Tầm soát tổn thương gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện hữu nghị

77 829 1
Tầm soát tổn thương gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện hữu nghị

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ NGỌC MÃ SINH VIÊN: 1101369 TẦM SOÁT TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC THÔNG QUA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ NGỌC MÃ SINH VIÊN: 1101369 TẦM SOÁT TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC THÔNG QUA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn PGS TS Nguyễn Hoàng Anh TS Hoàng Thị Minh Hiền Nơi thực hiện: Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo tôi, PGS TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người định hướng, đưa lời khuyên quý báu tận tình giúp đỡ thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS Hoàng Thị Minh Hiền - Trưởng khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị, người có góp ý chân thành, thực tiễn trực tiếp hỗ trợ cho nghiên cứu bệnh viện Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, lãnh đạo phòng Kế hoạch Tổng hợp, TS Nguyễn Thị Bích Ngọc - Trưởng khoa Hóa sinh toàn thể cán công nhân viên phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Dược, khoa Hóa sinh Phòng lưu trữ hồ sơ giúp đỡ, tạo điều kiện cho suốt thời gian nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Trần Thu Thủy, DS Trần Ngân Hà, ThS Nguyễn Khắc Dũng - Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, DS Phạm Thị Diệu Huyền - cán khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị, anh chị quan tâm, giúp đỡ bảo tận tình cho từ bước thực khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, người dìu dắt, chia sẻ giúp đỡ suốt năm học tập trường Cuối lời cảm ơn muốn gửi đến cha mẹ người thân gia đình tôi, người bên động viên tôi, nguồn động lực cho vượt qua khó khăn tiếp tục phấn đấu công việc, học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 11 tháng 05 năm 2016 Sinh viên Trần Thị Ngọc MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái quát tổn thương gan thuốc 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Yếu tố nguy 1.1.3 Cơ chế gây tổn thương gan thuốc 1.1.4 Các thuốc thường gây tổn thương gan 1.1.5 Biện pháp dự phòng xử trí tổn thương gan thuốc 1.2 Một số thang áp dụng đánh giá tổn thương gan thuốc 1.3 Một số nghiên cứu sàng lọc tổn thương gan thuốc thực hành lâm sàng 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.3.2 Quá trình tầm soát tổn thương gan thuốc 15 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 18 2.4 Xử lý số liệu 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Tầm soát bất thường chức gan thông qua kết xét nghiệm cận lâm sàng 20 3.2 Phân tích đặc điểm tổn thương gan nghi ngờ thuốc bệnh nhân có bất thường chức gan 21 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân có tổn thương gan 21 3.2.2 Đặc điểm thuốc sử dụng bệnh nhân có tổn thương gan 23 3.2.3 Đánh giá mối liên quan thuốc nghi ngờ tổn thương gan 25 3.2.4 Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ thuốc 26 3.2.5 Đặc điểm thuốc gây tổn thương gan 26 3.2.6 Đặc điểm tổn thương gan nghi ngờ thuốc 27 3.2.7 Các cặp thuốc - tổn thương gan có mối liên quan 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng Tên bảng Trang 1.1 Cơ chế khác gây tổn thương gan thuốc 1.2 Các thuốc thường gây tổn thương gan 1.3 So sánh thang đánh giá tổn thương gan thuốc 11 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 22 3.2 Số lượng thuốc dùng bệnh nhân 23 3.3 Đặc điểm thuốc sử dụng mẫu nghiên cứu 24 3.4 Kết đánh giá tổn thương gan thuốc 26 3.5 Đặc điểm thuốc gây tổn thương gan 27 3.6 Đặc điểm tổn thương gan nghi ngờ thuốc 28 10 3.7 Các cặp thuốc - tổn thương gan có mối liên quan 29 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ STT Hình vẽ Tên hình Trang 2.1 Sơ đồ trình tầm soát tổn thương gan thuốc 16 3.1 Kết trình tầm soát tổn thương gan thuốc 20 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) ALP Alkalin phosphatase ALT Alanin amino transferase ARN Acid ribonucleic AST Aspartat amino transferase ATC Hệ thống giải phẫu - điều trị - hóa học (Anatomical - Therapeutic Chemical Code) BN Bệnh nhân CIOMS Tổ chức Y khoa quốc tế (Council for International Organizations of Medical Sciences) CMV Virus Cytomegalo CT Chụp cắt lớp vi tính DILI Tổn thương gan thuốc (Drug-induced liver injury) DI&ADR Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc EBV Virus Epstein-Barr EMC Cơ quan thông tin thuốc Anh (Electronic Medicines Compendium) FDA Cơ quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) HAV Virus viêm gan A HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C HEV Virus viêm gan E HILI Tổn thương gan thảo dược (Herb-induced liver injury) HIV Virus gây suy giảm miễn dịch người (Human immunodeficiency virus) HSV Virus Herpes ICD Phân loại quốc tế bệnh tật (International Classification Diseases) MRI Chụp cộng hưởng từ N Giới hạn bình thường (Upper limit of normal) n Số lượng (Number) NSAID Thuốc chống viêm không steroid (Nononsteroidal anti-inflammatory drug) PCR Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (Polymerase chain reaction) RUCAM Thang đánh giá quan hệ nhân Roussel Uclaf (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) SPC Thông tin tóm tắt đặc tính sản phẩm (Summaries of Product Characteristic) TNF Yếu tố hoại tử khối u (Tumor necrosis factor) VZV Virus Varicella zoster WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương gan thuốc vấn đề nhắc đến nhiều nay, với tỷ lệ lên đến 4% - 10% phản ứng có hại thuốc gây ra, tương ứng với xấp xỉ 1/100 bệnh nhân gặp tổn thương gan thuốc suốt thời gian nằm viện [25] Phản ứng phản ứng có hại thường gặp dẫn đến việc rút số đăng ký đình lưu hành thuốc thị trường [9] Hầu hết nghiên cứu đánh giá tỷ lệ gặp tổn thương gan thuốc tập trung vào loại thuốc hay tổn thương gan có triệu chứng Thực tế, tổn thương gan thuốc gây thuốc không kê đơn paracetamol hay thuốc có nguồn gốc dược liệu nên tỷ lệ gặp cao [5] Trên giới, nghiên cứu đánh giá tổn thương gan thuốc tiến hành nhiều Tây Ban Nha, Australia, Pháp, Iceland với tham gia chuyên gia gan sử dụng thang đánh giá cho điểm theo tiêu chí khác nhau, sau tổng điểm mà đưa kết luận tổn thương gan có liên quan đến thuốc mức độ Tại Việt Nam, việc đánh giá tổn thương gan thuốc chủ yếu tiếp cận theo hai hướng từ thuốc từ diễn biến lâm sàng bệnh nhân, chưa có nghiên cứu tiếp cận theo hướng tầm soát xét nghiệm cận lâm sàng để sàng lọc ca tổn thương gan [3] Hơn nữa, thực hành lâm sàng, ca tổn thương gan phát chủ yếu bác sĩ điều dưỡng thông qua diễn biến lâm sàng bệnh nhân, tham gia dược sĩ lâm sàng hạn chế Như vậy, để mở rộng phương pháp phát tổn thương gan thuốc tăng cường vai trò dược sĩ lâm sàng, đồng thời hỗ trợ cho bác sĩ điều dưỡng phát tổn thương gan thông qua xét nghiệm enzym gan thực đề tài “Tầm soát tổn thương gan thuốc thông qua kết xét nghiệm cận lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau: Tầm soát bất thường chức gan thông qua kết xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Phân tích đặc điểm tổn thương gan nghi ngờ thuốc bệnh nhân có bất thường chức gan CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái quát tổn thương gan thuốc Tổn thương gan thuốc (Drug-induced liver injury - DILI) dùng để tổn thương gan mà thuốc nguyên nhân gây tình trạng bệnh lý Bên cạnh có khái niệm tổn thương gan thảo dược (Herb-induced liver injury - HILI) để tổn thương gan gây thảo dược Tổn thương gan thuốc phân thành loại khác nhau, tùy thuộc vào giá trị xét nghiệm ALT, ALP tỉ lệ R = (ALT/N1)/(ALP/N2) (N1, N2 giới hạn bình thường tương ứng xét nghiệm ALT, ALP, N1 = 40 U/L, N2 = 120 U/L): - Loại 1: tổn thương tế bào gan, có ALT > 2N1 R ≥ - Loại 2: tổn thương mật, có ALP > 2N2 R ≤ - Loại 3: tổn thương gan hỗn hợp, ALT > 2N1 ALP tăng, với < R < [5], [7-11], [15], [17], [22], [25], [28] Chú ý giá trị R thay đổi trình theo dõi tổn thương gan giá trị ALT, ALP thay đổi [28] 1.1.1 Dịch tễ học Tại Đan Mạch, Ủy ban phản ứng có hại thuốc (The Danish Board of Adverse Reaction to Drugs) ghi nhận giai đoạn 1968 - 1978 có 572 ca DILI (chiếm 6,0% tất phản ứng có hại thuốc) Hầu hết trường hợp xảy phụ nữ 50 tuổi Ghi nhận giai đoạn 1978 - 1987 cho thấy có 100 ca nghi ngờ DILI, tỷ lệ DILI đánh giá mức chắn 57 ca (5,2%) [13], [16] Trong đó, khảo sát Pháp, thực năm 1983 phát 980 trường hợp viêm gan thuốc, 63% bệnh nhân phụ nữ hầu hết 50 tuổi [9] Cũng châu Âu, kết công bố báo tạp chí Dược lý lâm sàng châu Âu năm 2005 cho thấy tỷ lệ gặp DILI vào khoảng 1/100 thời gian bệnh nhân điều trị nội trú [20] Tại Mỹ, tỷ lệ gặp tổn thương gan thuốc từ 1/10 000 000 đến 1/10 000 người phơi nhiễm với thuốc năm [15] Dữ liệu hồi cứu giai đoạn 1990 - 2002 từ hệ thống liệu cấy ghép gan Mỹ (United Network for Organ Sharing (UNOS) Biến chứng bệnh lý nền: nhiễm trùng huyết, bệnh gan tự miễn, viêm gan B/C mạn tính, bệnh mật nguyên phát viêm xơ đường mật, bệnh gan di truyền Nhiễm trùng gợi ý PCR thay đổi nồng độ CMV (anti-CMV-IgM, anti-CMV-IgG) EBV (anti-EBV-IgM, anti-EBV-IgG) HSV (anti-HSV-IgM, anti-HSV-IgG) VZV (anti-VZV-IgM, anti-VZV-IgG) Đánh giá nhóm I nhóm II Tất nguyên nhân nhóm I II loại trừ nguyên nhân nhóm I loại trừ nguyên nhân nhóm I loại trừ Ít nguyên nhân nhóm I loại trừ -2 Có khả cao nguyên nhân thay -3 6.Thông tin trước nhiễm độc gan thuốc/thảo dược Phản ứng ghi tờ SPC Phản ứng công bố không ghi tờ SPC Phản ứng đến 7.Đáp ứng vô tình tái sử dụng Tăng gấp đôi ALT dùng thuốc/thảo dược đơn độc, ALT 5N trước tái tiếp xúc Tăng gấp đôi ALT dùng thuốc/thảo dược thời điểm với phản ứng lần Tăng ALT giới hạn bình thường điều kiện lần sử dụng Trường hợp khác Tổng điểm *1 ly tương ứng với 10g ethanol -2 Bảng 2: Thang RUCAM cập nhật năm 2015 cho trường hợp tổn thương mật tổn thương hỗn hợp DILI HILI Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………………………… Thuốc nghi ngờ: ……………………………………………………………………… Các mục cho tổn thương mật hỗn hợp Điểm 1.Thời gian khởi phát từ bắt đầu dùng thuốc/thảo dược 5-90 ngày (đối với thuốc tái sử dụng: 1-90 ngày) 90 ngày (đối với thuốc tái sử dụng: >90 ngày) Thay thế: Thời gian khởi phát từ ngừng thuốc/thảo dược ≤30 ngày (trừ trường hợp chuyển hóa chậm: >30 ngày) 2.ALP sau ngừng thuốc/thảo dược Phần trăm khác biệt đỉnh ALP N (giới hạn bình thường) Giảm ≥50% 180 ngày Giảm 2 nữ, >3 nam) Sử dụng rượu (ly/ngày: ≤2 nữ, ≤3 nam) Mang thai Tuổi ≥55 Tuổi [...]... 2015 được coi là tổn thương gan nghi ngờ do thuốc) : 19 + Số bệnh nhân gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc trên tổng số bệnh nhân có bất thường chức năng gan + Số bệnh nhân gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc trên tổng số bệnh nhân điều trị nội trú của bệnh viện năm 2015 + Số bệnh nhân gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc trên tổng số xét nghiệm enzym gan - Đặc điểm thuốc gây tổn thương gan theo thang... năm 2015, kết quả đánh giá khá chặt chẽ nên điểm số quy kết không cao 3.2.4 Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc - Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc trên tổng số bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan bất thường là 22 bệnh nhân/369 bệnh nhân (chiếm 6,0%) - Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc trên tổng số bệnh nhân nội trú của bệnh viện năm 2015 là 22 bệnh nhân/20 088 bệnh nhân... Những thuốc tiếp tục sử dụng sau khi enzym gan đã giảm (enzym gan đã giảm mặc dù vẫn tiếp tục dùng thuốc, nghĩa là thuốc đó ít hoặc không có khả năng liên quan đến tổn thương gan) 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu  Mục tiêu 1: Tầm soát những bất thường chức năng gan thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị - Số lượng bệnh nhân được nhận định nghi ngờ có tổn thương. .. liệu: Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1) 2.3.2 Quá trình tầm soát tổn thương gan do thuốc Quá trình tầm soát tổn thương gan do thuốc được trình bày trong hình 2.1  Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả các xét nghiệm ALT và ALP của bệnh nhân nội trú có ngày làm xét nghiệm từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015  Định nghĩa tổn thương gan - Với bệnh nhân có cả xét nghiệm. .. thuốc được sử dụng phổ biến nhất và cũng là nhóm thuốc được đánh giá gây tổn thương gan nhiều nhất, chiếm 14 trên tổng số 31 cặp thuốctổn thương gan được đánh giá là có mối liên quan (chiếm 45,2%) 3.2.6 Đặc điểm tổn thương gan nghi ngờ do thuốc Đặc điểm tổn thương gan được đánh giá trên 22 bệnh nhân có các cặp thuốctổn thương gan đánh giá ở mức “có thể” Đặc điểm tổn thương gan bao gồm: mức độ tổn thương. .. gặp tổn thương gan nghi ngờ do thuốc trên tổng số xét nghiệm ALT và ALP của bệnh nhân nội trú là 22 bệnh nhân/37 652 xét nghiệm ALT và ALP (chiếm 0,058%) 3.2.5 Đặc điểm thuốc gây tổn thương gan Phân loại các thuốc nghi ngờ gây tổn thương gan sử dụng trên 22 bệnh nhân theo nhóm tác dụng dược lý được trình bày trong bảng 3.5 27 Bảng 3.5 Đặc điểm thuốc gây tổn thương gan Mã Số cặp thuốc -tổn Tỷ lệ thương. .. cho tổn thương gan do paracetamol), tương tác thuốc (liên quan đến cảm ứng và ức chế enzym), bệnh nhân có bệnh lý ngoài gan như cường giáp, HIV…[9], [18] 1.1.3 Cơ chế gây tổn thương gan do thuốc Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương gan do thuốc nhưng cơ chế của hầu hết các loại thuốc vẫn chưa được biết rõ [9] Một loại thuốc có thể có nhiều cơ 4 chế khác nhau gây tổn thương gan Nhìn chung, tổn thương. .. giá bệnh lý gan thứ phát sau bệnh tim (điểm) Hình ảnh gan và đường mật (điểm) Siêu âm màu Doppler mạch gan (điểm) Tổn thương gan được biết đến trước đó (điểm) Tìm kiếm việc vô tình tái sử dụng thuốc (điểm) Xác định sự vô tình tái sử dụng thuốc (điểm) Tiêu chuẩn đầy đủ của việc vô tình tái sử dụng thuốc (điểm) Tiêu chuẩn tổn thương gan thông qua xét nghiệm Phân loại tổn thương gan thông qua xét nghiệm. .. bất thường chức năng gan được tiến hành tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên hồi cứu dữ liệu xét nghiệm trên máy tính của khoa năm 2015 Kết quả tầm soát được thể hiện trong hình 3.1 89 537 xét nghiệm ALT và 1 404 xét nghiệm ALP cả nội trú và ngoại trú 52 766 (58,9%) xét nghiệm ALT và 523 (37,3%) xét nghiệm ALP ngoại trú 36 771 (41,3%) xét nghiệm ALT và 881 (62,7%) xét nghiệm ALP nội trú (ứng... vào đánh giá Hình 3.1 Kết quả quá trình tầm soát tổn thương gan do thuốc 21 Từ 01/01/2015 đến 31/12/2015 có tổng số 89 537 xét nghiệm ALT và 1 404 xét nghiệm ALP của cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn, sàng lọc được 36 771 xét nghiệm ALT (41,3%) và 881 xét nghiệm ALP (62,7%) của bệnh nhân nội trú, tương ứng với 11 809 bệnh nhân Nghiên cứu chia bệnh nhân thành 2 nhóm:

Ngày đăng: 17/08/2016, 16:49

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan