KHẢO SÁT SIÊU ÂM ĐƯỜNG MẬT Siêu âm kỹ thuật tin cậy xác để khảo sát đường mật liên hệ chúng với nhu mô lân cận gan, hệ cửa, túi mật, tụy đồng thời đo đạc kích thước đường mật Kỹ thuật khảo sát Có thể sử dụng đầu dò dạng cong thẳng Để khảo sát đoạn cuối ống mật chủ tức đoạn tụy sau tá tràng, người ta cắt ngang đứng dọc Có thể cho bệnh nhân uống thuốc để loại trừ tá tràng Đối với đoạn gần ống mật chủ ống gan chung, người ta thường cắt theo đường cắt liên sườn 8, cho bệnh nhân nằm chếch qua trái Đường kính đường mật đo đường kính lòng trước sau nghóa thẳng góc với thành ống P: tónh mạch cửa, a: nhánh cửa trước trái, rpv: nhánh phải tm cửa, pv: tónh mạch cửa, sv: tónh mạch lách CBD: ống mật chủ, MPV: tónh mạch cửa gốc, → : đánh số hạ phân thùy gan, mũi tên : ống mật chủ Giải phẫu bình thường Giải phẫu thường gặp sinh lý Bên gan, đường mật chạu khoảng cửa với hệ tónh mạch cửa Lộ trình tónh mạch không tuyệt đối Đường mật gan đổ ống gan phải trái hội tụ thành ống gan chung ng gan phải trái khỏi gan nằm trước nhánh phải trái tónh mạch cửa ng gan chung nằm mé rốn gan Vò trí nơi ống túi mật nối liền với ống gan chung thay đổi thành ống mật chủ ng mật chủ chạy xuống phía sau tá tràng D1 đại tràng ngang phải, vào nhu mô đầu tụy tận bóng Vater ng mật chủ cố đònh hai đầu, đoạn di động nằm bờ dây chằng gan-tá tràng ( mạc nối nhỏ ) Nó thường chạy phía trước tónh mạch cửa mé phải động mạch gan ng mật chủ dẫn mật từ tế bào gan đổ xuống tá tràng p lực đường mật thấp áp lực tiết gan giúp cho mật lưu thông tự nhiên từ gan xuống tá tràng ng mật chủ lớp nên không co thắt thực Thể tích mật xuống tuỳ thuộc chức túi mật tức mức độ đầy, khả co bóp, mực độ tái hấp thu mật tuỳ vào hoạt động vòng cuối ống mật chủ Trong phút, xảy khoảng 10 lần co giãn vòng Oddi để mật xuống tá tràng Đường mật sau bữa ăn béo Nghiên cứu cho thấy kích thước đường mật không bò ảnh hưởng chất béo Chất béo làm gia tăng lượng mật sản xuất làm giãn vòng Oddi Biến thể bình thường Rất nhiều biến thể gây khó khăn cho vòec khảo sát đường mật gan : biến thể động mạch gan, ống gan phụ, cổ túi mật dài Động mạch gan dài, ngoằn ngoèo, lớn làm nhầm lẫn với đường mật gan Đây tình phải sử dụng Doppler màu để xác đònh Có thể có ống gan phụ khỏi gan cắm vào ống mật chủ nơi nối ống túi mật ống gan chung bình thường Kích thước bình thường đườngmật Khi túi mật Nhiều nghiên cứu cho thấy kính ống mật chủ mm, mm xem giãn Bình thường thấy ống gan phải trái, kính không mm Ở phụ nữ mang thai, kính bình thường lên mm Đường mật giãn dần theo tuổi Trên 60 tuổi, mm xem bình thường Ở trẻ em tuổi, giới hạn mm Sau cắt túi mật Đa số có kính đường mật bình thường Một số khác có ống mật chủ giãn nhẹ Nghiệm pháp bữa ăn béo giúp xác đònh có tắc mật hay không bệnh nhân có kính đường mật tăng 45- 60 phút sau ăn, coi có tắc mật kính tăng mm Bệnh lý Sinh lý tắc mật Tắc hoàn toàn cấp tính đoạn xa ống mật chủ làm giãn đường mật theo thứ tự trước sau : ống mật chủ, túi mật, ống gan chung, đường mật gan Thành đường mật chứa loai mô đàn hồi nên giãn bò tắc nghẽn Khi tình trạng tắc tháo gỡ, đường mật giảm fần kính từ gan gan nhiều hay tùy theo khả đàn hồi thành túi mật Tắc không hoàn toàn không làm giãn đường mật Do đó, không phát thấy giãn đường mật, nghóa tắc mật (thường trường hợp sỏi đường mật) Trên siêu âm, giãn nở đường mật gan thể dạng hai đường ống song song chạy khoảng cửa, tónh mạch nhánh đường mật ( dấu nòng súng, shotgun sign ) Các tổn thương gây tắc Nguyên nhân thường gặp sỏi tổn thương tân sinh rốn gan tụy Độ xác Rất cao siêu âm nhạy giãn nở đường mật Ở bệnh nhân vàng da, độ xác phân biệt vàng da tắc không lên tới 90% Ở bệnh nhân không vàng da nghi ngờ có tắc mật, kính đường mật không cho phép khẳng đònh có hay tắc Độ xác khoảng 80% Về độ xác đònh vò nơi tắc nguyên nhân tắc, số thay đổi tùy theo nghiên cứu Cao có tác giả nêu 95% cho việc xác đònh nơi tắc 88% nguyên nhân tắc Tuy nhiên, số tùy thuộc chủ yếu vào chất lượng máy siêu âm, trình độ kinh nghiệm người thực siêu âm, kỹ thuật khảo sát thể trạng bệnh nhân Sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ kèm với sỏi túi mật Đa số gây tắc nghẽn ống mật chủ tụy Trong đoạn xa ống mật chủ thường khó khảo sát đoạn gần Lưu ý nói trên, đường mật không giãn không đồng nghóa với sỏi ống mật chủ Giãn toàn đường mật gan Sỏi đoạn cuối ống mật chủ Sỏi đường mật gan Thường gặp Á châu vùng Đông Nam Á hậu tình trạng nhiễm ký sinh trùng Đó bóng phản âm dày dạng cung, có bóng lưng gây giãn nở đường mật nhiều phần xa Cần lưu ý phân biệt với đóng vôi gan ( u hạt … ) khí đường mật gan ( phản âm dày, đuôi chổi, dạng thẳng, kéo dài khoảng cửa ) Sỏi đường mật gan phải trái Lưu ý bóng lưng rõ rệt nằm đường mật giãn nở đường mật phía xa Khí đường mật gan với ảnh giả đuôi chổi nối liền thành dải thẳng phân nhánh Đóng vôi nhu mô gan với hình ảnh phản âm dày có bóng lưng rõ không thuộc khoảng cửa giãn đường mật phía xa Tân sinh đường mật Ung thư đường mật xảy đoạn hệ mật Đó ung thư tế bào tuyến sinh từ tế bào nội bì đường mật 50% trường hợp phát sinh ngã ba đường mật ( u Klatskin ) đoạn xa ống mật chủ gây giãn nở toàn đường mật gan Nếu phát sinh đường mật ngoại vi, siêu âm phát tổn thương khu trú phản âm Đối với u Klatskin, giãn nở đường mật gan ống mật chủ có kính bình thường U biểu siêu âm dạng đường mật gan phải trái giãn nở không hội tụ ngang trước tónh mạch cửa Phải xác đònh tình trạng xâm lấn sang mạch máu hạch rốn gan để đánh giá khả điều trò phẫu thuật U nang tuyến đường mật lành ác tổn thương gặp, biểu siêu âm dạng bóng dạng nang gan, có nhiều vách ngăn Ung thư đầu t nguyên nhân gây tắc mật gan thường gặp, bàn chương khảo sát siêu âm tuyến tụy Trên đường sườn, lên cấu trúc có phản âm ngang, không giới hạn rõ Tuy nhiên có hiệu ứng chèn ép lên tónh mạch cửa gây giãn đường mật gan phải Đổi nhẹ hướng đầu dò, khối lên rõ với bờ viền phản âm U Klatskin ( m ) Các tổn thương khác gây tắc mật Bao gồm : chít hẹp lành tính, di hạch cuống gan, ung thư xâm lấn chỗ ( u đầu tụy, ung thư túi mật, ung thư gan nguyên phát ), viêm tụy, hội chứng Mirizzi Không thể xác đònh tổn thương chít hẹo lành tính siêu âm Hạch phì đại biểu dạng cấu trúc phản âm kém, giới hạn rõ Hội chứng Mirizzi bàn chương khảo sát siêu âm túi mật Viêm đường mật Viêm đường mật nhiễm trùng Xảy trường hợp tắc mật tái phát sỏi với triệu chứng đau quặn mật, vàng da, sốt kèm rét run Nặng gây nhiễm trùng huyết Siêu âm cho thấy đường mật giãn nỡ, dòch mật có phản âm, thành đường mật dày Viêm xơ cứng đường mật Viêm xơ cứng đường mật nguyên phát tình trạng mà nguyên chưa biết rõ biểu tình trạng hẹp đường mật viêm mãn tính không vi trùng Tuổi thường gặp từ 20 – 40 tuổi, nam