KHÁNG SINH Giáo sư Phạm Song Kháng sinh chất từ nguồn gốc vi sinh vật từ nguồn gốc tổng hộp, bán tổng hợp, vói liều điều trị có tác dụng ngăn cản hay diệt vi sinh vật gây bệnh phát triẻn thể Kháng sinh sử dụng rộng rãi ngày có nhiều loại có hiệu đồng thòi xuất hiện tượng phổ biến vi khuẩn kháng thuốc làm cho việc điều trị nhiễm khuản gặp khó khăn chi phí điều trị ngày cao Có thể phân biệt hai loại kháng thuốc Kháng sinh chiếm 60-70% loại thuốc sử dựng, đặc biệt ỏ nưóc phát triẻn Kháng sinh phong phú chủng loại biệt được, riêng pénicilline có 15 nhóm chủng loại khác Cách phân loại hợp lí dựa nhóm hoá học kháng sirih kết hợp vói chế tác dụng kháng sinh Có thể chia thành 12 nhóm: Nhóm bétalactamine pénicilline,ampiđlline, céphalosporine loại pénicilline khác bétalactamine mói Nhóm polypeptide polymycine E, B Kháng thuốc nhiễm sắc thẻ Nhóm aminoside streptomycine, gentamycine Nhóm chloramphenicol thiaphénicol Nhóm macrolide kháng sinh gần giống érythromycine Nhóm tétracyđine Nhóm sulfamide thuốc phối hộp Nhóm quinolone Nhốm nitroimidazol 10 Nhóm rifamycine 11 Nhóm glycopeptide vancomycine Kháng thuốc nhiễm sắc thẻ Hậu có tính ngẫu nhiên kháng sinh quần thể vi khuẩn gây đột biến locus điều hoà tính nhạy cảm kháng sinh Kháng sinh giữ vai trò chọn lọc tự nhiên chứng vi khuẩn kháng thuốc, xẩy vói tần suất '710-17 kiểu kháng thuốc phồ biến Cơ chế chủ yếu thay đỏi gen cấu trúc mã hoá đầu tiếp nhận thuốc thường xẩy với ẻrythromycine, lincomyđne, aminoside Vi khuẩn có yếu tố di truyền nhiễm sắc the gọi plasmit Plasmit phân tử ADN vòng có trọng lượng 1-3% nhiễm sắc thể tồn tự nguyên sinh chất vi khuẩn chủ yếu gắn vói nhiễm sắc thể Yếu tố R (kháng thuốc) loại plasmit mang gen kháng thuốc cho hay nhiều ỉoại thuốc Pỉasmit gen tạo cho vi khuẩn tính tạo men đe phá huỷ hoặt tính kháng sinh men betalactamaza chẳng hạn Di truyền yếu tố kháng thuốc thực qua chế sau đây: 12 Kháng sinh hoá chất chống nấm Chuyền qua thực khuản thẻ cho loài vi khuản Y học chưa biết chắn cơchế tác dụng plasmit ADN mang gen sản xuất betalactamaza có thẻ kháng sinh xác định chế chuyền cho tụ cầu kháng pénicilỉine sang tụ cầu khác sau qua thực khuản thể Hiện tượng xảy vói Salmonella - ứ c chế tổng hớp thành vi khuẩn pénicilline, Kết hợp giũa vi khuản cách trực tiếp có thẻ xay céphalosporine vi khuẩn- loài hay khác loài Cơ chế qua yếu - Tầc dụng màng vi khuẩn làm ngăn cản thẳm thấu tố giói tính nữ F (fertility) pili giói tính (sex pili) tù chuyển vận qua màng colistine, polymycine yi khuân F (+) sang cho vi khuẩn tiếp nhận yếu tố kháng thuốc - ứ c chế tổng hợp protein axit nucleic (resistence transfert factor = RTF) Kiều chuyền yếu tố kháng chloramphenicol, érythromycine, tetracycline, lyncocine thuốc (RTF) phổ biến đơn kháng đa kháng vi khuẩn Gram (—) Cơ chể vi khuẩn kháng thuốc - 295 - K KHÁNG SINH Biến đỏi qua đột biến ADN làm thay đổi tip truyền tế bào thưòng gặp phòng thí nghiệp (kĩ thuật lai hợp ADN) ngẫu nhiên vi khuẩn xúc tiếp vói kháng sinh chọn lựa, liều lượng, điều kiện thâm nhập kháng sinh đến ô nhiễm khuẩn xem lại địa ngưòi bệnh cuối tính kháng kháng sinh vi khuản Luôn tìm cách làm giảm tượng vi khuẩn kháĩig thuốc Qua chuyẻn transposon Chỉ chuyển đoạn ngắn ADN (transposon) plasmit cho nhiễm sắc thể vi khuản đề chuyển yếu tố di truyền kháng thuốc PHƯƠNG THỨC DỂ VI KHUẨN k h n g KHÁNG SINH Đê có thẻ ngăn cản vi khuản kháng thuốc thứ phát, nên dùng kháng sinh phổ hẹp, định, liều lượng Cân nhó kháng sinh tác hại lại Rất hạn chế dùng kháng sinh gọi đẻ dự phòng Kháĩig sinh thưòng tác dụng vi khuản phát triẻn Vì có dấu hiệu nhiễm vi khuẩn mói sử dụng kháng sinh Chỉ có định kháng sinh dự phòng trưòng hợp thấp khóp cấp (phòng bệnh cấp , cấp ) trưóc phẫu thuật ỏ ruột già, trưóc phẫu thuật tim, phẫu thuật đưòng mật, phẫu thuật tử cung hoàn cảnh điều kiện có nguy nhiễm trùng cao Phương thức đề vi khuẩn kháng ĩại kháng sinh bao gồm: Một vi khuân kháng thuốc tiết loại enzym để phá huỷ khâu hoạt tính kháng sinh Ví dụ nhữ men bêtalactamaza vi khuản Gram (-) đưòng ruột hay penixilinaza tụ cầu đẻ kháng lại pénicilỉine vói chloramphenicol axetyltransferaza Hai vi khuẩn kháng thuốc có khả làm thay đổi tính thảm thấu thuốc Ví dụ vi khuản kháng tetracycline, polymycine Y học ngày thống phải cho kháng sinh vào thòi điểm trưóc mổ có hai cách lựa chọn: cho trưóc đưa bệnh nhân lên phòng mỏ gọi phương thức "on call”; cho gây mê ổn định có thẻ bắt đầu rạch dao Ba thay đổi bia tác dụng cùa thuốc Vi khuẩn kháng vói aminosit làm mắt protein tiếp nhận đặc hiệu có kí hiệu 30s éiythromycine bị kháng thuốc thay đổi protein đặc hiệu 50s Bốn vi khuẩn không dùng đưòng chuyẻn hoá chất cần thiết cho phát trien cùa thường lệ mà tạo đưòng chuyên hoá mói Ví dụ sulfamide bị kháng thuốc vi khuản tạo đưòng sử dụng trực tiếp tiền folic - axit NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH Kháng sinh góp phần quan trọng vào việc điều trị bệnh nhiễm khuản Đồng thòi gây tác hại không nhỏ, chủ yếu sử dụng kháng sinh không thầy thuốc có vai trò quan trọng nhất; mặt xã hội thiếu chiến lược sử dụng kháng sinh đắn Dựa vào phân loại, tính kháng sinh (bao gồm chế tác dụng, chế kháng thuốc vi sinh vật) xây dựng nguyên tắc sử dụng kháng sinh sau Trưóc sừ dụng kháng sinh, phải xác định vi khuẳn gây bệnh: khám lâm sàng, dự đoán theo kinh nghiệm điều tra từ trưóc, xét nghiệm soi tươi; nuôi cấy làm kháng sinh đồ Nắm vững tính chủ yếu kháng sinh: phổ tác dụng kháng sinh; chế tác dụng kháng sinh vi khuẩn; hấp thu, chuyẻn hoá, thâm nhập, đào thải kháng sinh thẻ, đặc biệt biết nồng độ kháng sinh tối thiẻu úc chế vi sinh vật gây bệnh huyết tương; tai biến kháng sinh Phối hợp kháng sinh: Nếu có đủ loại kháng sinh chủ yếu dùng đơn độc, không phối hợp Nếu cần phối hợp phải lưu ý đến tính tương kị, hay tính hiệp đồng phối hợp kết hợp giai đoạn chế tác dụng kháng sinh Chủ yếu tránh tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc tác dụng không chọn lọc vi khuẩn không gây bệnh Nắm vững địa ngưòi bệnh: tuồi, giói, bệnh phối hợp, đặc biệt ý đến người già, trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, ngưòi suy gan, suy thận Tuyệt đối không làm ảnh hưởng đến chế đề kháng đặc hiệu không đặc hiệu thể Thuốc kháng sinh sử dụng lựa chọn hai loại: péniđlline céphalosporine hệ thứ hai theo dự báo dự phòng vi khuẩn Chỉ định cân nhắc dịch tả, viêm màng não não mô cầu Sừ dụng kháng sinh số địa đặc biệt: Ngưòi già 60 tuổi phải điều trị tích cực sóm dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn ngưòi già thưòng mò nhạt, không tương quan rõ ràng vói tình trạng nhiễm khuẩn Tránh dùng thuốc kháng sinh gây ảnh hưởng đến chức thận Nếu cần dùng phải giảm liều Đối vói ngưòi suy thận: kháng sinh sau có thẻ dùng vói liều lượng bình thường: Ịténicilline, cefalotine, doxycycline, chloramphenicol, lincomycine Những kháng sinh sau không nên dùng: streptomycine, gentamycine, kanamycine, cefaloridine, tetracycline, polymicine E, sulfamide thải chậm Nếu bắt buộc phải dùng giảm liều khoảng cách hai lần cho thuốc phải kéo dài gấp đôi Đối vói ngưòi suy gan định dùng sulfamide, tetracycline liều cao Nếu có vàng da định dùng chloramphenicol, axit nalidixic, sulfamide Thận trọng dùng érythromycine Đối vói phụ nữ có thai nguyên tắc chung cần thận trọng Nhũng kháng sinh dưói dùng, cần thận trọng: péniđlline, ampicilline, céphalosporine, éĩythromycine, Không có định đùng nhóm arainosit, chloramphenicol, tetracycline, streptomycine, triméthoprime kháng sinh thâm nhập qua sữa mẹ nhiều Đối vói trẻ đẻ non trẻ mói đẻ, hoạt động cáe men tham gia trình axetyl - hoá chưa hoàn chỉnh, chúc phận gan, thận chưa trưởng thành đầy đủ, vậy, cần thận trọng sử dụng kháng sinh Những kháng sinh định: Pénicilline G, ampicilline, érythromyđne, céphalosporine Những kháng sinh bất đắc dĩ để cứu sống bệnh nhân buộc phải dùng: procaine pénicilline, nhóm aminosit Những kháng sinh không nên dùng: novobiocine sulfamide, chloramphenicol Hàm lượng thuốc kháng sinh ỏ trẻ em áp dụng theo sơ đồ sau: tháng tuổi: / liều ngưòi lỏn; tháng tuồi: 1/5 liều ngưòi lớn; 12 tháng tuổi: 1/4 liều ngưòi lớn; năm tuổi: Luôn kiẻm tra kết kháng sinh nguòi bênh Nếu không đạt kết quả, phải xem lại việc chản đoán, việc -296- KHÁNG SINH K Tác dụng phụ: Dị ứng nhiều đào thải chậm trưòng hớp dùng procaine pénicilline có thẻ dị ứng vói procaine 1/3 liều người lón; 6-9 năm tuỏi: 1/2 liều ngưòi lón; 10-12 tuổi: 2/3 liều ngưòi lón PHÂN TÍCH CÁC NHÓM KHÁNG SINH L Nhóm pénicilỉine - céphalosporine pénỉcillỉne có phổ tác dụng rộng Nhóm số I quan trọng bao gồm nhóm nhỏ biệt dược có dưói 300 loại Bài giói thiệu thuốc có lưu hành thị trưòng thuốc Việt Nam Benzyl pénỉcỉllỉne: pénỉcilline G Ghi chú: không nên dùng procàlhe pénicilline cho trẻ em dưói tuổi Pénicỉllỉne tổng hợp có tác dụng chống men penixilinaza gồm: méthicilline, oxacilline, cloxaciline, glucloxađlline, w Méthicỉlline Biệt dược: penistaph, flabenlline Tác dụng: Diệt khuản Nguồn gốc: Mốc Pénicillum chrysogenum Chỉ định: Kháng sinh phổ hẹp vói tụ cầu vàng tiết penixilinaza (vì đối vói loại cầu khuẩn khác, tác dụng rõ rệt so vói pénicilline G) Tác dụng: ức chế phản ứng tổng hợp peptidogỉycan để tạo thành vi khuẩn Liều dùng: 6-Sg/24 giò tiêm bắp thịt, cú giò lần tiêm Có thể truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Liều trẻ em: 0,lg/kg thể trọng Chỉ định: xếp vào loại diệt khuẩn, liên cầu nhóm A nhóm B, phế cầu, tụ cầu không tiết penixilinaza, não mô cầu, lậu cầu, trực khuẫn kị khí gây hoại thư sinh hơi, Treponema pallidum (gây bệnh giang mai), Leptospira (gây bệnh vàng da xoắn trùng), Bacillus anthracis (gây bệnh than), Corynebacterium điphteriae (gây bệnh bạch hầu) Tác dụng phụ: Cũng gây dị ứng trung gian chậm péniciỉline G Đôi khi, hiếm, có thê gây đái máu có viêm thận kẽ kèm Sẽ hết ngừng thuốc Chống định: Dị ứng với péniciỉline, tụ cầu vàng tiết penixilinaza Ghỉ chú: Tiêm bắp đau Các loại péniciỉline bán tổng hợp khác chống penixilmaza tương tự méthicilline, có khác nồng độ hấp thụ gắn vói protein huyết tương Liều dùng: Đóng lọ triệu đơn vị hay 500.000 đơn vị Dùng 1-4 triệu đơn vị/24 giò, tiêm bắp Cách giò tiêm lần ban ngày, cách giò tiêm lần ban đêm Có thể dùng liều cao 10-30 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch pha lít dung dịch NaCl đẳng trương Trẻ em 25.000 -100.000 đơn vị/kg thề trọng /24 giò Tác dụng phụ: Sốc phản vệ có thẻ gây tử vong (phản ứng tức 1-10 phút) Dị ứng da: mề đay, phát ban (phản úng trung gian 48 giò) Như biêu biện pháp huyết thanh: sốt, phát ban (phản úng chậm xuất sau 72 giò) Ghi chú: Ưu điểm pénicilline thuốc có tác dụng tốt cầu khuân Gram (+) gây bệnh thưòng gặp phần lón vi khuẩn kị khí có thẻ dùng liều cao, độc, gây kháng thuốc Liều cao 10 triệu có tác dụng vói số trực khuản Gram (-) Proteus mirabilis bacteroid Nhược điểm đào thải nhanh, phải tiêm nhiều lần có thề gây dị ứng chết ngưòi Khi tiêm pénicilline G, phải luôn có ống adrenaline lml bên cạnh đẻ tiêm dưói da hay tiêm bắp thịt cho ngưòi bị sốc phản vệ ỡxacilline Biệt dược: bristopen Liều lượng: g/'ngày tiêm tĩnh mạch nhiễm trùng tụ cầu Trung bình 9-12g/ngày nhiễm trùng nặng khoảng cách lần tiêm giò Tác dụng phụ: Dị ứng, hạ bạch cầu, viêm gan cấp (nhưng hiếm) ỉa chảy Clostridium difficile Ỏ phòng thí nghiệm chuyên sâu có thẻ làm test để biết tụ cầu kháng pénicilline có kháng méthicilline, oxacilline không đẻ chuyển sang kháng sinh khác Vì sử dụng để điều trị tụ cầu phải biết tụ cầu có kháng pénicilline hay méthicilỉine không? Pénicỉllỉne có phổ tác dụng rộng Ampicillỉne Biệt dược: totapen, semicilin, penbritine Chỉ định: Cầu khuân Gram(+) phỗ pénicillịne G Trực khuẩn Gram(-) Shigella, Salmonella, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Hemophilus influenzae Phénoxyméthyl pênicilline Pénicilline V - biệt dược: oraciỉline, vegacilline V - tabỉogen Chỉ định: Như pénicilline G dùng thẻ nhiễm khuản nhẹ cho trẻ em tiêm Thưòng dùng đẻ phòng thấp khớp cấp Liều dùng: Viên 0,25g dùng 1,5 - 2,5g/24 giò, uống giò lần Lọ lg dùng 2-12g/24 giò tiêm bắp Có thể truyền tĩnh mạch Khuyến khích dùng tiêm tĩnh mạch qua dây truyền dịch lần lg Liều dùng: Viên 200.000 400.000 đơn vị Ngưòi lón 1-10 triệu đơn vị Trẻ em nhũ nhi 10.000-50:000 đơn vị/kg/24 giò Chia làm lần uống, tốt cho xa bữa ăn giổ trưóc giò sau ăn Tác dụng phụ: Dị úng thưòng kiêu phản úng trung gian chậm PênicỉUỉne đào thài chậm: Benzathine pénỉcillỉne G đào thải sau 10-15 ngày Procaine pénicillỉne G đào thải 24-48 giò Trẻ em: 100-200mg/kg thẻ tcọng/24 giò: Nhũ nhi 75mg/kg thể trọng/24 giò Tác dụng phụ: Dị ứng da cao nhiều so vói pénicilline (7,3% số ngưòi dùng), biểu dưói dạng: Nổi mày đay, phát ban xuất chậm Chỉ định: Chỉ dùng dự phòng thấp khóp Cắp điều trị giang mai, không dùng điều trị nhiễm khuẩn sinh mủ cắp tính thẻ nặng Liều dùng: Người lón 0,5 - 1,2 triệu đơn vị /24 giò Trẻ em kẻ nhũ nhi: 20.000-50.000 đơn vị/kg thẻ trọng /24 giò Ghi chú: Là pénicilline có phổ tác dụng rộng hiệu pénicilline đối vói cầu khuẩn, bị men penixilinaza phá huỷ Do độ hấp thụ cao vào đưòng mật, vàò dịch não tuỷ cao,nên định chính: viêm màng não mủ đo trực khuẩn Gram ( - ) viêm đưòng dẫn mật, cổ thẻ đùng -297- K KHÁNG SINH nhiễm khuản đưòng tiết niệu, viêm phế quản mạn đợt cấp tính, thương hàn Nhóm hệ vói khoảng 50 tên biệt dược Những Uu điẻm nhóm này: Cần ghi nhó ampicilline bị kháng thuốc yếu tố R nên phần lón Shigella kháng ampicilline Vì cần cân nhắc sử dụng ampicilline Tầc dụng thành vi khuẩn nên thuộc nhóm kháng sinh diệt khuản Hiện có lạm dụng định ampicilline nên Việt Nam, đối vói lị trực khuản thương hàn ampicilline tác dụng Các loại pénicilline rộng dòng ampicilline có amoxycilline, pivampicilline phổ tác dụng hấp thụ qua đưòng ruột tốt Dễ khắc phục tình trạng phần lỏn vi khuẩn Gram(-) có tiết bêtalactamaza, nhằm phá huỷ tác dụng ampicilline loại kháng sinh dòng, từ năm 1984, xuất biệt dược gắn amoxycilline vói clavunic axit tên augmentine vói axit clavulanic kháng-sinh diệt khuản yếu phối hợp chủ yếu đẻ khống chế bêtalactamaza cấu trúc gần giống đáng tiếc không khống chế bctalactamaza nhóm vi khuản Gram(-) Enterobacter, Pseudomonas Serratia Carhoxy péniciUine Có thê xem hệ thú pénicilline (ampicilline hệ Méthiciliine hệ 2) Hưống chủ yếu hệ thứ tăng tác dụng vi khuản Gram(-) nhóm có earbénicilline tircacilline TircacỉUỉne Chỉ định: Nhiễm trùng p aeruginosa, Proteus, vi khuẩn kị khí Clostridium B fragilis (cần nhó tác dụng này) Nhiễm trùng đưòng tiết niệu Tầc dụng rộng tụ cầu kháng pénicilline vi khuân đưòng ruột Gram(-) có bêtalactamaza Liều cao độc, ưu điẻm hẳn nhóm aminosit liều tác dụng liều độc gần Nhũng bất lợi nhóm này: Vào nưóc não tuỷ (trừ loại hệ thứ 3); Không có tác dụng Pseudomonas Enterococcus; Nếu kết hợp vói aminosit tăng khả gây độc cho thận, có tăng hiệu điều trị Giá đắt, hệ thứ Thế hệ thứ bao gồm loại dùng đưòng tiêm loại dùng đưòng uống xuất vào năm 1978, lựa chọn giói thiệu thú tiêu biẻu Céphaỉoíine biệt dược keflin Chỉ định: Tụ cầu tiết penixilinaza tác dụng tụ cầu kháng vói nhóm méthicilline - oxacilline Liên cầu Phế cầu, não mô cầu, lậu cầu, vi khuẩn Gram(-) Hemophilus influenzae (tác dụng vừa phải) Vi khuân đưòng ruột: tác dụng không (không tác dụng Pseudonnas Enterococcus) Không có tác dụng vói vi khuẩn kị khí B fragiiix Liều lượng: Tiêm bắp thịt tiêm tĩnh mạch Liều lượng: 200-300 mg/kg thể trọng/24 giò tiêm tĩnh mạch cách giò Người lón: -8 g/ngày tiêm theo múc độ nhiễm trùng nhẹ Tai biến phụ: Dị ứng, rối loạn chức phận tiẻu Cầu Trẻ em: 50-150 mg/kg trọng lượng/ngày chia làm 3-4 lần Đẻ tăng cưòng chống men betalactamaza có biệt dược gắn tircacilline vói axit clavulanic tên tỉmentine Ureido pénicilline Là hệ thứ pénicilline Nhóm có loại thuốc: meziocilline, pipéracilline, azlocilline Tai biến phụ: xảy ra, dị ứng, viêm tĩnh mạch tiêm tĩnh mạch dài ngày CeỊalexinẹ: biệt dược keflin kefral; viên uống Chỉ định: céphalotine Liều lượng: Ngưòi lón: l-4g/ ngày X 1-4 ngày Chỉ giói thiệu piperacilline Trẻ em: 50-100mg/kg/ngày Biệt dược: pimacil, pipérilline Có thẻ tóm tắt hệ chủ yếu dùng cho tụ cầu kháng penixilinaza, cầu trùng thông thưòng số vi khuản đưòng ruột Gram(-) tiết bêtalactamaza Chỉ định: phỏ tác dụng rộng tircacilline chủ yếu tập trung vào Klebsiella pneumoniae, p aeruginosa, Serratia marcescens Liều lượng: Ngưòi lón 200mg/kg thẻ trọng /24 giò chia làm lần tiêm tĩnh mạch Trè em: 200 - 250 mg/kg trọng lượng/24 giò chia làm lần tiêm tĩnh mạch Tai biến phụ: tircacilline làm rối ĩoạn chúc phận tiểu cầu Thể hệ thứ có tác dụng hệ thứ ỏ chỗ vừa tác dụng vi khuẩn Gram(+) vi khuản đưòng ruột Gram(-) tốt Nhưng tác dụng Pseudomonas Enterococcus Đối vói cầu trùng Gram(+) Streptococcus, Pneumococcus tốt Staphylococcus không hệ Lựa chọn loại tiêu biểu để giói thiệu Cé/uroxime: Xuất 1984 biệt dược curoxime Chú ý: Kinh nghiệm sử dụng ỏ Mĩ thấy hiệu rõ rệt so vói hệ thứ Céphabsporỉne Céphalosporine nhóm sử dụng nhiều bệnh viện giói Ưóc tính chiếm tỉ lệ 30-50% số kháng sinh sử dụng Sỏ dĩ như,vậy céphalosporine phổ tác đụng rộng chống lại kháng thụốc số vi khuẳn quan trọng lại độc giá đắt Hiện có định lạm dụng céphalosporine Vì cần nói kĩ hơfi nhóm -298- Có ưu điẻm không gây tai biến phụ chảy máu không làm giảm protrombin thuốc ưa chuộng bệnh viện đại ỏ Châu Âu Chỉ định: Càu trùng Gram(+) liên cầu, phế cầu, tụ cầu kháng pénicilline tác dụng tụ cầu kháng méthicilline Vi khuẩn Gram(-) tiết bêtalactamaza, Hemophilus influenza, lậu cầu, E coli, Citrobacter, Shigella Vi khuẩn kị khí: Clostridium, Fusobacterium, B fagilis (vừa phải) Liều ỉượng: KHÁNG SINH K Ngưồi lón: 2-6 g/ngày tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt Những thuốc bétaĩacUim mới', atrezonam, imipenen Trẻ em: 50-100 mg/kg thẻ trọng/ngày Atrezonam: biệt dược azactam loại monobactam Tai biến phụ: (kinh nghiệm dùng nhiều năm phổ biến Anh, Mĩ), có thẻ gây viêm tĩnh mạch dùng lâu ngày, dị ứng (rất hiếm) Chỉ định: Chỉ có tác dụng vi khuẳn khí Gram (-) lợi điểm chỗ có kết đổi vói vi khuẩn tiết bêtalactamaza nên céphalosporine hệ thứ mặt có thẻ thay aminosit, có tác dụng Pseudomonas, proteus thâm nhập vào gan, thận, tuyến tiền liệt, phổi, xương tốt loại céphalosporine khác Cé/uroxime acétyl (eeftin): biệt dược cepazine-zinnat; viên uống: 125 mg, 250 mg, 500 mg Chỉ định: Như đối vói cefuroxime tiêm, thưòng ưa chuộng đánh giá cao qua kinh nghiệm ỏ Mĩ để điều trị viêm amiđan, viêm xoang, viêm đa, viêm Liều lưỡng: 1-8 g/24 giò phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng Tiêm bắp thịt hay tiêm tĩnh mạch chia làm - lần Liều lượng: Ngưòi lón: 500 mg- g /ngày chia lần uống Ghi chú: Hiện Hiệp hội VỊ an toàn thực phẳm thuốc Mĩ khuyên chưa nên dùng cho trẻ em Trẻ em: 50-100 mg/kg thẻ trọng/ngày chia lần uống Tai biến: Phát ban, buồn nôn, viêm tĩnh mạch Nhìn chung thuốc tai biến Tai biến phụ: Buồn nôn nhẹ Thể hệ thứ giữ tác dụng vói cầu trùng Gram (+) kẻ tụ cầu nhung tác dụng tụ cầu kháng méthicilline, đối vói vi khuan đưòng ruột kháng céphalosporine có tác dụng Đấy ưu điẻm trội hẳn hệ thứ ba Có tác dụng đối vói vi khuân kị khí ỏ miệng, đưòng ruột đưòng sinh dục, độc aminosid ■ Imipenem: carbapemen thuộc nhóm Chỉ định: Cefotaxime: biệt dược claforan, xuất 1981 Dành cho nhiễm trùng bệnh viện vi khuẩn thưòng Gram (-) kháng thuốc mạnh Chỉ định hệ tác dụng chắn đối vói vi khuẩn tiết betaclactamaza, có kháng vói cephalosporin vói hệ có tác dụng Có tác dụng Gram (+) trừ Staphylococcus kháng méthicilline Liều lượng: tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt, tiêm tĩnh mạch vào nưóc não tuý tốt Gram (-) đặc biệt có tác dụng cao vói acinetobacter Có tác dụng vói Pseudomonas, vói vi khuẩn kị khí NgUÒi lổn: 2-6 g/ngày tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt Vì kháng sinh thích hợp cho nhiễm trùng khí kị khí ổ bụng, đưòng tiết niệu, đưòng sinh dục có thẻ thay aminosit nhiễm trùng huyết chưa xác định vi khuản gây bệnh Trẻ em: 50-100 mg/kg thể trọng/ngày tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt Tai biến phụ: so vói hệ Liều lượng ngưòi lón 1,5 - 3g tối đa 4g tiêm tĩnh mạch Không dùng cho trẻ em dưói 12 tuổi Ceftriaxone: biệt dược rocéphỉne Chỉ định: Rất có tác dụng liên cầu, phế cầu, tụ cầu tác dụng tụ cầu kháng méthicilline Điều trị viêm màng não vi khuẩn tốt vào niíốc não tuỷ tốt (đặc biệt đối vói trẻ em) Tai biến phụ nói chung an toàn, xẩy ra: buồn nôn; dị ứng: ngứa mề đay; co giật (ngưòi suy thận phải dùng liều tối thiểu có hiệu quả; tăng bạch cầu ưa axit II Nhóm polypeptide Nhổm kháng sinh polypeptide vi khuẩn Bacillus polymyxa tiết Có loại dùng y học polymicine B (polymicine) polymicine E (colistiỉie) Cơ chế tác dụng gây thương tổn không hồi phục màng nguyên sinh chất vi khuẩn tác động đến photpho lipit xếp vào loại diệt khuản Đối vói vi khuẩn kị khí vừa phải Ưu điểm nồi bật cần liều ngày mà nồng độ ức chế vi khuẩn giữ gần 24 giò Liều lượng: Tiêm bắp hay tĩnh mạch lần ngày dược tienamprimaxine Là thuốc sử dụng rộng rẩi giói Vì khả chống iại men bêtalactamaza vi khuẳn cao Imipenem luôn kết hộp vói cilastatin Cilastatin bảo đảm nồng độ imipenem nưóc tiẻu luôn cao, làm hoạt lực enzym thận làm cho imipinem tác dụng có chức làm giảm nhẹ nguy độc cho thận imepenem Nhược điẻm lón đắt, đắt gấp 3-4 lần hệ và lại hay gây kháng thuốc lúc điều trị, vói Pseudomonas, nhóm xin giói thiệu loại thuốc ỏ Việt Nam có bán Ngưòi lỏn: biệt -4g Poĩymyxine B Trẻ em: 30 - 50 mg / kg / ngày Tác dụng: Dạng hoá học polymyxinsunfat hay axit metylensunfonic polymyxine B Tai biến phụ: Rất ít, ỏ trẻ em có nói đến hội chứng kiểu viêm túi mật, ỏ sơ sinh nên dùng cefotaxime đẻ tránh rối loạn kết hợp cuả bilirubin Chỉ định: Giói hạn trực khuẩn Gram(-) kể Pseudomonas earuginosa Vì chủ yếu đẻ điều trị nhiễm khuẳn Pseudomanas aeruginosa (viêm phổi, viêm đưòng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết) nhiễm khuản đưòng ruột CệỊìxỉme: biệt dược surrax oroken Viên uống 200 - 400 mg Ưu điểm dùng liều ngày đẻ điều trị Liều dùng polymyxine B sulfate: ống 50mg, 2,5 mg/kg thẻ trọng/24 giò liều thông dụng 200 mg/24 giò Viên nén 25 mg ngưòi lón 6-12 viên/24 giò, trẻ em 1,5 mg/kg thể trọng /24 giò, nhũ nhi 2mg/kg thé trọng / 24 giò Chỉ định: Viêm tai giữa, viêm họng, viêm phế quàn, nhiễm trùng đưòng tiết niệu cầu khuẩn Gram (+) trực khuản Gram (-) Liều lượng: Ngưồi lón: 400-600 mg/24 giò uống lần hay chia làm lần ngày Tác dụng phụ: Viêm ống thận eảm giác tê quanh mồm mặt có thẻ gây viêm dây thần kinh số VIII (thính giác) gây ngùng Trẻ em: 30 - 60 mg/kg/24 Tai biến phụ: lả chảy -299- K KHÁNG SINH thở vói liều cao kết hợp vói thuốc dãn hay ỏ ngưòi có bệnh bắp vói liều 3mg/kg/24 giò mà thận trưóc bình thưòng xảy Nếu xảy bệnh ống thận nhiễm độc Tính chất: polymyxine B dạng sulfate dễ gây độc dạng axit metylen sunfonic Cơ chế tác dụng làm biến chắt thành vi khuẩn chất tẩy cationic gây kháng thuốc chọn lọc Khi uống hấp thụ thải qua niióc tiêu Pỡĩymyxine E Ghi chú: Gentamycine thuốc kháng sinh quý nên dùng đẻ điều trị nhiễm khuẳn Pseudomanas aeruginosa đến tụ cầu Còn vi khuẩn đưòng ruột đần dần kháng gentamycine qua chế kháng thuốc nhiễm sắc thẻ Biệt dược colistine: Méthan sulfonate colistine Chỉ định tác dụng phụ polymỵxine B liều dùng ống 25 mg 50 mg 2-6 mg/kg thể trọng/24 giò tiêm bắp chia nhiều lần ngày Viên 75 mg 4-6 viên 24 giò ngưòi lón Trẻ em 1,5 - 2,5 mg/kg thể trọng/24 giò, Nhũ nhi 2mg/kg thẻ trọng/24 giò Chỉ định: Trực khuẩn Gram(-) KlebsieỊla, E coli, Protéus nhiễm khuẩn nặng đưòng tiết niệu, hô hấp, tụ cầu Kanamycỉne Liều dùng: tiêm bắp, ngưòi ión 0,5-lg/24 giò Tối đa 4,5g chia lần Trẻ em: 15-30mg/kg thẻ trọng/24 giò nhũ nhi 10-15 mg/kg/24giò Tầc dụng phụ: streptomycine Ghi polymyxine E tai biến phụ polymyxine B Ghi chú: Kanamycine đào thải chủ yếu qua thận, thận suy yếu chức gia tăng nhiễm độc phải điều chỉnh liều theo chức thận, lấy creatinin máu làm chuẩn Trong nhóm polymyxine có loại dùng tại’ chỗ bacitraxin dùng thuốc mỗ bôi, thuốc nhỏ tai không thông dụng sổ gây chủng kháng thuốc chọn lọc Creatinin máu < 1,3 mg% chức thận >50% chức phận bắp thịt III Nhóm amỉnosiđe Creatinin máu = 1,3 - 2,5 mg % chức thận - 25- 50% chúc phận bắp thịt Có loại streptomycine, kanamycine, gentamycine, néomycine, spectinomycine Nhóm gồm loại kháng sinh có tính chất chung không hấp thụ qua đưòng ruột gây độc cho tai thận, chế tác dụng ức chế vi khuẩn tổng hợp protein cách gắn vào 30s ribosom có tác dụng thành vi khuản màng nguyên sinh chất nên xếp vào loại vừa kìm khuản vừa diệt khuẩn Tiêu biểu cho nhóm streptomycine thuốc tìm nhóm Creatinin máu = 2,5 - 10 mg % chức thận = 10-25% chúc phận bắp thịt Creatinin máu 10 mg % chức thận nhỏ 10 % chức phận bắp thịt Spectinomycine Cấu trúc gần giống aminosit chủ yếu để điều trị lậu cầu trường hợp lậu cầu kháng spectinomycine Streptomycine ỉ streptomyxinsuựat Chỉ định chủ yếu đẻ điều trị bệnh lao, không dùng đơn độc mà phải kết hợp vói thuốc chống lao khác Chỉ định: Nhiễm trùng lậu cầu Có thẻ làm tbuốc thay nhiễm trùng đưòng tiết niệu lậu cầu Liều dùng: Lọ lg 1-2 g/ 24 giò tiêm bắp chia iần Trẻ em nhũ nhi 20-40mg/kg thê trọng/24 giò Liều lượng: 2-4 g, tiêm ỉần bắp thịt, liều trẻ em 40mg/kg/24 giò lần tiêm bắp thịt Tai biến phụ Néomycine Tac dụng phụ: Phản ứng mẫn từ nhẹ đến nặng (ngứa mẩn, phù sốt, hạ bạch cầu, hồng cầu) Viêm thận dùng liều cao/1 g/24 giò thương tổn tiền đình thưòng gặp (dihidro streptomycine gây tai biến nhiều streptomy cinsulfate) Gây điếc, bắt đầu tần số cao gây điếc cho trẻ sơ sinh thòi kì thai nghén tiêm streptomycine cho mẹ Ghi chú: Streptomycine nên dùng chữa lao tượng kháng thuốc rộng tụ cầu phần lỏn trực khuẩn Gram(-) đưòng ruột ỉí thuyết chịu tác dụng streptomycine, vói trực khuản lao dễ kháng streptomycine, phải dùng phối hợp, thuốc có hiệu đẻ chữa lao Không nên dùng cho trẻ em phụ nữ có thai khó phát tai biến điếc mà lại điếc không hồi phục Chỉ định thứ để điều trị bệnh dịch hạch Tác dụng giống streptomycine trừ tác đụng trực khuản lao định dùng đe chuẩn bị cho bệnh nhân mổ cắt bỏ ruột già hôn mê gan đẻ ngăn cản vi khuẳn tạo NH Liều dùng: Viên 0,25g uống l,5-2g/24 giò thuốc hấp thu qua ruột IV Nhóm chloramphenicol thiamphénicoỉ Cơ chế tác dụng nhóm ức chế tổng hợp protein cách gắn vào phần 50s ribosom xếp vào loại kìm khuản Chbramphénicol Biệt dược tyfomicine chloromycétine Không nên dùng phối hợp streptomyciné pénicilỉine G, trừ trưòng hợp viêm màng tim bán cấp cầu khuan đưòng ruột Gentamycine Tính chất phân lập năm 1947 từ nấm Streptomyces Venezuela hoá chất tỏng hợp Chỉ định: Là kháng sinh phổ tác dụng rộng có tác dụng tụ cầu khuẳn; vi khuân khí, kị khí Gram(+) Gram(-), Rickettsia, Chlamydia, (gây bệnh mắt hột, gây bệnh virut vẹt Psittacose, ) Đặc trị Salmonella Typhy, Hemophylus, Bordeteỉla pertussis Là aminosit thưòng đùng nhất, có hiệu nhóm Chỉ định: Trực khuẩn Gram(-) đưòng ruột, tụ cầu Pseudomonas aeruginosa Chống định: Khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tuỷ Không đùng cho trẻ sơ sinh Liều đùng: Lọ tiêm 40-80 mg, liều dùng 2-5mg/kg thẻ trọng/24 giò tiêm bắp không nên dùng 3mg/kg/24 giò 14 ngày (chia lần tiêm) không nên dùng tiêm tĩnh mạch Trẻ em l,2-2,4mg/kg/24 giò, nhũ nhi 1,2 mg/kg/24 giò Liều dùng: Viên 0,25 g uống 1,5 - 2g/24 giò cho ngưòi lổn chia làm lần Trẻ em 40-50 mg/kg/24 giò (dùng dưói dạng panmitate), dạng hémisusđnate có thẻ dùng đưòng tiêm Tác dụng phụ: Gây độc cho tai trong: 2%; thương tồn tiền đình: 6 %, chúc nghe: 16%; kết hợp h a i: 18%; thận: lăc dụng phụ: Nguy hiểm hội chứng suy tuỷ hội chứng xanh tái (gray syndrom) trê sơ sinh -300- KHÁNG SINH Ghi chú: Chloramphenicol thâm nhập vào hệ limpho gấp lần huyết tưổng thuốc chuyên trị thương hàn thâm nhập vào màng não / lượng hyuết tương nên dùng tốt viêm màng não Hemophilus influenzae, nhiễm khuản kị khí Bacteroiđe ỉà định ưu tiên Điều ý chủng vi khuân đưòng ruột (Enterobacteriae) tiết axetyl tranferaza làm hoạt lực thuốc truyền khả qua hệ sau chế plasmit, có s Typhy đa kháng ỏ Mexico đối vói Hemophilus Cớ tai biến nguy hiềm suy tuỷ vói tần số 3/1200 lần điều trị gây tử vong Suy tuỷ có thẻ xẳy lúc điều trị xảy sau trăm ngày kẻ từ ngừng điều trị phải thử công thức máu hàng tuần Hội chứng xanh tái trẻ sơ sinh biêu giảm trương lực cơ, hạ nhiệt độ, truỵ tim mạch trẻ sổ sinh chưa glucuro kết hợp vói chloramphenicol gan làm thòi gian bán huỷ tăng gây nhiễm độc cho thẻ Vì sử dụng chloramphenicol nên thận trọng chủ yếu điều trị thương hàn tụ cầu vàng Ngoài chloramphenicol hay gây bội nhiễm mạn tính Candida albicans Pseuđomanas aeruginosa K Spỉramycine Biệt được: rovamycine Chỉ định: Như érythromycỉne, nên dùng bệnh toxopiasma bẩm sinh Liều dùng 3-5g/24 giò Lincomycine Biệt dược: albiotic, lincocine, cillymycine, mycivine Cấu trúc hoá học hoàn toàn khác érythromycine xếp nhóm đo tác dụng giống érythromyđne Phân lập từ Streptomyces Iincolnensis Chỉ định: Chủ yếu ỉà đối vói tụ cầu có tác dụng vói tụ cầu kháng érythromycine Có hai dạng uống tiêm Liều dùng: Ngưòi lón: 1,2 - 2,4g/24 giò Trẻ em nhũ nhi 20-30 mg/kg/24 giò Tác dụng phụ so vói érythromycine phản úng tiêu hoá (nôn, buồn nôn, iả chảy) Chưa thấy tượng kháng thuốc qua yếu tố chuyển Ghi chú: Thâm nhập vào xương cao thực tế điều trị viêm xương chưa thấy hiệu cao Cllndamycine Thiamphênicol Là chloramphenicol cải tiến thay nhóm NƠ2 nhóm sulfometyl (CH - SO2) thấm nhiều vào phế quản vào đưòng ruột, thải nưóc tiểu hoạt tính nhiều hơn, gây suy tuỷ chloramphenicol tác dụng vói vi khuẳn lại yếu Là kháng sinh thường dùng nhiễm khuẩn tiết niệu đưòng ruột Biệt dược: dalacine Là thuốc gần thay lincomycine hấp thu tốt diệt khuẩn mạnh Liều lượng: Như chloramphenicol V Nhóm macrolide kháng sinh gần giống érythromycine, spiramycine, oléanđomycine, lincomycine Chỉ định: Cầu trùng Gram(+), liên cầu, tụ cầu Không có tác dụng vi khuẩn Gram(-) Có tác dụng vói vi khuân kị khí B fragilis, Clostridium perfringens Là thuốc thay đị ứng vói pénicilline céphaỉosporine Ếrythromycine Liều lượng: Có dạng uống tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp thịt Phân lập năm 1952 từ Streptomyces erythreus, chế tác dụng ỉà úc chế tỏng hợp protein cách gắn vào 50s ribosom Có hai dạng: uống (éiythromycine, stéarate éiythromycine éthylcarbonate) tiêm tĩnh mạch (érythromycine lactobionate) Ngưòi lón: 10“30mg/kg/24 giò, chia 3-4 lần Trẻ em 10-30mg/kg/24 giò, chia 3-4 lần Tai biến phụ: - ĩả chảy Clostridium difficile; Chỉ định gần giống pénicilline G có tác dụng Mycoplasma pneumoniae tụ cầu tiết penixilinaza, ngược lại đối vói kị khí đưòng hô hấp không tác đụng tốt pénicilline G - Dị ứng; - Độc cho gan (nhẹ), tăng men gan; - Hạ bạch cầu, tiêu cầu VI Nhóm tetracycline Liều dùng: Viên 0,25 uống l-2g/24giò chia 4-6 ỉần, trẻ em 20-40mg/kg/24 giò, nhũ nhi 40-80mg/kg/24 giò Tác dụng phụ: tiêm tĩnh mạch ngưòi lón l-2g/24 giò Érythromycine có thẻ gây vàng da ú mật, buồn nôn, nôn, iả chảy Tiêm tĩnh mạch có thẻ gây viêm tắc tĩnh mạch Ghi chú: Érythromycine tính thuốc thay pénicilline dị ứng vói pénicilline có định tốt đẻ điều trị tụ cầu độc tai biến phụ nên thuốc dùng cho trẻ em Nhiễm khuẩn phỏi, xương, tuyến tiền liệt định tốt việc dùng érythromycine Biệt dược: tetracyn, achromycin, hostacyclin, polzamycin Phân lập năm 1948 từ Streptomyces aurefaciens kháng sinh tìm nhóm Chỉ định: Kháng sinh phỏ rộng có tác dụng hầu hết khuản Gram(+), Gram (-) kị khí, khí, Ricketsia, Chlamydya, trừ Proteus pseudomonas aeruginosa Liều dùng: nguòi lón: viên 0,25 g, 1-2 g/24 giò, chia 2-4 lần Trẻ em 10-15 mg/kg/24 giò Liều nhũ nhi: 15-20 mg/kg/24 giò Thâm nhập vào màng não nên không dùng viêm màng não Olêandomycine Tác dụng phụ: Rất dễ dàng kháng thuốc qua yếu tố truyền plasmit (20-30% vi khuản thuòng gặp kháng thuốc) Rối loạn tiêu hoá: Nôn, buồn nôn, viêm ruột tụ cầu, đóng lại men răng, từ thai nhi tuổi làm ảnh hưỏng đến phát triền trưởng thành Biệt dược: amimycine, matromycirie, romicil Chỉ định: Như érythromycine Liều dùng: uống 2g/24 giò chia lần ngày Tai biến érythromycine, dùng ngày có thẻ gây vàng da tắc mật -301- Hội chứng Fanconi: Đái nhiều, đái đuòng, protein niệu, đái aminoaxit (thuòng xẩy ỏ ngưòi uống tetracycline hạn dùng) K KHÁNG SINH Biệt dược: agrybar, deposul, madrybon, madroxin Hấp thu tốt bán huỷ 24 giò Thuổng tồn gan thấy từ 1954 Thường xẩy ỏ phụ nữ có thai dùng loại tetracycline đưòng tĩnh mạch gây teo gan bán cấp Liều dùng: ngưòi lón uống 1-2 g ngày đầu, sau 0,25g/24 giò uống lần Trẻ em 40 mg/kg/24 gíò, sau 20mg/kg/24 giò uống lần Làm thoái biến protein, dùng lâu gây sút cân Ghi chú: Là thuốc kháng sinh tốt tác dụng dần kháng thuốc cần sử dụng dè dặt nên dùng đẻ chữa bệnh: dịch hạch, bệnh tả, bệnh mắt hột, sốt Q, sốt vẹt, bệnh Brucella, Mycoplasma pneumonia Không dùng cho phụ nữ có thai cho trẻ em dưói tuổi, định phải dùng dùng doxycycline gây tai biến ỏ Chỉortểtracycline Chỉ định: Phế cầu, liên cầu, tụ cầu Chỉ định viêm cấp đưòng hô hấp vi khuản Sulfametoxy pyridazine, biệt dượcr sultyrene, quinoseptine Hấp thụ tốt bán huỷ 24 giò đến tuần Liều dùng: ngày đầu uống 2g, sau uống lg ngày đầu uống lg ngày sau 0,5g Chỉ định: Điều trị nhiễm khuân đưòng tiết niệu bệnh mạn tính hay bán cấp trực khuẩn Gram(-), Gram (+) Biệt dược: auréomycine có dạng chlohydrate muối canxi Chỉ định: tetracycline có loại tiêm bắp tĩnh mạch truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Nỹíòi lón 0,5-0,75 g/24 giò, chia lần tiêm bắp; 0,5-lg/24 giò truyền tĩnh mạch Trẻ em 10-20 mg/kg/24 giò tiêm bắp lần, nhỏ giọt tĩnh mạch lượng Sulfadoxindimetoxy sulfanilamido pyrimidine, biệt dược: fanasin, fansil Liều dùng: uống hay tiêm bắp 2g liều tuần, tuần sau giảm 1/2 liều Trẻ em 0,5g liều Chỉ định: đẻ điều trị, hoá dự phòng bệnh tả Doxycycline Sulfaguanidine, biệt dược: ganidan, sulgin Là hệ mói tetracycline tìm năm 1967 Chỉ định tai biến tetracycline hấp thu tốt hơn, thòi gian bán huỷ dài có tính cao vói lipit gây tai biến cho ỏ trẻ em nhũ nhi trẻ em dưói tuổi Thực tế coi không hấp thu uống nên tai biến sulfamide khác Liều lượng uống - g/24 giò chia làm lần Trẻ em 100mg/kg/24 giò Chỉ định: Lị trực khuản iả chảy E coli Liều dùng ngưòi lớn: 100-200 mg/24 giò Trẻ em 2-4mg/kg/24 giò, nhũ nhi 2-4 mg/kg/24 giò Sul/améthoxasol - triméthoprime; tên khác: Co-trimoxazole; biệt dược: bactrime, sulprine, sumetrolime, biseptol, trimazone Phối hợp theo tỉ lệ tối ưu: triméthoptrime l/sulfaméthoxasol VII Nhóm sulfamide thuốc phối họp Sử đụng từ năm 1935 sulfamide dẫn xuất từ sulfanilamide nhóm sulfanilamide có tác dụng kìm khuẩn Còn có nhóm lợi tiẻu hạ đưòng huyết Việc sử dụng sulfamide hạn chế giói trừ dạng phối hợp sulfamide triméthoprime dùng rộng rãi Tầc dụng: chế phối hợp hai chất ức chế tỏng hợp axỉt folic vi khuản Sulfamide ức chế axit folinic việc cạnh tranh enzym giai đoạn đầu tổng hợp axit folinic TriméthQprime tác động giai đoạn sau, phối hợp tăng cưòng tác dụng hai thứ tạo tính chất mỏ rộng phổ tác dụng diệt khuẩn Cơ chế tác dụng sulfamide ức chế vi khuân tong hợp axit folinic Tất cần có phát triẻn vi khuân, xếp vào loại kìm khuản Tầc dụng sulfamide rộng lí thuyết tượng kháng thuốc phô biến nên sulfamide có tác dụng nhiễm khuản liên cầu, phế cầu, tụ cầu, lậu cầu, E coli, Chlamydia Nocarđia (một loại nấm) Não mô cầu nhóm B, Shigella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa kháng sulfamide qua yếu tố plasmit Chỉ định: có định kiểm tra thực tế lị trực khuẩn, nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt, đợt cấp viêm phế quản mạn tính Không có tác dụng trực khuẩn kị khí, Spirochete, Chlamydia, Mycoplasma Liều dùng: Một viên gồm 80 mg triméthoprime 400 mg sulíaméthoxasol, viên X lần/24 giò, có suy thận viên X ỉần 24 giò Loại tiêm tĩnh mạch hàm lượng uống Tai biến sulfamide loại tiêm hay viêm tĩnh mạch Tai biến: Có kiểu Kiểu mẫn không liên quan đến liều lượng thuốc Hạ bạch cầu, tiểu cầu máu, suy tuỷ; phát ban da, nặng hội chứng Lyell Stevens-Johson, gây sốt Ghi chú: Ỏ Việt Nam nên dùng cotrimasol điều trị lị trực khuản để tránh kháng thuốc VIII Nhóm quinolone Kiểu nhiễm độc có liên quan đến liều lượng thuốc Thiếu máu tan máu ỏ ngưòi thiếu hụt men G PD (gluco-6 -photphat đehyđrogenaza) Đái máu, protein niệu, vô niệu viêm ống thận Vàng da sd sinh tác động đến chế glycuro - liên hợp ỏ gan ngăn cản bilirubin kết hợp vói protein huyết Vì chống định sulfamide cho thai phụ trẻ sơ sinh Dựa thòi gian bán huỷ nồng độ hấp thu qua đưòng ruột chia sulfamide làm loại Các thuốc mói (năm 1987) nhóm quinolone nâng vị trí nhóm lên bậc cao hệ thống kháng sinh hoá trị liệu phổ tác dụng rộng cầu trùng Gram(+), Gram(-) đặc biệt vói vi khuân đưòng ruột Gram(-) lại gây kháng thuốc, so vói céphalosporine lại rẻ nhiều Chúng giói thiệu loại: axit nalidixic quinolone kinh điên xuắt năm 1960 ciprofloxacine xuất hăm 1987 tiêu biêu cho hệ quinolone mói Các sulỊamide thường dùng Axit naliđixic, biệt dược negram, nelidix, nevigramon, wintominon Sulfamidmsine (sulfamido - - pyrimidine), biệt dược adiazine, sulfazinum (Liên Xô) Hấp thu tốt bán huỷ 2-4 giò Chỉ định có tác dụng vi khuẩn Gram(-), E.coli, Klebshiella, Pneumonia, Shigella, Proteus chủ yếu định nhiễm khuẳn đường tiết niệu chủ yếu thâm nhập vào nưóc tiểu dưói dạng chuyển hoá có tác dụng kìm khuẩn ức chế tổng hợp ADN vi khuẩn Liều dùng: Ngưòi lón 4g/24 giò Chỉ định: Phế cầu, liên cầu, E coli, Shigella Suựadỉméthoxin (dimetoxy sulfa nilamidodiazine 1, 3) 302 KHÁNG SINH K Liều dùng: Ngưòi lón 4g/24 giò, chia lần uống Trẻ em 60mg/kg/24 giò, nhũ nhi 20-36mg/kg/24 giò Liều lượng: rifamycine: Ngưòi lón l-2g/24 giò tiêm bắp, tĩnh mạch Trẻ em 25mg/kg/24 giò Tầc dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nỏi mẩn da, rối loạn thị lực, đau đầu trẻ em có thẻ có tăng áp lực nội sọ, đau cơ, nhược Chống định: không đùng cho ngưòi suy thận, ngưòi có rối loạn thần kinh trung ương, ngưòi suy hô hấp, suy gan trẻ em dưói tháng tuổi Rifampicine: Ngưòi lón điều trị lao uống lần 10-20mg/kg/24 giò Trẻ em 10-30mg/kg/24 giò Tai biến phụ: không nên dùng cho ngưòi có thai, ứ c chế miễn dịch (trên súc vật rõ, ngưòi chưa rõ phải theo dõi) Dị ứng, độc cho gan, nên có ảnh hưỏng đến nhiều loại thuốc uống hay tiêm liệu trình điều trị Nhóm glycopeptide Ciprophxacỉne, biệt dược ciflox xuất năm 1987 sử dụng rộng rãi Chỉ định: vi khuân khí Gram(-) hầu hết chịu tác dụng trừ Pseudomonas aeruginosa Việt Nam (Kiên Giang) điều trị thương hàn có hiệu 100% trưòng hợp, vói Gram(+) khí có tác đụng tụ cầu vàng chịu tác dụng vừa phải Vi khuẩn kị khí tác dụng Nhóm eó loại thuốc giói thiệu thuốc tiêu biẻu vancomycine, biệt dược: vancocine, vancomycine Vancomycine xuất hiên từ 1960 từ 1980 lên thuốc hàng đầu đẻ điều trị tụ cầu kháng méthicilline điều trị viêm ruột già có giả mạc (Colitis pseudomembramous) đo Clostridium difficle xếp loại diệt khuẩn thứ thuốc đắt tiền ưa chuộng, sử dụng chống nhiễm khuẩn địa suy giảm miễn dịch Liều lượng: ngưòi lón uống 800mg-l,5g/24 giò/2 lần; tiêm tĩnh mạch 400mg/24 giò/2 lần Chỉ định: Chỉ có tác dụng vi khuân Gram(+), khí Chủ yếu tụ cầu kháng pénicilline méthicilline Chú ý: Trẻ em dưói 15 tuỏi phải thận trọng quinolone có gây độc cho sụn nên gây bệnh khóp khóp chịu trọng lượng hay phải dùng đẻ nâng trọng lượng nặng, tượng thấy số súc vật thực nghiệm ngưòi mói dùng cho trẻ em dưói 15 tuổi hoàn cảnh đặc biệt dịch thương hàn kháng thuốc viêm phổi R aeruginosa nên chưa kết luận dứt khoát qụinolone có gây tác hại trẻ em hay không, Việt Nam vụ dịch thương hàn Kiên Giang (1993) Salmonella, s Tỹphy, para A kháng chloramphenicol 94,2%, ampicilline 91,41%, co-trimazol 94,2% ciprofloxacine hiệu 0 % Nhóm nitroimidazol Ngoài có tác dụng Streptococcus pneumoniae, bạch hầu, Clostridium difficile, CL perfringens phối hợp vói nhóm aminosit viêm nội tâm mạc Enterococcus Liều lượng có dạng uống tiêm Ngưòi lón 25-30mg/kg/24 giò, chia lần Trẻ em 25-30 mg/kg/24 giò, chia lần Tai biến phụ: hạ bạch cầu, ban, có thê gây độc cho thận, tai (hiếm gặp) Thực trạng nhạy cảm vói kháng sinh đối vói vi khuẩn thường gặp ỏ* Việt Nam thập kỉ 80 Vi khuản đưòng ruột (theo kết Chương trình quốc gia chống iả chảy giáo sư, tiến sĩ Đặng Đức Trạch làm chủ nhiệm); vi sinh vật thường gặp ỏ trẻ em tuỏi Chỉ giói thiệu methronidazol, biệt dược flagyl, có vị trí quan trọng điều trị bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt vi khuẩn kị khí tác đụng diệt amip Trichomonas vaginalis Nhiễm khuẩn phối hợp khí yếm khí ngày phỏ biến ổ apxe ỏ ổ bụng, đưòng sinh dục, phỏi, não, miệng, hàm mặt, nhiễm trùng huyết cần nhó kĩ đẻ vận dụng methronidazol, điều trị Tại tuyến xã huyện Chỉ định: Chủ yếu ỉà vi khuản kị khí: Bacteroiđ fragilix, Clostridium perfringen, Fusobacterium, Peptostreptococcus Liều lượng: pưòng uống, ngưòi lón l-3g/24giò, đưòng tĩnh mạch l,5g/24 giò chia lần Trẻ em 40mg/kg/24 giò uống, 20-30mg/24 giò tiêm tĩnh mạch Rotavirus 60,4% E coỉi có độc tố ruột ETEC 31,6% E coli có khả xâm nhập EPPEC 12,5% Shigella Salmonella 12,4% Tại viện trung ương Chống định: phụ nữ có thai tháng đầu cho bú (do có khả gây ung thư chưa hoàn toàn xác định) Tai biến phụ: không uống rượu lúc dùng thuốc, không sẻ đau đầu, nôn mửa, rối loạn dây thần kinh ngoại vi, ngừng thuốc hết Co giật gặp Tăng tác dụng thuốc chống đông gốc warfarine Rotavirus 42,1% ETEC 31,6% EPEC Campylobacter 13,1% 4,4% Shigella 3,4% Salmonella 0,9% Tình hình kháng nhạy cảm vói kháng sinh thông Nhóm rifamycine dụng Biệt dược rifamycine: rifampicine, rifocine, biệt dược rifampicine: rimartan, rifadine Ti lệ kháng thuốc Shỉgeỉỉa Chỉ định: rifampicine có tác dụng cầu trung Gram(+) tụ cầu, liên cầu, cầu trùng Gram(-) trực khuản Gram(-) Hemophilus influenza, lậu cầu Chỉ định dùng đẻ điều trị bệnh lao hủi ngưòi mang mầm bệnh não mô cầu Rifampicine cỏ định đẻ điều trị viêm phổi Legionella pneumophinia kết hợp vói érythomyđne, nhiễm trùng tụ cầu vầng viêm nội tâm mạc cấp cốt' tuỷ viêm mạn tính, nhiễm trùng liên cầu, phế cầu Doxycyline 91,9% Chloramphenicol 86,5% Sulfisomidine 86,5% Ampicilline 79,2% Triméthoprime Triméthroprime + sulfisomidine (bactrim) -303- 15,0% 15,7% K KHÁNG SINH Tétracyđine Sulfamide Tỉ lệ kháng thuốc Salmonella Chloramphenicol 4,8% Sulfisomidine 4,8% Tetracycline 2,0% Bactrim 1,2% Triméthoprime Tình hình phân lập kháng thuốc kháng sinh bệnh viện Hà Nội Staphylococcus aureus phân lập từ máu 30%, từ mủ 63,7% 0,0% Các chủng phân lập kháng vói pénicilline, ampicilline, tétracyciline, sulphonamide Đặc biệt đối vói pénicilline ampicilline ngày tăng, từ 90,8% năm 1985-86 tăng lên 95,2% năm 1987 Đối vói E.coli iại nghiêm trọng tần suất gây bệnh nhiễm trùng đưòng tiết niệu nhiễm trùng huyết tăng dần ỉên, vói tỉ ỉệ thuốc kháng sinh phỏ biến ngày tăng lên E.coli kháng vói chloramphenicol từ 65,2% tăng lên 74,4% vói tetracycline 82,6% tăng lên 86,0% Đặc biệt vối bactrim thuốc năm trưóc 1980 có tác dụng vói E.coli 19,2% chủng E.colì phân lập kháng vói bactrim Đối vói Pseudomonas aerumginosa kháng vói ampicilline, méthicilline, streptomycine, tétracycỉine, chloramphenicol, bactrim có tác dụng 56,6% Ti lệ kháng thuốc E coli 26,7% chủng phân Ampicilline 76,6% Doxycyline 86,0 % chủng Chloramphenicol 71,8% lâm 46,3% 21,4% Triméthoprime 16,9% sàng 2,4% Bactrim (T.S) 17,6% 2,4% Sulfisomidine « 81,0% 36,0% lập từ ngưòi lành Shigella kháng trimethoprime-sulfametoxazole (so sánh tỉ lệ kháng chủng 1985-88 chủng 1990): 1985-88: 15,7% 1990: 34,7% Có thẻ kết luận tình hình vi khuản gây bệnh kháng kháng sinh ỏ Việt Nam nghiêm trọng Salmonella kháng chloramphenicol, tetracycline trimethoprime-sulfametoxazole (TS) (so sánh tỉ ỉệ kháng chủng 1985-88 chủng năm 1990) 1985-88 1990 Chloramphenicol 4,8% 17,6% Tetracycline TS 2,4% 0,0% 11,6% ,8 % 51,2% 18,0% H ưóng sử dụng kháng sinh ỏ* Việt Nam Thầy thuốc phài sử dụng kháng sinh hợp lí, theo nguyên tắc hưóng dẫn sử dụng kháng sinh Xây dựng phòng xét nghiêm đẻ khẳng định vi sinh vật gây bệnh, xác định độ nhạy cảm vói kháng sinh, từ sử dụng kháng sinh hợp lí Những vi khuẩn gây bệnh đưòng hô hấp thưòng gặp ỏ*trẻ em Việt Nam (thứ tự giảm dần, theo kết chương trình quốc gia 64B-06 giáo sư Nguyễn Đình Hưòng làm chủ nhiệm công trình) Xây dựng quy chế kê đơn kháng sinh cho tất bác sĩ Hưóng dẫn nhập kháng sinh cách hợp lí, nhập kháng sinh phồ hẹp đẻ hạn chế kháng thuốc Hưóng dẫn cụ thẻ (xem bảng hương dẫn lựa chọn kháng sinh) Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Bordetella Klzebsiella pneumoniae Chlammydiae trachomatis Các virut thưòng gặp nhiễm trùng đưòng hô hấp (theo thứ tự giảm dần) Virut hợp bào hô hấp Lựa chọn kháng sinh chủng gây bệnh thường gặp Vi khuẩn gây bệnh cầu trùng Gram(+) ^ Staphylococcus (tụ cầu) -Không tiết pelixilinaza - Tiết penixilinaza Kháng sinh có định Kháng sinh thay -Pénicilìine - Céphalosporine hệ - Céphalosporine hệ - Vancomycine - Imipenem -Oxacilline Méthicilline Virut cúm, cúm Virutsỏi - Kháng méthicilline -Vancomycine có thẻ kết hợp rifamycine Streptococcus (liên cầu) - Nhóm A, c, G - Pénicilline Adenovirus Rhinovirus Enterovirus Conavirus Hưóng dẫn sử dụng kháng sinh thông dụng đối vói nhiễm trùng đưòng hô hấp ỏ trẻ em tỉ lệ kết đạt được: Érythromycine 57,2% Chloramphenicol ,0 % Céporine 82,0% Co-trimoxazoỉe 78,0% Gentamycine Pénicilline 65,3% 62,0% Ampicilline 51,0% - Nhóm B Enterococcus - Viêm nội tâm mạc hay nhiễm trùng nặng - Pénicilline hay ampicilline - Pénicilline hay ampiđlline liều tối đa - Ampicilline hay - Viêm đưòng tiết niệu không biến chúng amoxycilline -304- - Érythromycine - Céphalosporine hệ - Érythromycine - Céphalosporine hệ , - Vancomyxine + gentamycine - Ciprofloxacine N NHIỄM TỤ CẦU pénicilline cho phối hợp: céphalosporine synergistine + aminosiđe Đối vói tụ cầu kháng vói méticilline, Bảng Các kháng sinh kháng tụ cầu liều lượng có thề có nhiều phối hợp khác nhau: - Glycopeptide + aminoside fosfomycine rifamycine fluoroquinolone Thuốc Đường dùng - Rifampicine + aminoside fosfomycine lincosamides synergistines - Fosfomycine + pénicilline M cefotaxine céíamandole aminoside - Fluoroquinolone + rifampicine Việc chọn kháng sinh đẻ điều trị phải cú vào nhạy cảm tụ cầu vói méticilline, cú vào tính chắt khuếch tán riêng biệt kháng sinh tác dụng vào nơi bị nhiễm khuẩn Tụ cầu định xứ ỏ màng não: Fosfomycine + eefotaxine fluoroquinolone cotrmoxazole Tụ cầu định xứ ỏ xương: aminosides + cloxacilline cefalotine rifampicine fluoroquinolone Nhiễm khuẩn nặng: viêm nội tâm mạc glycopeptide + aminoside fosfomycine Chú ý giải đưòng vào tụ cầu di bệnh: Rút bỏ thay catête (catheter) nhỏ giọt, dẫn lưu ngoại khoa tất tụ mù, tràn mủ màng phổi, apxe duói màng, thắt bỏ tĩnh mạch nơi tắc mạch nhiễm trừng, thắt động mạch chủ dưói trưòng hợp tắc động mạch phoi tái diễn nhiều lần: Việc tiến hành điều trị khởi đầu nhanh (tiêm đường tĩnh mạch) phối hợp kháng sinh diệt khuẩn theo kinh nghiệm; sau tuỳ theo kết xét nghiệm mà thay đoi kháng sinh Dối vói trưòng hộp nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuản nội tạng sâu việc điều trị phải kiên trì, kết chậm, không nên thay đổi kháng sinh sóm, thay đổi kháng sinh trưòng hộp kết rỗ ràng dựa vào lâm sàng xét nghiệm Cân theo dõi cần thận tính không chịu thuốc bệnh nhân đặc biệt độc hại đối vói thận Thòi gian điều trị tuỳ thuộc vào thẻ bệnh: nhiễm khuân huyết cư trú tim: thòi gian điều trị tuần; phổi 4-6 tuần; viêm nội tâm mạc: tuần; viêm màng não mủ tụ mủ nội sọ: tuần; viêm xương khóp: tuần đến tháng Liều lượng (vói chức thận bình thưòng) Trẻ em mg/kg/ngày NgUÒi lón (g/ngày) Bêta-ĩactamỉnes - Méticilline tb, tm 100-150 -8 Oxacilline Cloxacilline tb, tm, uống 100 - 150 -8 tb, tm, uống 100 -150 -8 tb, tm tb, tm 100 -8 100 -8 tb, tm 100 -6 Cefalotine Cefazoline Cefamandole Aninosides Gentamicine tb, tm, d/da Tobramycine Netilmycine Amikacine tb, tm, d/da tb, tm, d/da - 7,5 tb, tm, d/da 10 - 15 3mg/kg/ngày 3mg/kg/ngày 4-6mg/kg/ngày 10-15mg/kg/ngày Synergistines Pristinamycine Virginiamycine Lincosamides Lincomycine Climdamycine Các thuốc khác Acide fusidique uống 100 uống 100 tb, tm, uống -6 tm, uống 15-40 uống uống, t/m t/m 16-20 Vancomycine Teicoplanine Pefioxacine t/m tm, t/b t/m, uống 25 - 30 Ofloxacine t/m, uống Ciprofloxacine t/m, uống Cotrimoxazole uống, t/b, t/m 1,5-2 - ,2 ,6 -4 Rifampicine Fosfomycine -3 -3 200 0,9 - 1,2 - 12 1,5 -2 ,2 - chống định chống định chống chì định TMP/ 30SMZ ,8 - ,6 ,4 - , 1-1,5 0,320TMP 1,6SMZ Chú thích: t/b: tiêm bắp, t/m: tiêm tĩnh mạch, d/da: tiêm dưói da -332- I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ — - _ NHỊP NHANH THẤT N NHỊP NHANH THẤT Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Địch Nhịp nhanh thất loại loạn nhịp có tần số thất nhanh, điểm xung động phát sinh phần dưói đoạn phân chia bó His, ỏ thắt (khác vối nhịp nhanh xung động từ nút nhĩ thất) Đa số trưòng hợp tim có thương tổn thực thể, bị kích thích, tạo nên loạn nhịp thất tự động Nhịp nhanh thất có tần số tim nhanh, khoảng 160 lần/phút Tiếng tim thứ thứ hai mò, có tiếng thứ ba kèm theo có tiếng ngựa phi Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng thẻ trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng Muốn chan đoán xác cần phải kiẻm tra điện tim Có loại tần số có 0 - lần/phut Phân loại nhịp nhanh thất có thẻ đơn giản theo múc độ điều trị Nhịp nhanh thất cần đièu trị ca cấp cứu tim mạch, điều trị cắp cứu nội khoa sốc điện Dây loại có tràng nhịp thất kéo dài vói thòi gian 30 giây phình thắt Vói phình thất mặt sau, lâm sàng X quang khó phát Phương pháp ghi điện tim liên tụe xác định tỉ lệ loạn nhịp nhồi máu tim, nhịp nhanh thất chiếm đến 80% tồng số phát % trường hợp có ỉoạn nhịp xem dạng nhịp nhanh thất thoáng qua chưa đước đánh giá mức Theo thống kê trưòng hợp chết đột ngột nhồi máu tim có nhịp nhanh thất thoáng qua, ngưòi ta nhận thấy có trưòng hơp 0 nhịp cd có lần ngoại tâm thu thất Sô bênh nhân dễ có nhịp nhanh thất tỉ lệ đột tử chiếm đên % Nhịp nhanh thắt xuất bệnh tim, bệnh van tim có tiên lượng xấu; tim bệnh nhân lại dễ bị ngấm nhiễm độc thuốc vói liều điều trị thông thường Nhịp nhanh thất chua cần điều trị ca cấp cứu tim mạch loại có tràng nhịp thất kéo dài chua 30 giây, không ảnh hưởng đến huyết động Nhịp nhanh thất phân loại theo hình dáng: Nhịp nhanh thất đa dạng điện tim, hình dạng phức QRS thay đổi nhịp nhanh Riêng ỉoại nhịp nhanh thất dạng thấy số bệnh nhân, có xuất từ hai đến nhiều nhịp nhanh thất có dạng giống nhiều thòi điẻm khác nhau: loại gọi ià nhịp nhanh thất đồng dạng Nhịp nhanh thất tiết catecolamin ỏ bệnh nhân có bênh tim nguyên phát Khỏi phát ngoại tâm thu thất, nhịp xoang nhanh dần, trương iực tăng mạnh, chuyển sang nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất gặp ỏ ngưòi tim biẻu bệnh lí, phần lón trẻ tuổi Loại nhịp nhanh thất coi thể rối loạn nhịp tim, thưòng có nhiều dạng khác Dó nhịp nhanh thất có kịch phát liên quan đến nhịp ngoại tâm thu Còn nhịp nhanh thất khởi phát từ nhịp ngoại tâm thu thất, có thề xen kẽ đợt nhịp xoang Loại bệnh có tiên lượng không bình thưòng, có the có thay đổi bất ngò Nếu đỉều trị quinidine, digital, ý đừng dùng liều dễ gây nhiễm độc Duói trình bày loại bệnh nhịp nhanh thất đồng dạng cần điều trị ca cấp cứu Nguyên nhân Trong nhịp nhanh thất có thẻ có nhiều nguyên nhân khác có đặc điểm chung giống sau Phần lón bệnh nhân nhịp nhanh thất có liên quan nhiều đến động mạch vành (nguyên nhân động mạch vành triiòng hợp nhịp nhanh thất chiếm 80%) Mô tim bị hoại tử nhồi máu tim nguyên nhân nhịp nhanh thất xuất ỏ Nguòi ta nói đến loại nhịp nhanh thất bệnh tim nguyên phát, mặt lâm sàng chưa đủ tiêu chuẩn đẻ chẩn đoán bệnh tim Trong tuần lễ nhồi máu tim, xuất nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất triệu chúng báo hiệu có tổ chức hoại tử tim liên quan đến tổ chúc xơ tim, tổ chức không khả co bóp Công trình nghiên cứu Bouvrain Y (1968 - 70) chế sinh bệnh nhịp nhanh thất rung thất nhồi máu tim xác định khu vực hoại tử, mạng lưới Purkinge phát xung động điện yếu, dễ gây loạn nhịp theo chế tái nhập Chẩn đoán: Ngưòi ta yếu tố (tiêu chuẩn) để xác định nhịp nhanh thất Tiêu chuản đủ xác định chẩn đoán dương tính QRS: Hình ảnh giống triíòng hợp ngoại tâm thu thất Phân tích hình dung theo vectơ điện tim Có thẻ xác định điểm xuất phát ỏ nhánh thất Ví dụ hình ảnh nghẽn nhánh phải nghẽn nhánh trái Trên sở trục điện QRS đẻ dự đoán dấu hiệu nghẽn phân nhánh kết hợp Cần ý thực tế lâm sàng, nhịp xoang nhanh loại thất, thòi gian nhịp nhanh kéo dài, QRS có thề biến dạng dần, thòi gian QRS rộng đần kiểu chúc năng, đồng thòi cần phân biệt vói loại sau đây: Vài tháng vài năm sau bị nhồi máu tim, xuất ngoại tâm thu thất (loại có sóng R trùm lên sóng T) nhịp nhanh thất nên nghĩ đến nguyên nhân dãn thất, - 333 - N NHỊP NHANH THẤT nhịp nhanh thất có nghẽn nhánh từ triíóc, nhịp nhanh thất có nghẽn nhánh chức năng, nhịp nhanh tạo nên; nhịp nhanh thất biến chứng hội chứng WPW (Wolff Parkinson White) Trưòng hợp nhịp nhanh thất kết hợp vói rung nhĩ, cuòng nhĩ xung động nhĩ thất theo đưòng bất thường tạo nên hình ảnh QRS tối đa, chẩn đoán dễ nhầm vói nhịp nhanh thất Ngược lại có loại nhịp nhanh thắt vói hình ảnh phức QRS tương đối gọn, không rộng hình ảnh cổ điẻn, điẻm phát sinh xung động ỏ gần đoạn phân chia bó His nên thòi gian dẫn truyền thất không bị ảnh hưởng Hình ành phân li nhĩ thất (Hình 1) Trong thực tế, khó phân biệt sóng p có nhịp nhanh thất Nhưng lại yếu tố có giá trị chan đoán Cần xác định sóng p điện cực đặc biệt như: (đạo trình V3r, V4r đạo trình Lian, điện cực thực quản, điện cực buồng tim) nhĩ thất, tổ chúc hết thòi kì trơ Xung động từ có điều kiện đẻ lan xuống dưói theo đưòng sinh lí tất nhiên kích thích thất Trên điện tim phức QRS bình thưòng, gọi nhịp thất loại bắt gặp Thông thường loại nhịp thất bắt gặp lại xen lẫn, phối hợp vói phức QRS nhịp nhanh thất Trên điện tim có hình ảnh trung gian QRS bình thường nhịp nhanh thất, gọi nhịp phối hộp Trong chản đoán, chế phúc tạp hình ảnh không điẻn hình nên thường có nhầm lẫn giũa nhịp nhanh thất thòi gian dưói 30 giây vói tràng ngoại tâm thu thất dưói phức Các nhịp ngoại tâm thu thất xuất nhịp nhanh thất, từ phúc QRS rộng, làm cho hình dáng phúc thất gọn lại, bót rộng Trong hội chứng WPW có xung động phối hợp đưòng sinh lí đưòng dẫn truyền bất thường Đối vói truòng hợp nhịp bắt gặp nhịp phối hợp không xuất thòi gian