CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or seugery bypass) PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ƠĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu tim n lặng (TMCT) * Bệnh tim TMCB * Hở van BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT khơng ST chênh lên * CĐTN khơng ổn định (CĐTNKƠĐ) Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Bệnh nhân đến khám đau ngực :  Hỏi bệnh sử  Khám thực thể  Lượng giá yếu tố nguy => Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine ° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn ° Đau ngực không tim : Chỉ hay tiêu chuẩn ° TL : Diamond, JACC, 1983 (45) ° Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Đau ngực khơng BĐMV Nam 13 20 27 Nữ 14 CĐTN khơng điển hình Nam 34 51 65 72 CĐTN điển hình Nữ 12 22 31 51 Nam 76 87 93 94 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐMV có ý nghĩa phát thơng tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 Nữ 26 55 73 86 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (1) Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn đònh Lượng đònh lâm sàng Nghi ngờ bệnh phổi Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa huyết học Xquang ngực Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA ĐTĐ Khảo sát TMCB -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh thuốc hay gắng sức Lượng đònh lại triệu chứng có TMCB Không chứng cớ triệu chứng TMCB Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc chức Lượng đònh tiên lượng qua lâm sàng trắc nghiệm không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV chắn, chức thất chưa khảo sát TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (2) Nguy thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Điều trò nội Chụp ĐMV chưa thực Nguy trung bình Tử vong tim mạch < - 2%/năm Nguy cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trò nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu chứng đánh giá lâm sàng Lượng đònh đáp ứng điều trò nội Điều trò nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy lượng đònh nhu cầu tái lưu thông ĐMV Không Giải phẫu học ĐMV nguy cao, có chứng cớ có lợi tái lưu thông Triệu chứng kiểm soát chưa đủ; lượng đònh khả tái lưu thông ĐMV (PCI BC ĐMV) Có Tái lưu thông ĐMV TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Quy trình chẩn đốn BĐMV Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng thực thể - Tiền sử thân gia đình - Yếu tố nguy - ECG lúc nghỉ - Xquang ngực - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Đường máu, CRP, Fibrinogen ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Độ nhậy độ đặc hiệu trắc nghiệm chẩn đốn ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho bệnh nhân) Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng B) Đường máu/ đói (mức chứng B) Huyết đồ (B) Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng đònh lâm sàng) Chất điểm tổn thương tim nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng A) Chức tuyến giáp lâm sàng nghi ngờ (mức chứng C) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart10 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật PCI có lợi điều trị nội bệnh ĐMV mạn khơng? 51 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 43 52 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trò nội TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 53 - 43 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu gộp so sánh PCI có stent với nong bóng TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 54 - 43 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phân tích nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh stent phủ thuốc với stent không phủ thuốc TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; : 34 55 - 43 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 56 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I BCĐMV/ hẹp có ý nghóa thân chung ĐMV tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước nhánh mũ (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa phần gần nhánh ĐMV (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa ĐMV kèm rối loạn chức thất trái/ cải thiện (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 57 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV không phần gần, sống sót sau đột tử có NNT kéo dài (chứng cớ B) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV b/n ĐTĐ (chứng cớ C) Nong BCĐMV b/n TMCB cải thiện qua TN không xâm nhập có chứng cớ có TMCB sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhòp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 58 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Hậu tử vong NMCT ngun nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE ► TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503 59 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Nguy tương đối biến cố tim mạch so sánh điều PCI với điều trị nội khoa ► TL: Bucher HC et al BMJ 2000; 371: 73 60 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Ảnh hưởng phẫu thuật BC ĐMV sống ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 61 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Sống nghiên cứu lớn số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 62 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thơng ĐMV phẫu thuật hay PCI ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In63Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Chỉ định tái thơng ĐMV phẫu thuật hay PCI (2009) TL:Patel MR et al ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx ► A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (khơng chắn) I = Inappropriate(khơng phù hợp) 64 ► Cập nhật đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp phẫu thuật Kết Luận ► Chẩn đốn BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng khơng xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV ► Chú ý: định MSCT angio: II b ► Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa - Tái lưu thơng ĐMV: cần cân nhắc kỹ 65 [...]... đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHƠNG THUỐC ► Giảm mỡ ► Thuốc lá : ngưng ► Rượu : vừa phải ► Vận động thể lực +++ ► Bớt stress tình cảm ► Hạn chế muối Natri / THA ► Giảm cân nặng 28 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet TL : Sacks FM, McManus K In Cardiovascular Therapeutics ed E Antman, Saunders... bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loại IIb 1 Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 18 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật... của ĐMV (chứng cứ C) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 20 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh 21 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)... for the management of patients with chronic 25 stable angina www.acc.org Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các vấn đề về điều trị bệnh động mạch vành mạn ► Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu? ► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ► Khi nào cần tái lưu thơng ĐMV: PCI hoặc BCĐMV? ► Lợi điểm và chi phí? 26 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp... the management of stable angina pectoris Eur Heart 16 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loại I 1 Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhòp tim (mức chứng cứ B) Loại IIa 1 Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C) TL: Fox K et al Guidelines on the management...Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2) Loại IIa 1 Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (mức chứng cứ B) Loại IIb 1 Hs CRP (B) 2 Lipoprotein a, ApoA và ApoB (B) 3 Homocysteine (B) 4 HbA1c (B) 5 NT – BNP (B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart... cứ B) 2 Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 12 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức Khi xuất hiện 1 trong các lý do: 1 Triệu chứng làm hạn chế gắng sức Td:... cứ C) 4 Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 19 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1 Cận lâm sàng không xâm nhập không... kéo dài e THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg) 4 Hồn thành mức tần số tim tối đa được dự trù TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal13 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1)... 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút) Nguy cơ cao: điều trò nội và chụp ĐMV 23 with chronic stable TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients angina www.acc.org Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm khơng xâm nhập (2) Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm) 1 Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa