Trường Đại học Kinh tế Quốc dân Viện Dân số vấn đề xã hội Hà Nội Viện Kinh Tế Thành Phố Hồ Chí Minh Viện Nghiên cứu phát triển Paris ĐIỀU TRA “DI DÂN, NGHÈO ĐÓI VÀ MÔI TRƯỜNG ĐÔ THỊ : HÀ NỘI VÀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH” Các nội dung phiếu phục vụ mục đích nghiên cứu hoàn toàn giữ kín PHIẾU KHẢO SÁT Phiếu số (điều tra viên không ghi vào đây) : | _| _| _| _| Họ tên chủ hộ : Thành phố Hồ Chí Minh _ |_2_| Quận/ huyện : _ | _| _| Phường/ xã : | _| _| Tổ dân phố/ tổ nhân dân : | _| _| _| Số nhà : .Đường/Phố : Mã số điều tra viên : | _| _| Số thứ tự hộ gia đình : | _| _| Tình trạng di chuyển hộ gia đình lập danh sách : _ | _| (1 Hộ không di chuyển ; Hộ có di chuyển) BIÊN BẢN PHỎNG VẤN, KIỂM TRA, GIÁM SÁT Họ tên điều tra viên : Ngày hoàn tất vấn : Ngày……….Tháng Tổng số phiếu hộ dùng cho vấn :…… Số thứ tự người trả lời bảng hộ gia đình : | _| _| Nhận xét : Nhận xét kiểm soát viên địa bàn : Nhận xét giám sát viên : Chương trình nghiên cứu khuôn khổ Dự án Quỹ đoàn kết Ưu tiên phát triển (FSP) – Đại sứ quán Cộng hòa Pháp Việt Nam PHẦN : THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH Số Họ Tên Quan hệ với chủ hộ thứ tự Quan hệ với chủ hộ Tình trạng hôn nhân Chủ hộ Vợ/chồng Con ruột Cha mẹ Ông bà Cháu nội/ngoại Anh/chị/em Bà khác Không có quan hệ Năm sinh Tuổi (Chọn 1=Nam (Ghi đầy 2=Nữ đủ số mã số) ví dụ 1985) (Ghi câu trả lời người trực tiếp vấn) Giới tính Tình Nơi sinh trạng hôn nhân (Chọn mã số) (Chọn mã số) Nếu người từ 13 tuổi trở lên đánh dấu X Chưa có vợ/chồng Đã có vợ/chồng Goá vợ/chồng Li dị, li thân MÃ TỈNH, THÀNH PHỐ TRONG CẢ NƯỚC 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 TP.Hà Nội Vĩnh Phúc Bắc Ninh Hà Tây Hải Dương Hải Phòng Hưng Yên Thái Bình Hà Nam Nam Định Ninh Bình 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Hà Giang Cao Bằng Bắc Cạn Tuyên Quang Lào Cai Yên Bái Thái Nguyên Lạng Sơn Quảng Ninh Bắc Giang Phú Thọ 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Thừa Thiên Huế 43 44 Đà Nẵng Điện Biên Lai Châu Sơn La Hoà Bình Thanh Hoá Nghệ An Hà Tĩnh Quảng Bình Quảng Trị Quảng Nam Quảng Ngãi Bình Định Phú Yên Khánh Hoà Kon Tum Gia Lai Đắc Lắc Đắc Nông Lâm Đồng Ninh Thuận 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Bình Thuận Bình Phước Tây Ninh Bình Dương Đồng Nai 56 57 58 59 60 Bà Rịa V Tàu 61 TP.HCM 62 Long An 63 Tiền Giang 64 Bến Tre 99 Trà Vinh Vĩnh Long Đồng Tháp An Giang Kiên Giang Cần Thơ Hậu Giang Sóc Trăng Bạc Liêu Cà Mau Nước Ông/bà Nếu có có ông/ chuyển bà chỗ sống không ? từ năm ? Ông/bà đăng ký hộ thường trú đâu ? Chỉ hỏi người Chỉ hỏi người 13 tuổi từ tuổi trở lên Trình độ Trình độ Tình Nghề Thành văn hoá chuyên trạng nghiệp phần (Ghi lớp môn hoạt động kinh tế (Ghi đầy (Chọn phổ thông (Chọn (Chọn Có đủ chữ mã học xong (Chọn (Chọn một mã mã Không số) số) số 0) mã số) mã số) số)* số)* 10 11 12 13 14 15 16 17 Vị trí công việc (Chọn mã số)* 18 * Chỉ áp dụng cho người làm việc 14 Trình độ 12 Ông/bà chuyên đăng ký môn hộ thường trú đâu ? Không có trình độ Công nhân Phường/xã kỹ thuật Trung học Phường/xã chuyên nghiệp khác quận/huyện Cao đẳng Quận/huyện Đại học khác đại học thành phố Tỉnh khác Không đăng ký 15 Tình trạng hoạt động 16 Nghề nghiệp 17 Thành phần 18 Vị trí công việc kinh tế làm Nông, lâm nghiệp, chăn nuôi, đánh cá Công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp Xây dựng Giao thông vận tải Thương mại Dịch vụ (trừ dịch vụ gia đình dịch vụ công cộng) Dịch vụ gia đình Dịch vụ công cộng : Quản lí nhà nước, an ninh quốc phòng, y tế, giáo dục đào tạo, bưu điện, tổ chức xã hội Đảng, đoàn thể Đang làm việc Thất nghiệp Đang học Nội trợ gia đình Không làm việc già, sức Không có nhu cầu làm việc Nhà nước HTX, tập thể Doanh nghiệp tư nhân Doanh nghiệp gia đình hay cá thể Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước Làm chủ Làm hưởng lương dài hạn Làm hưởng lương ngắn hạn Làm riêng lẻ, cá thể Làm cho gia đình không hưởng lương Mã số 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 02 01 02 03 04 05 06 03 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 04 01 02 03 04 05 06 07 08 05 01 02 03 04 05 06 07 08 09 06 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Quận/huyện, phường/xã Quận Tân Định Đa Kao Bến Nghé Bến Thành Nguyễn Thái Bình Phạm Ngũ Lão Cầu Ông Lãnh Cô Giang Nguyễn Công Trứ Cầu Kho Quận Thảo Điền An Khánh Bình An An Lợi Đông Binh Trưng Tây Cát Lái Quận Phường 01 Phường 03 Phường 04 Phường 05 Phường 06 Phường 08 Phường 09 Phường 10 Phường 12 Phường 14 Quận Phường 02 Phường 03 Phường 05 Phường 08 Phường 10 Phường 13 Phường 15 Phường 18 Quận Phường 01 Phường 03 Phường 05 Phường 06 Phường 08 Phường 09 Phường 11 Phường 13 Phường 14 Quận Phường 01 Phường 02 Phường 03 Phường 05 Phường 06 Phường 08 Phường 09 Phường 10 Phường 11 Phường 12 Phường 13 Phường 14 Mã số 07 01 02 03 04 05 06 07 08 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 09 01 02 03 04 05 06 07 08 10 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Quận/huyện, phường/xã Quận Phú Mỹ Tân Thuận Đông Binh Thuận Tân Thuận Tây Tân Kiểng Tân Phong Tân Hưng Quận Phường 01 Phường 02 Phường 03 Phường 04 Phường 05 Phường 06 Phường 07 Phường 08 Phường 09 Phường 10 Phường 11 Phường 12 Phường 14 Phường 15 Phường 16 Quận Phước Long A Tăng Nhơn Phú Long Trường Phước Bình Tân Phú Long Thạnh Mỹ Long Bình Phú Hữu Quận 10 Phường 02 Phường 03 Phường 05 Phường 07 Phường 09 Phường 11 Phường 12 Phường 13 Phường 14 Phường 15 Quận 11 Phường 02 Phường 03 Phường 05 Phường 06 Phường 07 Phường 09 Phường 11 Phường 13 Phường 14 Phường 16 Quận 12 Tân Thới Nhất Đông Hưng Thuận Tân Hưng Thuận An Phú Đông Tân Chánh Hiệp Thạnh Lộc Thanh Xuân Hiệp Thành Tân Thới Hiệp Mã số 13 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 14 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 16 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 Quận/huyện, phường/xã Gò Vấp Phường 01 Phường 03 Phường 04 Phường 05 Phường 06 Phường 07 Phường 09 Phường 10 Phường 11 Phường 12 Phường 14 Phường 15 Phường 16 Phường 17 Tân Bình Phường 01 Phường 02 Phường 04 Phường 05 Phường 06 Phường 07 