NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TUỶ CĨ CHỐT KHƠNG MỞ Ổ GÃY ĐỂ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN (2009 – 2011) BSCKII Nguyễn Văn Quang Thạc sỹ Trương Quý Trường I ĐẶT VẤN ĐỀ: Gãy xương cẳng chân loại gãy xương dài thường gặp, chiếm 18% loại gãy xương dài Việc điều trị gãy xươngcẳng chân dễ gây biến chứng Có nhiều phương pháp điều trị gãy xương cẳng chân Mỗi phương pháp có ưu điểm, nhược điểm riêng Ở Việt Nam có nhiều sở áp dụng kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy để điều trị gãy thân xương đùi thân xương chày Tại BVĐKTTLS nay, phương pháp điều trị gãy xương cẳng chân kỹ thuật mổ mở, có mở ổ gãy KHX nẹp vít đóng đinh nội tuỷ khơng có chốt, phương pháp có nhiều nhược điểm Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt khơng mở ổ gãy khắc phục nhược điểm phương pháp mổ mở Từ lý trên, tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu triển khai kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy để điều trị gãy hai xương cẳng chân đánh giá kết kỹ thuật Nhận xét tai biến biến chứng kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt khơng mở ổ gãy II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 40 bệnh nhân bị gãy thân 2XCC điều trị khoa Chấn thương– Bỏng BVĐKTT Lạng sơn năm (11/ 2009 – 11/2011) đóng đinh nội tuỷ kín, có chốt điều kiện khơng có tăng sáng * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân có tuổi từ 16 trở lên + BN bị gãy kín thân 2XCC chưa điều trị phương pháp phẫu thuật + BN bị gãy hở độ I, độ II theo phân loại Gustilo + Thời gian từ lúc gãy xươngđến lúc mổ 900 + Bệnh nhân gãy kín 2XCC đến muộn sau 10 ngày 2.2 Phươngpháp nghiên cứu * Phương pháp nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả * Các bước tiến hành: Thăm khám lâm sàng toàn thân chỗ Thăm khám cận lâm sàng Xác định vị trí ổ gãy phân loại hình thái GPB theo bảng phân loại AO Chỉ định mổ đóng ĐNT kín, có chốt Thực hành phẫu thuật, ghi chép mổ, thời gian phẫu thuật Theo dõi BN sau mổ: + Diễn biến gần vết mổ ổ gãy, theo dõi biến chứng + Kết xa: kết liền xương , kết phục hồi chức biến chứng + Quản lý bệnh nhân: Hẹn BN đến kiểm tra định kỳ vào thời điểm: tháng, tháng, tháng, 12 tháng: để đánh giá kết điều trị, hướng dẫn BN luyện tập phục hồi chức Xử lý số liệu theo chương trình Epi info 6.0 2.3 Kỹ thuật đóng ĐNT kín, có chốt 2.3.1 Phươngpháp vơ cảm BN vô cảm phương pháp sau đây: - Tê tủy sống - Tê màng cứng - Mê nội khí quản 2.3.2 Kỹ thuật mổ đóng ĐNT kín, có chốt * Tư bệnh nhân * Thì cắt lọc vết thương gãy hở xương cẳng chân * Thì rạch da tạo lỗ vào ống tuỷ đầu xương chày * Thì nắn chỉnh kín tay đưa que dẫn đường vào ống tuỷ * Thì đóng đinh nội tuỷ bắt vít chốt * Thì đóng vết mổ 2.3.5 Điều trị sau mổ Thay băng kỳ đầu, rút dẫn lưu sau 24h, Theo dõi biến chứng chèn ép khoang, Kháng sinh dự phòng, Thuốc giảm đau, giảm nề Chụp Xquang cẳng chân tư thẳng nghiêng để đánh giá kết Hướng dẫn BN tập vận động phục hồi chức năng: Hẹn BN kiểm tra định kỳ tháng, tháng, tháng, 12 tháng đến kiểm tra, rút đinh xương liền (thường > 12 tháng) 2.4 Đánh giá kết Căn tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị Larson - Bostmant tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi chức Ter –Schiphort Chúng xây dựng bảng phân loại kết chung với mức: tốt, tốt, trung bình, III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm số liệu thống kê 3.1.1 Tuổi giới Biểu đồ 3.1: Liên quan tuổi giới 3.1.2 Nguyên nhân, chế chấn thương Biểu đồ 3.2: Liên quan nguyên nhân chế chấn thương 3.1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 3.1.3.1 Vị trí ổ gãy Biểu đồ 3.3: Phân loại theo vị trí ổ gãy xương chày 3.1.3.2 Tổn thương phần mềm Biểu đồ 3.4: Phân loại theo tổn thương phần mềm 3.1.4 Tổn thươngkết hợp Bảng 3.1: Phân loại theo tổn thươngkết hợp Tổn thương kết hợp Tổng số Tỷ lệ(%) Gãy xươngđùi bên 15% Chấn thươngsọ não 7,5% Gãy xương bàn tay 2,5% Gãy xương chậu 2,5% Tổng số 11 27,5% 3.1.5 Các biến chứng gãy 2XCC Bảng 3.2: Phân loại loại biến chứng gãy 2XCC Biến chứng Tổng số Tỷ lệ(%) Sốc chấn thương 10 % Chèn ép khoang 0% 3.2 Phươngpháp điều trị 3.2.1 Thời gian từ bị tai nạn đến mổ đóng KHX Bảng 3.4 Phân loại BN Thời gian từ bị tai nạn đến mổ KHX Thời gian Tổng số Tỷ lệ(%) Trong 24 h đầu 35 87,5% > 24 h 12,5% Cộng 40 100% Nhận xét: 3.2.2 Kỹ thuật kết xươngbằng ĐNT kín, có chốt * Phương pháp nắn chỉnh ổ gãy Bảng 3.5 Phân loại theo phươngpháp nắn chỉnh ổ gãy xương chày Phươngpháp Tổng số Tỷ lệ(%) Nắn chỉnh kín 29 72,5% Nắn chỉnh qua vết thương hở 20% Mở ổ gãy tối thiểu 7,5% Cộng 40 100% * Bắt vít chốt: Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo cách bắt vít chốt * Độ dài đưịng kính đinh Bảng 3.6 Thống kê cỡ đinh sử dụng Độ dài (mm) Số Số Tổng số 280 10 10 20 300 10 320 10 Tổng cộng 22 19 40 3.2.3 Thời gian phẫu thuật: Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ (Phút) Tổng số Tỷ lệ % 20 12,5% 25 20% 30 12,5% 35 15% 40 15% 45 7,5% 50 5% 55 5% 60 2,5% 65 5% Tổng số 40 100 Thời gian trung bình: 35± phút 3.2.5 Điều trị tổn thươngkết hợp với gãy kín 2XCC Bảng 3.8: Kết điều trị tổn thương phối hợp Phương pháp điều trị Tổng số Tỷ lệ% Kết hợp xương 17,5% Điều trị bảo tồn 10% Tổng số 11 27,5% Kết điều trị Tổng số Tỷ lệ% Liền vết mổ kỳ đầu 40 100% Nhiễm khuẩn nông 0 Nhiễm khuẩn sâu 0 Tổng số 40 100% 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Kết gần 3.3.1.1 Diễn biến vết mổ Bảng 3.9: Kết theo dõi diễn biến vết mổ 3.3.1.2 Kết chỉnh trục xươngchày Biểu đồ 3.7: Kết chỉnh trục ổ gãy xương chày theo tiêu chuẩn Larson – Bostmant 3.3.2 Kết xa 3.3.2.1 Số lượng BN kiểm tra Bảng 3.10: Phân bố BN theo dõi theo thời gian sau mổ Thời gian theo dõi (tháng) Tổng số Tỷ lệ% 3–6 40 100% - 12 33 82,5% > 12 32 80% 3.3.2.2 Kết xa * Tình trạng sẹo mổ Bảng 3.11: Phân bố BN theo tình trạng phần mềm ổ gãy Tình trạng phần mềm Tổng số Tỷ lệ% Mềm mại 35 87,5% Sẹo mổ cứng 12,5% Tổng cộng 40 100% * Kết liền xương ổ gãy Bảng 3.12 Kết liền xươngtheo vị trí ổ gãy Kết liền xương Tổng số Tỷ lệ% Liền xương không di lệch 35 87,5% Liền xương di lệch 12,5% Liền xương di lệch lớn 0 Tổng cộng 40 100% Biểu đồ 3.8 Kết thời gian phục hồi khả lao động Dựa bảng phân loại kết điều trị chung đề phần đối tượng phươngpháp nghiên cứu Chúng đánh giá kết điều trị chung BN sau: Bảng 3.13 Tổng hợp kết điều trị chung Loại gãy B Tổng số Tỷ lệ% 33 82,5% 17,5% 0 0 0 0 36 2 40 40 Kết Rất tốt A 32 Tốt Trung bình Kém Tổng cộng C IV BÀN LUẬN: 4.1 Đặc điểm số liệu nhóm nghiên cứu: 4.1.1 Nguyên nhân chế chấn thương: Nguyên nhân chế gây tổn thương có kết phù hợp với tác giả khác: Theo Nhữ Văn Vinh: Tỷ lệ TNGT chiếm 80,4%; chế trực tiếp chiếm 69,6%; Theo Phạm Tuyết Ngọc: TNGT: 80,7%; chế trực tiếp: 75,4%; Theo Nguyễn Thế Điệp: TNGT: 92,1%; chế trực tiếp: 71,1% 4.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh: Trong số 40 bệnh nhân mổ kết xương kín, tỷ lệ gãy 1/3 gặp nhiều 20 bệnh nhân chiếm 50%, tiếp gãy 1/3 15 bệnh nhân chiếm 37,5% Có bệnh nhân gãy hở độ I độ II chiếm 20% Tổn thương chủ yếu nhóm nghiên cứu hình thái gãy ngang có 30 bệnh nhân; gãy chéo vát, gãy có mảnh rời có 10 bệnh nhân 4.2 Chỉ định điều trị phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt, khơng mở ổ gãy Phương pháp đóng đinh kín khơng mở ổ gãy có chốt định thực cho hình thái tổn thương giải phẫu: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới, gãy chéo vát, gãy mảnh rời Theo kết nghiên cứu, tổn thương chủ yếu hình thái gãy độ A (gãy ngang) có 30 BN Có BN gãy độ B (gãy chéo vát) BN gãy độ C (gãy có mảnh rời), Có BN phải mở tối thiểu để đặt lại mảnh xương rời kẹt vào ống tuỷ Phương pháp đóng đinh có chốt khơng mở ổ gãy không định điều trị cho tổn thương sau: gãy đầu – gãy mâm chầy, gãy có nhiều mảnh rời lớn, Gãy hở độ III, gãy nhiều đoạn phức tạp 4.3 Về thời điểm phẫu thuật Việc lựa chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật chưa có thống cao tác giả Nói chung, sở để chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật hợp lý dựa vào vấn đề sau: - Những rối loạn tuần hoàn chi gãy - Diễn biến tổ chức học ổ gãy q trình liền xương Tuy nhiên mổ sớm có ưu điểm sau: Nắn chỉnh ổ gãy thuận lợi chưa sưng nề nhiều, bệnh nhân nằm viện ngày hơn, đỡ đau đớn cho bệnh nhân hiệu kinh tế 4.5 Ưu, nhược điểm đóng đinh nội tuỷ có chốt, khơng mở ổ gãy 4.5.1 Ưu điểm: Ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc, không làm tổn thương thêm ổ gãy, tạo điều kiện cho trình liền xương cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, trả người bệnh với sống lao động sớm với phương pháp điều trị khác Với đường mổ ngắn gây tổn thương mô mềm xung quanh, tạo điều kiện cho trình liền xương nhanh Vết mổ nhỏ sẹo mềm mại mang tính thẩm mỹ cao Có hiệu kinh tế cao giai đoạn nay, so với kết hợp xương nẹp vít giá thành nửa Trong nghiên cứu chúng tôi, 39 bệnh nhân (97,5%) trở lại sinh hoạt, lao động bình thường sau mổ 1,5 tháng ( tuần) Trong nghiên cứu năm 2009, thực khoa Chấn thương – Bỏng Bệnh viện