SIÊU ÂM ỐNG TIÊU HÓA Bs Nguyễn Hoàng Thuấn Đối tượng: Học viên lớp chứng siêu âm MỤC TIÊU Sau học xong, học viên có khả đạt Nhận biết vai trò siêu âm khảo sát ống tiêu hóa Mô tả xác lớp ống tiêu hóa độ hồi âm tương ứng siêu âm Mô tả số kỹ thuật khảo sát ống tiêu hóa Mô tả số hình ảnh số bệnh lý ống tiêu hóa Thực hành mặt cắt khảo sát ống tiêu hóa Phân biệt hình ảnh ruột già ruột non siêu âm ĐẠI CƯƠNG Các phương tiện khảo sát ống tiêu hóa gồm: X quang (cản quang không), siêu âm bụng thông thường, siêu âm qua ngã nội soi, CT scan Siêu âm ống tiêu hóa qua ngã bụng khó khăn ống tiêu hóa có chứa nhiều hơi, bệnh lý ống tiêu hóa phức tạp đa dạng Siêu âm ống tiêu hóa tốt đòi hỏi thời gian khảo sát, bệnh nhân phải chuẩn bị tốt, sử dụng đầu dò tần số cao, người làm có kinh nghiệm Hiện với việc trang bị máy siêu âm có độ phân giải cao, việc khảo sát ống tiêu hóa trở nên thuận lợi tăng giá trị chẩn đoán GIẢI PHẪU ỐNG TIÊU HÓA  Ống tiêu hóa bao gồm: thực quản, dày, tá tràng, tiểu tràng (hỗng tràng hồi trang), đại tràng (đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma) trực tràng  Ngoại trừ thực quản có lớp, vị trí ống tiêu hóa lại có lớp từ vào gồm:  Thanh mạc  Cơ dọc, vòng  Dưới niêm  Niêm mạc  Sự di động ống tiêu hóa:  Các đoạn di động: dày, D1, D3, D4 tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng ngang, đại tràng xích-ma  Các đoạn cố định: D2 tá tràng, góc Treizt, đại tràng lên xuống, trực tràng PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT KHẢO SÁT  Phương tiện: đầu dò tần số thấp khảo sát toàn thể ổ bụng Đầu dò tần số cao (7.5-10MHz) để khảo sát chi tiết ống tiêu hóa Siêu âm Doppler để khảo sát tưới máu thành ruột Siêu âm qua ngã nội soi để khảo sát trực tiếp thành ống tiêu hóa  Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn để giảm hơi, uống nước lúc làm siêu âm để khảo sát dày tá tràng  Các mặt cắt: ống tiêu hóa khảo sát mặt cắt dọc ngang kính  Thực quản: mặt cắt dọc ngang vùng cổ để khảo sát thực quản đoạn cổ Mặt cắt dọc cận (T) để khảo sát thực quản đoạn bụng tâm vị  Dạ dày: Mặt cắt dọc ngang vùng thượng vị, mặt cắt sườn trái Nên khảo sát lúc dày có nước làm cửa sổ xuyên âm  Tá tràng: D1 liên tục với môn vị tá tràng, D2 thường dùng mặt cắt ngang đầu tụy để khảo sát D3: phía thân tụy, bị kẹp đm mạc treo tràng đm chủ bụng  Ruột non: cắt mặt cắt ngang, dọc qua quai ruột Vị trí quanh rốn  Ruột già: Mặt cắt dọc – ngang, mặt cắt vành vùng hông (T), (P) để xác định đại tràng Trong mặt cắt dọc, mặt cắt vành quan trọng để xác định ngấn đại tràng siêu âm Trên mặt cắt ngang: đại tràng phần nằm phía sau Đại tràng ngang: cắt dọc qua vùng thân vị: đại tràng ngang cấu trúc dạng ống tiêu hóa bờ cong lớn dày  Ruột thừa: xác định đại tràng (P)  xác định manh tràng: vị trí ngấn cuối mặt cắt dọc vùng hông (P) Ruột thừa xuất phát từ manh tràng, nằm trước thắt lưng chậu (P)  Đại tràng xích-ma trực tràng: dùng bàng quang làm cửa sổ siêu âm Hình 3-1 Mặt cắt