XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN Tiến Sĩ Lê Văn Minh 1.ĐẠI CƯƠNG 1.1.ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết nhện gọi xuất huyết màng não, tràn máu khoang nhện vỡ mạch máu khoang 1.2.DỊCH TỄ Ở Mỹ: tỉ suất xuất huyết nhện phình mạch 6-25 BN/100,000 dân Trên 27,000 người Mỹ xuất huyết nhện năm Trên giới: tỉ lệ dao động 2-49/100,000 dân Có khoảng 10-15% bệnh nhân tử vong trước nhập viện tỉ lệ tử vong tuần đầu khoảng 40% tháng 50% Giới tính chủng tộc: tỉ lệ nữ nhiều nam người da đen gặp nhiều người da trắng Tuổi: trung bình 5o tuổi 2.CHẨN ĐOÁN 2.1.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 2.1.1 LÂM SÀNG Hoàn cảnh xuất hiện: thường sau gắng sức Khởi bệnh: Thường đột ngột đau đầu dội, kèm theo rối loạn ý thức Dấu hiệu kích thích màng não: có dấu hiệu Kernig, cổ cứng Dấu thần kinh định vị: có gợi ý đến vị trí ban đầu chảy máu Soi đáy mắt: thấy hình ảnh phù gai 2.1.2 CẬN LÂM SÀNG CT Scan cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định Chọc dò tủy sống: Khi chụp phim cắt lớp vi tính sọ não bình thường hay kết không rỏ ràng 2.2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Xuất huyết não màng não Máu tụ màng cứng Viêm màng não Viêm não màng não 2.3.CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ Theo Hunt Hess Mức độ I II III IV V Mô tả Không có triệu chứng nhức đầu nhẹ cứng gáy nhẹ Nhức đầu vừa tới nặng, cứng gáy, thiếu sót thần kinh liệt dây thần kinh sọ não Thiếu sót thần kinh nhẹ, ngủ gà lú lẫn Hôn mê, liệt nửa người từ vừa tới nặng, gồng cứng não rối loạn thần kinh thực vật Hôn mê sâu, co cứng não, đe dọa tử vong Theo Fisher (dựa CT Scan não) Mức độ Mô tả hình ảnh I Không thấy máu II Độ dày máu lan tỏa < 1mm đường kính III Máu khu trú khoang nhện hay độ dày ≥ 1mm đường kính IV Máu tràn vào não não thất lan tỏa 3.NGUYÊN NHÂN o Saccular aneurysm (85%) o AVM o o o Angioma Neoplasm Vasculitis 4.ĐIỀU TRỊ 4.1 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHUNG 1.Thông khí tốt 2.Theo dõi xử trí kịp thời biến chứng tim mạch 2 3.Giảm thiểu tiếng ồn tối đa, hạn chế người thăm nuôi nguyên nhân phình mạch giải 4.Giảm đau: Acetaminophen, Morphin hay Codein 5.Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: Dùng nhóm thuốc ức chế bơm proton hay nhóm ức chế H2, dùng đường uống hay tiêm mạch 6.Ổn định huyết áp: giử huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg điều trị nguyên nhân phình mạch 7.Ổn định glucose máu: 8.Kiểm soát nhiệt độ: Dùng Acetaminophen 9.Thuốc chẹn calcium: Nimodipine (60mg uống tuần) 10.Nước điện giải: Cần phải trì thể tích máu bình thường dung dịch Natriclorua 0,9% 1000-2000 ml/ngày 11.Dinh dưỡng: cố gắng cho bệnh nhân ăn đường miệng, không ăn đường miệng nuôi ăn sond 12.Chống táo bón 4.2.ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 4.2.1.Can thiệp nội mạch: Theo khuyến cáo gần nên can thiệp sớm tốt cho bệnh nhân 4.2.2.Phẩu thuật : Hiện thực điều kiện thực phương pháp can thiệp nội mạch thủ thuật can thiệp nội mạch thất bại 4.3.XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG 1.Chảy máu tái phát: chăm sóc nội khoa tích cực nhanh chống can thiệp ngoại khoa 2.Co thắt mạch: làm tăng thể tính máu tăng cung cấp thêm nước điện giải 3.Co giật: Cắt Diazepam Midazolam đường tĩnh mạch 4.Tràn dịch não thất: phẩu thuật dẫn lưu não thất 5.Hạ natri máu: truyền dung dịch Natriclorua 0,9% ưu trương 4.4.CHĂM SÓC LÂU DÀI 1.Phục hồi chức thần kinh: vật lý trị liệu, tập phục hồi ngôn ngữ 2.Trầm cảm: dùng thuốc chống trầm cảm như: chống trầm cảm vòng, SSRIs 3.Đau đầu mạn tính: dùng thuốc kháng viêm nonsteroic, chống trầm cảm vòng, SSRIs, gabapentin 5.TIÊU CHUẨN RA VIỆN Trong trường hợp không can thiệp ngoại khoa nên cho bệnh nhân viện khi: Thời gian nằm viện khoảng tuần 3 Sinh hiệu ổn định Tri giác: bệnh tỉnh Các bệnh phối hợp kèm theo ổn định TÀI LIỆU THAM KHẢO: Vũ Anh Nhị, sỗ tay lâm sàng thần kinh,NXB Y học, 2005 2.Allan H Ropper, Robert H Brown, Principle of Neurology, th edition, McGraw - Hill companies, 2005 3.Aminoff MJ, Greenberg DA, Clinical Neurology, th edition, McGraw - Hill companies, 2005 7.Jose I Suarez, M.D., Robert W Tarr, M.D., and Warren R Selman, M.D Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96 Wade S Smith, S Claiborne Johnston, J Donald Easton, HARRISON’S PRINCIPLES OF Internal Medicine, 16th Edition, McGraw - Hill companies, 2005 7.Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ Subarachnoid haemorrhage Lancet 2007;369:306-18 PMID 17258671 8.Rosen D, Macdonald R (2005) "Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review" Neurocrit Care (2): 110-8 PMID 16159052 9.Hunt W, Hess R (1968) "Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms" J Neurosurg 28 (1): 14-20 PMID 5635959 10.Fisher C, Kistler J, Davis J (1980) "Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning" Neurosurgery (1): 1-9 PMID 7354892 11.A Antoine Kazzi, MD 2008 “Subarachnoid Hemorrhage” http//www.eMedicine Subarachnoid Hemorrhage Article by A Antoine Kazzi, MD.htm 4