đa khoa trung tâm Tỉnh Lạng Sơn, Tác giả Nhữ Văn Vinh mổ kết hợp gãy xương cẳng 10 chân nẹp vít cho 56 bệnh nhân, đánh giá kết xa có 80,36% bệnh nhân phục hồi chức cẳng chân sau 2,5 tháng (10-11 tuần) 4.5.2 Nhược điểm: Phương pháp mổ kết hợp xương định nội tuỷ có chốt, không mở ổ gãy áp dụng tuyến y tế có đầy đủ trang thiết bị, đảm bảo điều kiện vô khuẩn, khử khuẩn Những trường hợp bệnh nhân đến muộn, ổ gãy sưng nề to, gãy di lệch nhiều, tổn thương phần mềm đụng giập nhiều gây khó khăn q trình nắn chỉnh đóng đinh kín vào ống tuỷ ngoại vi 4.6 Kết điều trị 4.6.1 Kết liền vết mổ phục hồi hình thể giải phẫu xương Trong nghiên cứu mình, tác giả như: Phạm Tuyết Ngọc, Nguyễn Thế Điệp, có tỷ lệ viêm xương sau mổ kết hợp xương là: 0% Kết trùng hợp với kết mà thu sau nghiên cứu: 100% bệnh nhân liền vết mổ tốt, mềm mại khơng có nhiễm khuẩn Tuy nhiên so sánh với kỹ thuật mổ kết hợp xương mở nẹp vít, thực bệnh viện đa khoa trung tâm Lạng Sơn năm 2009 cho thấy phương pháp mổ kết hợp xương kín khơng mở gãy có kết ưu việt hẳn: 56 bệnh nhân mổ mở gãy xương cẳng chân có 7,1% bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ; liền vết mổ đầu: 92,9%; 6,7% bệnh nhân có sẹo lồi khám lại (với p < 0,05) 4.6.2 Kết liền xương 100% bệnh nhân sau tháng khám lại xương liền tốt, can xương khơng có di lệch thứ phát 70% bệnh nhân khám lại sau 12 tháng can tốt thời điểm có 29 bệnh nhân mổ rút đinh, chụp kiểm tra xương thẳng trục, can xương Tác giả Phạm Tuyết Ngọc, 86,9% bệnh nhân liền xương thẳng trục, 13,1% bệnh nhân liền xương có di lệch góc mở trước < o Tác giả Nguyễn Thế Điệp, 100% bệnh nhân liền xương thẳng trục 4.6.3 Kết điều trị chung Kết điều trị cho thấy bệnh nhân nhóm nghiên cứu mức trung bình hay Có 82,5% bệnh nhân đạt kết tốt, có 17,5% bệnh nhân đạt kết tốt Tác giả Phạm Tuyết Ngọc có kết chung: Rất tốt: 86,9%; tốt: 13,1%; khơng có loại trung bình hay Tác giả Nguyễn Thế Điệp có kết chung: tốt: 88%, tốt: 8%, trung bình: 4% 4.6.4 Hiệu giá trị đề tài * Giá trị mặt khoa học – kỹ thuật 11 * Giá trị mặt kinh tế * Giá trị mặt xã hội * Giá trị khả ứng dụng nhân rộng V KẾT LUẬN Kết kỹ thuật: Triển khai ứng dụng thành công kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt khơng mở ổ gãy để điều trị gãy hai xươngcẳng chân Bệnh Viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn, đạt kết tốt - Đã tiến hành xây dựng quy trình kỹ thuật mổ đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy phù hợp với điều kiện Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn - Kết điều trị chung sau: + Kết tốt: + Kết tốt: 33 bệnh nhân đạt: 82,5% bệnh nhân đạt: 17,5% + Khơng có bệnh nhân có kết điều trị mức trung bình Các tai biến biến chứng kỹ thuật: - Tai biến kỹ thuật: Trong trình thực phẫu thuật theo dõi khơng sảy tai biến - Biến chứng kỹ thuật: Có BN chiếm 17,5%: Hạn chế khớp gối khoảng 90 – 120 Có BN chiếm 12,5%: Hạn chế khớp cổ chân Các biến chứng khác: Nhiễm khuẩn, di lệch thứ phát, teo cơ, chậm liền, khớp giả, không xảy 40 