Phường 08 Phường 09 Phường 10 Phường 11 Phường 12 Phường 13 Phường 14 Phường 15 Tân Phú Tân Sơn Nhì Tây Thạnh Tây Thạnh Sơn Kỳ Tân Qúy Tân Thành Phú Thọ Hoà Phú Thạnh Phú Trung Hoà Thạnh Hiệp Tân Tân Thới Hoà Bình Thạnh Phường 02 Phường 03 Phường 05 Phường 07 Phường 11 Phường 12 Phường 13 Phường 14 Phường 15 Phường 17 Phường 21 Phường 22 Phường 24 Phường 25 Phường 26 Phường 27 Phường 28 Mã số 17 01 02 03 04 05 06 07 08 09 18 01 02 03 04 05 06 07 08 09 19 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 20 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 21 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 22 01 02 03 04 23 24 Quận/huyện, phường/xã Phú Nhuận Phường 02 Phường 04 Phường 05 Phường 07 Phường 09 Phường 10 Phường 12 Phường 14 Phường 17 Thủ Đức Linh Đông Hiệp Bình Chánh Hiệp Bình Phước Linh Xuân Linh Chiểu Trường Thọ Bình Chiểu Bình Thọ Linh Trung Bình Tân Bình Hưng Hòa Bình Hưng Hoà A Bình Hưng Hoà B Bình Trị Đông Bình Trị Đông A Bình Trị Đông B Tân Tạo Tân Tạo A An Lạc An Lạc A Hóc Môn Thị trấn Hóc Môn Tân Thới Nhì Tân Hiệp Thới Tam Thôn Đông Thạnh Nhị Bình Xuân Thới Sơn Trung Chánh Xuân Thới Thượng Xuân Thới Đông Bà Điểm Bình Chánh Bình Hưng Phong Phú Đa Phước Hưng Long Tân Quý Tây Binh Chánh Vĩnh Lộc A Vĩnh Lộc B Phạm Văn Hai Lê Minh Xuân Tân Nhựt Thị trấn Tân Túc Tân Kiên An Phú Tây Nhà Bè Thị trấn Nhà Bè Phú Xuân Phước Lộc Hiệp Phước Củ Chi Cần Giờ PHẦN : THÔNG TIN VỀ VIỆC DI CHUYỂN CỦA HỘ GIA ĐÌNH (Phần nầy nên hỏi chủ hộ có thể) Họ tên chủ hộ : Thành phố Hồ Chí Minh |_2_| Quận/ huyện : _ | _| _| Phường/ xã : | _| _| Tổ dân phố/ tổ nhân dân : | _| _| _| Mã số điều tra viên : | _| _| Số thứ tự hộ gia đình : | _| _| 2.1 Từ ngày 1/1/ 2002 đến gia đình ông/bà có chuyển chỗ không ? (Nếu nhóm thành viên hộ đến chỗ ; ĐTV đối chiếu với cột 11 phiếu hộ ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không (chuyển sang phần 3) 2.2 Nếu có, ông/bà chuyển đến năm ? _ | _| _| _| _| (Ghi số năm) 2.3 Nhà ông/bà trước đâu ? Tên quận/ huyện (Nếu thành phố) : | _| _| Tên tỉnh (Nếu từ tỉnh khác Việt Nam tới) : | _| _| Tên nước (Nếu nước về) : | _| _| 2.4 Đó loại hình địa bàn ? Nơi thuộc địa bàn ? (Đối chiếu với câu 2.3 khoanh tròn vào số thích hợp) Thành phố trực thuộc trung ương Thành phố trực thuộc tỉnh Thị trấn Nông thôn Nước 2.5 Xin Ông/bà vui lòng cho biết lý khiến gia đình chuyển đến sinh sống ? (Có thể lựa chọn nhiều phương án trả lời ; khoanh tròn số thích hợp) 10 11 12 Tìm việc làm thu nhập cao Kết hôn, ly hôn Học tập Gần người thân, đoàn tụ gia đình Cơ sở hạ tầng tốt Môi trường tốt Địa điểm tốt để kinh doanh làm nghề thủ công Chỗ tốt rẻ Trở thành chủ sở hữu thừa kế Tách hộ Tái định cư có tổ chức Lý khác (ghi cụ thể) ……………………………………………… 2.6 Trong lý trên, xin nêu lý | _| _| (Ghi số tương ứng) 2.7 Ai người định việc di chuyển ? (Khoanh tròn câu trả lời) Chủ hộ (bản thân) Vợ/chồng Con Bố/mẹ Họ hàng khác Không phải họ hàng Không biết 2.8 Ông/bà di chuyển đến ? (Khoanh tròn câu trả lời) Một Với thành viên khác gia đình 2.9 Xin cho biết khó khăn di chuyển đến với thành viên gia đình ? (Có thể lựa chọn nhiều phương án; khoanh tròn số thích hợp) 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Không có khó khăn Để có chỗ với giá thích hợp Để có việc làm hay thu nhập Để tiếp cận với điện Để tiếp cận với nước Để tiếp cận với dịch vụ y tế Để đăng ký cho học Để đăng ký hộ Để hoàn thành thủ tục mua nhà xe Vì lý an toàn (an ninh) Để thích nghi với bối cảnh sống Khác (ghi cụ thể) ……………………………………………………… 2.10 Trong phương án trên, đâu khó khăn ? _ | _| _| (Ghi số tương ứng) 2.11 So với nơi cư trú trước di chuyển, ông/bà thấy tình trạng nơi gia đình : tốt nhiều, tốt hơn, cũ, xấu hay xấu nhiều ? (Chọn mã số ghi số thích hợp) Việc làm, thu nhập Nơi Học tập _ Dịch vụ y tế _ Môi trường xã hội, an ninh, quan hệ với hàng xóm Môi trường tự nhiên, không gian xanh, ô nhiễm _ Mã số : = tốt nhiều = tốt = cũ = xấu = xấu nhiều | _| | _| | _| | _| | _| | _| PHẦN : THÔNG TIN VỀ VIỆC LÀM VÀ DI CHUYỂN CÁ NHÂN Chỉ dành cho người từ 13 tuổi trở lên, có di chuyển chỗ từ 1/1/2002 ; đối chiếu với cột 11 phiếu hộ ; người di chuyển chuyển sang phần Họ tên chủ hộ : Thành phố Hồ Chí Minh |_2_| Quận/ huyện : _ | _| _| Phường/ xã : | _| _| Tổ dân phố/ tổ nhân dân : | _| _| _| Mã số điều tra viên : | _| _| Số thứ tự hộ gia đình : | _| _| Câu hỏi 3.1 Số thứ tự phiếu hộ 3.2 Sau đến, ông/bà có tìm việc làm không ? (Chọn mã số) Có Không, chưa có việc làm (chuyển sang câu 3.7.) Không cần việc làm (chuyển sang câu 3.7.) 3.3 Sau bao lâu, ông/bà tìm việc làm ? (Ghi số tháng) 3.4 Ông/bà làm công việc khu vực kinh tế ? (Chọn mã số) Nhà nước Hợp tác xã, tập thể Tư nhân Doanh nghiệp gia đình cá nhân Có vốn đầu tư nước Người Người Người Người thứ thứ thứ thứ 10 Câu hỏi 3.5 Những thuận lợi trình tìm việc ? (Có thể chọn nhiều phương án) Không có thuận lợi Dễ tìm việc Thu nhập cao Chính quyền địa phương tạo điều kiện thuận lợi Thủ tục hành đơn giản Khác (ghi cụ thể) 3.6 Những khó khăn trình tìm việc ? (Có thể chọn nhiều phương án) Không có khó khăm Khó tìm việc Thu nhập Chính quyền địa phương gây khó khăn Thủ tục hành phức tạp Khác (ghi cụ thể) 3.7 Ông/bà có định di chuyển chổ tương lai ? (Chọn mã số) Có, chắn Có, Không biết (chuyển sang phần 4) Chắc chắn không (chuyển sang phần 4) 3.8 Xin cho biết lý ông/bà lại có dự định chuyển nơi lần ? Người Người Người Người thứ thứ thứ thứ 11 PHẦN : THÔNG TIN VỀ MỨC SỐNG Họ tên chủ hộ : Thành phố Hồ Chí Minh |_2_| Quận/ huyện : _ | _| _| Phường/ xã : | _| _| Tổ dân phố/ tổ nhân dân : | _| _| _| Mã số điều tra viên : | _| _| Số thứ tự hộ gia đình : | _| _| 4.1 Thu nhập thành viên 12 tháng qua (Chỉ hỏi người từ 13 tuổi trở lên) STT Tiêu chí Số thứ tự thành viên phần (cột 1) Tiền lương Thu nhập khác (cho thuê nhà hay đất, lãi suất, cổ tức ) Tiền gởi từ người thân gia đình (trong nước) Tổng thu nhập Thu nhập 12 tháng qua (1.000 đồng) Người Người Người Người Tổng thứ thứ hai thứ ba thứ tư cộng 12 4.2 Xin ông bà cho biết khoản chi tiêu sau hộ gia đình 12 tháng qua ? STT Loại chi tiêu Chi tiêu 12 tháng qua (1.000 đồng) Chi chăm sóc sức