SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ: CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp Hồ Chí Minh Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Các dạng rung nhĩ Cơn (Paroxysmal): < ngày- tự hết Kéo dài (persistent) : > ngàykhông tự hết Vĩnh viễn (permanent):> ngày, chuyển nhịp thất bại chưa thể thực Cả paroxysmal persistent AF tái diễn (recurrent) * lone AF : dùng cho người < 60, không biểu lâm sàng hay siêu âm có bệnh tim mạch bao gồm THA TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Tần suất rung nhĩ theo tuổi TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Nguy tương đối đột quỵ tử vong bệnh nhân rung nhĩ so với người không rung nhĩ TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim Dẫn truyền nhĩ thất : có hay không đường phụ Hậu huyết động tim rung nhĩ Huyết khối thuyên tắc Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Hai chế rung nhĩ Ổ tự động (automatic focus) Vào lại đa sóng nhỏ (Multiple Wavelet Reentry) TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Nguyên nhân yếu tố có sẵn bệnh nhân rung nhĩ Rối loạn điện sinh lý Tăng áp lực buồng nhĩ TMCB tâm nhĩ Bệnh gây viêm thâm nhiễm tâm nhĩ Rượu, cafeine Rối loạn nội tiết Thay đổi hệ thần kinh tự chủ Sau phẫu thuật Bệnh tiên phát di vào tâm nhĩ BTBS Nguyên nhân thần kinh Rung nhĩ gia đình Rung nhĩ đơn độc (lone AF) TMCB: Thiếu máu cục BTBS: Bệnh tim bẩm sinh TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Điều trị rung nhĩ mục tiêu : – Kiểm soát tần số thất – Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc – Chuyển nhịp trì TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Tương tác yếu tố cầm máu -Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, th ed, p 2049-2075 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN N/c RELY Kết quả: Tần suất biến cố theo tiêu chí (Đột quỵ Thuyên tắc hệ thống) TL: Connolly JS et al N Engl J Med 2009, 361, August 30 33 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN 34 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the management of patients with Atrial Fibrillation (update on Dabigatran) J Am Coll Cardiol 2011; 57, 1330-1337 35 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI Trưởng TB: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh 36 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Bệnh nhân rung nhĩ cần kháng đông, ngoại trừ RN kèm hẹp van lá, RN kèm bệnh nhân ĐMV mạn, RN hội chứng ĐMV cấp: DABIGATRAN 150 mg x 2/ng (Loại IIB) * Việt nam: dabigatran 110 mg x2/ngày TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S 37 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Rung nhĩ kèm bệnh lý khác - RN b/n hẹp lá: - Thuốc kháng vit K (INR: 2-3) (Loại I B) - Bệnh nhân không dung nạp kháng vit K: aspirin + clopidogrel ( Loại I B) -RN kèm bệnh ĐMV mạn: -Kháng vit K (INR 2-3) lợi kháng vit K kèm aspirin (Loại C) -Rung nhĩ nguy cao kèm stent trần (BMS): -Kháng vit K, aspirin, clopidogrel tháng đầu (Loại 2C) -Sau đó: kháng vit K + chống kết tập tiểu cầu (Loại 2C) -Sau 12 tháng: kháng vit K -Rung nhĩ nguy cao kèm stent phủ thuốc (DES): -Kháng vit K, aspirin + clopidogrel tháng đầu -Sau đó: kháng vit K + chống kết tập tiểu cầu -Sau 12 tháng: kháng vit K (Loại 2C) TL: Phạm Nguyễn Vinh c/s Khuyến cáo 2012 hội tim mạch Việt Nam thuốc chống huyết khối NXB Y học 2012, p 10 38 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành mạn -Nghiên cứu FFAACS* (Fluindione, Fibrillation, Auriculaire, Aspirin et contraste Spontane) -So sánh kháng vit K + aspirin ≠ kháng vit K đơn độc -Nghiên cứu SPORTIF**: so sánh kháng vit K aspirin ≠ kháng vit K đơn độc Cả 2: nhóm có aspirin tăng nguy chảy máu TL: * Lechat P et al Cerebrovasc Dis 2001; 12 (3): 245-252 ** Flaker GC et al Am Heart J 2006; 152 (5): 967-973 39 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Cuồng nhĩ Bệnh nhân cuồng nhĩ: định thuốc chống huyết khối giống rung nhĩ 40 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Thuốc chống huyết khối/bệnh nhân chuyển nhịp rung nhĩ 41 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Kháng đông/chuyển nhịp rung nhĩ (thuốc sốc điện) - Rung nhĩ > 48 không rõ: - Kháng vit K (INR = 2-3) dabigatran ≥ tuần trước chuyển nhịp - siêu âm tim QTQ không huyết khối + kháng đông ngắn trước chuyển nhịp (Loại I B) -Kháng đông tuần lễ sau CN (Loại I B) TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S 42 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Phòng ngừa điều trị chống huyết khối bệnh nhân đột quỵ 43 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Thuốc tiêu sợi huyết/ đột quỵ TMCB cấp r- tPA (Actilyse) Trong đầu: TTM- tốt Từ đến 4,5 giờ: điều trị TSH TMCB cấp tắc động mạch não đoạn gần: rtPA đường động mạch vòng Không sử dụng phương pháp học TL: Lansberg MG et al Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S 44 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Chỉ định thuốc chống kết tập tiểu cầu/ đột quỵ TMCB cấp Aspirin 160-325 mg/ngày/trong vòng 48 đầu Loại trừ xuất huyết nội sọ Aspirin 75-100 mg/ngày: sau 1-2 tuần lễ TL: Lansberg MG et al Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S 45 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc/đột quỵ Đột quỵ: nằm viện lâu, giảm vận động Heparin KPĐ: 10000 UI- 15000 UI/ngày Heparin TLPTT (LMWH): 3000-6000 UI/ngày Dụng cụ ép chi lúc Khởi đầu 48 đầu Không sử dụng 24 đầu sau thuốc tiêu sợi huyết Xuất huyết nội sọ: – Ép > heparin – Heparin từ ngày TL: Lansberg MG et al Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S 46 Sử dụng thuốc chống huyết khối đt rung nhĩ: cn kc Hội tim mạch VN Kết luận Rung nhĩ: dịch bệnh kỷ 21 (RN, ĐTĐ, suy tim) Kháng đông: thiết yếu giảm đột quỵ tử vong Dabigatran: – Kháng đông mới, không cần theo dõi đông máu – Hiệu tương đương cao warfarin (tuỳ liều lượng) 47 [...]... tim mạch VN 31 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Thiết kế nghiên cứu RELY 32 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN N/c RELY Kết quả: Tần su t biến cố theo tiêu chí chính (Đột quỵ hoặc Thuyên tắc hệ thống) TL: Connolly JS et al N Engl J Med 2009, 361, August 30 33 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của... assuming 22% reduction in risk with Aspirin Adapted from Lip G et al Chest 2010;137:263–72 28 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Nghiên cứu RELY chứng minh thuốc kháng đông mới dabigatran tương đương hoặc hơn thuốc warfarin 29 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN 30 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc. .. chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Các thuốc chống đông mới AT: antithrombin Fondaparinux: ức chế chọn lọc yếu tố xa TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Các thuốc giúp giảm tần su t mới mắc rung nhĩ UCMC, chẹn... Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 19 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Tỷ số chênh có điều chỉnh về đột quỵ TMCB và xuất huyết não theo mức độ chống đông máu (INR) TL : Oden A et al Thromb Res 2006 ; 117 : 493-499 20 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With... nhĩ đơn độc, tuổi > 65t 26 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Stroke risk assessment with CHADS2 0 CHADS2 score 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 20 25 30 Annual stroke rate (%) Chads 2 score ≥ 2: kháng đông Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70 27 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Stroke risk assessment with CHA2DS2-VASc *Theoretical... huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Cắt đốt /Rung nhĩ Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc không đủ kiểm soát tần số thất hoặc có tác dụng phụ (class IIa-B) Hủy nút nhĩ thất khi thuốc không kiểm soát được tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim do tim nhanh (class IIb-C) TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 17 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội... valsartan…) Statin TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 14 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Các nghiên cứu so sánh kiểm soát tần số với kiểm soát nhịp (1) TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 15 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Các nghiên cứu so sánh kiểm soát tần số với kiểm soát nhịp (2) Không khác biệt về tử... huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Khuyến cáo phối hợp kháng đông với kháng kết tập tiểu cầu * Aspirine + clopidogrel thay thế kháng vitamin K – b/n từ chối - b/n không thích hợp TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011 22 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội... đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc : mục tiêu /Rung nhĩ - Aspirine 81 – 325 mg/ngày -Thuốc kháng vitamin K (warfarin, Acenocoumarol) chỉnh INR -Dabigatran, rivaroxaban, apixaban 18 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Hiệu quả trên đột quỵ (TMCB hoặc xuất huyết) của warfarin trên bệnh nhân Rung nhĩ so với placebo TL : Circulation... VKA treatment unsuitable for patients included specific risk of bleeding (22.9%), physician’s judgement in absence of specific bleeding risk (49.7%) and patient preference alone (26.0%) ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360:2066–78 25 Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN Chỉ số CHADS2 hoặc CHA2DS2- VASc giúp có chỉ định kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