gấp ba lần nữ 1/3 trường hợp có liên quan tới viêm loét đại tràng viêm ruột khu trú Xơ hóa sau phúc mạc, viêm tuyến giáp Riedel Siêu âm cho thấy đường mật giãn nở đoạn, kính thay đổi, lan tỏa khắp hệ mật tức với nhiều chỗ chít hẹp rải rác Viêm xơ cứng đường mật thứ phát xảy sau nhiễm trùng, sỏi đường mật, ung thư phẫu thuật Viêm mủ đường mật tái tái lại Thường nhiễm sán gan nhỏ, giun đũa vi trùng đường ruột E coli dẫn tới hẹp đường mật, bùn mật, nhiều sỏi sắc tố mềm Siêu âm phát dấu hiệu khó khẳng đònh chất Các bất thường bẩm sinh Teo đường mật Bao gồm tắc nghẽn phần toàn đường mật gan mà nguyên nhân có lẽ từ nhiễm trùng bụng mẹ Được chẩn đoán sớm thời kỳ sơ sinh vàng da ứ mật ( điều trò phẫu thuật nối mật-ruột ) khó phân biệt với viêm gan sơ sinh ( điều trò nộ khoa ) Về mặt hình ảnh siêu âm, hai tương tự túi mật không thấy nhỏ Bữa ăn béo giúp phần phân biệt Y học hat nhân giúp phân biệt teo đường mật ( nhu mô gan bắt chất đồng vò phóng xạ nhanh không tiết vào ruột ) với viêm gan ( có tiết xuống ruột ) Bệnh Caroli Là bệnh lý bẩm sinh thể qua tình trạng giãn nở dạng nang đường mật gan Siêu âm cho thấy bóng dạng túi rải rác khắp gan đường mật giãn nở Có thể kèm sỏi Nang ống mật chủ Chia thành nhiều loại Siêu âm cho thấy cấu trúc dạng nang gần rốn gan tách riêng khỏi túi mật Giãn nở nhẹ đường mật gan Lưu ý tìm nơi phát sinh ống mật chủ phần xa từ cấu trúc I II III IVa IVb V Loại I : nang ống mật chủ nghóa, giãn dạng thoi, trụ toàn ống gan chung ống mật chủ giãn dạng thoi đoạn ống mật chủ Loại II : túi thừa ống mật chủ Loại III : nang cuối ống mật chủ, nằm lòng tá tràng Loại IVa : giãn nở dạng túi ống mật chủ đường mật gan Loại IVb : giãn nở dạng túi rải rác dọc ống mật chủ Loại V : bệnh Caroli, giãn nở dạng túi đường mật gan Đường mật sau mổ Cơn đau quặn mật sau cắt túi mật Nếu kèm vàng da, siêu âm hữu ích giúp phân biệt tắc không tắc Có thể tìm thấy sỏi sót Sau cắt túi mật, – 60% bệnh nhân triệu chứng đau bụng kéo dài Đó hội chứng sau cắt túi mật mà nguyên nhân hẹp bóng Vater, không sỏi Thông thương mật-ruột Có thể xảy dò tự nhiên đường mật ruột sau nhiễm trùng viêm mãn túi mật sỏi Khí đường mật dấu hiệu Sau mổ nối mật-ruột, diện khí chứng tỏ tình trạng thông thoáng miệng nối, nhiên kính ống mật chủ không phép tăng Một nguyên nhân thường gặp khác khí đường mật gan sau cắt vòng Oddi Các bẫy thường gặp Hình ảnh giả sỏi Động mạch gan phải thường đè vào ống mật chủ đoạn gần chiều hướng làm nhầm với sỏi Cần sử dụng siêu âm màu để kiểm đònh Các clip phẫu thuật sau cắt túi mật cho hình ảnh sỏi khí đường mật Phải lưu ý tiền bệnh nhân Khí đường mật dẽ gây nhàm lẫn với sỏi túi mật sỏi ống mật chủ Thao tác xoay trở đầu dò lần theo ống mật chủ lần theo bóng phản âm dày có bóng lưng Chuyển động khí chứng tỏ dòch khí lòng ống tiêu hóa Hình ảnh giả đường mật Trong số trường hợp, đường mật giãn, chúng trở nên ngoằn ngoèo gây khó khăn nhận diện vùng rốn gan Đường mật giãn bò tưởng nhầm tónh mạch cửa hình ảnh tónh mạch cửa nhỏ bò nhầm với đường mật Siêu âm màu giúp giải vấn đề Hình ảnh giả khí đường mật Một số đóng vôi nhỏ nhánh động mạch gan bò nhầm với khí đường mật Khí đường mật khác với khí hệ cửa tính chất phân bố trung tâm ngoại vi Các bất thường khác đường mật Các chất có phản âm diện đường mật sỏi, bùn, u thâm nhiễm, ngoại vật stent giun sống , xác giun