kiểm tra điện tim, có thẻ phải dùng biện pháp kích thích nhĩ đe tạo điều kiện cho nhịp bắt gặp nhịp phối hợp xuất Trong bưóc đầu chan đoán nên ý đến phương pháp giản đơn so sánh hình ảnh nhịp nhanh thất hình ảnh ngoại tâm thu thất có từ trưóc Hình Nhịp nhanh thất Bệnh nhân 37 tuỏi: Lâm sàng hở van động mạch chủ thấp khóp Bệnh cảnh suy tim độ 3, lên nhịp nhanh, lâm sàng suy sụp nhanh chóng, phù phổi cấp cấp cứu ổn định Trên điện tim lúc nhịp nhanh cho thấy: nhịp nhanh có phúc QRS rộng 0,17 giây, tần số 130 lần/phút Sơ bộ, có thê có chan đoán: Cơn nhịp nhanh thất; nhịp nhanh thất có nghẽn nhánh thắt lạc hưóng phối hợp Đối vói trường hợp trên, nhìn kĩ có thẻ nhầm rõ sóng p độc lập vói phức QRS nhịp nhĩ có tần số 78 lần/phút Nghĩa có phân li nhĩ thất, cho phép chan đoán xác định nhịp nhanh thất Đe chan đoán xác định, cần phối hợp tiêu chuản Trong thực tế, nhiều đầy đủ tiêu chuẩn, có phải tiến hành thăm dò điện tim trơng buồng tim giúp cho chan đoán xác Điện tim buồng tim có giá trị cao, kích thích nhĩ phải có the tạo nên nhịp phối hợp nhịp bắt gặp Nếu kích thích tần số cao hơn, hơn, nhịp nhĩ trùm lên nhịp nhanh thất đạt hình ảnh thất, loại nhịp xung động từ nhĩ xuống Nếu đạt hình ảnh QRS nhịp nhanh thất nên vào dấu hiệu đẻ chản đoán phân biệt vói loại phức QRS sau Phức QRS rộng, có từ triíóc, hay loại nghẽn chức năng, tần số nhịp nhanh gây nên Căn phức có từ trưóc, dễ xác định điem xung động phần dưói bó His Phân li nhĩ thất nhịp nhanh thất không cố định, trái lại thưòng gặp tượng đẫn truyền ngược chiều từ thất lên nhĩ; có thẻ ngược chiều loại / , gần giống hình ảnh nghẽn nhĩ thất độ II Nếu điều kiện đẻ áp dụng phương pháp thăm dò, tìm kiếm sóng p có thẻ áp dụng nghiệm pháp kích thích phó giao cảm nhằm phát rõ tượng phân li nhĩ thất ấn nhãn cầu, ấn xoang động mạch cảnh, tiêm adenosine triphophate (ATP), loại tiêm tĩnh mạch có the gây ngừng tim đột ngột tiêm Trong thực tế, có dẫn truyền ngược chiều từ thất ỉên nhĩ, vectơ khử cực nhĩ hưóng từ dưói lên, cần ý đến p điện tim Ngoài cần phải ý chan đoán phân biệt loại phân li nhĩ thất nhịp nhanh thất, trường hợp bệnh nhân có nghẽn hoàn toàn nút nhĩ thất có từ trưóc Nhịp phố ỉ hợp nhịp bắt gặp: Trưóc ý, thực tế lâm sàng lại có giá trị Phân li nhĩ thất nhịp nhanh thất thưòng nghẽn nhĩ thất chúc chi phối, có xung động nhĩ bắt nguồn từ đoạn nối tiếp -334- Thăm dò điện bó His nghiệm pháp phức tạp, nhịp tim nhanh phải có phương tiện tối thiểu, làm tăng thêm độ tin cậy cho chản đoán xác Nếu nhịp nhanh thất, sóng R bó His quy định sóng H, có trưóc phức QRS Trái lại nhịp nhanh thất, bắt sóng H, sóng thưòng xen lẫn vào phức QRS (tất nhiên phải làm kĩ thuật mói có giá trị đối chiếu) Sóng H có thẻ kích thích ngược chiều Nếu có phân li nhĩ thất, sóng H dính liền vói sóng p (vì có nghẽn dưói His) Kích thích nhĩ thất điem khác nhau, phương pháp kích thích đơn cực, kích thích đồng nhịp, có thẻ tìm hieu chế nhịp nhanh thất, hieu đưòng xung động dẫn truyền Trong thực tế nhịp nhanh thất có nhịp đều, phức QRS rộng dễ chan đoán nhầm vói nhịp nhanh thất Loại khó chản đoán phúc QRS rộng chế (hoặc giảm) thống đồng khử cực hai thất, có thẻ có quan hệ vói nghẽn nhánh phải (chức thực the) NHỊP NHANH THẤT N Trong chản đoán, điều cần phân biệt nhịp nhanh thất vói nhịp nhanh thất trên, điều trị tiên lượng khác Điều trị Như giói thiệu, có loại nhịp nhanh thất chưa cần điều trị cấp cứu loại nhịp nhanh thất, nhịp nhanh chưa 30 giây Tuy tâm lí bệnh nhân cần ổn định dù chưa chẳn đoán nguyên nhân, lâm sàng chưa biều nguy kịch trình nhịp nhanh thất phát sinh tù nhĩ nhịp ngược chiều lòii có triệu chứng kích thích sóm tối đa nhịp ngược chiều lại theo đuòng dẫn truyền dài nhất, xung động từ nhĩ đến thất theo bó thần kinh dẫn truyền phụ (bó Kent) va dẫn truyền ngược chiều từ thất lên nhĩ theo đưòng bình thưòng (từ nhánh Purkinge lên bó His); đước gọi nhịp nhanh nhĩ dẫn truyền đến thất đưòng phụ Muốn chẩn đoán xác cần thiết phải xác định hoạt động nhĩ điện tim ỉà tìm sóng p Thông thưòng điện tim cổ điẻn khó xác định, cần thăm dò điện tim thực quản, điện tim tim Có khả Điều trị nhịp nhanh thất thòi gian tnlóc nhập viện loại chua cần cắp cứu là: Trên điện tim, p QRS: Lâm sàng nên hưóng chản đoán nhịp nhanh thất p có thẻ bị phân li (hoặc có nhịp phối hợp, nhịp bắt gặp) dẫn truyền ngược chiều, có nghẽn nút độ 2: thưòng gọi giai đoạn thòi kì Wenckebach ngUỢc chiều nghẽn / Trên điện tim, p QRS có tần số nhau: Trong trường hợp này, giả định có khả năng, có thẻ chan đoán sau làm nghiệm pháp gây cưòng phó giao cảm, tiêm ATP tĩnh mạch, úc chế dẫn truyền nút Tawara gặp bốn tượng lâm sàng: Nhịp nhanh ức chế, tần số tim giảm rõ, có thẻ chế nhịp ngược chièu Hạn chế stress, có thẻ cú vào biêu vè trạng thái lo lắng, bồn chồn đẻ định sử dụng loại thùốc sau: Valium (diazepam) 5mg, viên uống bệnh nhân lo lắng bồn chồn Morphin 0,01 từ 1/2 đến ống tiêm dưói da Sau tiêm morphin cần theo dõi tần số thở, có thề có tượng tần số thở chậm lại Thở oxy có, lưu lượng - lít/phút, cho thỏ cách quãng -1 phút lần Đẻ dự phòng tái phát nhịp nhanh thất trưóc vào viện, tiêm Lidơcaine (xylocaine) tỏng liều 200mg vào denta cánh tay Số lượng phức QRS giảm (có thẻ có hình dáng gần bình thường) tần số nhĩ không thay đổi: khả nhịp nhanh nhĩ có nghẽn kèm theo Diều trị ỏ bệnh viện: nguyên tắc chẳn đoán nguyên nhân, đánh giá tiên lượng, phân loại đẻ điều trị Tân số thất không thay đổi, tần số nhĩ giảm: khả nhịp nhanh thất lúc đầu có dẫn truyền ngược chiều dạng 1/ , sau có nghẽn nút Tawara) Dối vói nhịp nhanh thất ỏ bệnh nhân chưa dùng glucosit trổ tim sốc điện định ưu tiên Nếu bệnh nhân điều trị glucosit trợ tim phải giải độc glucosit trợ tim đối vói tim dung dịch Nếu tác dụng, khả nhịp nhĩ nhanh, bị kích thích sóm chiếm ưu Xung động dẫn truyền theo đưòng phụ nghiệm pháp tác dụng Glucozơ đẳng trương 5% 500ml Cỉ Kali 1,5 -2g Dối vói trường hợp chan đoán chưa khẳng định được, phương pháp thăm dò điện sinh lí cần thiết tình trạng bệnh nhân cho phép, tiến hành thủ thuật Tan số nhĩ nhiều tần số thất khả sau Clorua Kali truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 30 - 50 giọt/phứt (căn vào nhịp thở: tần số thỏ nhanh lượng dịch truyền chậm) Nhịp nhĩ nhanh đơn thuần, phức QRS có thòi gian dài có liên quan vói nghẽn nhánh có triệu chứng kích thích sóm Tân số thất chậm cần lưu ý đến nghẽn nút Tawara độ nghẽn nhánh phụ Hoặc phènytoin (dilantin) tiêm tĩnh mạch lOOmg, tiêm chậm, thòi gian tiêm - phút, cần theo dõi điện tim Nếu lâm sàng chưa nguy kịch có thẻ cho uống 0 mg, sau tiến hành điều trị sốc điện Bệnh cảnh nhịp nhanh nhĩ rung nhĩ phối hợp vối nhịp nhanh thắt: dạng nhịp nhanh nhĩ thất Trường hợp này, có thẻ có nghẽn đoạn nối tiếp nhĩ-thất, hoạt động nhĩ bắt gặp thưòng xuyên thất Gần nghiên cứu kĩ đẻ phát hiện tượng phân li nhĩ thất Trên thực tế lâm sàng, đẻ chan đoán cần theo dõi yếu tố sau Sốc điện, sau bổ sung kali magie đù theo yêu cầu sinh lí, Nếu huyết động biêu xấu, huyết áp thấp dùng kết hợp: sốc điện + bổ sung magic 3g + thuốc nâng huyết áp Magie - g Lidocaine (xylocaine) thuốc sử đụng rộng rãi, phổ biến đẻ điều trị nhịp nhanh thất dạng bệnh lí động mạch vành, nhồi máu tim, trình gây mê, thòi gian thăm dò tim ống thông Khi điện tim có đầy đủ tiêu chuản (loại dễ chản đoán): phức QRS rộng, phân ỉi nhĩ thất, nhịp phối hợp nhịp bắt gặp Phenytoine (dilantin) thuốc có tác dụng nguyên nhân nhịp nhanh thất nhiễm độc glucosit trợ tim Nhịp nhanh thất lại xuất bệnh nhân có bệnh tim, động mạch vành Bretylỉum có tác đụng nhịp nhanh thất trơ vói thuốc khác lidocaine Khi điện tim có tiêu chuẩn, cần thận trọng phải dùng nghiệm pháp đẻ làm bật sóng p, điện cực thực quản áp dụng nghiêm pháp kích thích thần kinh phó giao cảm đẻ gây nên tượng phân li nhĩ thất Disopyramide, propanolol ngày dùng đẻ điều trị nhịp nhanh thất Cụ thẻ: Lidocaine (xylocaine): Nếu chưa đù yếu tố đẻ chản đoán xác bệnh nhân chịu đựng chưa cần phải sốc điện đẻ cấp cứu đơn vị chuyên khoa có điều kiện, nên kiêm tra điện tim buồng tim, kích thích nhĩ Đây phương pháp tích cực đẻ điều trị nhịp nhanh thất Khi chua kịp chuản bị đẻ tiêm tĩnh mạch, có thẻ tiêm lidocaine vào denta cánh tay, liều lượng 200 - 300mg Khi có điều kiện tiêm tĩnh mạch, tiêm trực tiếp 50 - 75 - 100ml ỉidocaine; - l,5mg/kg trọng lượng thẻ, tiêm thật chậm, theo 335 N NHỊP NHANH THẤT dõi huyết áp thòi gian tiêm phản ứng thần kinh buồn nôn, nhúc đầu, run đầu ngón tay chân Có thẻ tiêm tĩnh mạch tiếp lần thứ hai sau - phút cùa lần thứ chưa cắt nhịp thất nhanh Cần lưu ý liều điều trị đợt không 300mg, giò không 500mg lidocaine Cách 10 năm, procainamide sử dụng rộng rãi đẻ điều trị nhanh thất Nhung sau chúng minh lidocaine (xylocaine) có hiệu hơn, ngày đề cập Tuy sốc điện, lidocaine không thẻ kết điều trị procainamide lại sử dụng Điều trị dự phòng tái phát nhịp nhanh thất sau cắt là: truyền tĩnh mạch nhỏ giọt 10 - 30 giọt / phút dung dịch: Huyết glucozơ đẳng trương 5% 500ml + lidocaine (xylocaine) 400 - 800 mg/24 giò Liều tối đa theo đường truyền tĩnh mạch; - 2g pha vào huyết đẳng trương loại 5% 200ml Lượng thuốc truyền phải đạt đậm độ lOOmg thòi gian phút vói liều điều trị bệnh nhân phải theo dõi điện tim Tỏng liều không 2g/l lần Ngưng truyền bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh đau đầu, choáng váng, buồn nôn, run đầu chi Liều uống dùng lâm sàng bieu nguy kịch Liều cho uống đến lg sau - giò cho 0,5g Tổng liều uống không 3,5g Liều trì: Thông thưòng cho uống 0,25 - 0,5 cách giò lần Tác dụng phụ đáng lo procainamide có thẻ gây nên loạn nhịp xoắn đỉnh Ngoài tác dụng phụ thông thưòng buồn nôn, sốt, giảm bạch cầu, noi hạch bạch huyết, luput ban đỏ giả Co giật nghẽn nhĩ thất gây loạn nhịp tim, huyết áp hạ Amiodarone (cordarone) Amiodarone có tác dụng điều trị dự phòng loại loạn nhịp thất, loạn nhịp thất, nhịp nhanh thất Có thê uống tiêm Loại uống điều trị nhịp nhanh thất, chưa có rối loạn huyết động amiodarone 0 mg uống - viên/ngày, 600 lOOOmg/ngày kéo dài 5-7 ngày (liều nưóc Âu Châu cao hơn, 800- 1600mg/ngày theo Edward K Chung Antiarrhythmic drug thepary, chapter 12 Cardiac emergency care 1991 Liều điều trị trì dự phòng tái phát - viên/ngày 200 - 400mg/ngày, thòi gian điều trị trì vào lâm sàng thuòng từ - 15 ngày Cần lưu ý pha amiodarone với huyết đẳng trương 5%, không pha vói huyết mặn đẳng trương thuốc kết tủa Khi có nhịp nhanh thất nặng có thẻ vừa uống vừa tiêm truyền tĩnh mạch Liều tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt thưòng 10mg/kg Thòi gian tiêm chậm, phải huyết áp có thẻ huyết áp hạ nhanh lúc tiêm Liều tối đa lần tiêm không 150mg chưa có hiệu 30 phút sau có thẻ tiêm lần thứ hai Liều tối đa không 10 - 15mg/kg thẻ trọng vòng 24 giò Bretylỉum Bretylium tosylate (bretylol) Thuốc có tác dụng đối vói nhịp nhanh thất, ke sốc điện kết Tầc dụng xuất sau phút tiêm bắp thịt 10 phút tiêm tĩnh mạch sau 20 Liều điều trị tiêm tĩnh mạch - 10mg/kg thẻ trọng, 300 - 500mg, nhỏ giọt thật chậm, 20 phút Liều tiêm bắp mg/kg thẻ trọng, cách - giò lần Liều điều trị trì Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch - 2mg/phút Tác dụng phụ: đáng ỉưu ý huyết áp giảm thấp, tác dụng phụ nặng nề kích thích hệ giao cảm mạnh có thê gây loạn nhịp nặng Loại ức chế beta (lấy propranolol làm chuẩn) Hiện xu huóng chung không đề cập dùng propranolol đê điều trị nhịp nhanh thất Vì chế chống loạn nhịp tim cùa proranolol vảo yếu tố: ứ c chế kích thích adrenergic tim nên có tác dụng đối vói loạn nhịp tim catecolamin gây nên Trực tiếp đối vói hoạt động điện tế bào, có giá trị loạn nhịp nhiễm độc digital mà loại nhu potassium phenyltoin không tác dụng phải định điều trị Liều điều trị: có liều sử dụng Điều trị nhịp nhanh thất sốc điện: Sốc điện có hiệu từ 90 - 95% đối vói nhịp nhanh thắt Tuy cần lưu ý: sốc điện kết nhịp tim nhanh thất nhiễm độc digital mà trái lại có the gây nguy hiẻm Điện cực đặt sốc điện trưóc sau tim vị trí tốt Chuản bị bệnh nhân cho điều trị sốc điện (trừ cấp cứu bệnh nhân đạ mắt tri giác) valium (diazepam) tiêm tĩnh mạch - lOmg, có điều kiện bệnh nhân cần theo dõi điện tim trưóc sau sốc điện, cần có hình ảnh đạo trình VI V2 Nếu bệnh nhân điều trị digital lại bị nhịp nhanh thất, cần chuản bị trưóc điều trị sốc điộn 100 - 250mg phenyltoine (dilantin) tiêm tĩnh mạch 50 - 75mg lidocaine tiêm tĩnh mạch chậm, 50 - lOOmg procainamide (pronestyl) Diều trị sốc điện 0 - 200Watt see Nếu chưa có kết tăng liều lên 200 - 400 Watt sec sau sốc điện lần thứ hiệu Sau sốc điện có kết quả, cần điều trị trì ổn định nhịp nhỏ giọt tĩnh mạch lidocaine (xylocaine) liều thông thưòng giói thiệu ỏ Phàn định sốc điện nhịp nhanh thất Bệnh nhân nhiễm độc glucosit trợ tim nặng, kali máu thấp dưói mEq/lít Nghẽn nhĩ thất Rung nhĩ có năm hở van nặng, nhĩ trái dãn rộng- to - phình đột ngột xuất nhịp nhanh thất Thòi gian sử dụng loại thuốc cần vào thực tế lâm sàng, điện tim bệnh nhân có phản ứng riêng (Hình 2) Điện tim đoạn A đến E bệnh nhân Diện tim đoạn A đoạn D ghi sau giây Điện tim đoạn D đoạn E thòi gian ghi liên tục Nhận xét: Đoạn A cho phép nghĩ đến nhịp nhanh thắt có tần số thấp 100 - 120 lần/phút tần số nhanh lên từ A đến c, cuối rung thất phần cuối đoạn D đoạn E Sau sốc điện, nhịp xoang phục hồi Procainamide (pronestyl) / -336- NHỊP NHANH THẤT N Hình Nếu nhịp nhanh thất thoáng qua, bệnh nhân chịu đựng được, cần điều trị nguyên nhân Phương pháp kích thích buồng tim có tác dụng gây tai biến, đòi hỏi phải có phương tiện đồng bộ, có thẻ dự phòng tái phát chưa điều trị triệt đe Thuốc điều trị nhịp nhanh thất có nhiều loại đặc hiệu Nhưng thực tế bệnh nhân lại phù hợp vói thú thuốc Nguyên nhân nên dùng loại tác dụng úc chế co bóp tim đào thải nhanh Cần ý đến tác dụng phụ lidocaine ức chế nút xoang, dễ gây liệt nhĩ triệu chứng thần kinh nhức đầu, run nhẹ đầu chi Có nhiều loại thuốc điều trị dự phòng, nên tránh quan niệm cho vói bệnh nhân phải dùng thuốc mạnh loại Trong điều trị dự phòng phải vào nguyên nhân, đồng thòi phải thông qua điện tim đẻ đánh giá tác dụng Mỗi bệnh nhân lại có mức chịu đựng định liều lượng Muốn đánh giá xác phải tính tỉ lệ đậm độ thuốc máu chế tái nhập luẩn quản Đây phương pháp bất đắc dĩ, thực tế tim loại có biến loạn chuyển hoá Điều trị nhịp nhanh thất có phức QRS rộng, tuỳ thuộc vào chản đoán thẻ loại loạn nhịp, vấn đề nhịp nhanh nhĩ có dẫn truyền ngược chiều nêu phần Chỉ cần ý trilàng hợp đặc biệt Nhịp nhanh nhĩ có triệu chúng thất bị kích thích sóm, bieu hội chúng WPW: đưòng dẫn truyền phụ xung động qua dễ dàng, tắt xung động từ nhĩ đến thất Tân số nhanh, 0 lần/phút lâm sàng bệnh nhân chịu đựng hạn chế, đối vói bệnh nhân có thiếu máu tim gây nôn rung thất Phương pháp điều trị nhịp nhanh thất khan trương có kết cao ổn định nhịp tim sốc điện Vói thẻ nhẹ, có the sừ dụng thuốc chống loạn nhịp amiodarone Đối vói loại nhịp nhanh thất túi phình, xu cay{ thiệp ngoại khoa cắt bỏ túi phình thất mẫn cảm vói kích thích, thiểu động mạch vành hay xơ cứng động mạch vành phải phẫu thuật đẻ ghép nối động mạch vành Đối vói trưòng hợp nhịp nhanh thất thuộc loại ngoan cố dễ tái phát, có thẻ đặt máy tạo nhịp loại tụ động; chò nhịp nhanh lên, máy phóng xung động cắt - 337 - Chống định đối vói nhóm glucosit trợ tim glucosit trợ tim có thẻ gây tần số tim nhanh lên, thông qua tác dụng giảm thòi gian trơ đưòng dẫn truyền phụ từ nhịp / lúc đầu thành nhịp /1 từ nhịp nhĩ nhanh thành rung nhĩ Nếu bệnh tái phát, điều trị nội khoa không thành công, cần nghiên cứu hưóng điều trị khác Khi lâm sàng bieu nặng (có the ngất, sốc tim), phương pháp đầu tay có tác dụng cao sốc điện, có trường hợp phải làm dù không kịp gây mê đe giảm đau cho bệnh nhân N NHỊP NHANH THẤT Khi có triệu chứng báo hiệu diễn biến xấu dần nhu huyết áp giảm dần, có đau thắt ngực, suy tim định điều trị sốc điện, cần chuẳn bị gây mê, bổ sung điện giải kali magie, Nếu điều kiện có trang bị kĩ thuật dùng máy tạo nhịp ỏ thất phải hợp lí, gây mê cho bệnh nhân không điều trị sốc điện Đối vói nhịp nhanh thất bù trừ, tâm lí thầy thuốc, bệnh nhân ưa thích điều trị nội khoa Chú ý: cần điều tra tìm hiẻu tuyến trưóc, bệnh nhân điều trị thuốc chống loạn nhịp loại (hay phối hợp vói loại nào) Vì vậy, điều trị nội khoa, bệnh nhân cần theo dõi kĩ qua máy điện tim có huỳnh quang chuẩn bị sẵn máy chống rung (sốc điện) Đối vói loại nhịp nhanh thất mà thực tế ngoại tâm thu thất tràng (theo trưòng phái Anh - Hoa Kì) cần - nhịp ngoại tâm thu thất liên tục bệnh nhân bị nhồi máu coi nhịp nhanh thất, điều trị Theo xu hưổng nay, ngưòi ta dùng pronestyl điều trị nhịp nhanh thất Nhưng triiòng hộp thuốc khác, có the dùng loại Trưóc dùng pronestyl cần ý truyền cho bệnh nhân huyết đẳng trương có pha lẫn aramine ống loại ,0 lmg đe bảo đảm huyết áp (đây mâu thuẫn tác dụng thuốc triệu chứng bệnh, bắt buộc phải dùng, pronestyỉ làm giảm huyết áp) Pronestyl: lg, tiêm tĩnh mạch vòng - phút, có the có kết Khi huyết áp ồn định, hạn chế tối đa việc sử dụng aramine Đối vói bệnh nhân bị nhồi máu tim, sau cắt cổn nhịp nhanh thắt, việc điều trị dự phòng tái phát cần thiết; - ngày sau cắt cơn, dùng loại: lidocaíhe (xylocaine): 200 - 400mg/24 giò; tiêm bắp truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm uống amiodarone - viên/ngày, loại viên 0 mg; - ngày Đối vói bệnh nhân nhiễm độc glucosit trợ tim, điều trị thuòng gặp khó khăn có mâu thuẫn tác dụng dược lí Về nguyên tắc phải điều trị nhiễm độc glucosit, vói thuốc sau Khi nhiễm độc nhẹ, uống kali potassium (KC1) - 2g/24 giò Khi nhiễm độc nặng dùng 40 - 60 mEq/lít kali potassium (KC1) pha 500ml huyết đẳng trương 5%; truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 20 - 40 giọt/phút Magie (sulfat) loại ống dung dịch % ml truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, tính theo Iml/phút Lidocaine (xylocaine) lmg/kg thẻ trọng, tiêm tĩnh mạch chậm vòng phút; liều tối đa 24 giò không 800mg Các nghiệm pháp bổ sung cho chẩn đoán sau cơn, nhịp tim ổn định nghiệm pháp sau Điện tim: sau điều trị ồn định nhịp nhanh thất, cần kiem tra tiếp điện tim, đẻ phát bệnh lí động mạch vành cấp mạn tính (chú ý đánh giá dấu hiệu "hoại tử", phình thất, w.) Bệnh lí tim, rối loạn dẫn truyền, tượng QT kéo dài, rối loạn điện giải chuyẻn hoá Nếu có nhịp ngoại tâm thu thất cần ý phân tích, phân loại hình dạng, thòi gian xuất hiện, phân biệt vói dạng cận tâm thu Nghiệm pháp gắng sức: thông qua kiểm tra nghiệm pháp gắng sức đẻ xác định mức độ thiếu máu, số lần ngoại tâm thu sau vận động (thẻ loại), dự kiến khả liên quan catecolamin nhịp nhanh thất Có thể nhịp nhanh thắt gọi nhịp nhanh thất catecolamin xuất sau xét nghiệm gắng sức stress cảm xúc, ỏ bệnh nhân trẻ tuổi lại cần lưu ý để có hưóng điều trị Phương pháp điện tâm đồ Holter: ghi điện tim 24 giò liền, có thẻ phát số lượng, tính chất, đặc điểm thòi điểm có nhiều ngoại tâm thu liên quan ngoại tâm thu nhịp xoang Tuy điện tim Holter có khả phát nhịp nhanh thất kịch phát, tính kịch phát không bắt buộc 24 giò phải có cơn; phương pháp có thuận lợi có thẻ đánh giá xác loại nhịp nhanh thất tự điều chỉnh bệnh nhân, loại nhịp nhanh thất kéo dài không 30 giây mà mặt lâm sàng triệu chúng báo hiệu Thăm dò điện sinh lí học: 80% nhịp nhanh thất có thẻ xuất vài kích thích, đa số có chế tái nhập Cần thống quan niệm đẻ có hưóng điều trị đúng, 60% nhịp nhanh thất bệnh nhân có bệnh lí tim 95% nhịp nhanh thất ỏ bệnh nhân có nhồi máu tim cũ 95% nhịp nhanh thắt - điẻm kích thích, phát sinh từ tim, trước gọi nhịp nhanh thất, có hình dạng tần số khác Trên sở lâm sàng loại nhịp nhanh thất tự phát cần kiểm tra lại sau điều trị ổn định thăm dò sinh lí điện cực vấn đề "Hội thăm dò kích thích sinh điện học Bắc Mĩ’ quy định thành văn Điện tim có tăng biên độ:'75% bệnh nhân có nhịp nhanh thất tụ phát sau kiẻm tra điện tim tim tăng biên độ tim ghi điện hoạt động chậm Đây triệu chứng điện tim báo hiệu có liên quan nhịp nhanh thất tự phát bệnh lí động mạch vành Chan đoán nhịp nhanh thất kết hợp chẩn đoán lâm sàng chản đoán điện tim Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh thất thất nhịp nhanh thất yêu cầu chính, thực tế có chưa phân định rõ ràng loại Vì tần số tim nhanh 150 lần/phút, phức QRS rộng bất thưòng nên kiểm t^a xác định điểm sau Xác định liên quan sóng p hoạt động thắt; So sánh phức QRS có tần số tim nhanh hình dạng ngoại tâm thu thất có từ trưóc; Tìm hiểu bệnh nhân có nghẽn nhánh phải nhánh trái từ trưóc bị nhịp nhanh; Xác định tiền sừ bệnh nhân hội chứng WPW; Phân tích phức hợp thất lạc huóng tượng Ashman; Đánh giá tác dụng ấn xoang động mạch cảnh; Tìm hiẻu đặc điểm chu kì R - R; Tìm hiẻu điện bó His liên quan vói hoạt động thất Nguyên nhân đại đa số nhịp nhanh thất có ỉiên quan đến bệnh lí động mạch vành Vì vậy, sau điều trị cắt cơn, cần tiếp tục điều trị nguyên nhân điều trị dụ phòng tái phát đẻ tránh biến chứng nhịp nhanh thất NHỒI MÁU CO TIM N NHỒI MÁU C TIM Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Huy Dung Nhồi máu tim hoại từ vùng tim (tối thiêu thiếu máu cục cm2) Nhồi máu tim phận khăng khít biêu lâm sàng chủ yếu "bệnh tim thiếu máu cục bộ" (còn gọi bệnh mạch vành) Nhồi máu tim cấp tai biến kịch phát bệnh tim thiếu máu cục bộ, đòi hỏi cấp cứu - hồi sức nội khoa Ỏ Việt Nam, theo y văn xưa, bệnh cảnh tai biến nhồi máu tim có từ lâu, trưòng hợp chắn đoán vói bệnh danh vào năm 50; đến loại bệnh chiếm hàng thứ tổng số bệnh tim mạch bệnh viện Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh Khái niệm nhồi máu tim y học giói hình thành rõ rệt vào năm 1880 vói công trình Weigert mô tả chi tiết biến đổi giải phẫu bệnh lí hoại tử vùng tim động mạch vành bị bít tịt đột ngột (hoặc từ từ) ’Vói mảng vữa xơ ỏ động mạch vành kèm thêm huyết khối thuyên tắc động mạch vành" Sau Weigert (1880), tác giả Đức tiếp tục