nhân không rõ Điều trị triệu chứng Cắt dày trường hợp nặng Có nhiều trường hợp báo cáo triệu chứng phục hồi cải thiện hình ảnh mô học sau diệt H pylori CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG MỤC TIÊU Chẩn đoán bệnh loét Hướng dẫn cho bệnh nhân cách ăn uống Ghi đơn thuốc điều trị bệnh loét theo nguyên nhân Theo dõi bệnh nhân sau điều trị Kể định ngoại khoa NỘI DUNG BÀI GIẢNG Chẩn đoán 1.1 Những điểm cần lưu ý chẩn đoán - Tiền sử đau thượng vị không đặc hiệu diện 80-90% bệnh nhân với mối quan hệ ăn uống thay đổi - Những triệu chứng loét thường có tính chu kỳ - 10-20% xuất biến chứng loét mà không triệu chứng báo trước - 30-50% bệnh nhân bị loét NSAID triệu chứng - Nội soi tiêu hoá sinh thiết hang vị tìm H pylori phương thức chẩn đoán chọn lựa cho hầu hết bệnh nhân - Sinh thiết ổ loét dày cần thiết để loại trừ bệnh lý ác tính 1.2 Chẩn đoán xác định ổ loét Lâm sàng gợi ý, chủ yếu dựa vào cận lâm sàng đặc biệt nội soi 1.3 Chẩn đoán nguyên nhân gây loét 1.3.1 Làm xét nghiệm tìm diện h.pylori 1.3.2 Chẩn đoán loét dùng thuốc 1.3.3 Chẩn đoán loét nguyên nhân khác Điều trị 2.1 Thuốc 2.1.1 Các tác nhân chế ngự acid: 2.1.1.1 Nhóm antacid: Có tác dụng trung hòa acid dày lòng thực quản, dày tá tràng Thuốc sử dụng nhiều năm, hiệu thực tế cho thấy chúng có khả làm giảm triệu chứng làm lành ổ loét a) Nhóm antacid hòa tan, thí dụ: NaHCO3, CaCO3 Khi uống vào có tác dụng cắt đau nhanh vòng 5-10 phút Nhưng thời gian trung hòa acid ngắn khoảng 30-40 phút Sử dụng thuốc lâu dài dễ gây kiềm chuyển hóa giữ nước NaCl CO2 làm chướng bụng ợ Vì nhóm thuốc Antacid hòa tan không dùng để điều trị loét DDTT b) Nhóm Antacid không hòa tan: Tác dụng trung hòa acid qua phản ứng sau: Al(OH)3 + HCl → AlCl3 + 3H2O Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O Khi uống vào thuốc không hòa tan nên không hấp thu vào máu, tác dụng ống tiêu hóa Chậm thải khỏi dày nên kéo dài thời gian trung hòa acid dịch vị cố định pH khoảng từ 2-3 Thuốc không gây tượng tăng tiết acid thứ phát Ít có tác dụng phụ Những antacid thành phần có Mg thường có hiệu lực loại antacid Mg, hay gây tiêu chảy đặc tính chung hợp chất có Mg thường làm tăng nhu động ruột non, hợp chất alumin lại có khuynh hướng gây táo bón làm chậm nhu động ruột Vì người ta kết hợp hai loại lại với Ngoài để chống sình bụng thành phần thuốc có thêm Simethicone Các loại thuốc có đầy đủ thành phần như: Mylanta II, Gelox, (Maalox Simethicone Phosphalugel Mg) Thuốc bào chế ba dạng Gel, bột viên.Trong loại gel tác dụng trung hoà gây dính lên niêm mạc nên giúp tăng cường tính bảo vệ Mỗi lần uống từ 15-30ml Uống 1-3giờ sau buổi ăn lúc ngủ Thời gian điều trị tối thiểu tuần Có thể 8-10 tuần Ngoài cần lưu ý loại thuốc làm giảm sinh khả dụng số thuốc Digoxin, Cimetidin Ranitidin Riêng sắt Tetracyclin thuốc kháng toan gắn thành hợp chất hấp thu 2.1.1.2 Nhóm kháng H2 a)Cimetidine: + Chống định: Suy thận, suy gan, cho bú + Liều lượng: 600-1200mg/24giờ.Ngày 1/2 liều Đêm 1/2 liều