Bệnh tăng huyết áp : chế, dòch tễ, lâm sàng chẩn đoán PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM BV Tim Tâm Đức TTĐT & BD CBYT ĐH Y Dược TP HCM BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH NGHĨA  Không biết rõ áp huyết loài người, bình thường Con số mong muốn HA tâm trương < 80 mmHg HA tâm thu < 130 mmHg có nhờ thống kê Những người có số đo HA bò bệnh tật tử vong tim mạch BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Phân độ THA người lớn > 18 tuổi (JNC VII) HA ttr, mmHg Xử trí Khởi đầu điều trò Thay đổi Không đònh bắt buộc lối sống Phân độ THA HA tth, mmHg Bình thường < 120 Tiền THA 120 139 80 hoặc89 Cần Không điều trò thuốc Thuốc cho đònh bắt buộc THA gđ1 140 90 159 99 Cần Lợi tiểu cho hầu hết trường hợp; UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta; UC calci phối hợp Thuốc cho đònh bắt buộc THA gđ2 >160 > 100 Cần Phối hợp thuốc/ hầu hết trường hợp Thuốc cho đònh bắt < 80 buộc TL : JNC JAMA 2003 ; 289 : 2560-2572 Có đònh bắt buộc Khuyến khích BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Phân độ THA hội tim mạch hội THA Châu Âu Mức độ Lý tưởng Bình thường Bình thường cao THA độ (nhẹ) THA độ (vừa) THA độ (nặng) THA tâm thu đơn HAtth HAttr < 120 < 80 120-129 80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 > 180 > 110 > 140 < 90 TL : ESH/ESC Guidelines Committee 2003 Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Ngưỡng đònh nghóa Tăng Huyết Áp/ phương thức đo HA TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Cập nhật cđ đt bệnh THA 2009 Đònh nghóa Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Tần suất tăng huyết áp quần thể dân chúng 2000-2001 TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 925 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Các yếu tố bệnh sinh THA         Yếu tố di truyền Tăng hoạt giao cảm Tăng hoạt mạch máu tái cấu trúc mạch máu Độ cứng động mạch Hệ thống renin – angiotensin Aldosterone Muối natri Nitric oxide (NO) Endothelin BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Chứng cớ di truyền THA  Tương quan THA sinh đôi đồng hợp tử (monozygotic) so với sinh đôi dò hợp tử  Tương quan THA/ gia đình  Xác đònh 10 gens/ THA *  Hội chứng Liddle TL: * Lifton RP et al Cell 2001; 104: 545 - 546 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG LIDDLE: BỆNH THA DI TRUYỀN  Đột biến gene ASSC (amiloride sensitive sodium channel)  Nhiễm sắc thể thường, trội  Đặc điểm:* THA tăng thể tích, renin thấp, aldosterone thấp * Bệnh khu trú thận  Điều trò: triamterene, amiloride  25% THA kháng trò hoạt hóa ASSC => THA kháng trò, cần tìm h/c Liddle 10 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Lâm sàng gợi ý hẹp ĐM thận Có Khảo sát không xâm nhập (siêu âm, MRI, MSCT mạch) Không Không hẹp ĐM thận Điều trò YTNC Quy trình chẩn đoán THA hẹp ĐM thận Có hẹp ĐM thận Xạ ký để lượng đònh dòng chảy thận Hẹp ĐM thận bên, có tưới máu bất đối xứng Hẹp ĐM thận bên kèm tưới máu đối xứng Theo dõi lâm sàng Điều trò YTNC Tái tưới máu Hẹp ĐM thận bên TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 978 42 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA  Bệnh nang thận (cystic renal disease) o Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease) o Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease)  Bệnh vi cầu thận - Viêm vi cầu thận cấp - Viêm vi cầu thận mạn  Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)  Xơ hóa thận (Nephroslerosis) 43 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Lâm sàng THA bệnh Nhu mô thận Dấu hiệu Ý nghóa Phù quanh hốc mắt Lượng dòch tế bào gia tăng Phù chi phần lưng Ran Tái (Pallor) Thiếu máu suy thận mạn Âm thổi tâm thu Âm thổi chức Âm thổi tâm trương Tiền sử viêm màng tim Tiếng cọ màng tim VMNT urée máu cao Giảm cảm giác sờ hay phản xạ Bệnh thần kinh urée máu cao Khối lượng giảm Bệnh urée máu cao 44 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN THA bệnh nhu mô thận : chẩn đoán  Viêm vi cầu thận kèm THA thường gặp bệnh ống thận (TD : chronic pyelonephritis interstitial nephritis etc )  Trắc nghiệm chẩn đoán : * phân tích nước tiểu *  creatinine máu * siêu âm thận 45 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN THA hội chứng ngưng thở ngủ  Thường xảy người béo ; người không thừa cân  Do tăng catecholamine (lầm với THA u tủy thượng thận)  Lâm sàng : ngáy, gaspy breathing (thở há miệng), mệt buồn ngủ ban ngày 46 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN THA hội chứng ngưng thở ngủ  Cận lâm sàng : * theo dõi oxy máu nhà * bảng câu hỏi Berlin * khảo sát giấc ngủ (polysomnographic studies)  Điều trò : * dụng cụ đặt miệng (oral appliances) * uvulopalatopharyngo plasty (phẫu thuật sửa chữa màng hầu) * thở CPAP (continuous positive airway pressure) 47 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN THA cường aldosterone tiên phát  Hai loại : adrenocortical adenoma (60% bilateral adrenocortical hyperplasia (40%)  Tuổi : 30-50 tuổi  Hiếm ác tính  Khiếm khuyết di truyền : glucocorticoid remediable aldosteronism PA : plasma aldosterone activity PRA : plasma renin 48 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN THA DO CƯỜNG ALDOSTERONE TIÊN PHÁT  Tỷ lệ PA (ng/dL)/ PRA (ng/mL/h) > 20  Trắc nghiệm truyền natri giờ: đo PA trước sau truyền natri (PA > 10ng/dL)  CT scan MRI tìm adenoma (độ nhậy 60 – 70%) PA: plasma aldosterone PRA: plasma renin activity 49 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Quy trình chẩn đoán THA cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980 50 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Quy trình chẩn đoán THA cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980 51 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán THA hội chứng Cushing  Overnight dexamethasone syppression test (DST)  Free cortisol creatinine/nước tiểu 24  DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 tối đo plasma cortisol vào sáng ; nồng độ cortisol 2 gợi ý mạnh u tủy thượng thận  Xác đònh vò trí: - Siêu âm thượng thận - MSCT thượng thận 55 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN KẾT LUẬN Sự hiểu biết yếu tố bệnh sinh THA: bệnh nhiều yếu tố Chẩn đoán THA thứ phát: kết hợp lâm sàng cận lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý, yếu tố dòch tễ: quan trọng 56