TÀI LIỆU TẬP HUẤN Chăm sóc Chấn thương (Dành cho Y tá) Trauma Care Training Material (Textbook for nurses) Mục lục PHẦN 1: CÁC BÀI GIẢNG CHUYÊN MÔN Bài 1: Đánh giá xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương Bài 2: Xử trí đường thở Bài 3: Sốc chấn thương Bài 4: Đánh giá xử trí chấn thương sọ não Bài 5: Đánh giá xử trí chấn thương ngực Bài 6: Đánh giá xử trí chấn thương bụng Bài 7: Đánh giá xử trí chấn thương ngực Bài 8: Đánh giá xử trí chấn thương cột sống Bài 9: Đánh giá xử trí chấn thương chi Bài 10: Đánh giá xử trí chấn thương đặc biệt PHẦN 2: HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC KỸ NĂNG CƠ BẢN Thuvientailieu.net.vn Bài ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG MỤC TIÊU • Xác định trình tự đánh giá xử trí ban đầu • Xác định vấn đề đe doạ tính mạng bệnh nhân • Có thể hỗ trợ bác sĩ xử trí bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ Xử trí bệnh nhân chấn thương công việc căng thẳng đòi hỏi nhân viên y tế phải khẩn trương nhanh chóng kịp thời tỷ mỉ xác để tránh bỏ sót tổn thương Để làm cần tuân thủ bước sau: Đánh giá ban đầu: Phát tổn thương đe doạ tính mạng bệnh nhân Xử trí: Xử trí tổn thương Đánh giá hai: Thăm khám toàn thân toàn diện Chăm sóc thực thụ: Điều trị tất tổn thương chăm sóc toàn diện ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU Đánh giá tình trạng nhận định ưu tiên điều trị bệnh nhân cần dựa vào tổn thương, dấu hiệu sinh tồn chế chấn thương Các ưu tiên điều trị áp dụng chung cho bệnh nhân chấn thương người lớn, trẻ em phụ nữ có thai Đối với chấn thương nghiêm trọng, trình tự logic ưu tiên điều trị phải xác lập sở đánh giá toàn bệnh nhân; chức sống cần đánh giá nhanh chóng xác Xử trí bệnh nhân phải bao gồm: đánh giá ban đầu nhanh, hồi sức chức sinh tồn, đánh giá hai chi tiết, cuối điều trị chăm sóc toàn diện Toàn trình đánh giá ban đầu cụ thể hoá thành bước ABCDE là: A ( Airway ) : Duy trì đường thở bảo vệ cột sống cổ B ( Breathing ) : Duy trì thông khí xử trí tổn thương lồng ngực đe doạ tính mạng C ( Circulation) : Đảm bảo tuần hoàn kiểm soát chảy máu D ( Disability and neurological assessment ): Phát thiếu sót thần kinh tổn thương nội sọ E (Exposure) : Bộc lộ rộng rãi tránh bỏ sót tổn thương đảm bảo thân nhiệt Trong khám ban đầu cần đánh giá xử trí tổn thương đe doạ tính mạng cách đồng thời 3.1 Duy trì đường thở đồng thời với bảo vệ cột sống cổ Trong đánh giá ban đầu, đường thở cần nhanh chóng kiểm tra trước tiên để phát dị vật, tổn thương hàm mặt, khí quản kịp thời xử trí tổn thương có để đảm bảo đường thở thông khí cho bệnh nhân Thuvientailieu.net.vn Duy trì đường thở Tắc nghẽn đường thở cần phát xử trí khám ban đầu Các dấu hiệu thở ngáy, thở rít giọng khàn biểu tắc nghẽn hô hấp cần phải xử trí kịp thời, đồng thời phát nguy gây tổn thương đường thở Trong thiết lập đường thở cho bệnh nhân cần ý bảo vệ cột sống cổ Trước tiên áp dụng biện pháp đơn giản nâng cằm, đẩy hàm hút đờm rãi ống sonde kính lớn; với dị vật mảnh vụn tổ chức đất cát dùng gạc quấn ngón tay panh để móc vét loại bỏ Trên bệnh nhân hôn mê để đảm bảo đường thở cần đặt đường thở cho bệnh nhân ( ví dụ canyl miệng hầu) Khi bệnh nhân nói đường thở chưa bị đe doạ nhiên cần kiểm tra lại thường xuyên trường hợp đường thở có tổn thương có tổn thương hàm mặt Trên bệnh nhân đa chấn thương có rối loạn tri giác Glasgow thường phải đặt đường thở triệt bệnh nhân, bệnh nhân có đáp ứng vận động không tự chủ Xử trí đường thở bệnh nhân nhi đòi hỏi người xử trí phải có kiến thức chắn giải phẫu trang bị dụng cụ phù hợp Bảo vệ cột sống cổ Trong khám xử trí đường thở cần ý tránh di động cột sống cổ; cổ đầu bệnh nhân cần cố định tránh bị kéo, xoay uốn cong mức Khám thần kinh đơn chưa loại trừ tổn thương cột sống cổ Cột sống cần cố định dụng cụ cố định thích hợp Trong trường hợp cần tạm thời tháo bỏ dụng cụ cố định cột sống phải có người hỗ trợ giữ đầu cổ bệnh nhân tư cân Luôn lưu ý phát tổn thương cột sống cổ bệnh nhân đa chấn thương có rối loạn ý thức có chấn thương vào vùng xương đòn 3.2 Duy trì thông khí xử trí tổn thương lồng ngực đe doạ tính mạng Bước xử trí suy hô hấp phát tình trạng Chẩn đoán ban đầu cần dựa vào nhận định lâm sàng thấy giảm ô xy mô thông khí Cơ chế hô hấp trao đổi khí Riêng thân đường thở thông thoáng chưa đảm bảo thông khí đầy đủ Trao đổi khí hiệu cung cấp tối đa ô xy thải CO2 thích hợp Thông khí tốt đòi hỏi lành mạnh phổi, thành ngực, hoành thần kinh Mỗi thành phần cần khám đánh giá cách nhanh chóng Lồng ngực bệnh nhân cần bộc lộ đầy đủ để dễ quan sát phát tổn thương thành ngực, tham gia hô hấp phụ di động lồng ngực; sờ gõ phổi để phát tràn khí da, tràn dịch tràn khí màng phổi, tần số thở; nghe phổi để nhận định tình trạng thông khí Các tổn thương đe doạ tính mạng tức Các tổn thương cần phải phát xử trí khám ban đầu Các tổn thương loại bao gồm: chấn thương tim kín hở, tràn khí màng phổi van, mảng sườn di động kèm đụng dập phổi, tràn máu màng phổi lớn tràn khí màng phổi mở Tràn khí, tràn máu màng phổi đơn giản, gãy xương sườn, đụng giập phổi gây suy hô hấp mức độ nhẹ thường phát thăm khám hai Tràn khí màng phổi van gây suy hô hấp tuần hoàn nhanh chóng, nghi ngờ cần nhanh chóng chọc kim giảm áp Tràn khí màng phổi mở cần nhanh chóng băng kín tổn thương lồng ngực 3.3 Đảm bảo tuần hoàn kiểm soát chảy máu Chảy máu nguyên nhân phổ biến sốc bệnh nhân chấn thương nguyên nhân thường gặp tử vong sau chấn thương mà phần lớn ngăn ngừa điều trị kịp thời Chảy máu cần kiểm soát sớm tốt: chảy máu cầm cách Thuvientailieu.net.vn băng ép trực tiếp chảy máu cần phải phẫu thuật Bước kiểm soát sốc phát tình trạng Các xét nghiệm giá trị chẩn đoán xác định sốc Đánh giá ban đầu cần dựa vào lâm sàng có dấu hiệu tưới máu không đầy đủ thiếu ô xy mô không dựa vào dấu hiệu hạ huyết áp Mặc dù bệnh nhân thường đến với dấu hiệu hạ huyểt áp để chẩn đoán điều trị sốc cần dựa vào công cụ hữu hiệu định nghĩa sốc: “sốc biến loạn hệ tuần