Metformin điều trị ĐTĐ týp Metformin - lựa chọn bước đầu điều trị Đái Tháo Đường khuyên dùng? PGS TS Nguyễn Đức Công Bệnh viện Thống Nhất Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNH TỐT Chẩn đoán Thay đổi lối sống + MET Bước Thay đổi lối sống + MET + Insulin Thay đổi lối sống + MET + Insulin tích cực Thay đổi lối sống + MET + SU* Bước Bước TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNHhành ÍT TỐT HƠNliệu pháp điều trị ĐTĐ Metformin: bạn đồng Đảm bảo cá thể hóa điều trị !!! Thay đổi lối sống + MET+Pioglitazone Không hạ ĐH Phù/Suy tim Mất xương Thay đổi lối sống + MET+đồng vận GLP-1 (*) SU khác glibenclamide & chlorpropamide Không hạ ĐH Sụt cân Buồn nôn/nôn Thay đổi lối sống + MET+Pioglitazone+ Sulfonylurea* Thay đổi lối sống + MET + Insulin Nathan MD et al Diabetes Care,31:1-11, 2008 Kiểm soát tăng đường huyết bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Tiếp cận tập trung vào bệnh nhân Silvio E et al Diabetes Care Online April 19 2012 Đồng thuận EASD/ADA 2012 : Tiếp cận kiểm soát tăng đường huyết Các yếu tố định nỗ lực đường huyết mục tiêu cho bệnh nhân Thái độ BN & nỗ lực điều trị mong đợi Khả tự chăm sóc tốt, tuân thủ, động thúc đẩy cao Các nguy tiềm tàng kết hợp với hạ đường huyết, biến cố ngoại ý khác Thấp Thời gian mắc bệnh Mới chẩn đoán Tuổi thọ (kỳ vọng sống) Ít chặt chẽ Chặt chẽ Khả tự chăm sóc kém, không tuân thủ, động thúc đẩy thếp Cao Mắc bệnh lâu Dài Ngắn Bệnh lý kèm Không có vài/hiếm Nặng Biến cố mạch máu Không có vài/hiếm Nặng Hệ thống hỗ trợ, nguồn kinh phí Sẵn sàng Giới hạn Các điểm đồng thuận ADA/EASD 2012 • Mục tiêu đường huyết điều trị hạ đường huyết phải cá thể hóa theo trường hợp bệnh nhân cụ thể • Cơ sở chương trình điều trị ĐTĐ thay đổi chế độ ăn, tập thể dục vào giáo dục cho BN • Metformin thuốc ưa thích lựa chọn bước 1, chống định • Các liệu giới hạn với việc sử dụng thuốc khác metformin Việc tiếp cận hợp lý liệu pháp kết hợp với hay thuốc uống hay tiêm, với mục tiêu giảm thiểu tác dụng phụ giới hạn • Để trì kiểm soát đường huyết, nhiều bệnh nhân cần liệu pháp insulin đơn trị hay kết hợp với thuốc khác • Tất định điều trị nên đưa mối tương quan với bệnh nhân tập trung vào mong muốn, nhu cầu giá trị họ • Mục tiêu điều trị chủ yếu giảm nguy tim mạch Đồng thuận EASD/ADA 2012: Thay đổi lối sống kết hợp với khởi đầu đơn trị liệu hay phối hợp thuốc Metformin: bạn đồng hành liệu pháp điều trị ĐTĐ Silvio E et al Diabetes Care Online April 19 2012 Đồng thuận EASD/ADA 2012: bước phối hợp thuốc & insulin Metformin: bạn đồng hành liệu pháp điều trị ĐTĐ Khuyến cáo IDF 2011/2012 Metformin khuyến cáo điều trị ĐTĐ týp khởi đầu hầu hết hướng dẫn giới Khuyến cáo khởi đầu điều trị sau thất bại Nước/vùng Năm BMI (kg/m2) với dinh dưỡng luyện tập Quá cân Không cân UK (NICE) 2005/8 >25 Metformin xem xét metformin Australia 2004 None Metformin Khởi đầu metformin Asia-Pacific 2005 >23 Metformin Metformin, SU,TZD, AGI Fra (AFSSAPS) 1999 >28 Metformin Metformin, SU or AGI Germany (DDG) 2003 >25-27 Metformin Nhóm tăng tiết Insulin S Afr (SEMDSA) 2002 >25 xem xét met Không khuyến cáo Lat Am (ALAD) 2007 >27 Metformin Metformin USA (ADA) 2006/8/9 >25 Metformin Metformin Europe (EASD) 2006/8/9 >25 Metformin Metformin 2005 >25 Metformin Metformin, SU IDF (toàn cầu) KHỞI ĐẦU VỚI ĐƠN TRỊ LIỆU METFORMIN HAY PHỐI HỢP KHÔNG KỂ ĐẾN BMI Ở BN ĐTĐ TÝP “Đủ lý để khuyến cáo sử dụng metformin không kể đến cân nặng” 10 Can thiệp kiểm soát đường huyết sớm trễ: UKPDS: BN chẩn đoán ĐTĐ UKPDS1 (n=3867) ADVANCE2 (n=11,140) ACCORD3 (n=10,251) VADT4 (n=1791) Tiến triển bệnh ĐTĐ Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) 0* 10 11.5 HbA1c (%) trung bình 7.1 7.5 8.3 9.4 FPG (mmol/L) trung bình 8.0 8.5 9.7 11.4 Tuổi bệnh nhân trung bình (năm) 53 66 62 60 *Newly diagnosed patients FPG: fasting plasma glucose 1UKPDS Group Lancet 1998;352:837–853 2ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008;358:2560–2572 3ACCORD Study Group N Engl J Med 2008;358:2545–2559 4Meyers C, et al Am J Cardiol 2006;98:63–65 Metformin lựa chọn liệu pháp phối hợp với thuốc khác/điều trị ĐTĐ Can thiệp đa yếu tố ĐTĐ týp Nghiên cứu Steno Tiêu chí đánh giá phức hợp Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ, CABG hay PCI, đoạn chi hay phẫu thuật mạch máu (Gaede et al N Engl J Med 2008;358:580-91) Liệu pháp can thiệp đa yếu tố bao gồm điều trị với metformin trở thành “mô hình VÀNG” điều trị ĐTĐ týp DIGAMI Hiệu kiểm soát đường huyết BN ĐTĐ sau xuất viện = Tử vong; 2= Tử vong TM; = Tử vong, NMCT hay đột quỵ ; = NMCT hay đột quỵ Mellbin et al Eur Heart J 2008;29:166) DIGAMI theo dõi lâu dài tỷ lệ tử vong Hiệu kiểm soát đường huyết BN ĐTĐ sau xuất viện Metformin chứng tỏ mang lại lợi ích tim mạch cho BN ĐTĐ týp nghiên cứu DIGAMI DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 10, OCTOBER 2005 Cải thiện tỷ lệ sống BN ĐTĐ týp kèm suy tim sử dụng Metformin đơn trị hay phối hợp GiỚI HẠN KHI SỬ DỤNG METFORMIN PHÓNG THÍCH TỨC THÌ 25% Chia liều sử dụng Tác dụng ngọai ý đường tiêu hóa Kỹ thuật bào chế Metformin cải thiện mức độ dung nạp 500 mg Dạng phóng thích kéo dài Liều lần ngày  Tuân trị tốt  Điều trị hiệu Hệ thống khuếch tán Gelshield® Phân tử Metformin Khung polymer bên Khung polymer (không chứa phân tử metformin) 30 Khung polymer Glucophage® XR giúp giảm khoảng 50% tác dụng phụ đường tiêu hóa so với Metformin phóng thích tức Tỷ lệ bệnh nhân Liều trung bình ngày : Metformin IR 1047mg GLP XR 1184mg R) X P L % (G , 1 s/v 26.34 Blond et al Cur Mer Res Opin 2004, 20(4):565-572 Davidson J, Howlett H, DVD 2004; 4(4):272-277 IR) 0,0006 t e p= % (M Chuyển sang Metformin XR giúp cải thiện tuân trị thực hành lâm sàng hàng ngày Mức độ tuân trị Mức độ tuân trị N =40 81% 62% Donnelly LA Diabetes,Obesity and Metabolism 2009;11:338–342 Cách dùng Lưu ý Bệnh nhân sử dụng Glucophage® XR Nên thông báo cho bệnh nhân phải nuốt nguyên viên Glucophage XR, không nghiền, không nhai 33 Lợi ích tiềm tàng metformin nhấn mạnh đồng thuận ADA & EASD 2012 • Không ảnh hưởng cân nặng sử dụng đơn trị liệu hay kết hợp với insulin • Mang lại lợi ích tim mạch cho BN ĐTĐ týp • Sử dụng an toàn BN suy tim (trừ trường hợp không ổn định hay trầm trọng) • Hầu an toàn với BN suy thận mức độ trung bình KẾT LUẬN • Metformin tiếp tục khuyến cáo điều trị bước sau thất bại/cùng với việc thay đổi lối sống hầu hết hướng dẫn điều trị ĐTĐ quốc tế • Metformin chứng minh hiệu & lợi ích lâm sàng nghiên cứu lớn, lâu dài • Điều trị sớm với metformin mang lại lợi ích bảo vệ tim mạch & kéo dài tuổi thọ BN ĐTĐ týp 2, thành thừa hưởng • Metformin giúp ổn định cân nặng, không gây hạ đường huyết thuốc ưu tiên lựa chọn đơn trị liệu hay phối hợp Cảm ơn theo dõi quý đồng nghiệp [...]... insulin (n=951) UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65 UKPDS: Nhóm bệnh nhân chỉ định metformin BN chỉ định metformin n=342 Liều dùng Metformin/ Nghiên cứu 850 mg ↓ 1700 mg ↓ 2550 mg Theo dõi 6-20 năm Trung bình 10 năm UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65 UKPDS: kết cục lâm sàng nhóm Bn sử dụng metformin Kết cục lâm sàmg Điều trị với Metformin ∆ risk1 p value Biến cố liên quan ĐTĐ ↓ 32% 0.002 Tử vong do ĐTĐ ↓ 42%... ĐTĐ sau khi xuất viện Metformin chứng tỏ vẫn mang lại lợi ích tim mạch cho BN ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu DIGAMI DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 10, OCTOBER 2005 Cải thiện tỷ lệ sống còn ở BN ĐTĐ týp 2 kèm suy tim sử dụng Metformin đơn trị hay phối hợp GiỚI HẠN KHI SỬ DỤNG METFORMIN PHĨNG THÍCH TỨC THÌ 25% Chia liều sử dụng Tác dụng ngọai ý đường tiêu hóa Kỹ thuật bào chế mới của Metformin cải thiện... trị tốt hơn  Điều trị hiệu quả hơn Hệ thống khuếch tán Gelshield® Phân tử Metformin Khung polymer bên trong Khung polymer ngồi (khơng chứa phân tử metformin) 30 Khung polymer trong Glucophage® XR giúp giảm khoảng 50% tác dụng phụ đường tiêu hóa so với Metformin phóng thích tức thì Tỷ lệ bệnh nhân Liều trung bình mỗi ngày : Metformin IR 1047mg GLP XR 1184mg R) X P L % (G 1 7 , 1 1 s/v 26.34 Blond et... KẾT LUẬN • Metformin vẫn được tiếp tục khuyến cáo là điều trị bước 1 sau khi thất bại/cùng với việc thay đổi lối sống trong hầu hết các hướng dẫn điều trị ĐTĐ quốc tế • Metformin