BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ NGỌC SƠN ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI CƠ TIM – HUYẾT ĐỘNG TRƯỚC VÀ SAU THỦ THUẬT ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG AMPLATZER Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: - GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC - PGS.TS NGUYỄN VĂN TRÍ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Vào hồi .giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Chúng tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hình thái tim – huyết động trước sau thủ thuật đóng thông liên nhĩ Amplatzer” với mục tiêu tổng quát, đánh giá thay đổi hình thái huyết động tim siêu âm tim qua thành ngực trước thời gian 12 tháng sau thủ thuật đóng thông liên nhĩ (TLN) đơn lỗ thứ phát Amplatzer nhóm bệnh nhân < 18 ≥ 18 tuổi với hai mục tiêu chuyên biệt: (1) Đánh giá biến đổi số thông số hình thái tim siêu âm tim trước sau đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát Amplatzer (sau 1, 3, 6, 12 tháng) nhóm từ 18 tuổi trở lên 18 tuổi (2) Đánh giá biến đổi số thông số huyết động siêu âm tim trước sau đóng lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ phát AmPlatzer (sau 1, 3, 6, 12 tháng) nhóm từ 18 tuổi trở lên 18 tuổi 2.Tính cấp thiết Kỹ thuật đóng TLN dù Amplatzer thực nhiều năm chứng minh hiệu an toàn Tuy nhiên chưa có nhiều chứng Việt Nam khác biệt trình cải thiện hình thái huyết động bệnh nhân đóng TLN dụng cụ theo thời gian bệnh nhân 18 tuổi từ 18 tuổi trở lên Ngoài ra, nghiên cứu tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái thất phải/ thất trái góp phần khẳng định hiệu việc đóng lỗ thông dụng cụ [95],[118] Từ kết nghiên cứu cung cấp thêm chứng giúp nhà lâm sàng bệnh nhân chọn lựa can thiệp thời gian can thiệp phù hợp Những đóng góp luận án (1) Cung cấp chứng khả tái định dạng tim theo nhóm tuổi (2) Giúp xác định lại việc chọn lựa can thiệp thời gian can thiệp phù hợp nhóm tuổi Bố cục luận án Luận án gồm 123 trang: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết nghiên cứu 17 trang, bàn luận 46 trang, kết luận trang Có 18 hình, biểu đồ, sơ đồ 175 tài liệu tham khảo (16 tài liệu tiếng Việt, 159 tài liệu nước ngoài) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc TLN TLN tồn lỗ thông vách ngăn chia hai buồng tim (tầng nhĩ), lỗ thông có từ lúc sinh [150] Tần suất bệnh nữ/nam = 2/1 Có nhiều phương pháp điều trị bệnh TLN: nội khoa, phẫu thuật, can thiệp dụng cụ Trong đó, phương pháp can thiệp phổ biến sử dụng dù Amplatzer để đóng TLN lỗ thứ phát Đồng thời, siêu âm tim thường sử dụng chẩn đoán theo dõi hình thái, huyết động trước sau đóng TLN 1.2 Vai trò siêu âm chẩn đoán, đánh giá hình thái huyết động thông liên nhĩ Siêu âm tim phương pháp chẩn đoán hình ảnh tương đối xác thông liên nhĩ Siêu âm tim cho hình ảnh lỗ thông liên nhĩ tương đối xác kích thước, vị trí, … 1.2.1 Siêu âm tim đánh giá thông số hình thái Theo Jae K Oh [78], Roberto [134] để đánh giá hình thái tim bệnh TLN cần thực kiểm tra thông số: đường kính (nhĩ trái-phải, thất trái-phải, vách liên thất, động mạch phổi), tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái, tỉ lệ thất phải/thất trái, độ dầy thành sau thất trái hai tâm thu tâm trương, di động vách liên thất 1.2.2 Siêu âm tim đánh giá thông số huyết động tim Các thông số cần đánh giá huyết động tim: thay đổi tỉ lệ lưu lượng máu qua động mạch phổi/ lưu lượng máu qua động mạch chủ (Qp/Qs), áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs), chức tâm thu thất trái gọi phân suất tống máu thất trái (EF) CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế đối tƣợng nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu loạt ca theo dõi dọc dân số mục tiêu bệnh nhân đóng thông liên nhĩ dụng cụ Amplatzer từ năm 2003-2009 Viện Tim Tp HCM Lấy mẫu thuận tiện, có so sánh kết lần siêu âm tim với lần siêu âm tim trước thủ thuật 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn đối tượng chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính, chủng tộc Bệnh nhân hồi cứu có hồ sơ đầy đủ phục vụ nghiên cứu đóng lỗ thông liên nhĩ (2003-2007) Bệnh nhân tiến cứu từ bệnh nhân thông qua hội chẩn Viện tim Tp HCM 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đóng dù Amplatzer (hồ sơ tái khám đầy đủ, tái khám theo định kỳ), đóng dù không thành công, lỗ thông tồn lưu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4 Thu thập số liệu Thu thập số liệu thực theo bệnh án mẫu có sẳn bệnh nhân hồi cứu, nhóm tiến cứu số liệu thu thập gồm số liệu trước thủ thuật sau thủ thuật đóng lỗ thông liên nhĩ: tháng, tháng, tháng 12 tháng bao gồm thông số: đường kính (buồng tim phải – trái, vách liên thất, động mạch phổi), độ dầy thành sau thất trái, tỉ lệ (nhĩ phải/nhĩ trái, thất phải/thất trái, Qp/Qs), áp lực động mạch phổi tâm thu, phân suất tống máu thất trái 2.5 Xử lý thống kê Phần mềm SPSS, version 17.0 Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung Nghiên cứu 238 bệnh nhân, tuổi trung bình 33,2 ± 12,6 tuổi (7 – 63), có 29 bệnh nhân tuổi < 18 chiếm tỉ lệ 12,18%; tuổi ≥ 18 có 209 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 87,82% Cân nặng trung bình 48,6 ± 7,9 kg (17 – 68); chiều cao trung bình 156,1 ± 7,4 mm (115 – 174) Tỉ lệ nữ cao 81%; tỉ lệ nam 19% Đường kính lỗ thông trung bình nhóm < 18 tuổi 15,86 ± 2,18 mm nhóm ≥ 18 tuổi 23,74 ± 3,87 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng Bệnh nhân < 18 tuổi có triệu chứng 37,94% như: mệt, hồi hộp Các triệu chứng nhanh chóng không sau tháng đóng lỗ thông Nhóm ≥ 18 tuổi có 56,94% có triệu chứng năng: mệt, hồi hộp rung nhĩ Các triệu chứng kéo dài tháng hết sau tháng 3.2 Kết nghiên cứu hình thái 3.2.1 Buồng tim phải 3.2.1.1 Kết khảo sát đƣờng kính nhĩ phải Bảng 3.1 So sánh thay đổi đường kính nhĩ phải nhóm tuổi Đk nhĩ phải (mm) Trước đóng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Nhóm < 18 tuổi 26,38 ± 4,89 23,88 ± 4,64 (↓9,48%) 20,8 ± 4,8 (↓21,15%) 20,77 ± 4,76 (↓21,10%) 20,51 ± 3,8 (↓22,25%) P P1 0,0198 0,0054 0,043 0,0055 0,267 0,0046 0,189 Nhóm ≥ 18 tuổi 33,0 ± 5,4 31,63 ± 5,2 (↓4,15%) 29,3 ± 5,0 (↓11,21%) 27,5 ± 2,9 (↓16,67%) 26,9 ± 4,9 (↓18,48%) P P1 P2 0,0027 0,0410 0,0359 0,0183 0,026 0,0024 0,0098 0,034 0,0018 0,0084 0,059 0,0007 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Đường kính nhĩ phải nhóm < 18 giảm nhanh tháng sau đóng với tỉ lệ 21,15% Nhóm ≥ 18 tuổi sau đóng 12 tháng đường kính nhĩ phải 26,9 ± 4,9 mm (18,48%) 3.2.1.2 Kết khảo sát đƣờng kính thất phải Bảng 3.2 So sánh thay đổi đường kính thất phải nhóm tuổi Đk thất phải (mm) Trước đóng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Nhóm < 18 tuổi 34, ± 1,2 34,2 ± 1,3 (↓2%) 31,3 ± 1,1 (↓10,32%) 29,6 ± 1,1 (↓15,18%) 28,2 ± 2,75 (↓19,19%) P P1 0,0996 0,0394 0,041 0,0272 0,043 0,0105 0,047 Nhóm ≥ 18 tuổi 39,54 ± 4,3 36,91 ± 5,9 (↓6,65%) 35,3 ± 4,9 (↓10,72%) 34,8 ± 5,1 (↓11,98%) 34,2 ± 2,1 (↓13,5%) P P1 P2 0,0439 0,0378 0,0235 0,0052 0,031 0,0276 0,0041 0,063 0, 0347 0,0036 0,057 0,0183 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Đường kính thất phải giảm nhanh sau tháng đóng 31,3 ± 1,1 mm khoảng bình thường nhóm < 18 Sau 12 tháng đóng lỗ thông nhóm ≥ 18 chưa đạt giới hạn bình thường 3.2.2 Buồng tim trái 3.2.2.1 Kết khảo sát đƣờng kính nhĩ trái Bảng 3.3 So sánh thay đổi đường kính nhĩ trái nhóm tuổi Đk nhĩ trái (mm) Nhóm < 18 tuổi Trước đóng Sau tháng 30,28 ± 4,55 29,92 ± 3,78 (↓1,19%) 31,16 ± 3,23 (↑2,9%) 31,9 ± 3,8 (↑5,35%) 32,27 ± 3,47 (↑6,57%) Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng P P1 Nhóm ≥ 18 tuổi 0,5109 0,0856 0,038 0,0438 0,053 0,0108 0,071 33,7 ± 4,9 33,46 ± 5,48 (↓0,07%) 34,2 ± 4,8 (↑1,48%) 35,32 ± 6,74 (↑4,81%) 35,82 ± 6,28 (↑6,29%) P P1 P2 0,0406 0,0437 0,7328 0,0981 0,079 0,0446 0,0483 0,058 0,0807 0,0451 0,074 0,0729 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Đường kính nhĩ trái nhóm trước đóng bị ảnh hưởng sau đóng TLN đường kính nhĩ trái tăng nhẹ, sau 12 tháng đường kính nhĩ trái nhóm khoảng giới hạn cho phép 3.2.2.2 Kết khảo sát đƣờng kính thất trái  Kết nghiên cứu thay đổi đƣờng kính thất trái tâm thu trƣớc sau thủ thuật đóng lỗ TLN Bảng 3.4 So sánh thay đổi đường kính thất trái tâm thu nhóm tuổi Đk TTTTTr (mm) Trước đóng Sau tháng Nhóm < 18 tuổi P P1 38,30 ± 4,95 41,1 ± 3,6 0,0396 (↑7,31%) Sau tháng 44,03 ± 4,52 0,0291 0,042 (↑14,96%) Sau tháng 46,5 ± 5,6 0,0355 0,048 (↑21,41%) Sau 12 tháng 47,5 ± 5,6 0,0442 0,05 (↑24,02%) Đk TTTTTr: đường kính thất trái tâm trương Nhóm ≥ 18 tuổi 39,6 ± 1,51 41,7 ± 4,4 (↑5,30%) 43,5 ± (↑9,85%) 45,43 ± 5,87 (↑14,72%) 46,43 ± 6,23 (↑17,25%) P P1 P2 0,0693 0,0501 0,0432 0,0184 0,046 0,0425 0,0153 0,039 0,0364 0,0144 0,053 0,0291 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Qua khảo sát thông số đường kính thất trái tâm thu nhóm < 18 tuổi, kết ghi nhận có tăng nhanh đường kính tháng đầu sau đóng TLN đạt 10,03% với p = 0,0431 có ý nghĩa mặt thống kê Đối với nhóm ≥ 18 tuổi, tỉ lệ tăng đường kính thất trái tâm thu sau đóng tháng không nhiều đạt 7,54% với p = 0,0451 có ý nghĩa mặt thống kê Từ – 12 tháng sau đóng TLN, tỉ lệ tăng thông số chậm dần gần thay đổi nhóm Tại thời điểm 12 tháng sau đóng, nhóm < 18 tuổi (4,75 ± 5,6 mm) nhóm ≥ 18 tuổi (46,43 ± 6,23 mm) khoảng giới hạn bình thường  Kết thay đổi thất trái tâm trƣơng trƣớc sau thủ thuật đóng lỗ TLN Bảng 3.5 So sánh thay đổi đường kính thất trái tâm trương nhóm tuổi Đk TTTTTr (mm) Trước đóng Sau tháng Nhóm < 18 P P1 tuổi 38,30 ± 4,95 41,1 ± 3,6 0,0396 (↑7,31%) Sau tháng 44,03 ± 4,52 0,0291 0,042 (↑14,96%) Sau tháng 46,5 ± 5,6 0,0355 0,048 (↑21,41%) Sau 12 tháng 47,5 ± 5,6 0,0442 0,05 (↑24,02%) Đk TTTTTr: đường kính thất trái tâm trương Nhóm ≥ 18 tuổi 39,6 ± 1,51 41,7 ± 4,4 (↑5,30%) 43,5 ± (↑9,85%) 45,43 ± 5,87 (↑14,72%) 46,43 ± 6,23 (↑17,25%) P P1 P2 0,0693 0,0501 0,0432 0,0184 0,046 0,0425 0,0153 0,039 0,0364 0,0144 0,053 0,0291 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Đối với đường kính thất trái tâm trương nhóm chưa bị ảnh hưởng trước đóng, sau đóng tháng có tăng nhanh đường kính nhóm Tuy nhiên, nhóm < 18 tuổi tăng nhanh nhóm ≥ 18 tuổi với p2 = 0,0425 có ý nghĩa mặt thống kê Từ sau tháng