khoẻ 01 Khám bác sỹ, nha sỹ, y tá (tây đông y) 02 Mua thuốc (tây đông y) 03 Chi phí bệnh viện, trung tâm y tế Giáo dục 04 Tiền học khóa 05 Tiền học thêm, phụ đạo… Chi mua hàng hóa lâu bền 06 Xe gắn máy 07 Tủ lạnh, tủ đông 08 Máy giặt 09 Máy điều hòa Tiền gởi 10 Tiền gởi cho cha mẹ người thân Thuế 11 Thuế nhà đất 4.3 Trong 12 tháng qua, thu nhập hộ ông bà có đủ để trang trải tất khoản chi tiêu hay ông bà cần nguồn tiền khác bổ sung? (Khoanh tròn số thích hợp) Có, thu nhập đủ cho chi tiêu (chuyển sang câu 4.5.) Không, cần phải tìm nguồn bổ sung 4.4 Nếu không, gia đình ông bà bù đắp khoản thâm hụt cách ? STT Khoản tiền Tiền dành dụm trước Bán tài sản Mượn tiền (không có lãi) từ người thân, bạn bè Vay mượn nợ (có trả lãi) Khác (ghi cụ thể) Tổng Tổng số tiền sử dụng (1.000 đồng) 13 4.5 Xin ông/bà cho biết gia đình có đồ dùng sau không ? Số lượng ? (Không tính đồ dùng không sử dụng thay mới) STT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Loại hàng lâu bền Số lượng (chiếc) Radio, caset Tivi (trắng đen, màu) Tivi plasma, tinh thể lỏng Dàn máy nghe nhạc Đầu đĩa VCD/DVD Máy tính để bàn Máy tính xách tay Nối mạng Internet ADSL Điện thoại cố định Điện thoại di động Máy ảnh, máy ảnh kỹ thuật số Máy quay video, máy quay video kỹ thuật số Bếp gas, bếp điện Lò nướng Lò vi sóng Nồi cơm điện, nồi áp suất Tủ lạnh, tủ đông Bình tắm nước nóng Máy điều hòa Máy hút bụi Máy giặt Máy rửa chén bát Xe đạp Xe gắn máy/mô tô Xe hơi/ô tô 4.6 Trong 12 tháng qua gia đình ông bà có nhận hỗ trợ từ quyền địa phương, đoàn thể, hội từ thiện… không ? (Khoanh tròn số thích hợp) Có Không (chuyển sang câu 4.8.) 14 4.7 Hình thức hỗ trợ gia đình ông bà nhận 12 tháng qua ? Sự hỗ trợ có ý nghĩa gia đình ông bà ? Mã số : Không quan trọng, Quan trọng, Rất quan trọng STT Hình thức hỗ trợ Tín dụng ưu đãi Chăm sóc sức khoẻ miễn phí Miễn giảm học phí Hỗ trợ tìm việc làm Hỗ trợ chỗ Khác (Ghi rõ)……………… …………………………… 4.8 Gia đình ông bà có phải hộ nghèo không ? (Khoanh tròn số thích hợp) Có Không Số lần Mức hỗ trợ quan trọng 15 PHẦN : CÁC THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN MÔI TRƯỜNG (Các câu hỏi dành cho chủ hộ người đại diện cho chủ hộ) I Hiểu biết môi trường 5.1 Ông/bà hiểu môi trường ? ……………………………………………………………………………………………………… ………… 5.2 Theo ông/bà, từ liệt kê có liên quan đến môi trường không ? (Khoanh tròn vào số thích hợp) STT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Từ Hành tinh Khí hậu Thiên nhiên Thực vật Nông thôn Nông nghiệp Động vật Nước Thành phố Đường xá Nhà Nhà máy Láng giềng Tiếng ồn Bụi Khói Mùi dễ chịu Mùi khó chịu Bệnh tật Nguy hiểm Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Có, nhiều Trả lời Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Có, Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không 5.3 Ông/bà có quan tâm đến môi trường không ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không Không biết (chuyển sang câu hỏi 5.5.) 