đã được chứng minh hiệu quả & lợi ích trên lâm sàng và trong các nghiên cứu lớn, lâu dài • Điều trị sớm với metformin mang lại lợi ích bảo vệ tim mạch & kéo dài tuổi thọ ở BN ĐTĐ týp 2, đó là thành quả thừa hưởng • Metformin. .. đường huyết sớm và tích cực giảm biến chứng tim mạch, kéo dài tuổi thọ Sulfonylureas /Insulin Metformin Tử vong do mọi ngun nhân Giảm nguy cơ 13% Giảm nguy cơ 27% Nhồi máu cơ tim Giảm nguy cơ 15% Giảm nguy cơ 33% Holman RR NEJM ,2008; 359: online Thành quả thừa hưởng từ việc điều trị sớm với Metformin Liệu pháp metformin ngay lúc chẩn đốn ĐTĐ giúp kéo dài tuổi thọ BN trên 30 năm UKPDS Trial Intervention... complications Metformin Met v Diet p=0.0023 40 Met v Sus or Insulin p=0.0034 20 Bảo vệ mạch máu Sau thời gian sử dụng lâu dài 0 0 3 6 9 12 16 Time from randomisation (years) UKPDS Group Lancet 1998; 352: 854-865 1997 2002 2007 Cơ sở lâm sàng 2118 Sulfonylurea/Insulin Bảng câu hỏi 1010 Sulfonylurea/Insulin 880 Lifestyle Cơ sở lâm sàng Bảng câu hỏi 379 Lifestyle 279 Metformin Cơ sở lâm sàng Bảng câu hỏi 136 Metformin. .. al Am J Cardiol 2006;98:63–65 Metformin được lựa chọn trong liệu pháp phối hợp với các thuốc khác/điều trị ĐTĐ Can thiệp đa yếu tố trong ĐTĐ týp 2 Nghiên cứu Steno 2 Tiêu chí đánh giá phức hợp Tử vong do tim mạch, NMCT hay đột quỵ, CABG hay PCI, đoạn chi hay phẫu thuật mạch máu (Gaede et al N Engl J Med 2008;358:580-91) Liệu pháp can thiệp đa yếu tố bao gồm điều trị với metformin trở thành “mơ hình... 0,0006 t e p= % (M Chuyển sang Metformin XR giúp cải thiện sự tn trị trong thực hành lâm sàng hàng ngày Mức độ tn trị Mức độ tn trị N =40 81% 62% Donnelly LA Diabetes,Obesity and Metabolism 2009;11:338–342 Cách dùng Lưu ý đối với Bệnh nhân khi sử dụng Glucophage® XR Nên thơng báo cho bệnh nhân phải nuốt ngun viên Glucophage XR, khơng nghiền, khơng nhai 33 Lợi ích tiềm tàng của metformin được nhấn mạnh trong... BN q cân chỉ định Metformin 3867 Điều trị quy ước N = 1138 (30%) Điều trị tích cực N = 2729 (70%) Sulphonylurea N = 1573 Insulin N = 1156 UKPDS: nhóm Bn q cân 4209 Bệnh nhân phân tích trong nghiên cứu UKPDS BMI 25-30 46% BMI > 30 54% 2505 Bệnh nhân không quá cân 1704 Bệnh nhân quá cân tù 5 trung tâm nghiên cứu UKPDS R Điều trò qui ước với chế độ ăn kiêng (n=411) Điều trò tích cực với metformin (n=342)... ĐTĐ rối loạn đường huyết & ĐTĐ týp 2 biến chứng ĐTĐ Khoảng cách năm -10 -5 0 10 5 15 UKPDS ACCORD VADT ADVANCE Biến chứng thận, mắt, thần kinh Biến chứng tim mạch Cao IFG &/or IGT Đái tháo đường týp 2 (T2DM) Rối loạn đường huyết- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  Can thiệp kiểm sốt đường huyết sớm và trễ: UKPDS: BN mới chẩn đốn ĐTĐ UKPDS1 (n=3867) ADVANCE2 (n=11,140) ACCORD3 (n=10,251) VADT4 (n=1791)