hoàn dẫn tới giảm tưới máu thiếu ô xy mô” Trong sốc máu, mức độ triệu chứng lâm sàng tương quan với lượng máu Dưới bảng phân độ máu dựa vào lượng máu dấu hiệu lâm sàng: Lượng máu (mL) Lượng máu (% tổng lượng máu thể) Mạch Huyết áp Trương lực mạch (mm Hg) Nhịp thở Lượng nước tiểu (mL/hr) Tình trạng thần kinh Bù dịch Độ I < 750 < 15% Độ II 750 – 1500 15% - 30% Độ III 1500 – 2000 30% - 40% Độ IV > 2000 > 40% < 100 Bình thường Bình thường tăng 14 –20 > 30 > 100 Bình thường Giảm > 120 Giảm Giảm > 140 Giảm Giảm 20 – 30 20 – 30 30 - 40 – 15 > 35 không đáng kể Hơi lo lắng Dịch tinh thể (Crystalloid) Lo lắng nhẹ Dịch tinh thể (Crystalloid) Lo lắng, lú lẫn Dịch tinh thể máu Hôn mê Dịch tinh thể máu Khối lượng tuần hoàn cung lượng tim Hạ huyết áp sau chấn thương cần xem giảm khối lượng tuần hoàn tới có chứng loại trừ nguyên nhân này, đánh giá nhanh xác tình trạng huyết động bệnh nhân quan trọng Các dấu hiệu lâm sàng triệu chứng đánh giá nhanh tình trạng ý thức, sắc da mạch Trong đánh giá tưới máu tổ chức, cần tìm dấu hiệu giảm tuần hoàn giảm cung lượng tim mạch nhanh nhỏ, lạnh chi, giảm huyết áp trung bình Tốt chẩn đoán sốc trước có dấu hiệu tụt huyết áp rõ rệt Các đối tượng cần lưu ý: Trẻ em, người già, vận động viên, phụ nữ có thai bệnh nhân có bệnh mạn tính Các bệnh nhân đáp ứng với máu không theo cách thông thường cần có thái độ nghi ngờ sốc máu đối tượng có chấn thương dấu hiệu huyết động bình thường Chảy máu Chảy máu cần phát kiểm soát đánh giá ban đầu cách băng ép lên vết thương Có thể dùng băng để cầm máu băng phải suốt để quan sát tiến triển chảy máu Garo dùng dế gây hoại tử trừ trường hợp chấn thương giập nát phải cắt cụt chi vết thương mạch máu lớn Các tổn thương ngực đe doạ tử vong gây sốc Các tổn thương hoành gây giảm tưới máu tổ chức làm giảm cung lượng tim chấn thương tim kín hở, tràn khí màng phổi van tràn máu trung thất 3.4 Phát thiếu sót thần kinh tổn thương nội sọ Thuvientailieu.net.vn Sau kiểm soát tuần hoàn cần nhanh chóng khám thần kinh nhằm mục đích xác định tri giác, kích thước phản xạ đồng tử Đánh giá tri giác dựa vào quy trình đơn giản dễ nhớ AVPU sau: A (Alert) - Tỉnh V (Responds to Vocal stimuli) – Đáp ứng với gọị hỏi P (Responds only to Painful stimuli) – Chỉ đáp ứng với kích thích đau U (Unresponsive to all stimuli) – Không đáp ứng với kích thích Bảng điểm Glasgow cho biết chi tiết không phức tạp để áp dụng nên sử dụng thay cho AVPU, chưa đánh giá bảng điểm đánh giá ban đầu thiết phải áp dụng khám hai Tri giác bệnh nhân xấu chứng tỏ thiếu ô xy não, giảm tưới máu não bị tổn thương trực tiếp Tình trạng đòi hỏi phải đánh giá lại bệnh nhân tình trạng tưới máu thông khí Rượu số loại thuốc gây tình trạng giảm tri giác giảm ô xy máu giảm thể tích loại trừ tất trường hợp rối loạn tri giác phải xem tổn thương hệ thần kinh trung ương để xử trí loại trừ nguyên nhân Mặc dù ý điều trị đầy đủ bệnh nhân bị chấn thương sọ não tổn thương thần kinh thứ phát diễn ra, có nhanh Khoảng tỉnh xuất bệnh nhân tụ máu màng cứng trường hợp điển hình thay đổi xấu mặt tri giác bệnh nhân có thời gian tỉnh trở lại vào hôn mê sau tử vong Thường xuyên đánh giá lại phát sớm thay đổi mặt tri giác giúp giảm thiểu tình trạng 3.5 Bộc lộ rộng rãi tránh bỏ sót tổn thương đảm bảo thân nhiệt Bệnh nhân cần bộc lộ rộng rãi, loại phục sức cần loại bỏ đảm bảo cố định cột sống tốt để giúp cho thăm khám đầy đủ tránh bỏ sót tổn thương Sau thăm khám cần giữ ấm ủ ấm cho bệnh nhân tránh hạ thân nhiệt Các dịch truyền cần ủ ấm trước truyền đảm bảo nhiệt độ phòng Luôn nhớ ưu tiên đảm bảo thân nhiệt cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu giành cho nhân viên y tế Việc ủ ấm cho bệnh nhân tránh hạ thân nhiệt phải coi trọng công việc khác đánh giá xử trí bệnh nhân XỬ TRÍ Quá trình hồi sức cần tiến hành song song với đánh giá ban đầu Hồi sức tích cực với xử trí tổn thương đe doạ tính mạng phát đánh giá ban đầu có ý nghĩa định tới sống bệnh nhân A Đường thở Đường thở phải bảo vệ đảm bảo tất bệnh nhân có đe doạ đường thở Có thể động tác nâng cằm đẩy hàm đủ khai thông đường thở cho bệnh nhân, không canyl mũi ( trường hợp bệnh nhân tỉnh) canyl miệng ( bệnh nhân bất tỉnh phản xạ cắn), tạm thời đảm bảo đường thở cho bệnh nhân Khi nghi ngờ khả tự trì đường thở cần phải đặt đường thở triệt bệnh nhân Kiểm soát đường thở bệnh nhân bị tổn thương đường thở tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân Bệnh nhân có rối loạn thông khí hay hôn mê cần phải đặt nội khí quản đường miệng mũi Mở khí quản định trường hợp có chống định đặt NKQ đặt NKQ bị thất bại Trong kiểm soát đường thở lưu ý đảm bảo bảo vệ cột sống cổ bệnh nhân Thuvientailieu.net.vn B Thông khí thở ô xy Tất bệnh nhân bị chấn thương cần thở ô xy để đảm bảo độ bão hoà ô xy Nếu bệnh nhân tự thở đặt NKQ cần cho thở ô xy qua mặt nạ chiều, có NKQ cần thông khí có ô xy cho bệnh nhân Thiết bị đo đọ bão hoà ô xy mao mạch có giá trị để đánh giá độ bão hoà ô xy hemoglobin bệnh nhân Đặt dẫn lưu màng phổi định trường hợp sau: - Tràn khí màng phổi van sau chọc kim dẫn lưu - Tràn khí màng phổi mở sau băng nút vết thương - Tràn khí màng phổi lớn cản trở trở máu tĩnh mạch tim C Tuần hoàn Việc quan trọng điều trị sốc kiểm soát chảy máu ép trực tiếp lên vết thương phẫu thuật Một số trường hợp nặng cần phẫu thuật cấp cứu Đồng thời với cầm máu cần bù khối lượng tuần hoàn cho bệnh nhân Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kính lớn, thường chi Bộc lộ ven hay đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, trình độ chuyên môn trang thiết bị Cần lấy máu xét nghiệm nhóm máu, phản ứng chéo, xét nghiệm bao gồm HCG cho phụ nữ độ tuổi mang thai Khởi đầu bù dịch truyền dung dịch mặn đẳng trương, dịch truyền cần làm ấm 37- 40o C trước truyền Cân nhắc chuyển bệnh nhân Trong trình khám điều trị ban đầu thày thuốc cần nhận định khả phải chuyển bệnh nhân tới sở điều trị phù hợp tình trạng bệnh nhân vượt khả điều trị Cơ sở tiếp nhận sở gần đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nhân, tốt đơn vị điều trị chấn thương Trao đổi thông tin bệnh nhân nơi giao nơi nhận quan trọng để đảm bảo kết điều trị Lưu ý biện pháp nhằm cứu sống bệnh nhân cần tiến hành phát tổn thương mà không trì hoãn tới khám điều trị hai hay tới bệnh nhân chuyển tới sở khác ĐÁNH GIÁ THÌ HAI Khám hai tiến hành hoàn tất đánh giá xử trí ban đầu, số sinh tồn bệnh nhân bảo đảm Khám hai đánh giá toàn diện “từ đầu đến chân” bệnh nhân chấn thương, bao gồm tiền sử, bệnh sử khám thực thể; đánh giá lại dấu hiệu sinh tồn Khả bỏ sót tổn thương hay không đánh giá tổn thương lớn cần lưu ý để hạn chế bệnh nhân không đáp ứng với điều trị không ổn định Đánh giá bảng điểm Glassgow, chụp X-quang vùng nghi ngờ tổn thương, thăm dò cận lâm sàng xét nghiệm đặc biệt định giai đoạn kết hợp với thăm khám thực thể thường xuyên tóm tắt giai đoạn “tay ống nghiệm” 5.1 Bệnh sử Một thăm khám đầy đủ phải bao gồm khai thác bệnh sử chi tiết Trường hợp không khai thác từ phía bệnh nhân thiết phải khai thác qua gia đình y tế tuyến trước để nắm tình Thuvientailieu.net.vn trạng sinh bệnh lý chế chấn thương Có thể dùng công thức dễ nhớ AMPLE để khai thác bệnh sử sau: A: Allergies - Tiền sử dị ứng M: Medications currently used – Các thuốc bệnh nhân dùng P: Past illnesses/Pregnancy - Tiền sử bệnh tật/Thai nghén L: Last meal - Bữa ăn cuối bệnh nhân E: Events/Environment related to the injury- Các kiện/ Môi trường liên quan đến thương tích bệnh nhân Tình trạng bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều chế chấn thương Các nhân viên y tế trước bệnh viện cung cấp thông tin có giá trị chế chấn thương, cung cấp ghi chép chi tiết họ cho bác sỹ tiếp nhận bệnh nhân Có số tổn thương dự đoán dựa vào hướng cường độ lực tác động Chấn thương thường chia làm hai loại chấn thương kín chấn thương hở (xuyên) Loại chấn thương mức độ dự đoán dựa vào chế chấn thương, độ tuổi hoạt động bệnh nhân a Chấn thương kín Chấn thương kín thường gặp tai nạn va chạm ô tô, ngã, chấn thương liên quan đến giao thông, giải trí nghề nghiệp khác ổ tổn thương hay khoang kín thể không thông với môi trường bên b Chấn thương hở Là ổ tổn thương hay khoang kín thể bị phá vỡ có thông thương với môi trường bên Các yếu tố định loại mức độ chấn thương cách thức xử trí bao gồm vùng thể bị tổn thương, quan, tổ chức gần với đường vật thể đâm xuyên, tốc độ vật gây sát thương Do vậy, tốc độ, kính, hướng đi, khoảng cách viên đạn… yếu tố quan trọng để dự đoán phạm vi tổn thương c Các chấn thương bỏng lạnh Bỏng loại tổn thương đáng kể khác chấn thương xảy đơn lẻ hay kèm với chấn thương kín hay hở hậu vụ cháy nổ hay phát tác hoả khí Các tổn thương hít phải nóng ngộ độc khí bon mô nô xít (CO) thường làm phức tạp thêm chấn thương bỏng Do đó, điều quan trọng phải biết hoàn cảnh xảy bỏng, đặc biệt hiểu biết môi trường nơi xảy bỏng (kín hay mở), chất cháy (nhựa, chất hoá học ) chấn thương kèm theo xảy quan trọng cho việc điều trị bệnh nhân Hiện tượng hạ nhiệt độ nhanh hay từ từ mà thể không bảo vệ khỏi trình nhiệt dẫn đến tổn thương lạnh toàn thân hay phần thể Mất nhiệt đáng kể diễn nhiệt độ vừa phải (15-20oC) quần áo bị ướt, giảm hoạt động, và/hoặc co mạch rượu hay thuốc làm ức chế khả giữ nhiệt bệnh nhân Các thông tin bệnh sử thu thập từ nhân viên y tế trước bệnh viện d Các môi trường nguy hiểm Tiền sử tiếp xúc với chất hoá học, độc chất, phóng xạ quan trọng hai lý sau: thứ nhất, chất gây suy giảm chức phổi, tim, hay quan bên thể bệnh nhân chấn thương; thứ hai, chất gây mối nguy hiểm tương tự cho nhân viên y tế Cần liên lạc với trung tâm phòng chống độc 5.2 Khám thực thể Thuvientailieu.net.vn a Đầu Đánh giá lần hai bắt đầu đánh giá đầu phát tất thương tích liên quan Toàn da đầu đầu cần thăm khám để phát vết rách da , đụng giập, dấu hiệu vỡ xương sọ Phù quanh ổ mắt xảy sau gây khó khăn cho việc thăm khám đầy đủ, xác nên mắt cần tháo kính áp tròng ( có) đánh giá về: - Thị lực - Kích thước đồng tử - Xuất huyết giác mạc đáy mắt - Vết thương xuyên - Lệch thuỷ tinh thể - Liệt b Hàm mặt Chấn thương hàm mặt không kèm theo tắc nghẽn đường thở hay chảy máu lớn nên điều trị sau bệnh nhân ổn định hoàn toàn chấn thương đe doạ tính mạng bệnh nhân xử trí Các bệnh nhân bị vỡ phần khối xương mặt kèm gãy đĩa sàng Đối với bệnh nhân này, việc đặt ống thông dày nên tiến hành qua khoang miệng Một vài chấn thương hàm mặt ví dụ vỡ xương mũi, vỡ xương gò má không di lệch vỡ xương quanh ổ mắt khó phát sớm trình đánh giá Do đó, việc đánh giá lại thường xuyên quan trọng c Cột sống cổ cổ Các bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt hay chấn thương đầu cần giả định có chấn thương cột sống cổ không ổn định (vỡ đốt sống và/hoặc tổn thương dây chằng).Cổ cần bất động cột sống cổ khám xét cẩn thận chấn thương cột sống cổ loại trừ d Ngực Đánh giá qua việc quan sát ngực phía trước phía sau để phát tình trạng tràn khí màng phổi mở mảng sườn di động Một đánh giá toàn diện thành ngực yêu cầu việc nhìn sờ gõ nghe toàn lồng ngực bao gồm xương đòn, xương sườn xương ức Chấn thương ngực có triệu chứng đau, khó thở hay thiếu ô xy mô Đánh giá bao gồm khám lâm sàng chụp x-quang phổi Nghe phổi kĩ phía lồng ngực để phát tràn khí màng phổi nghe đáy phổi để xem có tràn máu màng phổi không Việc nghe phổi khó đánh giá môi trường ồn, cung cấp thông tin hữu ích Tiếng tim xa xăm huyết áp kẹt gợi ý ép tim tràn dịch màng tim Ép tim hay tràn khí màng phổi áp lực có triệu chứng gợi ý tĩnh mạch cổ nổi, nhiên việc giảm thể tích kèm theo bệnh nhân làm giảm hay triệu chứng Rì rào phế nang giảm, gõ vang, sốc biểu tràn khí màng phổi bệnh nhân phải chọc dẫn lưu màng phổi cấp để giải áp g Bụng Tất chấn thương bụng cần phải phát điều trị tích cực Các chấn đoán cụ thể vị trí tổn thương không quan trọng việc nhận có mặt tình trạng bụng ngoại khoa đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật Việc theo dõi chặt chẽ đánh giá, thăm khám bụng thường xuyên, (tốt bệnh nhân thăm khám người) quan trọng việc Thuvientailieu.net.vn xử trí chấn thương bụng kín Các dấu hiệu chấn thương bụng bệnh nhân thay đổi theo thời gian cần có tham gia theo dõi sớm phẫu thuật viên Các bệnh nhân có biểu tụt huyết áp không rõ nguyên nhân, tổn thương thần kinh, cảm giác thứ phát rượu và/ chất ma tuý thuốc khác, phát không rõ ràng thăm khám bụng cần xem xét chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng hay tình trạng huyết động cho phép định chụp cắt lớp Vỡ xương chậu hay gãy xương sườn thấp cản trở thăm khám ổ bụng cách xác phản ứng chống đau Nắm chế chấn thương, tổn thương kèm theo theo dõi sát để tránh bỏ sót tổn thương h Vùng đáy chậu/trực tràng/âm đạo Cần thăm khám vùng đáy chậu bệnh nhân để phát tổn thương vết đụng giập, tụ máu, rách, chảy máu niệu đạo Thăm khám trực tràng cần tiến hành trước đặt dẫn lưu nước tiểu Đặc biệt, bác sỹ cần đánh giá xem có xuất máu lòng ruột, tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao, dấu hiệu vỡ khung chậu, trương lực hoạt động thắt hậu môn Đối với phụ nữ có thai, thăm khám âm đạo phần quan trọng đánh giá hai Bác sỹ cần đánh giá xem bệnh nhân có biểu chảy máu hay vết rách âm đạo không Ngoài ra, xét nghiệm chẩn đoán thai cần áp dụng cho tất phụ nữ độ tuổi sinh đẻ i Hệ cơ-xuơng-khớp Cần tiến hành thăm khám chi để đánh giá vết thương hở, đụng giập phần mềm hay biến dạng chi Cần sờ tìm điểm đau cử động bất thường giúp cho việc phát gãy xương kín đáo Ngoài ra, cần đánh giá mạch ngoại biên để phát tổn thương mạch máu Có thể nghi ngờ vỡ xương chậu phát vết bầm máu phía cánh chậu, vùng khớp mu, âm hộ, hay bìu Phản ứng đau sờ nắn khung chậu dấu hiệu quan trọng bệnh nhân tỉnh Sự di động khung chậu thực nghiệm pháp ép khung chậu trước-sau gợi ý đứt vỡ vòng chậu bệnh nhân bất tỉnh Chảy máu vỡ khung chậu làm tăng thể tích khung chậu thường khó kiểm soát, dẫn đến tử vong Phải khẩn trương xử trí cấp cứu tổn thương Vỡ đốt sống ngực lưng và/hoặc có tổn thương thần kinh cần phải xem xét dựa vào thăm khám thực thể chế chấn thương j Thần kinh Một thăm khám thần kinh toàn diện không đánh giá vận động cảm giác chi mà đánh giá lại mức độ tri giác bệnh nhân, kích thước phản xạ đồng tử Sử dụng bảng điểm hôn mê Glasgow giúp phát sớm thay đổi tiến triển tình trạng thần kinh 5.3 Đánh giá lại bệnh nhân Các bệnh nhân chấn thương cần phải đánh giá lại liên tục để đảm bảo tổn thương kín đáo (không phát trước đó) không bị bỏ qua, phát diễn biến xấu so với phát trước Việc tiếp tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn lưu lượng nước tiểu quan trọng: người lớn cần trì lượng nước tiểu 0,5 mL/kg/h, với trẻ em mL/kg/h VẬN CHUYỂN Thuvientailieu.net.vn Phần Các chấn thương đặc biệt: Chấn thương bệnh nhân mang thai MỤC TIÊU • Nắm thay đổi giải phẫu sinh lý người mẹ mang thai • Nắm sinh lý học thai • Nắm tác động chấn thương lên mẹ thai • Áp dụng nguyên tắc phương pháp xử trí chấn thương bệnh nhân có thai ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1 Giới thiệu Các nguyên tắc ưu tiên đánh giá xử trí ban đầu thai phụ bị chấn thương giống áp dụng cho bệnh nhân chấn thương khác Tuy nhiên, thay đổi giải phẫu sinh lý diễn thời kỳ mang thai thay đổi cách đáp ứng với chấn thương đòi hỏi phương pháp đánh giá xử trí phù hợp Nguyên tắc hướng dẫn điều trị hồi sức mẹ đồng thời với hồi sức thai nhi 2.2 Sinh lý học thai Các tác động chấn thương thai phụ phụ thuộc vào tuổi thai, loại mức độ chấn thương, mức độ giãn nở tử cung bình thường sinh lý học thai Sự sống sót thai nhi phụ thuộc vào mức độ tưới máu khả cung cấp ô xy cho tử cung Tuần hoàn tử cung khả tự điều chỉnh, điều có nghĩa lưu lượng máu đến tử cung liên quan trực tiếp đến huyết áp mẹ Khi mẹ tiến dần đến tình trạng sốc giảm thể tích, co mạch ngoại vi làm suy giảm tưới máu tử cung Khi sốc thực diễn mẹ, hội cứu sống thai nhi khoảng 20% Cung cấp ô xy hay tưới máu giảm gây nhịp tim chậm nhanh dấu hiệu tình trạng cân nội môi thai Đánh giá thai cần bắt đầu nghe tim thai việc cần tiếp tục trình điều trị Chấn thương tử cung (trực tiếp hay gián tiếp) làm tổn thương tử cung làm tính ổn định tiêu bào (lysosome), giải phóng a xít arachidonic gây co bóp tử cung, dẫn đến chuyển đẻ non ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ Phương pháp tiếp cận chung bệnh nhân mang thai chấn thương Mục đích chủ yếu điều trị ban đầu thai phụ bị chấn thương ổn định tình trạng người mẹ Các ưu tiên điều trị thai phụ bị chấn thương giống ưu tiên áp dụng cho bệnh nhân chấn thương khác 3.1 Đánh giá ban đầu Đánh giá ban đầu bệnh nhân mang thai bị chấn thương giải vấn đề: xử trí đường thở/kiểm soát cột sống cổ, hô hấp tuần hoàn; bù khối lượng tuần hoàn/kiểm soát chảy máu 67 Thuvientailieu.net.vn (ABC), đảm bảo nguyên tắc mẹ nhận ưu tiên điều trị Cho thở ô xy để phòng ngừa thiếu ô xy cho mẹ thai nhi Các chấn thương kích thích thể mẹ giải phóng catecholamine gây co mạch tử cung rau làm suy tuần hoàn thai.Không nên để thai phụ có thai 20 tuần tuổi nằm nghiêng trái trình đánh giá ban đầu mà dời tử cung sang trái cách nghiêng cáng cứng sang trái dời tay để tránh chèn ép vào động mạch chủ bụng gây ảnh hưởng tới tuần hoàn mẹ Cần nghi ngờ có sốc giảm thể tích trước biểu trở nên rõ ràng tình trạng tăng thể tích loãng máu tương đối thời gian mang thai che lấp tình trạng máu đáng kể bệnh nhân Hồi sức truyền dịch tích cực cần tiến hành bệnh nhân huyết áp bình thường Aó chống sốc (PASG) dùng để cố định gãy chi kiểm soát chảy máu tránh bơm vào phần bụng áo chống sốc điều làm cản trở tuần hoàn tử cung rau 3.2 Đánh giá hai Ngoài việc đánh giá hai thông thường áp dụng cho bệnh nhân, đánh giá thai phụ bị chấn thương bao gồm việc thu thập bệnh sử đầy đủ có bệnh sử sản khoa, thăm khám lâm sàng, đánh giá theo dõi thai Bệnh sử sản khoa gồm ngày kinh cuối cùng, ngày sinh dự kiến bất thường hay biến chứng trình mang thai hay trước Xác định kích thước tử cung đo