5.4 Nếu Có Không, xin cho biết ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 16 II Môi trường hộ gia đình Các đặc điểm nhà 5.5 Nhà ông/bà thuộc loại ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Nhà chia lô Nhà biệt lập Căn hộ chung cư Loại khác (ghi cụ thể ) 5.6 Nhà ông/bà thuộc loại sở hữu ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Nhà riêng Thuê nhà nước Thuê tư nhân Nhà nhà nước (cơ quan nhà nước) không tiền Nhà quan (tư nhân) không tiền Ở nhờ nhà người khác Khác (ghi cụ thể) 5.7 Tường nhà ông/bà xây dựng vật liệu ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Bê tông đúc Gạch, đá Tôn, sắt thép, nhôm Gỗ, ván gỗ Tre nứa, Bùn đất Khác (ghi cụ thể) 5.8 Mái nhà ông/bà làm vật liệu ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Bê tông đúc Ngói Tôn Tấm lợp nhựa (PVC) Vải bạt, giấy dầu Gỗ Tre nứa, rơm rạ, Khác (ghi cụ thể) 17 5.9 Nhà ông/bà có loại phòng ? (Ghi số phòng mà ông/bà sở hữu phần toàn bộ, phòng nằm nhà ông/bà) Loại phòng Số phòng Bếp riêng (phòng dành riêng làm bếp) Nhà tắm (có nhà vệ sinh) Nhà vệ sinh riêng (phòng dành riêng làm nhà vệ sinh) Các loại phòng khác (phòng ăn; phòng khách; phòng ngủ…) 5.10 Bếp mà gia đình ông/bà sử dụng thuộc loại ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Bếp riêng khép kín nhà Bếp riêng ghép với phòng khác khép kín nhà Bếp riêng nằm nhà Bếp chung với hộ khác nằm nhà Không có bếp 5.11 Hộ gia đình ông/bà sử dụng loại nhà tắm ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Nhà tắm riêng khép kín nhà Nhà tắm riêng nằm nhà Nhà tắm chung với hộ khác nằm nhà Không có nhà tắm 5.12 Vị trí nhà vệ sinh ông/bà ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Nhà vệ sinh riêng khép kín nhà Nhà vệ sinh riêng ghép với nhà tắm nhà Nhà vệ sinh riêng nằm nhà Nhà vệ sinh chung với hộ khác Không có nhà vệ sinh 5.13 Gia đình ông/bà sử dụng nhà vệ sinh loại ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Hố xí dội nước Hố xí hai ngăn Hố xí ngăn Hố xí xây xi măng Hố xí xây đất Hố xí công cộng Trên sông, hồ, ao Không có hố xí 18 5.14 Tổng diện tích nhà ông/bà mét vuông (m2) ? Tổng diện tích nhà (m2) (Tổng diện tích phòng hành lang) Quản lí nước 5.15 Hộ gia đình ông/bà dùng nguồn nước sinh hoạt (nước ăn uống) ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Nước máy riêng nhà Nước máy công cộng Nước giếng khoan Nước giếng dùng gàu múc Nước mưa Nước sông, hồ, kinh rạch Khác (ghi cụ thể) 5.16 Ông/bà xử lí nước để uống ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Không xử lí Đun sôi Lọc Thêm hóa chất để xử lí Mua nước đóng chai để uống 5.17 Ông/bà cho nước uống không ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không Không biết (chuyển sang câu hỏi 5.19.) 5.18 Nếu Có Không xin cho biết ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5.19 Theo ông bà, sức khỏe thành viên hộ gia đình ông bà có bị ảnh hưởng ô nhiễm nguồn nước hay không ? (Chỉ chọn phương án ; khoanh tròn vào ô thích hợp) Có Không (chuyển sang câu hỏi 5.21.) Không biết (chuyển sang câu hỏi 5.21.) 19 5.20 Nếu Có, xin cho biết vấn đề ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5.21 Nước thải nhà ông bà xử lý ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Thóat cống ngầm Thóat sông, kênh, hồ, ao Thóat vườn Thóat đường 5.22 Theo ông/bà cách thoát nước có gây ô nhiễm không ? Có Không (chuyển sang câu hỏi 5.24.) Không biết (chuyển sang câu hỏi 5.24.) 5.23 Nếu Có, ô nhiễm ? ……………………………………………………………………………………………………… Xử lý rác thải 5.24 Rác thải gia đình ông/bà thường xuyên xử lí ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Dịch vụ thu gom rác nhà Ðưa rác đến nơi thu gom rác Tự xử lí (chôn lấp, ủ làm phân bón, đốt ) Vứt bỏ 5.25 Theo ông/bà cách xử lý rác thải nước có gây ô nhiễm không ? Có Không (chuyển sang câu hỏi 5.27.) Không biết (chuyển sang câu hỏi 5.27.) 5.26 Nếu Có, ô nhiễm ? ………………………………………………………… 20 Quản lí lượng 5.27 Hộ gia đình ông/bà sử dụng nguồn thắp sáng ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Dùng điện lưới quốc gia Ðèn măng sông, pin, acqui Dùng đèn dầu, ga, nến Khác (ghi cụ thể) Không thắp sáng 5.28 Loại lượng sử dụng để nấu ăn ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Điện (chuyển sang câu hỏi 5.30.) Gas (chuyển sang câu hỏi 5.30.) Than đá Củi Dầu (chuyển sang câu hỏi 5.30.) Cồn (chuyển sang câu hỏi 5.30.) Khác (ghi cụ thể) ………………………………… (chuyển sang câu hỏi 5.30.) 5.29 Đối với hộ sử dụng than đá củi (phương án trả lời hay 4) : Ông/bà có cảm thấy khó chịu khói không ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không 5.30 Ngoài khói bếp, nhà ông/bà có thường xuyên hút thuốc không ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không Phương tiện lại 5.31 Ông/bà thường sử dụng phương tiện để lại thành phố ? (Khoanh tròn vào số thích hợp) Đi Xe đạp Xe máy Ô tô Taxi Xe bus Xe lam Xích lô Xe ôm 21 III Môi trường xung quanh Đánh giá/Nhận định chung 5.32 Tình trạng môi trường khu phố ông/bà tốt, tốt, bình thường, xấu hay xấu ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Rất tốt (chuyển sang câu hỏi 5.34.) Tốt (chuyển sang câu hỏi 5.34.) Bình thường (chuyển sang câu hỏi 5.34.) Xấu Rất xấu 5.33 Nếu môi trường nơi ông/bà xấu (lựa chọn 4) xấu (lựa chọn 5) ảnh hưởng môi trường gây ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5.34 Tình trạng môi trường nơi ông/bà tốt hơn, xấu hay không thay đổi ? (Chỉ chọn câu trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Tốt Xấu Không thay đổi (chuyển sang câu 5.36.) 5.35 Tại ? …………………………………………………………………………… ……………………… ……………………………………………………………………………………………………… Vị trí nhà 5.36 Môi trường xung quanh nhà ông/bà thuộc loại ? (Có thể nhiều phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) 01 Gần nhà máy lớn 02 Gần sở sản xuất, xí nghiệp 03 Gần công trường xây dựng 04 Gần bãi rác 05 Gần trục đường lớn 06 Gần đường tàu 07 Gần sân bay, đường bay 08 Gần công viên 09 Gần nghĩa trang 22 10 Gần ao 11 Gần sông 12 Gần ruộng, rẫy, ruộng hoang 13 Gần nơi có nhiều cối 14 Không có đặc biệt 5.37 Vị trí nhà ông/bà thuộc loại ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Mặt phố Trong hẻm/ngõ rộng (rộng m) Trong hẻm/ngõ hẹp (rộng m) Nhà ven sông, hồ, kinh rạch có qui hoạch Nhà ven sông, hồ, kinh rạch qui hoạch Nhà khác (ghi cụ thể) 5.38 Kết cấu mặt đường (phố, hẻm/ngõ) khu nhà ông/bà thuộc loại ? (Chỉ chọn phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Ðường trải nhựa Ðường bê tông lát lát xi măng Ðường trải đá Ðường đất 5.39 Ông/bà có thấy tình trạng lấn chiếm đường phố/vỉa hè đường vào nhà ông/bà ? (Có thể lựa chọn nhiều phương án trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Không lấn chiếm Những người kinh doanh nhỏ lấn chiếm đường phố vỉa hè Các công trường nhỏ lấn chiếm đường phố vỉa hè Dựng/đỗ xe vỉa hè Dựng/đỗ xe lòng đường Rác thải lòng đường vỉa hè Tình trạng ngập lụt 5.40 Nhà ông/bà có bị ngập nước không ? (Chỉ chọn câu trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có, bị ngập nước sông và/hoặc nước mưa theo thời điểm Có, bị ngập nước sông Có, bị ngập nước mưa Không bị ngập 23 Ô nhiễm không khí 5.41 Ông/bà thấy chất lượng không khí khu vực sống ? (Chỉ chọn câu trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Không khí tốt (chuyển sang câu hỏi 5.43.) Không khí tốt (chuyển sang câu hỏi 5.43.) Không khí bình thường (chuyển sang câu hỏi 5.43.) Ít bị ô nhiễm Ô nhiễm nặng 5.42 Nếu không khí bị ô nhiễm (chọn 5), xin cho biết nguyên nhân tình trạng ô nhiễm không khí ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5.43 Trong gia đình ông/bà có bị ảnh hưởng sức khoẻ ô nhiễm không khí không ? (Chỉ chọn câu trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không (chuyển sang câu hỏi 5.45.) Không biết (chuyển sang câu hỏi 5.45.) 5.44 Nếu Có, ảnh hưởng ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Ô nhiễm tiếng ồn 5.45 Ông/bà có cho nơi sống ồn không ? (Chỉ chọn câu trả lời ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có Không (chuyển sang câu hỏi 5.49.) 5.46 Nếu có, ông/bà cảm thấy khó chịu tiếng ồn theo thang đánh giá từ (không khó chịu) đến 10 (rất khó chịu) ? (Khoanh tròn vào số thích hợp) 10 24 5.47 Nguyên nhân gây tiếng ồn ? (Có thể chọn nhiều phương án ; khoanh tròn vào số thích hợp) Do giao thông Do gần trường học Do gần chợ Gần xưởng sản xuất thủ công Gần nhà máy Gần quán karaoke Do hàng xóm gây Gần sân bay Khác (ghi cụ thể) ………………………… .… 5.48 Trong số loại tiếng ồn trên, loại gây khó chịu ? _ | | (Ghi số loại gây khó chịu nhất) Ý kiến người dân cách giải vấn đề ô nhiễm 5.49 Nếu ông/bà cho có vấn đề ô nhiễm ông/bà đề xuất biện pháp cho quan hữu trách để giải vấn đề ? Những người không gặp phải vấn đề ô nhiễm chuyển sang câu 5.50 ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Các vấn đề an toàn 5.50 Nơi ông bà sinh sống có an toàn xét góc độ trộm cắp bạo lực không ? (Chỉ chọn phương án ; khoanh tròn vào số thích hợp) Có (kết thúc vấn) Không 5.51 Nếu Không, ông/bà đánh giá mức độ nguy hiểm theo thang đánh giá từ (không nguy hiểm) đến 10 (rất nguy hiểm) ? (Khoanh tròn vào số thích hợp) 10 5.52 Vấn đề không an toàn ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5.53 Ông/bà có đề nghị để cải thiện an toàn khu vực sinh sống ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………