BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ NGỌC KIÊN Mã sinh viên : 1101274 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ NGỌC KIÊN Mã sinh viên : 1101274 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Lê Bá Hải ThS Đỗ Thị Hòa Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Thận Hà Nội HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới ThS Lê Bá Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, ThS Đỗ Thị Hòa – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Thận Hà Nội tận tình bảo, hướng dẫn giúp đỡ em suốt trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Qua đây, em xin chân thành cảm ơn tới DS Phạm Quốc Doanh – Dược sĩ lâm sàng bệnh viện Thận Hà Nội, BS Ngô Trung Dũng – Trưởng khoa Nội thận - tiết niệu bệnh viện Thận Hà Nội, TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, ThS Trịnh Trung Hiếu – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng quan tâm, giúp đỡ, động viên cho em góp ý quý báu suốt trình thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn đến anh chị Khoa Dược Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Thận Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ động viên em suốt thời gian làm việc bệnh viện Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo thầy cô giáo dạy bảo, giúp đỡ tạo điều kiện cho em học tập, nghiên cứu mái trường Đại học Dược Hà Nội Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh trai bạn bè, người bên cạnh quan tâm, ủng hộ, động viên giúp đỡ em trình học tập suốt năm qua Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2016 Sinh viên Lê Ngọc Kiên MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………1 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh suy thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 1.1.2 Dịch tễ học bệnh suy thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 1.2 Vấn đề nhiễm khuẩn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 1.2.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối4 1.2.2 Một số yếu tố nguy gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ 1.3 Tác động liệu pháp điều trị thận nhân tạo đến thải trừ kháng sinh 10 1.3.1 Một số kỹ thuật điều trị thận nhân tạo 10 1.3.2 Tác động máy lọc máu đến thải trừ kháng sinh 11 1.4 Sử dụng kháng sinh bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ .13 1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh liều dùng 13 1.4.2 Tổng quan nghiên cứu sử dụng số nhóm kháng sinh bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ .15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Phương phấp lấy mẫu .18 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 18 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 18 2.2.5 Một số định nghĩa sử dụng khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 19 2.3 Phương pháp xử lí số liệu .20 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 21 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .21 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 23 3.1.3 Các bệnh lý nhiễm khuẩn có nghiên cứu 23 3.1.4 Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn gây bệnh .24 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 27 3.2.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2013 - 2015 27 3.2.2 So sánh loại kháng sinh lựa chọn sử dụng theo nhóm chế tác dụng 28 3.2.3 Số lượng kháng sinh sử dụng bệnh nhân 30 3.2.4 Lý sử dụng kháng sinh 30 3.2.5 Phối hợp kháng sinh phác đồ điều trị 32 3.2.6 Chuyển đổi phác đồ kháng sinh 36 3.2.7 Chế độ liều dùng kháng sinh 37 3.2.8 Đường dùng kháng sinh 42 CHƯƠNG BÀN LUẬN .44 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 4.2 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn 44 4.3 Tình hình sử dụng kháng sinh quần thể bệnh nhân nghiên cứu 48 4.3.1 Kháng sinh nhóm kháng sinh lựa chọn sử dụng điều trị 48 4.3.2 Đường dùng kháng sinh 49 4.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 49 4.4.1 Lý sử dụng kháng sinh 49 4.4.2 Phác đồ sử dụng kháng sinh .51 4.4.3 Liều dùng khoảng cách đưa liều 52 4.5 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 54 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Ý KIẾN I Kết luận………………………………………………………………………….56 II Đề xuất………………………………………………………………………….57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú Phụ lục 2: Danh mục kháng sinh sử dụng điều trị Phụ lục 3: Bảng liều dùng kháng sinh bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối theo Antibiotic Essentials The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015 Phụ lục 4: Các thông số dược động học dược lực học số kháng sinh đường tĩnh mạch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích ADR (Adverse drug reactions) Phản ứng có hại thuốc AVF (Arteriovenous fistula) Cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVG (Arteriovenous graft) Cầu nối tổng hợp CI (Confidence interval) Khoảng tin cậy CRP (C - reactive protein) Protein phản ứng C CVC (Central venous catheter) Catheter trung tâm DDD (Defined Daily Dose) Liều xác định ngày eGFR (estimated Glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận ước tính FQ Fluoroquinolon GFR (Glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận Gram (-) Vi khuẩn gram âm Gram (+) Vi khuẩn gram dương HR (Hazards ratio) Tỷ số nguy KDIGO (Kidney Disease Improving Global Hội Thận học giới Outcomes) KDOQI (Kidney Disease Outcomes Hội Đồng Lượng giá Kết bệnh Quality Initiative) thận Quốc Gia Hoa Kỳ RR (Risk ratio) Tỷ số nguy T1/2 Thời gian bán thải VK Vi khuẩn DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Sự lưu hành suy thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối .3 Bảng 1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp liên quan đến catheter .5 Bảng 1.3 Một số kỹ thuật điều trị thận nhân tạo 10 Bảng 1.4 Một số yếu tố tác động đến thải trừ thuốc qua máy lọc máu .12 Bảng 1.5 Ảnh hưởng khối lượng phân tử đến thải trừ thuốc qua máy lọc 12 Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh liều dùng 14 Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 21 Bảng 3.2 Số bệnh mắc kèm bệnh nhân 23 Bảng 3.3 Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn nhân gây bệnh 25 Bảng 3.4 Loại mẫu bệnh phẩm kết xét nghiệm vi sinh .25 Bảng 3.5 Các vi khuẩn gây bệnh xác định mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.6 So sánh loại kháng sinh lựa chọn sử dụng theo nhóm kháng sinh 29 Bảng 3.7 Số lượng kháng sinh sử dụng bệnh nhân 30 Bảng 3.8 Phân loại bệnh án theo lý sử dụng kháng sinh 30 Bảng 3.9 Tần suất bệnh lý nhiễm khuẩn có nghiên cứu .31 Bảng 3.10 Phác đồ đơn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 33 Bảng 3.11 Phác đồ phối hợp hai kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 34 Bảng 3.12 Phác đồ đơn kháng sinh điều trị viêm phổi 35 Bảng 3.13 Phác đồ phối hợp hai kháng sinh điều trị viêm phổi 35 Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh án chuyển đổi phác đồ kháng sinh 36 Bảng 3.15 Liều dùng 24 kháng sinh sử dụng so với khuyến cáo 37 Bảng 3.16 Khoảng cách đưa liều kháng sinh so với khuyến cáo 38 Bảng 3.17 Liều sau điều trị thận nhân tạo 39 Bảng 3.18 Đường dùng kháng sinh 42 Bảng 4.1 Bảng so sánh kết nghiên cứu 45 Bảng 4.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị thận nhân tạo 47 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 3.1 Một số bệnh mắc kèm bệnh nhân .23 Hình 3.2 Các bệnh lý nhiễm khuẩn có nghiên cứu 24 Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ 27 Hình 3.4 Số DDD/1000 bệnh nhân nhóm kháng sinh giai đoạn 2013-2015 28 Hình 3.5 Tỷ lệ loại phác đồ kháng sinh có nghiên cứu 33 Hình 3.6 Liều bổ sung sau thận nhân tạo so với khuyến cáo 41 Hình 3.7 Đường dùng kháng sinh điều trị 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn vấn đề mang tính toàn cầu Trên giới có khoảng 10% dân số mắc bệnh suy thận mạn [30], hầu hết bệnh nhân tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối cần phải điều trị thay thận ghép thận lọc máu chu kì (thận nhân tạo lọc màng bụng) Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải đến bệnh viện 2-3 lần/tuần để điều trị thận nhân tạo, thêm việc can thiệp vào mạch máu thường xuyên suy giảm hệ miễn dịch bệnh nhân làm tăng nguy mắc bệnh nhiễm khuẩn Do vậy, phòng chống điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ trở thành vấn đề cần thiết kháng sinh lựa chọn hàng đầu có nhiễm khuẩn xảy Dược động học thuốc bệnh nhân thay đổi đáng kể, với việc điều trị lọc máu thường xuyên làm cho việc lựa chọn kháng sinh, liều thời điểm đưa liều trở nên phức tạp nhiều Sử dụng thuốc bệnh nhân cần phải thận trọng, đặc biệt thuốc có khoảng điều trị hẹp thuốc thải trừ qua thận dạng nguyên hoạt tính như: aminoglycosid, vancomycin,…Cho tới có nhiều nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân suy thận mạn chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề sử dụng kháng sinh bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành thực đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Thận Hà Nội” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng kháng sinh Bệnh viện thận Hà Nội Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Thận Hà Nội PHỤ LỤC Bảng liều dùng kháng sinh bệnh nhân suy thận theo Antibiotic Essentials 2015 Sanford 2015 [12], [18] Antibiotic Essentials 2015 Tên thuốc Penicillin Amoxicillin – clavulanat Ampicillin – sulbactam Cephalosporin Cefazolin Cefotaxim Ceftazidim Cefuroxim CrCl: 10-30 ml/ph CrCl < 10 ml/ph Sau chạy TNT CrCl: 10-50 ml/ph Sanford 2015 CrCl < 10 ml/ph 500/125 mg (PO) 250/125 mg (PO) 250/125 mg 250-500 mg AM 250-500 mg AM q12h q24h (PO) q12h q24h Khởi đầu liều 1000/200 mg (IV), sau 500/100 (IV) q24h, sau điều trị TNT 500/100 mg (IV)a CrCl 15-30 ml/ph: CrCl [...]