Suy gan,thận giảm 1/2 liều b)Ranitidine:(AZANTAC) Tìm năm1982 hệ thứ hai sau Cimetidine mạnh 5-20 lần Viên 150mg, 300mg Liều 300mg/ngày, chia hai lần lần vào buổi tối c)Famotidine: Tìm năm 1987, hệ thứ 3, mạnh cimetidine 20 lần BD: Pepdin, Pepcid Viên 20mg, 40mg Liều 40mg/ngày d)Nizatidine: Tìm 1988 Thế hệ thứ tư Liều 300mg/ngày e)Roxatidine: Tìm 1990 Thế hệ thứ năm Các kháng H2 sau cimetidine tác dụng phụ nói chung Vú to, lú lẫn, liệt dương Ít tác dụng men gan Có thể gây viêm gan Đặc biệt Ranitidine Thời gian sử dụng thuốc từ 6-8 tuần 2.1.1.3 Thuốc ức chế bơm Proton(1986) Ức chế có hiệu lực bơm proton tế bào thành Hiện có Omeprazol (BD Losec viên 20mg) Esomeprazole (Nexium viên 20mg,viên 40mg), Lansoprazol(BD Lanzor, prevacid viên 30mg), Pantoprazol (BD Pantoloc viên 40mg), Rabeprazol viên 20mg Chỉ cần liều chia hai lần ức chế tiết acid 24 Liều lượng thông thường 1-2 viên/ngày Thuốc có khả đưa acid dày pH = Tác dụng phụ buồn nôn, nhức đầu, tiêu chảy, đầy bụng, táo bón (Thường hiếm, 1% Omeprazol, nhẹ thoáng qua) 2.1.1.4 Các thuốc kháng acid khác -Là thuốc ức chế cạnh tranh với receptor acetylcholine tế bào thành, làm giảm tiết acid, giảm co thắt , giảm đau Ví dụ : +Atropine, Spasmaverine, Buscopan +Banthine Probanthine: +Thuốc ức chế Gastrine: Proglumid 200-400mg X 3/ngày 2.1.2 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dày 2.1.2.1 Sucralfate BD: Aluminium saccharose sulcralfate;Ulcar LL: 1g X 4lần/ngày Hoặc 2g X 2lần/ngày Tdphụ : Có thể gây táo bón khô miệng Rất tự hết 2.1.2.2 Prostaglandine -BD:E1:Missopprostol (cytotec) viên 200µg 1viên X lần/ngày E2: Gadrin(enprostil) viên 35µg -Tác dụng phụ :Tiêu chảy kích thích trơn ruột tiết ruột Tác dụng trơn tử cung dẫn tới hư thai không dùng thuốc cho phụ nữ mang thai, mong muốn có thai 2.1.2.3 Bismuth Có Colloidal Bismuth Subcitrate Bismuth Subsalicylate BD Trymo Liều dùng Viên 120mg 4viên /ngày 2.1.3 Thuốc diệt H pylori Vì khả diệt HP kháng sinh chịu ảnh hưởng pH dịch vị, nghiên cứu cho thấy pH dịch vị lên cao nồng độ ức chế tối thiểu kháng sinh giảm rõ rệt Điều nói lên vai trò chất kháng tiết toan phối hợp với kháng sinh để diệt HP Do PPI có hiệu mạnh lâu dài kháng tiết thuốc thường chọn lựa để phối hợp kháng sinh phác đồ diệt HP Mặt khác H.P loại vi trùng khó tiêu diệt, kháng sinh dùng đơn độc khả diệt HP thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao Clarithromycin khoảng 50% Nên để diệt HP không dùng thuốc đơn độc mà phải phối hợp nhiều loại thuốc Các kháng sinh bị phá hủy niêm mạc dày thường sử dụng để diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline, Clarithromycine Đối với nhóm imidazol thường dùng Metronidazol Tinidazol Một vấn đề lớn chủng HP kháng Metronidazol xuất với tần xuất cao nhiều nước giới, Đông Nam Á Ở nước ta tình hình kháng thuốc chưa làm rõ 2.2 PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 2.2.1 H Pylori (-) dùng NSAIDs trước 2.2.1.1 Chọn lựa thuốc Nên dùng thuốc ức chế tiết toan +++ Thuốc ức chế bơm proton +++ Thuốc ức chế H2 ++ Có thể dùng Antacid liều cao Sucralfate Bismuth 2.2.1.2 Thuốc sử dụng điều trị bệnh loét (theo Harrison’s 18th) Loại thuốc theo chế tác Ví dụ dụng -Các thuốc chế ngự acid +Trung hòa acid Mylanta, Maalox Liều 100-140 meq/L 3giờ sau ăn 400 mg lần/ngày 300 mg lúc ngủ 40 mg lúc ngủ 300 mg lúc ngủ 20 mg/ngày 30mg/ngày 20 mg/ngày 40 mg/ngày 20mg/ngày +Kháng H2 Cimetidine +Các thuốc ức chế bơm Ranitidine Proton Famotidine Nizatidine Omeprazole Lansoprazole -Các tác nhân bảo vệ niêm Rabeprazole mạc Pantoprazole +Sucralfate Esomeprazole +Prostaglandin +Các hợp chất chứa Bismuth Sucralfate 1g 4lần/ngày Misoprostol 200g 4lần/ngày Bismuthsubsalicylate viên 4lần/ngày (BSS) 2.2.2 Điều trị loét ddtt corticoid kháng viêm Non-Steroid Có thể dùng thuốc ức chế tiết acid, Omeprazol làm liền sẹo nhanh Ranitidin Cimetidin , tiếp tục dùng kháng viêm không Steroid thời gian để liền sẹo kéo dài hơn, từ 8-12 tuần nhóm kháng H2 Cũng dùng Sucralfate Không có khác biệt nhóm tiếp tục dùng KVKS nhóm ngừng uống KVKS Nếu thời gian điều trị khoảng tuần, Omeprazol tỏ tốt hơn, tiếp tục điều trị đến tuần loại thuốc khác biệt đáng kể Điều trị tổn thương niêm mạc NSAID (theo Harrison’s 18th) Tình trạng lâm sàng Đề nghị điều trị Loét hoạt động Không tiếp tục dùng NSAID Kháng H2 PPI PPI Tiếp tục dùng NSAID Misoprotol Điều trị phòng ngừa PPI Ức chế COX-2 chọn lọc Nhiễm H plori Tiệt trừ có ổ loét hoạt động có tiền sử loét 2.2.3 HP(+) 2.2.3.1 Các phác đồ phối hợp tóm tắt sau : (1)PPI(+++)/H2Ra(++)+Tetra(++)/Amox(++)/Clari(+++)+Tinidazole(++)(MetroTinidazole) (2) CBS + Tetra/Amox/Clari + Metro/Tinidazole (3) CBS + Ome/H2Ra + Tetra/Amox/Clari + Metro/Tinidazole Chú thích (+++),(++) : Mức độ hiệu thuốc 2.2.3.2 Các chế độ điều trị tiệt trừ H pylori Tam trị liệu dựa PPI lựa chọn số Chế độ điều trị bao gồm Amoxicillin clarithromycin với PPI FDA công nhận thời gian điều trị từ 10-14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa rabeprazole, cần ngày Một chế độ tiệt trừ khác dùng thuốc, bao gồm Pepto Bismol, metronidazole, tetracycline, PPI; Thời gian điều trị 14 ngày Tỉ lệ tiệt trừ thành công từ 85-90% cho tất chế độ điều trị Nếu dị ứng với Penicillin, thay amoxicillin metronidazole sử dụng phác đồ thuốc Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ nên ý đến việc tiếp xúc trước với kháng sinh dùng chế độ tiệt trừ Nếu bệnh nhân dùng metronidazole, chế độ điều trị thuốc không nên lựa chọn đầu tiên, mà nên dung phác đồ thuốc dựa PPI Nếu bệnh nhân điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều trị thuốc nên lựa chọn ban đầu Nếu bệnh nhân thất bại với chế độ điều trị, nên dùng phác đồ khác Các chế độ điều trị cụ thể sau: Chế độ điều trị thuốc 14 Pepto Bismol viên uống lần/ngày ngày Metronidazole 250mg uống lần/ngày Tetracycline 500mg uống lần/ngày H2RA tuần PPI 4-6 tuần Chế độ điều trị thuốc PPI Omeprazole 20mg uống lần/ngày 2lần/ngày 10-14ngày Amoxicillin 1g uống lần/ngày Clarithromycin 500mg uống lần/ngày Chế độ điều trị thuốc PPI Rabeprazole 20mg uống lần/ngày lần/ngày ngày Amoxicillin 1g uống lần/ngày Clarithromycin 500mg uống lần/ngày Chế độ điều trị thuốc PPI Esomeprazole (Nexium) 40mg ngày lần/ngày 10 ngày Amoxicillin 1g uống lần/ngày Clarithromycin 500mg uống lần/ngày **Dùng thuốc bệnh nhân ăn, để thuốc lâu dày **Khi liệu pháp thuốc thất bại dùng liệu pháp thuốc 2.2.3.5 Thái độ xử trí trường hợp có chứng loét dày tá tràng (nội soi) điều kiện xác minh diện HP (1) Sử dụng từ đầu phác đồ diệt HP chứng gợi ý loét nguyên nhân khác (2) Nếu có chứng gợi ý loét nguyên nhân khác điều trị phương pháp thông thường đợt , không hết chuyển sang phác đồ diệt HP (3) Sử dụng phác đồ loét tái phát nhiều đợt 2.2.3.6 Thái độ xử trí trường hợp nhiễm HP (1) Không có triệu chứng không điều trị (hiện cho phép điều trị theo yêu cầu bệnh nhân) (2) Có rối loạn tiêu hóa không viêm loét: Có thể điều trị HP biện pháp thông thường không mang lại kết (3) Viêm dày- tá tràng: Điều trị HP không tìm thấy nguyên nhân khác, phương pháp điều trị khác không kết (4) Loét dày đặc biệt loét tá tràng: Nếu chứng nguyên nhân khác phải điều trị HP ** Thời gian dùng thuốc : * Kháng sinh : 7-14 ngày * Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần * Bismuth : 10-30 ngày (Tùy biệt dược) * Thuốc Antacid, sucralfate: 6-8 tuần (Tùy tình trạng số lượng ổ loét) Hiện dùng Levofloxacin 500mgX lần uống kết hợp với amoxicillin 1gx2 uống ức chế bơm proton liều chuẩnx2 lần/ngày Phác đồ nối tiếp: ngày đầu IPP liều chuẩnx2 lần/ngày amoxicillin 1gx2, ngày sau IPP + tinidazol 500 mgx2/ ngày + Clarithromycin 500mgx2/ngày 2.3 Chế độ nghỉ ngơi: Chỉ nghỉ ngơi đau nhiều, có biến chứng Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định Hạn chế stress đời sống 2.4 Chế độ ăn uống: Ăn uống đặn, không vội vã -Các thức ăn cần hạn chế: + Rượu, cà phê cần hạn chế kích thích niêm mạc kích thích tiết acid + Sữa nên tránh chứa peptides canci làm kích thích tiết acid + Thuốc lá: Là yếu tố nguy làm phát triển, trì tái phát loét Các nghiên cứu cho thấy: Người hút thuốc dễ loét người không hút thuốc Bệnh loét người hút thuốc khó trị, điều trị lâu hơn, liều thuốc phải cao Dễ tái phát Tác dụng hại thuốc do: ảnh hưởng tiết Acid can thiệp vào hoạt động kháng H2 Làm dịch dày nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng Tăng trào ngược dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate tụy Giảm dòng máu niêm mạc ức chế tiết Prostaglandin - Cần lưu ý dung nạp thức ăn có tính chuyên biệt người người tự chọn thức ăn thích hợp cho 2.5 Điều trị phối hợp: -An thần: Diazepam 5-10mg/ngày -Vitamine nhóm B -Tăng cường vitamin C Dùng đường tiêm, không dùng đường uống 2.6 Chỉ định ngoại khoa: + Loét kháng trị + Có biến chứng hẹp thủng + Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không 2.7 Điều trị biến chứng muộn sau cắt dày 2.7.1 Hội chứng dumping rối loạn đường huyết 2.7.2 Thiếu máu 2.7.3 Hội chứng hấp thu sụt