chiều cao đáy tử cung phương pháp nhanh để ước tính tuổi thai Cần thăm khám khung chậu trực tràng cho bệnh nhân, phát trường hợp chảy máu âm đạo, vỡ ối, sưng nề tầng sinh môn, co thắt tử cung, tần số nhịp tim thai bất thường 3.3 Đánh giá thai Đánh giá thai bắt đầu kiểm tra tim thai cử động thai qua nghe tim thai ống nghe gỗ hay đầu dò doppler làm thường xuyên Giới hạn bình thường nhịp tim thai từ 120 đến 160 lần/phút Theo dõi tim thai liên tục máy điện tử phương tiện sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng mẹ thai Còn nhiều ý kiến khác khoảng thời gian theo dõi thai sau chấn thương để phát vấn đề liên quan đến chấn thương Mục đích giai đoạn theo dõi để phát chuyển sớm, rau bong non suy thai Kết hợp siêu âm có độ phân giải cao với theo dõi tim thai phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao Các phương pháp cần áp dụng sớm tốt không làm chậm trễ nỗ lực hồi sức để cứu mẹ Các vấn đề sản khoa thường gặp chấn thương co thắt tử cung Các tế bào tử cung tế bào màng rụng tổn thương đụng giập hay bong rau giải phóng prostaglandin kích thích co bóp tử cung Khả tiến triển thành chuyển phụ thuộc vào mức độ tử cung bị tổn thương, lượng progtaglandin giải phóng tuổi thai Rau bong non sau chấn thương chiếm khoảng 2-4% số trường hợp tai nạn nhẹ chiếm tới 50% trường hợp tai nạn nghiêm trọng Bong rau bánh rau thiếu tính đàn hồi bị tách khỏi tử cung đàn hồi tử cung bị biến dạng bất ngờ lực tác động Bong rau xảy mà hay có dấu hiệu chấn thương thành bụng bên Tử vong mẹ bong rau chiếm 1% tỉ lệ thai chết chiếm 20% đến 35% Các dấu hiệu lâm sàng bong rau bao gồm chảy máu âm đạo, đau bụng, co cứng tử cung, chảy ối, giảm thể tích tuần hoàn mẹ, tử cung lớn tuổi thai, thay đổi nhịp tim thai Thăm dò giúp khẳng định chẩn đoán bong rau siêu âm ổ bụng Tuy nhiên, mức độ xác phương pháp 50% cần theo dõi tim thai kết hợp với quan sát hình ảnh siêu âm Đa số trường hợp bong rau trở nên rõ ràng vòng vài sau chấn thương Việc theo dõi biểu đồ tim thai cần bắt đầu phòng hồi sức tiếp tục 24 khoảng thời gian theo dõi biểu đồ tim thai khuyến nghị bệnh nhân có co bóp tử cung thường xuyên (trên co bóp 68 Thuvientailieu.net.vn giờ), đau bụng hay tăng cảm giác tử cung, vỡ ối, chảy máu âm đạo hay tụt huyết áp Suy thai kèm với bong rau đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu 3.4 Vấn đề chụp X-quang Mức độ nhảy cảm với tia X thể lớn giai đoạn phát triển tử cung, cần cân nhắc định chụp X-quang cho bệnh nhân có thai Khi tiến hành đánh giá X-quang cần hạn chế tia phóng xạ tới thai cách che bụng bệnh nhân áo chì HƯỚNG XỬ TRÍ MỘT SỐ LOẠI CHẤN THƯƠNG 4.1 Chấn thương bụng kín Có vài điểm quan trọng cần lưu tâm xử lý chấn thương kín vùng bụng ngực bệnh nhân có thai: • Thăm khám lâm sàng khó xác tử cung to đẩy quan ổ bụng làm căng phúc mạc làm thay đổi phản ứng kích thích phúc mạc • Các phương tiện chẩn đoán thường dùng để đánh giá ba tháng đầu thai kì theo thứ tự giảm dần siêu âm, chọc rửa ổ bụng chấn đoán chụp cắt lớp Do ba tháng đầu thai kì giai đoạn hình thành quan, phận thai, siêu âm thường sử dụng để phát chảy máu ổ bụng Do có độ nhạy cao, chọc rửa ổ bụng với kĩ thuật mở bụng tránh gây tổn thương tử cung đường rốn sử dụng để đánh giá ổ bụng Bất lợi chọc rửa ổ bụng bệnh nhân mang thai tính xâm lấn Nếu chụp cắt lớp bắt buộc, bệnh nhân cần uống tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch • Trong tháng thai kì, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính sử dụng để đánh giá ổ bụng Chọc rửa ổ bụng gặp khó khăn tiến hành tử cung to cản trở vị trí catheter • Trong ba tháng cuối thai kì, thai phụ bị chấn thương đánh giá tốt siêu âm chụp cắt lớp • Mặc dù tai nạn xe cộ nguyên nhân thường gặp chấn thương kín nghiêm trọng phụ nữ có thai ngược đãi ngã nguyên nhân thường gặp Ngoài tử vong mẹ chấn thương kín chiếm khoảng 7%, thai nhi chịu nguy đáng kể, đặc biệt trường hợp bong bánh rau sớm, rau tiền đạo hay vỡ tử cung 4.2 Chấn thương xuyên ngực bụng Như đề cập phần trước, trình mang thai phát triển, quan ổ bụng thay đổi vị trí, điều có nhiều ý nghĩa quan trọng Do tạng bị tử cung to đẩy lên nên chấn thương xuyên vào phần bụng nhiều khả liên quan đến chấn thương tiêu hoá Tần suất tổn thương quan theo thứ tự giảm dần bao gồm ruột non, gan, đại tràng, dày Trong ba tháng cuối thai kì, chấn thương vào vùng bụng gần liên quan đến tử cung Điều “thuận lợi” cho mẹ tử cung dịch ối hấp thụ bớt lực tác động Cần tiến hành mở bụng đường thăm dò trường hợp bệnh nhân thai Nếu phát thấy tổn thương cấu trúc tử cung, cần tiến hành sửa chữa cắt bỏ theo phương pháp thông thường Việc mở bụng không ủng hộ việc mổ lấy thai mổ lấy thai kéo dài mổ làm tăng máu lít máu Các định cụ thể mổ lấy thai mở bụng bao gồm sốc mẹ thai sát ngày sinh, máu nhiều đe doạ tính mạng bất 69 Thuvientailieu.net.vn kì nguyên nhân nào, hạn chế học việc sữa chữa lại mẹ, chấn thương tử cung khả sửa chữa, ổn định khả sống sót thai, chấn thương cột sống ngựclưng không ổn định, tử vong mẹ 4.3 Chấn thương bỏng Các ưu tiên điều trị giống xử trí bệnh nhân bỏng có thai thai Việc trì lưu lượng dịch thành mạch bình thường, tránh giảm ô xy mô, ngăn ngừa nhiễm khuẩn quan trọng Các vùng mô bị bỏng cần lấy bỏ tổ chức hoại tử làm Kem bạc sulfadiazine cần sử dụng hạn chế nguy vàng nhân não liên quan đến hấp thụ sulfonamide Trong trường hợp bỏng điện, tử vong thai thường cao, khoảng 73%, với dòng điện có cường độ thấp, khả chịu đựng thai với tình trạng điện giật Điều liên quan đến thực tế thai dịch ối với sức kháng cự với dòng điện Dù chấn thương nhẹ, việc theo dõi thai thăm khám thai siêu âm cần định cho tất bệnh nhân có thai bị điện giật TÓM TẮT • Những thay đổi giải phẫu sinh lý thời gian mang thai làm thay đổi đáp ứng người mẹ với chấn thương • Người mẹ giai đoạn phát triển thai kỳ có thay đổi mang tính đặc thù phương pháp chẩn đoán điều trị cần cân nhắc cho phù hợp • Khai thác kỹ tiền sử bệnh sử, đặc biệt sản khoa chế chấn thương, giúp cho chẩn đoán xác • Cần cân nhắc thận trọng trước áp dụng biện pháp chẩn đoán điều trị có khả ảnh hưởng tới phát triển thai, có liên quan tới phóng xạ, nguyên tắc đạo ưu tiên cứu mẹ • Nguyên tắc hướng dẫn điều trị hồi sức mẹ đồng thời hồi sức thai • Cần lưu ý phát trường hợp chấn thương người mẹ mang thai bị ngược đãi 70 Thuvientailieu.net.vn PHẦN THỰC HÀNH Tóm tắt bước thực hành số kỹ Thuvientailieu.net.vn Phần CÁC KĨ NĂNG XỬ TRÍ ĐƯỜNG THỞ VÀ HÔ HẤP ĐẶT CANYL MIỆNG HẦU (1) Thủ thuật đặt đường thở miệng hầu nhằm mục đích thông khí tạm thời cho bệnh nhân hôn mê chờ đặt NKQ cho bệnh nhân (2) Lựa chọn canyl miệng hầu có kích thước thích hợp Canyl có kích thước thích hợp đo từ góc miệng tới bình nhĩ bên bệnh nhân (3) Mở miệng bệnh nhân kĩ thuật nâng cằm kĩ thuật bắt chéo ngón tay (kĩ thuật cắt kéo) (4) Đặt dụng cụ đè lưỡi vào sâu miệng, phía lưỡi để đè lưỡi sâu xuống dưới, ý cần đặt cẩn thận để không gây phản xạ nôn bệnh nhân (5) Đưa canyl miệng hầu vào sâu bên cách nhẹ nhàng trượt canyl theo đường cong lưỡi đầu canyl nằm hai môi bệnh nhân Canyl không đẩy lưỡi sau làm bít tắc đường thở bệnh nhân (6) Rút dụng cụ đè lưỡi (7) Thông khí cho bệnh nhân bóng-van-mặt nạ ĐẶT CANYL MŨI HẦU (1) Thuật đặt canyl mũi hầu áp dụng bệnh nhân phản xạ nôn (Lúc không đặt canyl miệng hầu) (2) Khám hai lỗ mũi bệnh nhân xem có tắc nghẽn không (ví dụ polyp mũi, gãy xương vùng hàm mặt, chảy máu) (3) Chọn canyl có kích thước thích hợp (4) Dùng gel để làm trơn đầu canyl mũi hầu.(giúp cho việc đặt canyl dễ dàng hơn) (5) Đặt đầu canyl vào lỗ mũi điều chỉnh đầu canyl phía sau hướng phía tai bệnh nhân (6) Nhẹ nhàng đẩy canyl qua lỗ mũi sau vào vùng hạ hầu cách xoay nhẹ nhàng gờ canyl nằm sát lỗ mũi (7) Thông khí cho bệnh nhân bóng-van-mặt nạ THÔNG KHÍ BẰNG BÓNG-VAN-MẶT NẠ (HAI NGƯỜI) (1) Chọn mask có kích thước thích hợp vừa với mặt bệnh nhân (2) Nối dây dẫn ô xy vào dụng cụ bóng-van-mặt nạ điều chỉnh lưu lượng ô xy tới 12 lít/phút (3) Đảm bảo đường thở bệnh nhân thông thoáng an toàn kĩ thuật mô tả (4) Người thứ đặt mask lên mặt bệnh nhân, dùng hai tay giữ chặt đảm bảo mask phủ kín mặt bệnh nhân (5) Người thứ hai thông khí cho bệnh nhân cách bóp bóng hai tay Thuvientailieu.net.vn (6) Mức độ thông khí đầy đủ bệnh nhân đánh giá cách quan sát chuyển động lồng ngực bệnh nhân (7) Bệnh nhân cần bóp bóng giây lần ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN ĐƯỜNG MIỆNG CHO NGƯỜI LỚN (1) Trước đặt Nội khí quản (NKQ) cần thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân thở ô xy liều cao liên tục, chuẩn bị sẵn sang máy hút dụng cụ hút (2) Bơm thử cuff NKQ để chắn bóng cuff không bị thủng hút làm xẹp cuff (3) Lắp lưỡi có đèn soi quản vào cán, kiểm tra độ sáng bóng đèn (4) Yêu cầu người phụ dùng tay cố định đầu cổ bệnh nhân Cổ bệnh nhân phải tư thể không duỗi hay gấp trình làm thủ thuật (5) Giữ cán đèn soi quản tay trái (6) Đặt lưỡi có đèn soi quản vào phía bên phải miệng bệnh nhân, đẩy lưỡi sang trái (7) Quan sát nắp quản quan sát dây âm mắt thường (8) Nhẹ nhàng đặt ống NKQ vào khí quản, ý không đè vào hay phần mềm xung quanh (9) Bơm cuff để cố định ống NKQ Cần tránh bơm cuff căng (10) Kiểm tra vị trí ống NKQ thông khí qua bóng-van-ống thở (11) Quan sát di chuyển lên xuống lồng ngực theo nhịp bóp bóng (12) Dùng ống nghe để nghe ngực bụng bệnh nhân để đảm bảo ống NKQ đặt vị trí (13) Bơm cuff để cố định ống NKQ Nếu bệnh nhân cử động, cần xem lại vị trí ống (14) Nếu việc đặt NKQ thất bại sau vài giây, dừng nỗ lực đặt NKQ tiến hành thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân bóng-van-mặt nạ, tiến hành đặt NKQ lại (15) Kiểm tra vị trí ống NKQ chụp phim X-quang ngực, lưu ý phim chụp ngực không loại trừ khả đặt ống vào thực quản (16) Dùng máy đo độ bão hoà ô xy mao mạch để theo dõi liên tục độ bão hoà ô xy ĐẶT NKQ ĐƯỜNG MŨI CHO NGƯỜI LỚN Đặt NKQ đường mũi chống định bệnh nhân ngừng thở có tổn thương vỡ khối xương mặt hay nghi ngờ vỡ sọ (1) Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ, cần cố định cột sống cổ nẹp cố định cột sống cổ (2) Đảm bảo thông khí hỗ trợ đầy đủ thở ô xy liều cao liên tục cho bệnh nhân (3) Bơm thử cuff để đảm bảo bóng cuff không bị thủng, hút hết khí khỏi cuff (4) Nếu bệnh nhân tỉnh cần xịt thuốc tê thuốc có tác dụng co mạch chỗ vào hai lỗ mũi để gây tê làm co niêm mạc Nếu bệnh nhân hôn mê, cần xịt thuốc co mạch chỗ (5) Yêu cầu người trợ giúp dùng tay cố định đầu cổ bệnh nhân (6) Bôi trơn ống NKQ gel có chất gây tê chỗ đặt ống qua mũi bệnh nhân Thuvientailieu.net.vn (7) Luồn ống chậm chắn vào khoang mũi, hướng ống lên (để tránh mũi lớn dưới) sau hướng sau xuống vào vùng mũi hầu Khi luồn cần lượn theo độ cong ống để dễ dàng qua cấu trúc giải phẫu vùng mũi hầu (8) Khi ống qua mũi xuống vùng mũi hầu, ống cần xoay xuống để qua vùng hầu (9) Khi ống xuống tới vùng hầu, nghe để cảm nhận luồng không khí thoát qua từ ống NKQ Đâỷ ống sâu vào thấy âm di chuyển khí lớn gợi ý vị trí mở khí quản dừng, Trong lắng nghe di chuyển luồng khí, xác định thời điểm đầu thở vào đẩy nhanh ống vào Nếu việc đặt ống NKQ thất bại, làm lại quy trình cách ấn nhẹ nhàng vào vùng sụn giáp Luôn nhớ, thông khí cho bệnh nhân thở ô xy cách quãng trình làm thủ thuật (10) Bơm cuff để cố định ống Tránh bơm cuff căng (11) Nếu việc đặt NKQ thất bại sau vài giây, dừng đặt NKQ tiến hành thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân dụng cụ bóng-van-mặt nạ, tiến hành đặt NKQ lại (12) Kiểm tra cẩn thận vị trí ống NKQ chụp x-quang ngực, ý phim chụp ngực không loại trừ trường hợp đặt ống vào thực quản (13) Dùng máy đo độ bão hoà ô xy mao mạch để liên tục theo dõi độ bão hoà ô xy CHỌC MÀNG - MỞ MÀNG GIÁP NHẪN 6.1 CHỌC MÀNG GIÁP NHẪN (1) Chuẩn bị dây dẫn ô xy: dùng kéo cắt lỗ nhỏ đầu ống, nối đầu lại vào nguồn ô xy, cần đảm bảo chắn ống dẫn ô xy thông, không bị tắc nghẽn (2) Đặt bệnh nhân nằm ngửa (3) Lắp catheter bên có kim chọc kích thước thích hợp ( #12 hay #14gauge, 8,5 cm) vào xy lanh 6-12 mL (4) Sát trùng vùng cổ gạc nhỏ tẩm thuốc sát khuẩn (5) Sờ tìm màng giáp nhẫn phía trước cổ, sụn giáp sụn nhẫn (6) Dùng ngón ngón trỏ bàn tay để cố định khí quản (7) Dùng kim chọc (đã nối với xy lanh) chọc qua da đường trực tiếp xuyên qua màng giáp nhẫn (mặt phẳng thẳng đứng đường giữa) Dùng lưới dao mổ #11 rạch đường rạch nhỏ để giúp kim xuyên qua da dễ dàng (8) Hướng kim 450 so với mặt da hút tạo áp lực âm xy lanh (9) Cẩn thận chọc kim xuyên qua phần màng giáp nhẫn , hút xy lanh chọc kim phía trước (10) Nếu hút khí chứng tỏ kim chọc vào tới bên lòng khí quản (11) Tháo xy lanh rút nòng (stylet) nhẹ nhàng đẩy xuống vào vị trí, cẩn thận không chọc xuyên thủng thành sau khí quản (12) Nối dây ô xy vào catheter kim chọc, cố định catheter vào cổ bệnh nhân (13) Tiến hành thông khí ngắt quãng cho bệnh nhân cách bịt ngón vào lỗ thủng dây dẫn ô xy giây thả giây Sau thả ngón ra, trình thở thụ động bệnh nhân diễn (14) Tiếp tục quan sát phập phồng lồng ngực nghe phổi để đánh giá thông khí Thuvientailieu.net.vn 6.2 MỞ MÀNG GIÁP NHẪN (1) Đặt bệnh nhân nằm ngửa với cổ thẳng Sờ tìm gờ giáp hình chữ V khoảng giáp-nhẫn (vùng giới hạn sụn giáp sụn nhẫn), lấy gờ hình V mũi ức để định hướng Lắp sẵn dụng cụ cần thiết lại với (2) Sát trùng gây tê chỗ bệnh nhân tỉnh (3) Dùng bàn tay trái để cố định sụn giáp đảm bảo cố định NKQ đặt xong (4) Dùng dao rạch đường ngang phía màng giáp nhẫn, tiếp tục cẩn thận rạch qua màng giáp nhẫn (5) Đặt cán dao mổ vào đường cắt quay 900 để mở đường thở (Có thể dùng kẹp cầm máu hay dụng cụ tách khí quản để thay thế) (6) Đặt ống NKQ có cuff, kích thước thích hợp hay ống mở khí quản (thường có cỡ #5 hay #6) qua lỗ mở màng giáp nhẫn, hướng ống vào lòng phía phân nhánh khí quản (7) Bơm cuff tiến hành thông khí cho bệnh nhân (8) Quan sát phập phồng lồng ngực nghe phổi để đánh giá thông khí (9) Cố định ống NKQ hay ống mở khí quản để ngăn không cho ống bị tuột (10) Chú ý: Không cắt hay lấy bỏ sụn giáp nhẫn Thuvientailieu.net.vn Phần CÁC KĨ NĂNG LIÊN QUAN ĐẾN XỬ TRÍ SỐC ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI VI (1) Chọn vị trí thích hợp vùng chi định lấy ven, ví dụ vùng trước cẳng tay, trước xương chày, tĩnh mạch hiển (2) Buộc ga rô phía vùng định lấy ven (3) Sát trùng vùng da định lấy ven (4) Chọc ven kim có kính lớn quan sát xem máu qua kim không (5) Luồn catheter vào ven qua kim chọc, tháo bỏ kim ga rô (6) Có thể tiến hành lấy máu làm xét nghiệm giai đoạn (7) Nối catheter vào dây truyền bắt đầu trình truyền dịch (8) Quan sát xem catheter có dẫn dịch tốt không (9) Có định catheter dây truyền THỦ THUẬT LẤY VEN ĐÙI: KĨ THUẬT SELDINGER (1) Đặt bệnh nhân nằm ngửa (2) Sát trùng vùng da xung quanh nơi định chọc trải khăn lên vùng Cần găng vô trùng tiến hành thủ thuật (3) Tìm tĩnh mạch đùi cách sờ tìm động mạch đùi Tĩnh mạch đùi nằm sát phía bên động mạch đùi (theo thứ tự từ vào thần kinh, động mạch, tĩnh mạch, khoảng trống) Một ngón tay cần đặt bên động mạch để giúp xác định mốc giải phẫu tránh chọc kim vào động mạch (4) Nếu bệnh nhân tỉnh, cần tiến hành gây tê chỗ trước chọc (5) Nối kim chọc có kính lớn với xy lanh 12 mL, bơm vào xy lanh khoảng 0,5-1 mL nước muối sinh lý Kim chọc hướng phía đầu bệnh nhân, chọc qua da vào tĩnh mạch đùi (6) Kim xy lanh giữ song song với mặt phẳng ngang (7) Hướng kim phía đầu sau, từ từ đẩy kim nhẹ nhàng rút pit tông xy lanh (8) Khi thấy máu chảy vào xy lanh, tháo xy lanh dùng ngón tay bịt kín đầu kim để phòng ngừa tắc mạch khí (9) Đặt dây dẫn tháo bỏ kim chọc Sau đặt catheter qua dây dẫn (guidewire) (10) Tháo bỏ dây dẫn nối catheter với dây truyền (11) Cố định catheter vị trí (ví dụ dùng kim khâu cố định), bôi mỡ kháng sinh, băng kín vùng (12) Cố định dây truyền vị trí (13) Chụp x-quang ngực bụng xem catheter có vị trí không (14) Cần lấy bỏ catheter theo hướng dẫn thực hành (càng sớm tốt sau thực mục đích điều trị để hạn chế biến chứng xảy ra) Thuvientailieu.net.vn ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐƯỜNG DƯỚI ĐÒN (1) Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu cúi thấp để bộc lộ ven cổ ngăn ngừa tắc mạch khí Chỉ loại trừ chấn thương cột sống cổ bệnh nhân, đầu bệnh nhân phép quay sang phía bên đối diện với vùng định chọc ven (2) Sát trùng kĩ quanh vùng định chọc ven trải môt xăng lên Cần găng vô khuẩn tiến hành thủ thuật (3) Nếu bệnh nhân tỉnh, tiến hành gây tê chỗ vị trí định chọc (4) Dùng kim chọc kính lớn gắn với xi lanh 12ml chứa 0.5-1ml nước muối sinh lý chọc vào vị trí xác định điểm nối 1/3 1/3 xương đòn cm (5) Sau kim qua da, hướng đầu kimlên để khỏi phần da phần làm bít tắc kim (6) Giữ kim xi lanh song song với mặt phẳng da (7) Chỉnh kim vào hướng lên phía đầu sau xương đòn theo hướng lên sau tới đầu xương đòn (hướng theo ngón tay đặt gờ hình chữ V phần cán xương ức) (8) Từ từ đẩy kim nhẹ nhàng rút pitong xi lanh (9) Khi thấy máu chảy vào xi lanh quay kim xuống dưới, tháo vỏ xi lanh, dùng ngón tay bịt kim để ngăn ngừa tắc mạch khí (10) Đặt dây dẫn theo dõi điện tâm đồ xem có bất thường nhịp hay không Rút bỏ kim giữ dây dẫn vị trí (11) Đặt catheter qua dây dẫn tới vị trí xác định từ trước (đầu catheter cần phải đặt nhĩ phải) (12) Nối catheter với dây truyền (13) Cố định catheter vào da (ví dụ mũi khâu), bôi mỡ kháng sinh băng cẩn thận vùng chọc (14) Cố định dây truyền băng y tế vị trí (15) Chụp phim X quang để kiểm tra vị trí đầu catheter xem bệnh nhân có tràn khí màng phổi không ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM QUA TĨNH MẠCH CẢNH TRONG Chú ý: đặt catheter tĩnh mạch cảnh thường khó bệnh nhân chấn thương phải thận trọng để bảo vệ cột sống cổ bệnh nhân (1) Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu cúi thấp để bộc lộ ven cổ ngăn ngừa tắc mạch khí Chỉ loại trừ chấn thương cột sống cổ bệnh nhân, đầu bệnh nhân phép quay sang phía bên đối diện với vùng định chọc ven (2) Sát trùng kĩ quanh vùng định