... 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội  Tỷ lệ các kháng sinh, nhóm kháng sinh được lựa chọn sử dụng trong điều trị  Số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân  Lý do sử dụng kháng sinh  Phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết  Tỷ lệ bệnh nhân có chuyển đổi phác đồ kháng. .. Therapy 2015,… 1.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ 1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng Trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo, sự thay đổi dược động học và dược lực học của kháng sinh không những chịu sự ảnh hưởng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận của bệnh nhân mà còn chịu sự... ra viện từ tháng 01/01/2015 đến 31/12/2015 được lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Thận Hà Nội - Tiêu chu n lựa chọn: + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị thận nhân tạo chu kỳ + Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh - Tiêu chu n loại trừ: + Bệnh nhân tử vong, bệnh nhân nhiễm HIV + Bệnh nhân nhập và xuất viện trong cùng một ngày + Bệnh nhân được kê kháng sinh. .. thay thế thận [2], [32] 1.1.2 Dịch tễ học bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối Theo ước tính thì tỷ lệ lưu hành trên toàn cầu của bệnh suy thận mạn là 1/10 người lớn (10%), có hơn 500 triệu người trên thế giới mắc suy thận mạn Gần 2 triệu người trên thế giới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối và phải điều trị bằng liệu pháp thay thế thận Phần lớn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là ở... 9-33% ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo Các loại nhiễm khuẩn thường có liên 8 quan mật thiết với bệnh lý mắc kèm, như ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp tăng 80% so với nhóm bệnh nhân lọc máu không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [15] Tình trạng phù ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt... 520 Tên quốc gia Ước tính trên toàn thế giới Châu Âu Bắc Mỹ Châu Á Ấn Độ Nam Mỹ Brazil 4 1.2 Vấn đề nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 1.2.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối  Tình hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Kiểm soát các bệnh truyền nhiễm vẫn là một trong những mục tiêu y tế quan trọng trên toàn cầu Vài thập kỉ... thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ 1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ + Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể Theo nghiên cứu của Lorien S Dalrymple và cộng sự, những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn ở độ tuổi < 45 hoặc ≥ 75 tuổi Bệnh nhân nam có nguy... lệ suy thận mạn trong cộng đồng dân cư là 0,92% [7] Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Trần Đình Long và cộng sự đã tiến hành khảo sát trên bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2001-12/2005, kết quả có 152 trẻ mắc suy thận 3 mạn, tỷ lệ trẻ mắc suy thận mạn ước tính trên địa bàn Hà Nội là 5,1/1.000.000 trẻ, trong đó 65% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [36] Tỷ lệ lưu hành suy thận mạn và suy thận. .. cứu này, chúng tôi sử dụng “Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án” đã được trình bày ở phụ lục 1, các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi lại theo mẫu này 2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu  Các chỉ tiêu thực hiện nhằm giải quyết mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thận Hà Nội 19  Đặc điểm chung của mẫu nghiên... Khảo sát trên các bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh, tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ được mô tả trong hình sau: 16,7 % Có làm kháng sinh đồ Không làm kháng sinh đồ 83,3 % Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ Có 12 bệnh nhân xác định được vi khuẩn gây bệnh, trong đó có 10 (83,3%) bệnh nhân được làm kháng sinh đồ, 2 (16,7%) bệnh nhân không làm kháng sinh đồ Trong số 4 trường hợp tác nhân