đóng lỗ thông, thông số gần không thay đổi nhiều nhóm Sau đóng 12 tháng, nhóm < 18 tuổi (47,5 ± 5,6 mm) nhóm ≥ 18 tuổi (46,46 ± 6,23 mm), khoảng giới hạn bình thường 3.2.2.3 Kết siêu âm tim độ dầy thành sau thất trái tâm thu tâm trƣơng  Kết nghiên cứu độ dầy thành sau thất trái tâm thu Bảng 3.6 So sánh thay đổi độ dầy thành sau thất trái tâm thu nhóm tuổi Độ dầy thành sau TTTTT (mm) Trước đóng Sau tháng Nhóm < 18 tuổi P P1 Nhóm ≥ 18 tuổi 11,02 ± 1,94 11,68 ± 2,99 10,58 ± 2,65 0,0481 12,3 ± 1,9 (↓4%) (↑5,31%) Sau tháng 11,86 ± 1,94 0,0342 0,046 12,91 ± 1,88 (↑7,62%) (↑10,53%) Sau tháng 12,21 ± 2,93 0,0141 0,049 13,4 ± 1,7 (↑10,80%) (↑14,73%) Sau 12 tháng 12,67 ± 1,93 0,0071 0,056 13,7 ± 2,9 (↑14,97%) (↑17,29%) Độ dầy thành sau TTTTT: độ dầy thành sau thất trái tâm thu P P1 P2 0,0456 0,0362 0,0432 0,0153 0,046 0,0409 0,0089 0,059 0,0386 0,0038 0,071 0,0423 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Độ dầy thành sau thất trái tâm thu có tượng giảm nhẹ sau đóng tháng nhóm < 18 Thông số tăng trở lại tháng thứ Ngược lại nhóm ≥ 18 không giảm kích thước sau tháng đóng TLN mà tăng đặn đến tháng sau đóng Từ – 12 tháng sau đóng TLN, thông số gần không thay đổi nhóm  Độ dầy thành sau thất trái tâm trƣơng Bảng 3.7 So sánh thay đổi độ dầy thành sau thất trái tâm trương nhóm tuổi Độ dầy thành sau TTTTTr (mm) Trước đóng Sau tháng Nhóm < 18 tuổi P P1 Nhóm ≥ 18 tuổi 7,65 ± 3,27 8,51 ± 1,43 8,16 ± 1,3 0,0456 8,1 ± 1,2 (↑6,67%) (↓4,82%) Sau tháng 8,23 ± 0,95 0,0426 0,097 8,7 ± 1,3 (↑7,58%) (↑2,23%) Sau tháng 8,42 ± 1,37 0,0279 0,084 9,1 ± 1,4 (↑10,06%) (↑6,93%) Sau 12 tháng 8,45 ± 1,05 0,0162 0,137 9,2 ± 2,7 (↑10,45%) (↑8,10%) Độ dầy thành sau TTTTTr: độ dầy thành sau thất trái tâm trương P P1 P2 0,0399 0,0294 0,0496 0,0460 0,031 0,0454 0,0194 0,049 0,0431 0,0165 0,074 0,0495 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống 3.2.3 Kết siêu âm tim đƣờng kính vách liên thất tâm thu tâm trƣơng trƣớc sau đóng lỗ TLN Bảng 3.8 So sánh thay đổi đường kính vách liên thất tâm thu tâm trương nhóm tuổi Thông số Nhóm < 18 tuổi P P1 Nhóm ≥ 18 tuổi Đƣờng kính VLT tâm thu (mm) Trước đóng 10,1 ± 2,0 11,5 ± 2,2 Sau tháng 10,00 ± 1,5 0,0832 11,5 ± 2,5 (↓0,99%) (0%) Sau tháng 10,9 ± 1,8 0,0320 0,027 11,97 ± 2,24 (↑7,90%) (↑4,09%) Sau tháng 11,3 ± 1,8 0,0123 0,058 12,4 ± 1,9 (↑11,88%) (↑7,83%) Sau 12 tháng 11,5 ± 1,5 0,0078 0,071 12,7 ± 1,57 (↑13,86%) (↑10,43%) Đƣờng kính VLT tâm trƣơng (mm) Trước đóng 8,01 ± 2,92 8,84 ± 1,51 Sau tháng 7,68 ± 1,55 0,4890 8,59 ± 1,44 (↓4,12%) (↓2,80%) Sau tháng 8,23 ± 1,44 0,0407 0,013 8,81 ± 1,44 (↑2,75%) (↓0,34%) Sau tháng 8,47 ± 1,57 0,0305 0,065 9,29 ± 1,49 (↑5,74%) (↑5,09%) Sau 12 tháng 8,58 ± 1,49 0,0248 0,076 9,37 ± 1,36 (↑7,12%) (↑5,96%) VLT: vách liên thất P P1 P2 0,0386 0,0355 0,0458 0,045 0,0469 0,0378 0,049 0,0387 0,0215 0,062 0,0403 0,0432 0,0476 0,0394 0,0628 0,058 0,0365 0,0249 0,047 0,0471 0,0092 0,063 0,0358 Có khác sau tháng đóng TLN đường kính vách liên thất tâm thu, nhóm < 18 tuổi có giảm nhẹ nhóm ≥ 18 tuổi không thay đổi thông số Tuy nhiên, sau 12 tháng tuổi tỉ lệ tăng thống số nhóm gần tương đương 3.2.4 Kết khảo sát di động vách liên thất Bảng 3.9 Sự di động nghịch thường vách liên thất Thời gian Trước đóng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Vách liên thất di động nghịch thƣờng (bệnh nhân) 103/209 67/209 24/209 21/209 Tỉ lệ (%) 49,28% 32,06% 11,48% 10,05% 0% Nhóm ≥ 18 tuổi trước đóng có 49,28% vách liên thất di động nghịch thường sau đóng lỗ TLN tháng di động nghịch thường vách liên thất giảm nhanh 11,48% sau 12 tháng đóng không 11 Kết áp lực động mạch phổi tâm thu sau 12 tháng đóng TLN cao bình thường nhóm ≥ 18 tuổi Ngược lại nhóm < 18 tuổi trở trị số gần bình thường 3.3.2 Sự thay đổi tỉ lệ Qp/Qs Bảng 3.14 So sánh thay đổi tỉ lệ Qp/ Qs nhóm tuổi Tỉ lệ Qp/Qs Trước đóng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Nhóm < 18 tuổi 2,18 ± 0,67 1,47 ± 03 (↓32,57%) 1,35 ± 0,38 (↓38,07%) 1,24 ± 0,38 (↓43,12%) 1,21 ± 0,27 (↓44,50%) P3 P4 0,0205 0,0166 0,031 0,0073 0,046 0,0057 0,074 Nhóm ≥ 18 tuổi 2,67 ± 0,69 1,85 ± 0,54 (↓30,71%) 1,63 ± 0,68 (↓38,95%) 1,48 ± 0,37 (↓44,57%) 1,43 ± 0,28 (↓46,44%) P3 P4 P5 0,0302 0,0416 0,0180 0,0084 0,043 0,0446 0,0061 0,065 0,0437 0,0037 0,074 0,0471 Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p3 < 0,05 có ý nghĩa thống kê P4 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Fisher’s Exact: p5 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Nhóm < 18 tuổi tỉ lệ Qp/Qs sau đóng lỗ thông liên nhĩ tháng giảm nhanh khoảng 1,47 ± 0,3 nhóm ≥ 18 tuổi tỉ lệ Qp/Qs sau đóng tháng đạt trị số khoảng 1,48 ± 0,37 Sau 12 tháng nhóm ≥ 18 tuổi, tỉ lệ cao nhóm < 18 tuổi 3.3.3 Sự thay đổi phân suất tống máu thất trái Bảng 3.15 So sánh thay đổi phân suất tống máu thất trái nhóm tuổi Phân suất tống máu thất trái Trước đóng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Nhóm < 18 tuổi 68,89 ± 5,68 70,25 ± 5,72 (↑1,97%) 70,74 ± 6,64 (↑2,69%) 71,23 ± 7,84 (↑3,40%) 71,45 ± 3,80 (↑3,72%) P P1 0,0775 0,0649 0,063 0,0364 0,068 0,0291 0,074 Nhóm ≥ 18 tuổi 67,0 ± 8,6 67,8 ± 7,4 (↑1,19%) 70,01 ± 7,16 (↑4,49%) 71,02 ± 2,08 (↑6,00%) 71,32 ± 7,16 (↑6,44%) P P1 P2 0,0520 0,0501 0,0736 0,0329 0,041 0,0485 0,0126 0,049 0,0462 0,0107 0,068 0,0454 Kiểm định T: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p1 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kiểm định Wilcoxon – Mann Whitney: p2 < 0,05 có ý nghĩa thống Phân suất tống máu thất trái không bị ảnh hưởng trước đóng nhóm nên không thay đổi nhiều sau đóng 12 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình 33,2 ± 12,6 (7 – 63) cao từ năm 2003 thủ thuật đóng lỗ TLN triển khai tiến hành rộng rãi Tp HCM bệnh phát muộn từ nhiều nơi gởi đến 4.1.1.1 Giới tính Nghiên cứu có tỉ lệ nữ/nam 4,29 lần Điều phù hợp với nghiên cứu dịch tễ học bệnh TLN nghiên cứu khác [4], [24],[122], [133], [146] 4.1.1.2 Đƣờng kính lỗ thông Khảo sát đường kính lỗ thông nhóm bệnh nhân < 18 tuổi, đường kính trung bình 15,86 ± 2,18 mm phân loại trung bình trường hợp thiếu rìa động mạch chủ Nhóm ≥ 18 tuổi có đường kính lỗ thông trung bình 22,74 ± 3,87 mm phân loại đường kính lỗ thông lớn, có 78 bệnh nhân có rìa động mạch chủ < mm 4.1.2 Đặc điểm triệu chứng Triệu chứng năng, nhóm < 18 tuổi có 29 bệnh nhân ≥ 18 tuổi có 209 bệnh nhân Các triệu chứng: mệt, hồi hộp gặp hai nhóm Riêng nhóm ≥ 18 tuổi có triệu chứng đau ngực, chóng mặt, thoáng thiếu máu não, đau đầu, rung nhĩ nhiên sau tháng triệu chứng không 4.2 BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI 4.2.1 Đƣờng kính buồng tim phải 4.2.1.1 Đƣờng kính nhĩ phải Buồng tim phải bao gồm tâm nhĩ phải tâm thất phải Theo y văn, tâm nhĩ bình chứa nên có thành mỏng áp suất thấp [98], [101],[102], hai nhĩ tồn luồng thông trái – phải, lượng máu từ nhĩ trái chảy sang nhĩ phải nhiều lâu dần dẫn đến tình trạng giãn nhĩ phải Nếu điều trị thích hợp nhĩ phải cải thiện đường kính tùy thuộc vào số yếu tố khác như: đường kính lỗ thông, thời gian giãn nhĩ phải (thời gian tồn lỗ TLN), hiệu 13 đóng dù, đàn hồi động mạch phổi, áp lực động mạch phổi độ tuổi bệnh nhân Nghiên cứu Lawrence [95] đường kính nhĩ phải giãn lớn dự báo cho gia tăng rối loạn nhịp, nguy tiềm ẩn tạo huyết khối gây thuyên tắc tử vong Nghiên cứu cho thấy đường kính nhĩ phải nhóm < 18 nhóm ≥ 18 có khác biệt rõ ràng nhóm tất lần kiểm tra (trước đóng, sau đóng 1, 3, 6, 12 tháng) Nhóm < 18 trước đóng đường kính nhĩ phải giãn nhóm ≥ 18 đồng thời sau đóng nhĩ phải co nhỏ lại nhanh So sánh nhóm, nhóm < 18 tuổi sau tháng đóng TLN, đường kính nhĩ phải trở trị số bình thường (20,8 ± 4,8) với p2 = 0,0024 Ngược lại nhóm ≥ 18 tuổi sau 12 tháng đóng TLN, đường kính nhĩ phải (26,9 ± 4,9) giãn nhẹ (Theo Hiệp hội siêu âm Hoa Kỳ Châu Âu) [94] Sự khác biệt số nguyên nhân trước đóng thời gian tồn lỗ thông ngắn hơn, tâm nhĩ người trẻ sức đàn hồi tốt đồng thời thường có bệnh kèm nhóm < 18 có đường kính lỗ thông nhỏ nhóm ≥ 18 Hugh.D nghiên cứu hai nhóm trẻ em < 16 tuổi ≥ 18 tuổi cho thấy tỉ lệ hồi phục tâm nhĩ phải nhóm ≥ 18 tuổi chậm nhóm < 16 Đường kính nhĩ phải giảm nhóm ≥ 18 tuổi chậm với nhóm trẻ tuổi khoảng – 10% sau tháng đóng lỗ thông [75] Một nghiên cứu khác hồi cứu thay đổi hình thái chức tim sau đóng lỗ TLN nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi Kết ghi nhận, đường kính buồng tim phải gần không thay đổi trước sau đóng lỗ thông [172] Smita Jategaonkar [145] cho kết nhóm bệnh nhân tuổi từ 40 – 60 tuổi có tỉ lệ giảm đường kính nhĩ phải trước sau đóng tháng 3,3% Đối với nhóm < 40 tuổi đường kính nhĩ phải giảm 5,7% sau tháng đóng TLN 4.2.1.2 Đƣờng kính thất phải Tâm thất phải thông số thuộc buồng tim phải, nơi nhận máu từ tâm nhĩ phải bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi để trao đổi O2 CO2 Tâm thất phải có áp suất trung bình 1/7 tâm thất trái nên thành mỏng tâm thất trái [7] lại dầy tâm nhĩ Theo nghiên cứu Lawrence cs [95] số đường kính thất phải giãn lớn yếu tố độc lập góp phần gây suy chức thất phải Kết mẫu nghiên cứu trước đóng cho thấy đường kính thất phải nhóm < 18 có giãn nhẹ nhóm ≥ 18 giãn mức độ nặng với p2 = 0,0439 So sánh kết 14 nhóm tuổi tháng thứ 3, kết ghi nhận có khác biệt nhóm: nhóm trẻ < 18 tuổi đường kính thất phải trở trị số giới hạn bình thường, ngược lại nhóm ≥ 18 tuổi đường kính thất phải mức giãn nhẹ (p2 = 0,0276) Nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn, thời gian bệnh kéo dài gây lớn thất phải nhiều trước đóng từ dẫn đến tình trạng trình hồi phục chậm đạt mức tương đối Trương Thanh Hương [4],[5],[6] thực nhóm bệnh nhân trẻ em ≤ 16 tuổi người lớn > 40 tuổi trước sau đóng thông liên nhĩ dù Amplatzer với kết tỉ lệ giảm đường kính thất phải nhanh giảm > 25% sau đóng tháng nhóm Đồng thời, nghiên cứu kết luận sau tháng tháng tốc độ giảm không đáng kể Nghiên cứu G Santoro cs [137], chọn nhóm ≤ 16 nhóm > 16 cho thấy nhóm ≤ 16 có tỉ lệ giảm đường kính thất phải nhanh ổn định sớm so với nhóm > 16 tuổi Các nghiên cứu Zhong-Dong Du, Ghosh S [61],[172]; Nicolas Majunke cs [121] ghi nhận kết sau đóng lỗ thông liên nhĩ, nhóm trẻ em có đường kính thất phải giảm nhanh so với người lớn trở trị số bình thường gần bình thường sau đóng tháng với tỉ lệ dao động từ 13 – 17% 4.2.2 Đƣờng kính buồng tim trái 4.2.2.1 Đƣờng kính nhĩ trái Trong bệnh cảnh thông liên nhĩ, máu từ nhĩ trái bị đẩy sang tâm nhĩ phải qua lỗ thông vách liên nhĩ Chính điều làm cho lượng máu nhĩ giảm lâu dần làm cho tâm nhĩ nhỏ Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu so sánh đường kính nhĩ trái trước đóng nhóm chưa bị ảnh hưởng tồn lỗ thông Sau đóng TLN 12 tháng, đường kính nhĩ trái nhóm tăng nhẹ đường kính phù hợp với tình trạng tăng thể tích máu sau lỗ thông đóng kín Điều phù hợp với nghiên cứu khác Alessandro Giardini cs [20], Karen SL Teo cs [90], Oliver Monfredi cs [124] Kurt C Roberts-Thomson [92] cho kết tương tự 4.2.2.2 Đƣờng kính thất trái tâm thu, tâm trƣơng  Đƣờng kính thất trái tâm thu 15 Khảo sát đường kính thất trái tâm thu, nhận thấy sau đóng tháng tỉ lệ tăng đường kính nhóm < 18 tăng nhanh nhóm ≥ 18 với p2 = 0,0364 có ý nghĩa mặt thống kê Sau đóng tháng, tỉ lệ tăng đường kính nhóm chênh lệch cao, nhóm < 18 tăng nhanh với p2 = 0,0439 Tiếp tục khảo sát 12 tháng kết ngược lại, nhóm ≥ 18 tuổi tiếp tục tăng đạt 20,73% so với trước đóng, nhóm < 18 tuổi gần không thay đổi đường kính tháng cuối Điều chứng tỏ nhóm trẻ tuổi sau đóng TLN, đường kính thất trái tâm thu hồi phục nhanh đạt mức tốt sau đóng tháng Tham khảo nghiên cứu tương tự, nghiên cứu Oliver Monfredi, Arif Anis Khan, Alessandro Giardini Marco Pascotto [20],[26],[103],[124] nhận xét nhóm người trẻ ≤ 16 tăng đường kính thất trái tâm thu nhanh nhóm lớn tuổi Đường kính thất trái tâm thu tăng 24 sau đóng, ngược lại nhóm bệnh nhân 40 tuổi đường kính thất trái tâm thu gia tăng đường kính sau tháng đóng lỗ thông kéo dài đến 12 tháng  Đƣờng kính thất trái tâm trƣơng Kết nghiên cứu ghi nhận, đường kính thất trái tâm trương không thay đổi nhiều so với trị số bình thường trước đóng TLN Sau 12 tháng đóng TLN, đường kính trái tâm trương tăng từ 17,25 – 24,02% nhóm < 18 tuổi tăng nhanh với p2 = 0,0291 có ý nghĩa mặt thống kê Quá trình tăng đường kính thất trái tâm trương sau đóng TLN, áp lực thất trái tăng lượng máu đến tâm thất trái nhiều hơn, thành thất trái dầy đàn hồi tốt thất phải nên có tăng đường kính nhanh Nghiên cứu Trương Thanh Hương cs [4],[5],[6] cho kết đường kính thất trái tâm trương nhóm < 16 tăng 21,42% nhóm ≥ 40 tuổi tăng 14,06%, sau đóng lỗ TLN tháng Nghiên cứu [20], [64] [173] nghiên cứu nhóm tuổi trẻ em < 16 tuổi người ≥ 40 tuổi đưa nhận xét sau: nhóm trẻ < 16 tuổi sau đóng thông liên nhĩ 24 có gia tăng đường kính thất trái tâm trương tỉ lệ tăng chậm lại sau tháng đóng Ngược lại, nhóm ≥ 40 tuổi tăng đường kính thất trái tâm trương tăng từ sau đóng lỗ thông tháng kéo dài khoảng – tháng 4.2.2.3 Độ dầy thành sau thất trái tâm thu, tâm trƣơng  Độ dầy thành sau thất trái tâm thu 16 Khảo sát độ dầy thành sau thất trái tâm thu trước đóng thông liên nhĩ, kết cho thấy có mỏng tiêu chuẩn bình thường [94] nhóm Sau tháng đóng TLN, có khác biệt nhóm thông số độ dầy thành sau thất trái tâm thu, nhóm bệnh nhân < 18 tuổi giảm kích thước so với trước đóng 4%; ngược lại nhóm ≥ 18 kích thước tăng 5,31% Tiếp tục khảo sát kết sau đóng tháng, độ dầy thành sau thất trái tâm thu tăng nhóm: nhóm < 18 tăng 7,62% nhóm ≥ 18 tăng 10,53% với p2 = 0,0409 Sự giảm độ dầy thành sau thất trái tâm thu sau đóng thông liên nhĩ tháng nhóm < 18 thất trái tăng kích thước nhận lượng máu nhiều làm cho độ dầy thành sau thất trái giãn theo để đáp ứng với nhu cầu tăng thể tích tức thời thất trái Sau đóng tháng, độ dầy thành sau thất trái tâm thu tăng thích nghi với áp suất tâm thất nên kích thước tăng trở lại Điều chứng tỏ nhóm < 18 tuổi, thành sau thất trái có khả co hồi tốt nhóm ≥ 18 tuổi Gur Mainzer [64] độ dầy thành sau thất trái tâm thu nhóm trẻ em < 16 tuổi nhóm ≥ 40 tuổi Kết trước đóng lỗ thông liên nhĩ nhóm < 16 tuổi (8,0 ± 3,8 mm), sau tuần đóng (↓2,5 ± 3,8 mm), tỉ lệ giảm tương đương 68,75% Sau tháng đóng thông liên nhĩ, độ dầy thành sau thất trái tâm thu tăng 6,4 ±1,4 mm với p=0,022 có ý nghĩa thống kê Song song đó, kết nhóm ≥ 40 tuổi trước đóng (7,3 ± 1,5 mm), sau tuần đóng lỗ thông (↓7,1 ± 1,6 mm) giảm 2,74% sau tháng 8,2 ± 1,2 mm tăng 12,33% Nhận xét kết Gur Mainzer cho sau đóng lỗ thông liên nhĩ nhóm trẻ em có tim co hồi tốt nên giãn để nhận lượng máu tăng đột ngột, sau thời gian ngắn tim thích nghi bắt đầu tăng trở lại trị số bình thường Tham khảo nghiên cứu tương tự khác [103],[146], cho kết tương tự  Độ dầy thành sau thất trái tâm trƣơng Độ dầy thành sau thất trái tâm trương mỏng tâm thu giai đoạn tâm thất chứa máu nên thành thất giãn ra, giãn giúp cho buồng thất lớn chứa nhiều máu Kết khảo sát nghiên cứu ghi nhận có tượng giảm độ dầy thành sau thất trái tâm trương nhóm tuổi ≥ 18 giảm 4,82% với p2 = 0,0294 Sau tháng đóng thông liên nhĩ, độ dầy thành sau thất trái tâm trương bắt đầu tăng trở lại tiếp tục tăng đến 12 tháng Ngược lại, độ dầy thành sau thất trái tâm 17 trương nhóm < 18 không bị giảm kích thước sau đóng tháng ngược lại tăng kích thước 6,67% Sau – tháng, độ dầy thành sau thất trái tâm trương tăng nhanh ổn định dần từ sau đóng tháng – 12 tháng nhóm < 18 tuổi Horst Sievert [73] nghiên cứu [103] độ dầy thành sau thất trái tâm trương nhóm tuổi < 16 tuổi nhóm ≥ 40 tuổi Nhóm < 16 tuổi sau đóng lỗ thông 24 tăng 3,4%, sau đóng tháng tăng 5,8% Nhóm ≥ 40 tuổi sau đóng giảm 2,1% sau tháng đóng tăng 4,3% Oliver Monfredi [124] nghiên cứu nhóm < 16 tuổi sau tuần tăng 6,09%, sau tuần tăng 12,91%; nhóm ≥ 40 tuổi sau tuần tăng 1% sau tuần đóng tăng 3,63% 4.2.3 Đƣờng kính vách liên thất tâm thu, tâm trƣơng Chúng nhận thấy đường kính vách liên thất bị ảnh hưởng thông thương nhĩ trái – phải Trước đóng thông liên nhĩ, đường kính vách liên thất nhóm giới hạn bình thường theo chuẩn Hội siêu âm Hoa Kỳ Sau tháng đóng thông liên nhĩ, vách liên thất tâm thu tăng nhóm, tâm trương nhóm < 18 tăng 2,75% nhóm ≥ 18 giảm nhẹ Nhóm ≥ 18 giảm nhẹ đợt kiểm tra liên tiếp sau đóng tháng Tiếp tục khảo sát lúc tháng 12 tháng, nhận thấy kích thước vách liên thất tâm thu tâm trương ổn định Các nghiên cứu [33], [64],[103],[124] cho thấy có giảm nhẹ nhóm ≥ 40 tuổi 24 sau đóng sau đường kính vách liên thất tăng trở lại thời gian ngắn sau Giải thích giảm đường kính giai đoạn đầu, nghiên cứu cho tâm thu thất trái co lại sức co nội để bơm máu hệ thống toàn thân tác động vào vách liên thất, vách liên thất chịu tác động lực từ thất phải đẩy tải thất phải giai đoạn đầu làm ảnh hưởng đến đường kính vách liên thất Sau đóng, thời gian ngắn vách liên thất thích nghi với tăng thể tích thất trái nên tế bào phát triển để giúp cho co bóp tốt tâm thu cải thiện chức tim 4.2.4 Sự di động nghịch thƣờng vách liên thất Nghiên cứu di động nghịch thường vách liên thất, kết siêu âm khảo sát ghi nhận nhóm < 18 tuổi trường hợp xảy di động nghịch thường vách liên thất Điều này, chứng tỏ nhóm < 18 tuổi có thời gian bệnh ngắn nên thất phải chưa bị ảnh 18 hưởng nhiều nên chưa ảnh hưởng đến vách liên thất Ngược lại, nhóm ≥ 18 tuổi có 103/209 bệnh nhân xảy di động nghịch thường vách liên thất chiếm tỉ lệ 49,28% Tiếp tục khảo sát sau tháng đóng TLN 21/209 bệnh nhân có di động nghịch thường vách liên thất sau 12 tháng không bệnh nhân có di động nghịch thường vách liên thất Trương Thanh Hương cs [4],[5],[6] di động nghịch thường vách liên thất nhóm trẻ em < 16 tuổi có di động nghịch thường vách liên thất trước đóng lỗ thông 54,8% sau tháng 3,2%, triệu chứng hết sau tháng đóng Nghiên cứu nhóm ≥ 40 tuổi nhà nghiên cứu ghi nhận trước đóng di động nghịch thường vách liên thất 65%, sau tháng đóng lỗ thông liên nhĩ di động nghịch thường vách liên thất 5% Nghiên cứu Gruschen R Veldtman [63] nghiên cứu khác [10],[20],[35], [63],[113] cho kết tương tự 4.2.5 So sánh tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái nhóm tuổi So sánh tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái nhóm < 18 ≥ 18, nhận thấy sau tháng đóng thông liên nhĩ nhóm < 18 tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái nhanh chóng trở trị số bình thường nhóm ≥ 18 tuổi tỉ lệ giảm không nhiều so với trước đóng Sự khác tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái thời điểm tháng sau đóng thông liên nhĩ khác có ý nghĩa thống kê với p2 = 0,0364 Sau 12 tháng lỗ thông đóng kín, tỉ lệ không thay đổi nhiều nhóm Điều chứng tỏ nhóm ≥ 18 tuổi trước đóng có giãn lớn tâm nhĩ phải đường kính lỗ thông lớn, luồng thông trái – phải lớn với đàn hồi nhĩ phải nên co hồi nhĩ phải chậm nhóm < 18 tuổi Hiện nước chưa thấy nghiên cứu đề cập thay đổi tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái Santoro cs tái định dạng tim trước sau đóng thông liên nhĩ nhóm trẻ em (nhóm ≤ 16 tuổi) có thay đổi nhanh vòng tháng sau tháng đóng lỗ thông nhận thấy thay đổi không đáng kể nhóm người lớn tuổi (nhóm > 16 tuổi) sau tháng đóng lỗ thông tỉ lệ 1,1 giảm 31,25% sau tháng đóng lỗ thông liên nhĩ tỉ lệ nhĩ phải/nhĩ trái giảm rõ từ 1,6 xuống tương đương 37,50% khoảng giới hạn bình thường 19 Riêng nghiên cứu [18], [26], [118], nghiên cứu nhóm nhỏ tuổi khoảng từ – 18 tuổi đưa kết sau đóng thông liên nhĩ tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái trở mức bình thường khoảng 2/3 4.2.6 So sánh tỉ lệ thất phải/ thất trái nhóm tuổi Nghiên cứu tỉ lệ thất phải/ thất trái nhóm < 18 tuổi, nhận thấy trước đóng lỗ thông tỉ lệ khoảng 0,91 ± 0,16 giảm dần sau tháng, tháng, tháng 12 tháng lỗ thông đóng kín Khi theo dõi 12 tháng, tỉ lệ thất phải/ thất trái = 0,59 ± 0,14 nhóm < 18 tuổi mức tăng nhẹ giới hạn bình thường Nhóm ≥ 18 tuổi tỉ lệ thất phải/ thất trái giảm chậm tỉ lệ cao sau 12 tháng đóng TLN, khác nhóm có ý nghĩa thống kê với p2 = 0,0436 Điều cho thấy sau đóng TLN, thất phải giảm kích thước giảm lưu lượng máu xuống thất phải, đồng thời thất trái gia tăng kích thước phù hợp với lượng máu tăng thất trái làm cho tỉ lệ thất phải/ thất trái giảm Quá trình phụ thuộc vào nhiều yếu tố: khả co hồi thất phải, khả đàn hồi thất trái, đường kính lỗ thông mức độ bị ảnh hưởng tim trước đóng Trong đó, đường kính lỗ thông trước đóng lớn gây tăng lượng máu lên phổi nhiều kéo theo tăng tỉ lệ Qp/Qs tổn thương mao mạch phổi gây tăng áp phổi đồng nghĩa tăng hậu tải