cân TÀI LIỆU THAM KHẢO Dennis L Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S Fauci, Stephen L Hauser, Dan L Longo, J Larry Jameson(2013) Harrison’s manual of medicine , McGraw-Hill medical publishing divison Gregory L Eastwood and Canan Avunduk (2008), Manual of Gastroenterology: diagnosis and therapy, Little, Brown and Company Bệnh học nội khoa (2006) Bộ Y tế - Vụ khoa học đào tạo NXB Y học Điều trị học nội khoa tập (2007) NXB Y học Nội khoa sở tập (2007) NXB Y học Hòang Trọng Thảng (2006) Bệnh tiêu hóa gan mật NXB Y học Khởi đầu liều thấp (bảng 5) tăng liều dần vòng 2-4 tuần tình trạng suy tim nặng hơn, hạ huyết áp triệu chứng nhịp chậm 5 mmol/L - Creatinin >220 µmol/L (>2,5 mg/dL) - Đi kèm lợi tiểu tiết kiệm kali bổ sung kali - Phối hợp UCMC chẹn thụ thể Cách sử dụng thuốc - Khởi đầu liều thấp theo bảng tăng liều dần sau 4-8 tuần - Kiểm tra chức thận điện giải đồ vòng tuần sau điều trị Kiểm tra 1, 2, tháng sau đạt liều trì tháng sau Tác dụng phụ Tăng kali máu: Nếu K+ >5,5 mmol/L, giảm nửa liều Nếu K+ >6 mmol/L, ngưng thuốc, theo dõi sinh hóa chặt chẽ điều trị tăng kali máu cần Giảm chức thận: Nếu creatinine >220 µmol/L (>2,5 mg/dL), giảm nửa liều Nếu creatinine >310 µmol/L (>3,5 mg/dL), ngưng thuốc, theo dõi sinh hóa chặt chẽ điều trị tăng kali máu cần Đau và/hoặc to vú: chuyển spironolactone thành eplerenone Bảng Chỉ định điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm (tiếp theo) Mức Chỉ định Nhóm chứng Digoxin Cân nhắc sử dụng giúp giảm nhập viện suy tim bệnh IIb B nhân nhịp xoang, có PXTM ≤45% không dung nạp chẹn beta Bệnh nhân cần dùng đồng thời UCMC (hoặc chẹn thụ thể) đối kháng aldosterone Cân nhắc sử dụng giúp giảm nhập viện bệnh nhân có IIb B PXTM ≤45%, triệu chứng (NYHA II-IV) dùng UCMC (hoặc chẹn thụ thể), chẹn beta đối kháng aldosterone Hydralazine Isosorbide dinitrate Cân nhắc sử dụng bệnh nhân không dung nạp UCMC IIb B chẹn thụ thể, giúp giảm nguy nhập viện tử vong sớm bệnh nhân có PXTM ≤45% dãn thất trái (hoặc PXTM ≤35%) B/n nên dùng chẹn beta đối kháng aldosterone Cân nhắc sử dụng giúp giảm nguy nhập viện tử vong IIb B sớm bệnh nhân có PXTM ≤45% dãn thất trái (hoặc PXTM ≤35%) triệu chứng (NYHA II-IV) dùng chẹn beta, UCMC (hoặc chẹn thụ thể) đối kháng aldosterone 2.4 Chẹn thụ thể angiotensin Cơ chế: Thuốc cạnh tranh chẹn thụ thể AT1 angiotensin II Angiotensin II sản xuất thông qua enzym khác chymase Chẹn thụ thể angiotensin không ức chế kininase II chuyển hóa bradykinin không gây ho phù mạch Chỉ định: bảng Chống định - Giống UCMC, ngoại trừ phù mạch - Bệnh nhân điều trị với UCMC kháng aldosterone Cách sử dụng thuốc - Liều khởi đầu (bảng 5) Đạt liều tối đa sau 2-4 tuần - Kiểm tra chức thận điện giải vòng tuần sau điều trị Trong tuần sau tăng liều Kiểm tra 1, tháng sau đạt liều trì tháng sau Tác dụng phụ: giống UCMC, ngoại trừ ho 2.5 Hydralazine isosorbide dinitrate Chỉ định: bảng Chống định - Hạ huyết áp có triệu chứng - Hội chứng lupus - Suy thận nặng Cách sử