dọc đại tràng vị trí manh tràng (Cecum)  Các kỹ thuật khảo sát:  Đè ép: kỹ thuật quan trọng khảo sát ống tiêu hóa nhằm mục đích: 1- Đẩy quai ruột phía trước vị trí khảo sát dạt sang vị trí khác nhằm tạo vị trí xuyên âm tốt 2- Khảo sát chướng căng ống tiêu hóa, đánh giả khả “xẹp” ống tiêu hóa 3- Đè ép giúp khẳng định điểm đau khu trú giúp tăng độ xác chẩn đoán  Thay đổi tư bệnh nhân: nghiêng (p) nghiêng (T) nhằm làm thay đổi vị trí – dịch Tùy bệnh lý – vị trí khảo sát cụ thể, thay đổi tư góp phần cải thiện đáng kể hình ảnh khảo sát  Chỉnh gain, chọn tần số, độ hội tụ (focus), độ sâu phù hợp  Các bước khảo sát ống tiêu hóa:  Xác định vị trí giải phẫu: việc xác định vị trí giải phẫu ống tiêu hóa lúc dễ dàng Có thể xác định vị trí ống tiêu hóa dựa vào:  Vị trí đặt đầu dò: tương ứng với cấu trúc ống tiêu hóa khảo sát  Nhu động: ruột non có nhu động Ruột già ruột thừa không nhu động  Các mao tràng: đặc trưng ruột non Hình 3-2 Mao tràng: đặc trưng ruột non  Đo kính: mặt cắt ngang ống tiêu hóa  Khảo sát kích thước lớp ống tiêu hóa, tính trơn láng lớp  Nhu động: giảm sau dùng thuốc, liệt ruột, tắc ruột muộn Tăng viêm ruột, tắc ruột giai đoạn đầu  Chất chứa lòng: tìm thấy sỏi phân, bọt khí tượng nhiễm trùng ống tiêu hóa sinh  Đánh giá cấu trúc xung quanh: dịch quanh ruột, tự do, viêm mô xung quanh…  Dùng kỹ thuật đè ép, thay đổi tư bệnh nhân…  Một số dấu hiệu khảo sát ống tiêu hóa:  Hình bia (target sign) – hình ngón tay (finger sign): thường mô tả bệnh lý viêm ruột thừa Tuy nhiên, thực hình ảnh cắt ngang, dọc ống tiêu hóa mà Khi gặp hình ảnh này, để chẩn đoán ruột thừa viêm cần khảo sát thêm tính chất khác  Hình giả thận: tương tự hình bia, hay ngón tay lớp (giảm hồi âm) dày lên, đối xứng không lòng ruột: chứa (tăng âm) Dày thành ruột dạng thường gặp đoạn ngắn Dấu hiệu “giả thận” dấu hiệu điểm u đường tiêu hóa  Dấu hiệu “rèm cửa” (rèm hơi, cửa): tự ổ bụng thủng đường tiêu hóa Dấu hiệu nhận biết với đặc trưng sau:  Vị trí khảo sát: vùng bình thường ruột diện Thường vị trí gan thành bụng phía trước bệnh nhân nằm ngửa Hay gặp sử dụng mặt cắt dọc cận (T), (P) Quan sát vùng gan thành bụng Hơi định vị sát bờ gan Nếu có hơi: chắn tự  Đè ép lên vị trí tự do: vùng biến Do đè ép, khoảng cách gan thành bụng đi, tự thay đổi qua vị trí khác làm hình ảnh “rèm hơi”  Nếu nhiều, tìm dấu hiệu “bậc thang” Dùng đường cắt liên sườn (P) khảo sát màng phôi tự Ta quan sát vị trí màng phổi ổ bụng không liên tục Hơi màng phổi nằm cao ổ bụng: tạo dấu hiệu “bậc thang”  Dấu hiệu “máy giặt”: thường gặp tắc ruột Chất chứa chuyển động tới lui quanh chỗ tắc, chuyển động nhào trộn máy giặt  Viêm nhiễm lân cận: thường gặp bệnh lý gây viêm phúc mạc Thể qua đặc điểm: tăng âm mạc nối – mô xung quanh vị trí viêm, kèm dịch, dày thành ruột kế cận, giảm nhu động ruột GIẢI PHẪU SIÊU ÂM: Hình ảnh siêu âm cắt ngang ống tiêu hóa gồm lớp từ vào trong: 1- Thanh mạc: tăng hồi âm 2- Cơ: giảm hồi âm 3- Dưới niêm: tăng hồi âm