thất phải dẫn đến giãn lớn thất phải, lâu dần ảnh hưởng đến thất trái làm giảm lượng máu thất trái đưa đến thất trái bị co lại Do đó, nhóm < 18 tuổi trước đóng TLN thất phải chưa giãn nhiều thất trái chưa bị ảnh hưởng nên tỉ lệ thất phải/ thất trái giảm gần đến trị số bình thường Ngoài ra, khả đàn hồi thất nhóm tốt tuổi trẻ, đường kính lỗ thông nhỏ với thời gian tồn thông thương ngắn khả hồi phục nhanh nhóm ≥ 18 tuổi Santoro cs [137] ghi nhận tỉ lệ thất phải/ thất trái nhóm bệnh nhân ≤ 16 tuổi kết quả: trước đóng tỉ lệ thất phải/ thất trái = 0,8; sau đóng tháng tỉ lệ = 0,6 giảm 25% sau tháng đóng lỗ thông liên nhĩ tỉ lệ = 0,5 giảm 37,25% Gur Mainzer [64] nhóm bệnh nhân < 16 tuổi thay đổi tỉ lệ thất phải/ thất trái trước đóng lỗ TLN 0,68 ± 0,39; sau tuần đóng lỗ TLN tỉ lệ giảm 0,51 ± 0,17 tương đương 25% sau tháng đóng lỗ thông tỉ lệ thất phải/ thất trái = 0,47 ± 0,17 tương đương 34,72% Đồng thời Gur Mainzer cs nghiên cứu nhóm bệnh nhân ≥ 40 cho thấy tỉ lệ thất phải/ thất trái trước đóng = 0,58 ± 20 0,19; sau tuần = 0,48 ± 0,11 tương đương 17,24%; sau tháng = 0,39 ± 0,08 tương đương 32,78% Theo Jone PN cs, bình thường tỉ lệ thất phải/ thất trái khoảng 1/3 [86] Theo nghiên cứu Lawrence cs [95], tỉ lệ thất phải cuối tâm trương/ thất trái cuối tâm trương dự hậu lâm sàng cho diễn tiến bệnh tỉ lệ tử vong bệnh có sang thương luồng thông trái – phải Nghiên cứu nêu sau đóng thông liên nhĩ tỉ lệ thất phải/ thất trái giảm < 2/3 giảm rõ biến chứng lớn thất phải gây 4.2.7 Đƣờng kính động mạch phổi Động mạch phổi tiếp nối trực tiếp với thất phải, vệc đánh giá đường kính động mạch phổi có ý nghĩa việc đánh giá khả tái định dạng thất phải động mạch phổi [90] Trong bệnh lý TLN, bệnh có ảnh hưởng lên tăng áp nhĩ phải, thất phải động mạch phổi Do đó, nhĩ phải, thất phải giãn ảnh hưởng đến đường kính động mạch phổi bị giãn đường kính động mạch phổi giãn nhiều dẫn đến tình trạng tăng áp phổi Khi khảo sát thay đổi đường kính động mạch phổi trước đóng nhóm có giãn mức nhẹ nhóm < 18 tuổi (25,03 ± 3,04 mm) giãn mức trung bình nhóm ≥ 18 tuổi (28,7 ± 4,1 mm) Trong đó, động mạch phổi động mạch đàn hồi thành đề kháng với dòng máu Do vậy, động mạch phổi có hình ảnh giãn siêu âm trước đóng TLN nghĩa động mạch phổi có bị ảnh hưởng tồn lỗ thông Tiếp tục khảo sát sau tháng đóng thông liên nhĩ, nhận thấy đường kính động mạch phổi có giảm, nhóm < 18 giảm 6,59% nhóm ≥ 18 tuổi giảm 6,27% với p2 = 0,0557 khác ý nghĩa thống kê Sau 12 tháng đóng lỗ thông, đường kính động mạch phổi, nhóm < 18 giảm 9,15% nhóm ≥ 18 giảm 6,97% với p2 = 0,0194 khác có ý nghĩa thống kê Santoro cs [137],[147], nghiên cứu nhóm < 16 ≥ 40 tuổi theo dõi đường kính đóng mạch phổi sau tháng đóng thông liên nhĩ Nhóm < 16 tuổi có đường kính động mạch phổi giảm nhanh mức tương đương trị số bình thường sau tháng đóng TLN với tỉ lệ 26,02% (17,4 ± 3,3), nhóm ≥ 40 tuổi giảm 24,16% Sau tháng, nhóm ≥ 40 tuổi giảm 28,99% (20,4 ± 5,1) gần tương đương trị số bình thường nhóm < 16 tuổi không thay đổi nhiều 21 4.3 BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HUYẾT ĐỘNG 4.3.1 Sự thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu Kết khảo sát nhóm tuổi có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu trước đóng TLN Trong đó, nhóm < 18 tuổi có áp lực động mạch phổi tâm thu (40,5 ± 8,70 mmHg) nhóm ≥ 18 (42,7 ± 9,7 mmHg) Trương Thanh Hương cs [4],[5],[6] cho kết khảo sát trước đóng, nhóm < 16 (39,64 ± 8,21 mmHg) nhóm ≥ 40 tuổi (63,95 ± 30,38 mmHg) Tương tự, Gur Mainzer Marco Pasotto [64],[103] đưa kết tăng áp lực động mạch phổi tâm thu nhóm < 16 ≥ 40 tuổi trước đóng thông liên nhĩ Sau tháng đóng thông liên nhĩ, áp lực động mạch phổi tâm thu nghiên cứu giảm nhanh nhóm nghiên cứu [4],[5],[6],[103] cho kết tương tự Riêng nghiên cứu [64], kết sau tuần đóng thông liên nhĩ, áp lực động mạch phổi tâm thu không giảm nhóm trẻ em < 16 tuổi có trị số áp lực động mạch phổi tâm thu chưa bị ảnh hưởng trước đóng Đối với nhóm ≥ 40 tuổi, trước đóng áp lực động mạch phổi tâm thu cao tuổi lớn nên khả tái định dạng thất trái chưa kịp thay đổi khoảng thời gian ngắn Khảo sát sau tháng lỗ thông đóng kín, áp lực động mạch phổi tâm thu nghiên cứu nghiên cứu [4],[5],[6],[64],[103],[109],[111] giảm áp lực cách rõ rệt nhóm 4.3.2 Tỉ lệ Qp/Qs Độ lớn luồng thông từ trái sang phải đo lường lưu lượng máu qua động mạch phổi/ lưu lượng máu qua động mạch chủ Tỉ lệ Qp/Qs đo lưu lượng máu qua động mạch phổi/ lưu lượng máu qua động mạch chủ Bình thường Qp/Qs = 1, Qp/Qs > 1,5 có định đóng thông liên nhĩ Moya J, Ulf Thilén cs [116] tỉ lệ Qp/Qs tỉ lệ quan trọng góp phần đánh giá tải thể tích thất phải đưa đến tăng lượng máu chảy qua động mạch phổi Trong bệnh TLN, máu từ nhĩ trái qua nhĩ phải nên máu xuống thất trái giảm dẫn đến lượng máu qua động mạch chủ giảm làm giảm máu hệ thống Nghiên cứu chứng minh tỉ lệ Qp/Qs sau năm tỉ lệ Qp/Qs = Sau đóng TLN, Qp/Qs giảm nhanh chậm phụ thuộc vào chức tâm thu thất trái tim, đường kính lỗ thông trước đóng, thời gian đóng sớm muộn bệnh nhân 22 Trong bệnh lý tim bẩm sinh có luồng thông trái – phải, tỉ lệ lưu lượng Qp/Qs cao hay thấp tùy theo kích thước lỗ thông lớn hay nhỏ Khi lưu lượng máu lên phổi tăng cao lâu dài gây tình trạng tăng áp động mạch phổi [133] Nghiên cứu nghiên cứu [4],[5],[6],[8],[64], [112],[164] có tỉ lệ Qp/Qs > 1,5 nhóm (tiêu chuẩn đóng thông liên nhĩ [82]), vấn đề cần theo dõi phục hồi sau đóng thông liên nhĩ dù Amplatzer Kết nghiên cứu sau tháng lỗ thông đóng kín, tỉ lệ Qp/Qs giảm nhanh 1,47 ± 0,3 (↓32,57%) nhóm < 18 tuổi, ngược lại nhóm ≥ 18 tỉ lệ Qp/Qs giảm 1,85 ± 0,54 (↓30,71%) Khảo sát nghiên cứu khác, nghiên cứu [8],[64],[112],[164] theo dõi trước đóng thông liên nhĩ, riêng Trương Thanh Hương nghiên cứu sau đóng tháng nhóm < 16 tuổi có tỉ lệ Qp/Qs giảm 1,54 ± 0,7 (↓49,34%) nhóm ≥ 40 có tỉ lệ Qp/Qs 1,3 ± 0,8 (↓56,23%) Tiếp tục theo dõi đến 12 tháng, nhận thấy tỉ lệ Qp/Qs nhóm < 18 tuổi trở gần với trị số bình thường, riêng nhóm ≥ 18 tuổi cao 4.3.3 Phân suất tống máu thất trái Phân suất tống máu thất trái (chức tâm thu thất trái) số quan trọng việc đánh giá chức tim Theo Hội siêu âm Hoa Kỳ Châu Âu [94], phân suất tống máu bình thường ≥ 55% Đánh giá phân suất tống máu thất trái giúp đánh giá khả hồi phục chức tim trước sau thủ thuật đánh giá vận động thất trái hai tâm thu tâm trương Phần lớn nghiên cứu cho thấy phân suất tống máu thất trái trước đóng khoảng giới hạn bình thường Sau 12 tháng đóng thông liên nhĩ nghiên cứu chúng tôi, phân suất tống máu nhóm < 18 tuổi tăng thêm 3,72% (71,45 ± 3,08), nhóm ≥ 18 tuổi tăng thêm 6,44% (71,32 ± 7,16) Tham khảo nghiên cứu khác, Santoro cs [137] ghi nhận trước sau tháng đóng thông liên nhĩ, phân suất tống máu nhóm < 16 tuổi từ 63% tăng lên 70%; nhóm ≥ 40 tuổi từ 61% tăng lên 69% Lý giải tăng phân suất tống máu thất trái nhóm ≥ 40 tuổi, nghiên cứu cho trước đóng nhóm trãi qua thời gian dài với co bóp không đủ thể tích nên tính co rút sợi không bị kích thích phân suất tống máu thất trái thấp nhóm < 16 tuổi Yuan Yi-qiang [174], Karen SL Teo [90] En-Ting Wu [50] cho kết tương tự 23 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu có hạn chế định: Phương tiện theo dõi kiểm tra thực siêu âm qua thành ngực để thu thập số liệu, phụ thuộc vào cửa sổ siêu âm bệnh nhân Phân bố mẫu nhóm: < 18 tuổi ≥ 18 tuổi không đồng bệnh nhân chọn lọc chuyển đến Viện Tim Tp HCM từ nơi khác Phân bố mẫu hồi cứu nhiều tiến cứu đồng thời mẫu hồi cứu không đo chức thất phải KẾT LUẬN Qua kết khảo sát 238 bệnh nhân (gồm nhóm: nhóm < 18 tuổi nhóm ≥ 18 tuổi) đóng TLN lỗ thứ phát Amplatzer Viện Tim Tp HCM từ năm 2003 - 2009, rút kết luận sau: Những biến đổi hình thái sau đóng TLN nhóm < 18 tuổi nhóm ≥ 18 tuổi: - Biến đổi buồng tim phải: + Buồng tim phải nhóm < 18 tuổi có khả đàn hồi tốt với thời gian phục hồi sớm vòng tháng sau đóng lỗ TLN + Nhóm ≥ 18 tuổi có khả hồi phục không trở hình thái bình thường sau đóng TLN (Kết ghi nhận sau tháng đóng lỗ thông nhóm hình ảnh giãn nhẹ buồng tim phải gần không thay đổi từ - 12 tháng đóng lỗ thông) - Buồng tim trái đường kính vách liên thất nhóm chưa bị biến đổi hình thái trước đóng TLN đồng thời không biến đổi nhiều sau đóng TLN 24 - Sự di động nghịch thường vách liên thất xảy nhóm ≥ 18 tuổi (chiếm tỉ lệ 49,28%) hoàn toàn không hình ảnh siêu âm sau 12 tháng đóng TLN - Tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái thất phải/ thất trái nhóm < 18 tuổi hồi phục tốt bình thường sau tháng đóng TLN, ngược lại nhóm ≥ 18 tuổi tỉ lệ cao sau 12 tháng đóng - Đường kính động mạch phổi nhóm giãn sau 12 tháng đóng TLN (nhóm < 18 tuổi giãn nhẹ nhóm ≥ 18 tuổi giãn trung bình) Những biến đổi huyết động sau đóng TLN nhóm < 18 tuổi nhóm ≥ 18 tuổi: - Áp lực động mạch phổi tâm thu đáp ứng nhanh sau tháng đóng TLN nhóm Trong đó, khả hồi phục chức nhóm < 18 tuổi nhanh hơn, áp lực động mạch phổi tâm thu trở trị số bình thường ổn định vòng - tháng sau đóng - Tỉ lệ Qp/Qs nhóm < 18 tuổi giảm gần với trị số bình thường nhanh vòng tháng sau đóng TLN, ngược lại nhóm ≥ 18 tuổi đáp ứng chậm cao sau 12 tháng đóng lỗ TLN - Thông số phân suất tống máu chưa bị ảnh hưởng TLN tương đối ổn định sau lỗ thông đóng kín nhóm KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, có số kiến nghị liên quan đến đánh giá hình thái huyết động sau đóng TLN dù Amplatzer: Bệnh nhân TLN có định nên đóng lỗ TLN sớm tốt, tối ưu trước 18 tuổi để hồi phục huyết động hình thái nhanh chóng trở trị số bình thường Ở bệnh nhân TLN, việc đóng TLN Amplatzer phương pháp lựa chọn qua kết khảo sát thông số huyết động hình thái bệnh nhân 63 tuổi có hồi phục tốt so với trước đóng DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngô Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Trí, Đặng Vạn Phước (2013), “Đánh giá thay đổi chức tim trước sau đóng thông liên nhĩ Amplatzer bệnh nhân 40 tuổi”, Chuyên đề tim mạch học tháng 12 – 2013, NXB Y học, (12), tr 12 – 15 Ngô Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Trí, Đặng Vạn Phước (2014), “Đánh giá thay đổi hình thái, chức năng, huyết động trước sau đóng thông liên nhĩ Amplatzer nhóm tuổi 18”, Chuyên đề tim mạch học tháng 01 – 2014, NXB Y học, (1), tr –