dụng thuốc: Liều khởi đầu: 37,5 mg hydralazine 20 mg ISDN lần/ngày Đạt liều tối đa 75 mg hydralazine 40 mg ISDN lần/ngày, vòng 2-4 tuần Tác dụng phụ: hạ huyết áp, đau khớp cơ, sưng khớp, viêm màng tim, viêm màng phổi, phát ban sốt 2.6 Digoxin Cơ chế: thông qua ức chế men Na-K-ATPase tế bào, digoxin tác động lên tế bào tim (tăng co bóp), thần kinh phế vị (giảm hoạt hóa giao cảm) thận (giảm thải renin) Chỉ định: bảng Chống định - Block nhĩ thất độ (không đặt máy tạo nhịp) - Hội chứng kích thích sớm - Tiền sử không dung nạp digoxin Cách sử dụng thuốc Liều khởi đầu 0,25 mg/ngày Người già suy thận giảm liều 0,0625-0,125 mg/ngày Liều trì digoxin người Việt Nam khoảng 0,125-0,25 mg/ngày, dùng liều trì cao 0,25 mg/ngày nên có 1-2 ngày tuần không uống thuốc Nồng độ digoxin huyết khoảng 0,6-1,2 ng/ml Các thuốc làm tăng nồng độ digoxin huyết tương amiodarone, diltiazem, verapamil quinidine Tác dụng phụ Block xoang nhĩ block nhĩ thất Rối loạn nhịp nhĩ thất, đặc biệt bệnh nhân kèm theo hạ kali máu Dấu hiệu ngộ độc: rối loạn nhịp, lú lẫn, buồn nôn, chán ăn ảo giác thị giác 2.7 Lợi tiểu Bảng Liều lợi tiểu suy tim Liều khởi đầu (mg) Liều ngày (mg) Lợi tiểu quai (*) Furosemide 20 - 40 Bumetanide 0,5 - Torasemide - 10 (**) Lợi tiểu thiazide Bendroflumethiazide 2,5 Hydrochlorothiazide 25 Metolazone 2,5 Indapamide 2,5 (***) Lợi tiểu tiết kiệm kali , ± phối hợp UCMC/chẹn thụ thể (+) (-) Spironolactone/eplerenone 12,5-25 50 Amiloride 2,5 Triamterene 25 50 40 - 240 1-5 10 - 20 2,5 - 10 25 - 100 2,5 - 10 2,5 - (+) 50 20 100 (-) 100-200 40 200 (*) : Điều chỉnh liều tùy theo thể tích dịch/cân nặng; liều tối đa gây suy thận ngộ độc : Không sử dụng thiazide GFR [...]... BPTNMT ổn định 1.5 Điều trị dùng thuốc theo nhóm bệnh nhân (GOLD, 2011) Nhóm Chọn lựa số 1 Chọn lựa số 2 Cách khác * A SAMA hoặc SABA LAMA hoặc Theophylline (khi cần) LABA hoặc SAMA + SABA mới B LAMA hoặc LABA LAMA + LABA SABAvà/hoặc SAMA Theophylline C D ICS + LABA hoặc LAMA + LABA LAMA Ức chế PDE-4 SABAvà/hoặc SAMA Theophylline ICS + LABA hoặc ICS + LAMA hoặc Carbocysteine LAMA ICS + LABA và SABA và/hoặc... trị hen theo mức độ tăng dần Bước 5 Bước 4 Bước 1 Lựa chọn thuốc kiểm soát thích hợp Lựa chọn Xem khác liều ICS Bước 2 ICS thấp Bước 3 liều Liều thấp Liều trung Thêm kháng ICS/LABA bình/ cao IgE ICS/LABA xét Kháng thụ thấp thể Leukotrien (LTRA) Liều thấp theophylin Thuốc cắt SABA khi cần cơn Liều trung bình/ cao ICS Liều thấp ICS + LTRA ( hoặc + theophylin) Liều cao Liều ICS + OCS LTRA ( hoặc + theophylin)... CHỈNH ĐIỀU TRỊ - Điều trị thuốc - Phác đồ sử dụng thuốc điều trị theo mức độ tăng dần: - Chức năng phổi dưới đây là các phác đồ điều trị thuốc theo mức độ tăng dần (1) Ở Bảng - Điều trị không dùng thuốc những lần tái khám, bệnh nhân cần được đánh giá mức độ kiểm soát hen rồi sau đó - Điều trị các yếuđánh tố nguy giảm bậc hay nâng bậc điều trị theo phác đồ (bảng) Lưu ý, chỉ giácơtình trạng kiển soát hen... gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim xung huyết và đái tháo đường Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram (-), Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn trên bệnh nhân có bệnh lý ác tính hay viêm phổi do hít phải Tiêu chuẩn FINE - BN tuổi ≤ 50, không có bệnh mạn tính kèm theo( bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu... 125 lần/phút, nhịp nhở < 30 lần/phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nhiệt độ ≥ 350C được xếp vào Fine I - Với các trường hợp khác, việc xếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine Thông số Điểm Nhân khẩu học Nam Nữ Sống ở nhà dưỡng lão Bệnh kèm theo Ung thư Bệnh gan Suy tim xung huyết Bệnh mạch máu não Bệnh thận + + + + + 30 20 10 10 10 Dấu hiệu thực thể Rối loạn tri giác Mạch ≥ 125 lần/phút Nhịp... khí) + Nhiễm trùng cộng đồng: kháng sinh theo kinh nghiệm với Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (hoặc betalactam + ức chế betalactamase) kết hợp với Clindamycin hoặc Metronidazole + Nhiễm trùng bệnh viện: Cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 (hoặc Imipenem) kết hợp với Aminoglycoside hoặc Clindamycin/Metronidazole - Các trường hợp phân lập được vi trùng gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ + Điều trị tại chỗ... BUN > 20 mg% + Xquang ngực: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, tràn dịch màng phổi kèm theo + Hct < 30% hay Hb < 9 mg% + Bằng chứng của nhiễm trùng hay rối loạn chức năng cơ quan (toan chuyển hóa, rối loạn đông máu) + pH máu < 7,35 1.4 Chẩn đoán phân biệt: nhồi máu phổi, suy tim sung huyết, lao phổi, viêm phế nang dị ứng ngoại sinh 2 ĐIỀU TRỊ 2.1 Nguyên tắc chung - Nghỉ ngơi - Thuốc... trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và Xquang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với phế cầu Thời gian tối thiểu từ 7-12 ngày Đối với Gram (-) hay Staphylococcuc aureus điều trị khi tổn thương trên Xquang biến mất hay còn di chứng xơ hóa đã ổn định Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần Bệnh nhân ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày - Sử dụng kháng sinh theo dược... ngày ( 1 -2 tuần): Tăng ICS một đợt ngắn khoảng 1-2 tuần khi nhiễm virus hay tiếp xúc với dị nguyên theo mùa Điều chỉnh điều trị hàng ngày: Đối với các bệnh nhân được kê đơn kết hợp Budesonide/Formoterol hay Beclomethasone/ Formoterol dùng để ngừa cơn và cắt cơn, bệnh nhân điều chỉnh liều khi cần hàng ngày theo triệu chứng của họ trong khi vẫn tiếp tục liều duy trì Giảm bậc điều trị: Khi hen được kiểm... mới đơn độc ở khoa nội hoặc kết hợp betalactam với một trong hai thuốc trên cho bệnh nhân nhập ICU nếu không nghĩ đến Pseudomonas aeruginosa 2.2.3 Các phác đồ điều trị kháng sinh 2.2.3.1 Theo ATS – IDSA 2007 2.2.3.2 Theo Hiệp hội Lao và bệnh phổi Việt Nam 2013 Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g uống × 2 lần/ngày hoặc Erythromycin 0.5g uống × 4 lần/ngày Hoặc Clarythromycin 0.5g uống × 2 lần/ngày hoặc Azithromycin,