chọc ven trải khăn lên Cần găng vô khuẩn tiến hành thủ thuật (3) Nếu bệnh nhân tỉnh, tiến hành gây tê chỗ vị trí định chọc (4) Dùng xi lanh 12ml nối với kim có kính lớn bơm 0.5 – 1ml nước muối sinh lý chọc vào trung tâm tam giác tạo đầu phía ức đòn chũm xương đòn (5) Sau chọc qua da , hướng kim lên khỏi vùng da vùng làm tắc kim Thuvientailieu.net.vn (6) Hướng kim xuống song song với mặt phẳng đứng dọc góc 30o sau sovới mặt phẳng ngang (7) Từ từ đẩy kim nhẹ nhàng rút pitong xi lanh (8) Khi thấy máu chảy vào xi lanh, tháo xi lanh dùng ngón tay bịt kim để ngăn ngừa tắc mạch khí Nếu chưa vào ven, rút kim hướng kim phía khoảng -10o (9) Đặt dây dẫn theo dõi điện tâm đồ xem có bất thường nhịp không (10) Rút kim cố định dây dẫn đẩy catheter qua dây dẫn Nối catheter với dây truyền (11) Cố định catheter vào da (ví dụ mũi khâu), bôi mỡ kháng sinh băng kín vùng chọc (12) Buộc dây truyền băng y tế vị trí (13) Chụp X-quang để kiểm tra vị trí đầu catheter đánh giá xem bệnh nhân có bị tràn khí màng phổi không ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN NỘI TUỶ XƯƠNG: PHÍA TRÊN XƯƠNG CHÀY Chú ý: thủ thuật áp dụng cho trẻ từ tuổi trở xuống cho bệnh nhân lấy ven suy tuần hoàn hay cho trẻ mà sau lần đặt canyl ven da thất bại Đặt đường truyền nội tuỷ xương nên hạn chế cho trường hợp hồi sức cấp cứu bệnh nhi cần dừng lại sớm tốt sau lấy ven (1) Đặt bệnh nhân nằm ngửa, chọn chi không bị thương Cần đặt đệm phía gối để tạo góc gập gối khoảng 30o cho phép gót chân bệnh nhân nằm thoải mái (2) Xác định vị trí cần chọc- mặt trước đầu xương chày khoảng 1- cm phía chỗ lồi củ xương chày (3) Sát trùng kỹ vùng da xung quanh vị trí định chọc trải khăn lên Cần găng vô trùng thực thủ thuật (4) Nếu bệnh nhân tỉnh, tiến hành gây tê chỗ vị trí chọc (5) Lúc đầu chọc với góc 900, dùng kim chọc tuỷ xương ngắn kính lớn (hoặc kim chọc tuỷ sống ngắn, #18-gauge có nòng) qua da màng xương hướng phía bàn chân cách xa sụn khớp (6) Sau chọc tới xương, hướng kim góc 45-600 so với sụn Xoáy nhẹ nhàng, đẩy kim phía trước qua vỏ xương vào tủy xương (7) Tháo nòng nối kim với xi lanh 12ml có sẵn khoảng 6ml dung dịch nước muối sinh lý Nhẹ nhàng kéo pittong Sự xuất tuỷ xương vào xi lanh dấu hiệu vào khoang tuỷ (8) Bơm nước muối sinh lý qua kim để đẩy máu cục làm tắc kim Nếu nước muối chảy qua kim dễ dàng dấu hiệu sưng phồng, kim đặt vị trí thích hợp Nếu tuỷ xương không hút phần nước muối xi lanh chảy qua kim cách dễ dàng dấu hiệu sưng nề, kim đặt vị trí Ngoài ra, dấu hiệu khác thể kim chọc đặt vị trí kim chọc đứng thẳng không cần đỡ dung dịch truyền chảy tự dấu hiệu dịch thoát vào tổ chức da (9) Nối kim chọc với dây truyền có kính lớn bắt đầu tiến hành truyền dịch Kim chọc sau cẩn thận xoáy vào khoang nội tuỷ xương đầu kim Nếu dùng kim tù, cần cố định kim góc 45-600 so với bề mặt trước chân bệnh nhi (10) Bôi mỡ kháng sinh băng gạc vô trùng 3x3 Cố định kim dây truyền vị trí Thuvientailieu.net.vn (11) Đánh giá thường xuyên vị trí kim chọc đảm bảo kim chọc qua vỏ xương vào bên khoang nội tuỷ Cần nhớ đặt đường truyền nội tuỷ xương dùng trường hợp cấp cứu bệnh nhi cần dừng thực thủ pháp lấy ven khác Thuvientailieu.net.vn Phần CÁC NGUYÊN TẮC BẤT ĐỘNG CỘT SỐNG BẤT ĐỘNG CỘT SỐNG (1) Cáng cứng dài để cố định cột sống với đai đặt cạnh bệnh nhân Các đai (strap) đặt để thắt ngang qua ngực bệnh nhân, phía mào chậu, ngang đùi phía mắt cá chân Đai dây sử dụng để cố định đầu cổ bệnh nhân vào cáng cứng (2) Dùng tay nhẹ nhàng cố định đầu bệnh nhân sử dụng nẹp cố định cổ bán cứng (3) Nhẹ nhàng duỗi thẳng tay bệnh nhân đặt sát vào thân (4) Cẩn thận duỗi thẳng chân bệnh nhân đặt theo hướng thẳng với cột sống Dùng băng cuộn cố định mắt cá chân (5) Một người giữ đầu cổ bệnh nhân thẳng người khác ôm vòng qua vai nắm cổ tay bệnh nhân Người thứ dùng tay ôm vòng giữ háng bệnh nhân phía xa cổ tay, tay dùng gạc cuộn buộc chặt mắt cá chân vào (6) Theo hướng người giữ cố định đầu cổ bệnh nhân, bệnh nhân xoay người cách cẩn trọng hướng phía hai người phụ phía bên bệnh nhân mức độ tối thiểu cần thiết để đặt cáng bên bệnh nhân Cần đảm bảo toàn thể bệnh nhân làm thành đường thẳng tiến hành quy trình (7) Cáng cố định cột sống đặt bên bệnh nhân cần lật bệnh nhân cách thận trọng lên cáng cứng Hãy nhớ, phần cáng để cố định cột sống sử dụng cho mục đích vận chuyển bệnh nhân không nên đặt thể bệnh nhân cáng suốt thời gian điều trị (8) Đệm lót bên đầu bệnh nhân cần thiết để tránh cho cổ bệnh nhân bị duỗi mức giúp bệnh nhân thoải mái (9) Đệm cáng tốt chăn, hay vật dụng tương tự hai bên đầu cổ bệnh nhân, cố định đầu bệnh nhân chắn vào cáng Cũng cần buộc dây qua áo cố định cổ, để cố định đầu cổ tốt vào phần dài cáng Các động tác cần làm Điểm Điểm chuẩn đạt Hướng dẫn người trợ giúp đặt/ trì đầu bệnh nhân tư thẳng Hướng dẫn người trợ giúp dùng tay để cố định đầu bệnh nhân Đánh giá lại chức vận động, cảm giác tuần hoàn chi Sử dụng áo cố định cổ có kích thước thích hợp với bệnh nhân Đặt dụng cụ cố định phù hợp Hướng dẫn cử động bệnh nhân dụng cụ để không gây tổn thương cột sống Đặt đệm lót thể bệnh nhân cáng cứng cần Cố định thể bệnh nhân vào cáng cứng Đánh giá đặt đệm sau đầu bệnh nhân cần Thuvientailieu.net.vn Cố định đầu bệnh nhân vào cáng cứng Cố định chân bệnh nhân vào cáng cứng Cố định tay bệnh nhân vào cáng cứng Đánh giá lại chức vận động, cảm giác tuần hoàn chi Tổng cộng 13 CÁC LỖI LỚN THƯỜNG GẶP KHI THỰC HIỆN BẤT ĐỘNG CỘT SỐNG (1) Không dùng tay điều chỉnh, cố định đầu bệnh nhân từ đầu (2) Thả tay giữ đầu trước hoàn thành cố định cột sống cổ (3) Bệnh nhân bị xoay, dịch chuyển nhiều gây nguy tổn thương thêm cho cột sống tuỷ sống (4) Bệnh nhân cử động nhiều lên trên, xuống dưới, sang trái, sang phải cáng (5) Bất động đầu không chuẩn: để đầu di động nhiều (6) Đầu không vị trí thẳng sau bất động (7) Không đánh giá chức vận động, cảm giác tuần hoàn chi sau thực bất động cáng (8) Cố định đầu trước cố định thân cáng 10 Thuvientailieu.net.vn