bệnh nhân nhóm nghiên cứu Các giá trị hiệu đề tài: - Giá trị mặt khoa học- kỹ thuật: Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn thực kỹ thuật điều trị thuộc phân tuyến kỹ thuật Bệnh viện hạng I - Giá trị mặt kinh tế: Kỹ thuật đóng ĐNT có chốt khơng mở ổ gãy rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí cho BN, trả BN trở lại sống lao động sớm so với phương pháp mổ khác từ đến tuần - Giá trị mặt xã hội, thẩm mỹ: nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân tỉnh, thực tốt chủ trương sách chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Đảng Nhà nước - Giá trị khả ứng dụng nhân rộng: Sau đề tài nghiệm thu áp dụng kỹ thuật điều trị cho BN bị Gãy 2XCC điều trị Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn Kỹ thuật triển khai số Bệnh viện tuyến huyện tỉnh có đủ điều kiện VI KIẾN NGHỊ 12 * Sở Y Tế tỉnh Lạng Sơn: Trong năm tới, trung tâm y tế tuyến huyện nâng cấp đủ điều kiện phòng mổ, trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật kỹ thuật chuyển giao thực số Bệnh viện tuyến huyện theo hình thức đào tạo đạo tuyến, theo đề án 1816 Bộ Y Tế Trang bị thêm cho Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn dụng cụ phẫu thuật cột sống, phẫu thuật nội soi khớp, để khoa Chấn thương- Bỏng tiếp tục triển khai kỹ thuật phẫu thuật cột sống mổ nội soi khớp gối * Bệnh viện đa khoa trung tâm Lạng Sơn: Tạo điều kiện cho khoa Chấn thương- Bỏng tiếp tục triển khai kỹ thuật để điều trị cho Bệnh nhân Trang bị thêm dụng cụ tập phục hồi chức sau phẫu thuật để hạn chế biến chứng sau mổ VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình (2002) Phương pháp kết xương ĐNT kín Bài giảng chấn thương- chỉnh hình sau đại học – HVQY, trang 1– Trần Đình Chiến (2002) Quá trình liền xương yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương Bệnh học ngoại khoa, giáo trình sau đại học, tập 2, trang 623- 630 Nguyễn Đức Dũng (2002) Điều trị gãy kín thân 2XCC kết xương nẹp vít Luận văn thạc sỹ y dược – Hμ Nội Nguyễn Văn Dũng (2004) Kết đóng ĐNT Kuntscher khơng mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 G 2XCC người lớn bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Hμ Nội Nguyễn Thế Điệp (2005) Đánh giá kết điều trị gãy hở độ I, độ II hai xương cẳng chân người lớn đinh Sanatmetal có chốt Luận văn thạc sỹ, Học viện quân y, Hà Nội Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Việt Nam(2000) Nhận xét kết bước đầu kết xương kín thân xương dài ĐNT Đại hội chấn thương chỉnh hình lần thứ I, Hà Nội, tr 1-4 13 Trần Đình Hán (1999) Đánh giá kết điều trị gãy kín 1/3 G thân xương chày đóng ĐNT Kuntscher Luận văn thạc sỹ y dược học, Hà Nội Đỗ Xuân Hợp (1972) Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi NXB y học, trang 337 – 350 Ngơ Bảo Khang (1995) Đóng ĐNT kín gãy xương đùi xương chày Hội nghị khoa học chấn thương chỉnh hình thành phố HCM 10 LươngĐình Lâm (2000) Sử dụng ĐNT có chốt gãy xương cẳng chân Chuyên đề CTCH, thành phố HCM, trang 210 – 212 14