xác định chất giải phẫu bệnh lí tiến triển theo giai đoạn nhồi máu tim (Ernst Von Layden - 1884; Ernst Ziegler - 1887) ỏ Pháp có công trình René Marie (1896) Bệnh cảnh lâm sàng lần đầu mô tả rỗ rệt vào năm 1878 Hammer (mà sau có chứng minh có mặt huyết khối bịt động mạch vành thê bệnh) Còn nhận dạng nhồi máu tim biến đổi điện tâm đo bắt đầu năm 1919 vói James Bryan Herrik sóng T đảo ngược, năm 1920 vói Pardee động học tiến triẻn đoạn ST sóng R thấp xuống xuất sóng Q Tóm lại nhồi máu tim đớn vị bệnh đanh lâm sàng độc lập, mà ta thấy hoàn toàn dĩ nhiên, thực nghiên cứu bưóc khó khăn mói tách biệt từ thẻ bệnh chung chung "cơn đau tim nặng” đau thắt ngực (xem Đau thắt ngực thiếu máu tim) Điêu trị nhồi máu tim nghiên cứu giai đoạn đương đại với bước: Sự phát triên mãnh liệt giói kẻ từ thập kỉ 70 80 đơn vị hồi sức tỉm mạch kể "lưu động" đưòng chuyên chỏ (vói phát triẻn kĩ thuật hồi sinh, máy điện từ monitoring, dược lí học, loạn nhịp tim ) đẫ giúp phát vấn đè từ xưa chưa biết: tỉ lệ tử vong quan trọng xảy cực sóm (30 phút đầu, giò đầu, ngày đầu, ngày đầu) chủ yếu hiển chứng rối loạn nhịp, rung thất Nhò nỗ lực nghiên cứu dẫn tói giảm dần tỉ lệ từ vong trưóc 30% xuống 15%., Nhưng đến tỉ lệ từ vong muốn giảm xuống thêm khó khăn: truỵ mạch, suy tim, choáng tim, chủ yếu xẩy khối hoại tử rộng Do hướng nghiên cứu thời kì huyết động học nhồi máu tim cấp Đã có đóng góp quý báu xác định số truỵ mạch thẻ tích lưu thông thắp mà bù dịch hiệu quả; xác lập tuần hoàn hỗ trợ sáng chế "bóp bóng tâm trương dội ngược nội động mạch chủ" giúp trì hoãn tình đẻ chuẩn »339- bị phẫu thuật đại giai đoạn nhồi máu tim cấp (phẫu tạo đưòng tắt by-pass tức cầu nối chủ - vành, nong mạch vành (PTCA) kể từ 1977, phẫu bịt lỗ rách vách liên thất, phẫu thay cột nhú bị đứt, w.) Phải kẻ tói tiến dược lí học thuốc co sợi dương tính: nhóm catecholamin (dopamin, dobutamin) kích thích giao cảm, cụ thẻ kích thích thụ the bêta - adrenergic; nhóm bipyridin vói amrinon (biệt dược inocor) có tác dụng dãn mạch ngoại vi Cục diện quy trình điều trị nhồi máu tim cấp thay đổi hẳn từ thập kỉ 90 sử dụng rộng rãi thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu đại (rt-PA, Scu-PA, w.) đẻ trực tiếp làm tan huyết khối động mạch vành tạo lại tưói máu nhằm giải bít tắc, phục hồi cung oxy cho tim để hạn chế khối lượng mô hoại tử Tiếp sau việc cho thuốc tiêu sợi huyết có thê phải làm thêm nong mạch vành (PTCA) Kĩ thuật PTCA trở thành chuản tim học, phổ biến hết súc rộng rãi luôn có thêm nhiều tiến (mới nong mạch vành kèm kĩ thuật cắt bỏ mảng vữa xơ ỏ động mạch vành; kèm kĩ thuật khoan lòng động mạch vành vói khoan Kensey; kèm bóng Laser ngừa tái hẹp động mạch vành; kèm ống nội soi động mạch vành đe nhìn rõ hiệu nong mạch vành) Hưóng điều trị theo sinh lí bệnh sử dụng tinh tế nhóm thuốc: ức chế canxi, chẹn bêta nitrat, kết hợp nhóm thuốc đó, sử dụng lúc nhóm thuốc úc chế men chuyên angiotensin Hưóng lí tưởng thuộc tương lai ngăn ngừa nhoi máu tỉm từ khâu ngăn ngừa vữa xơ động mạch vành thông qua yếu tố nguy Nguyên nhân sinh lí bệnh Nhồi máu tim thẻ lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim phát sinh thiếu máu cục tim, khác thẻ lâm sàng khác chỗ thiếu máu cục đậy nặng nề, kéo đài dẫn tói biến đổi thực thẻ không hồi phục (hoại tử) Điêu bàn cùa sinh lí bệnh bệnh thiếu máu cục nói chung nhồi máu tim vấn đè thăng CUNG CÂU lượng vùng tương ứng tim: CƯNG < CẦU Thực chất cán cân CUNG - CẦU ỉượng tim (mô tim tạo lượng chủ yếu đưòng ưu khí) CƯNG-CÂƯ oxy cở tim CUNG-CẦU oxy ỏ tim (mô tim yên tĩnh chiết xuất đến triệt đẻ oxy từ máu: llml O2/IOO1Ĩ1I máu), thực chất CUNG-CẦU số ỉượng máu ỏ tim Cán cân CUNG-CẦU thăng vói nghĩa CƯNG < CẦU, có thẻ giảm CƯNG, tăng CÂU có thẻ đồng thòi vừa giảm CƯNG vừa tăng CÂU xảy nhồi máu tim cấp thưòng đột ngột GIẢM CƯNG số lượng máu tói vùng tim tương ứng huyết khối bít tịt động mạch vành, xuất huyết dưói màng vữa xơ đội lên bít tịt động mạch vành, ngưng kết tiểu cầu thuyên tắc tói bít động mạch vành, co thắt nặng động mạch vành kéo dài, • đột ngột hạ kéo dài huyết áp ỏ hệ động mạch chủ, nhịp tim thưa nhanh (kì tâm trương ngắn), giảm oxy mô cấp (ví dụ ngộ độc khí CO) máu nhanh nặng N NHỒI MÁU C ó TIM nề Khi nhồi máu cờ tim cấp xẩy đột ngột TĂNG CẰU ỏ cớ tim gắng sức thẻ lực múc, stress tâm lí (xúc cảm), nhịp nhanh, tăng huyết áp, tình trạng tăng chuyẻn hoá mặt bị nham nhở khỏi đầu trình sinh huyết khối bật thêm vai trò quan trọng thương ton nội mạc động mạch khâu sinh lí bệnh nhồi máu tim thông qua khâu hình thành huyết khối; chỗ bám dính không bám dính bạch cầu Nhưng tất nguyên nhân trực tiếp thường tác động giống kiẻu giọt nưóc cuối đối vói chén nước đầy, thưòng nguyên nhân gốc biến đổi thực thẻ, mạn tính tiến triển nhiều năm đưa đến giảm múc thông suốt động mạch vành lón (bề mặt): chít hẹp động mạch vành lón chừng hệ tieu động mạch vành tương úng phải dãn nhiều chừng (đe bù trù: hút kéo máu tói tưói cho tim) tựa hệ tiểu động mạch vành có sẵn "dự trữ dãn mạch": tói chừng lòng động mạch vành lón bị bít tói 80% hệ tiẻu động mạch vành coi nhu cạn hết dự trữ dãn mạch vốn có, bảo đảm noi "/«■« lượng bàn", tối thiểu chì phù hợp nhu cầu tim mức yên tĩnh mà cho dầu bàng hệ vành khu vực có phát triẻn thuận lợi bù đắp chẳng ăn thua Bên cạnh nguyên nhân gốc vữa xơ động mạch vành nêu bao giò nhồi máu tim có kèm theo nguyên nhân trực tiếp hơn: huyết khối Thường thưòng huyết khối xảy mảng vũa xơ động mạch vành bị loét bị lóp nội mạc động mạch vành Có tói 80% nhồi máu tim xuyên thành thấy có huyết khối giò đầu, có yếu tố tăng đông máu, kết vón tiểu cầu, có yếu tố khởi đầu thương ton chợt, loét, nham nhỏ nội mạc động mạch vành (thường ỏ mảng vữa xơ), có yếu tố rối loạn dòng chảy máu chỗ chít hẹp, có có yếu tố mảng vữa xơ vừa bị gãy vỡ huyết khối bao quanh Kết huyết khối đột ngột bít tịt bít hẹp lòng động mạch vành (nhất lòng động mạch vành vốn hẹp tói 80% từ trước) Cũng có thẻ sau có kênh xuyên qua huyết khối Nhưng lại thuòng có co thắt động mạch vành chỗ huyết khối làm cho lòng động mạch vành vốn bị bít hẹp nặng trỏ thành bít tịt hẳn Dó chưa kẻ co thắt động mạch vành có the xúc tiến sinh huyết khối (Maseri) Nguồn gốc biến đoi thực the động mạch vành tiến triẻn (tiệm tiến từ nhiều năm trưóc) nêu vữa xơ động mạch vành Khoảng 90% ca nhồi máu tim xay vói có mặt vữa xơ động mạch vành Các bệnh nhân thưòng có lâm sàng đau thắt ngực hàng nhiều năm tiền sử, có thẻ chưa trải qua đau thắt ngực lần Vai trò co thắt động mạch vành nặng nề kéo dài: xẩy ỏ động mạch vành bình thuòng thương tổn Íí nguyên nhân Jihồi máu tim cấp Hay gặp loại nhồi máu tim nữ trẻ, nhồi máu tim thưòng không xuyên thành Gần ngUÒi ta ý vai trò bật co thắt động mạch vành sinh bệnh học nhồi máu tim cấp nói chung (Maseri cộng sự) Vữa xơ động mạch vành trình có tính lựa chọn khu vực (thưòng lựa khu vực động mạch não, động mạch chủ, động mạch thận, chân, đáy mắt) trình toàn the vữa xơ động mạch nói chung, thường lâu trưóc Bệnh khởi nguồn từ rối hạn chuyển hoá lipit từ thương tổn nội mạc động mạch vành Và thương tổn biểu mô nội mạc động mạch mở đầu cho trình ( bưóc) hình thành ban đầu (hoặc tăng trưởng tiếp) mảng vữa xơ (xem Đau thắt ngực thiếu máu tim) Quả nhiên, xác định gần đây, nội mạc động mạch vành có chức năng: "áo trong" động mạch, làm túi chứa-bình đựng máu lưu thông; ảnh hưởng trương lực vận mạch; kiếm soát tăng trưởng tế bào, ví dụ tăng trưỏng Các nguyên nhân khác gặp viêm động mạch vành; sau xạ trị; sau gây mê toàn thân vói tiền sử nhồi máu tim chưa tháng; nữ dùng thuốc ngừa thai mà kèm nghiện hút thuốc, W Tóm lại, vói tác động nguyên nhân trên, xẩy thăng cán cân CUNG - CẢU máu phân bố khu vực tim, CUNG < CÂU Dó "thiếu máu cục tim" (có thẻ gọi tắt "thiếu máu tim" Chữ thiếu máu vói hàm nghĩa thiếu máu cục - ischemia, không lẫn vói từ "thiếu máu" thông thưòng - anemia) tế bào trơn - thành phần tạo "bao xơ" vữa xơ; chúc miễn dịch (thuộc tương lai điều trị học); tạo bề mặt nhẵn chống sinh huyết khối bị thương tổn, bè f l Buộc tạo lượng kiêu yêm khí Hoại tử TMCT ►2a Bất ỏn định diện học Phân huỷ glycogen Năng Phân huỹ adeno lượng Nucleotit rỗi loạn nhip (NTT, RT, w ) lượng 2b Giảm chức hệ dẫn truyền kế bên — s* Blôc Gây đau hiệu lệnh cho bệnh nhân (tác dụng bù trừ ) Giảm chức co bóp tâm thất lệnh dẫn tiêu động mạch vành (tác dụng bù đoạn ST chênh Sơ đô -340- điện tâm đồ NHỒI MÁU Cớ TIM N hình vòm sóng Pardee ST t thường kết hợp vói đoạn ST ị (chênh xuống "tương hỗ" đạo trình điện tâm đồ đối cực) Mấy giò sau xuất sóng Q (dựa vào Q có đạo trình điện tâm đồ mà suy diễn vị trí kích thưóc (độ rộng) hoại tử: chẩn đoán định khù) Trong khối mô bị thiếu máu cục đó, phận trung tâm gặp tình trạng yếm khí chuyẻn thành khối thương tổn Bộ phận trung tâm khối thương tổn nhanh chóng (thường xẩy giò đầu tiên) chuyẻn thành khối hoại từ, thưòng xẩy trưóc lóp tim sát ("dưói") nội tâm mạc vè sau thuòng lan xuyên toàn thành tâm thất (trong vòng - giò) Sóng T không lón mà ngược lại bắt đầu âm (T vành) kèm sau ST t , tạo nên hình ảnh điẻn hình: Thiếu máu tim hoại tử hình thành gây hậu sinh lí bệnh học mặt điện học, học sinh hoá nêu sơ đồ Vòng ảnh hưởng lại khép kín vói thiếu máu tim thiếu máu cục có thẻ tăng nặng thêm, kích thưóc khối hoại tử lớn them, lượng mô co bóp tiếp tục giâm, w Tức hình thành vòng lẩn quản xoáy trôn ốc có thẻ chuyẻn sang buóc ngoặt tử vong (trong quy trình thưòng có thêm yếu tố mói: bít tắc ỏ vi tuần hoàn tim) Chẩn đoán Chản đoán dương tính, theo OMS, có tiêu chuẩn: đau ngực kieu mạch vành, động học điện tâm đồ, động học men tim Trình tự động học tiếp diễn giúp chẩn đoán giai đoạn: ST f (đoạn ST chênh lên) đến tối đa, hạ phía đẳng điện nhồi máu tim sang giai đoạn bán cấp Cũng có trưòng hợp nhồi máu tim rộng, tạo phình thành tim ST t cú tồn chẳng chịu trở đẳng điện cho Sóng T vành ngày sâu thêm, đến tối đa, thụt lên trở cũ tói mức tối ưu (có thể dẹt cú âm) nhồi máu tim sang giai đoạn mạn tức sẹo hoá, lành gọi nhồi máu tim cũ Cơn đau ngực kiều mạch vành "Kiẻu mạch vành" nghĩa có tính chất đau thắt ngực, nhung nặng vè cưòng độ đau, kéo dài ( > 15 - 30 phút), không đỡ, dù nghỉ tĩnh thuốc nitrat (viên nitroglycerine viên isosorbide dinitrate mà biệt dược risordan) ngậm đưói lưỡi Chú ỷ có tới 15 - 20% ca nhồi máu tim cấp đau đó, gọi nhồi máu tim im ỉặng, nhồi máu tim không triệu chứng (nhưng thuòng có triệu chứng "khó thở" - "ngột thở" "khó tiêu"): thẻ nhồi máu tim cấp đau ít; the nhồi máu tim đau vùng bụng (do hoại tử mặt sau-dưói?); thẻ nhồi máu tim hoàn toàn không đau, thường ỏ nhóm bệnh nhân: cao tuỏi, vốn có tiều đưòng (đái tháo đưòng) kèm bệnh thần kinh cảm giác, vốn có cao huyết áp, kì hậu phẫu Sóng Q sâu dần, rộng thêm sang giai đoạn nhồi máu tim mạn, sóng Q tồn tại, dấu ấn chúng có hoại tử xưa cũ Chú ý Thực ra, xác định chan đoán giai đoạn chan đoán định khu mói khẳng định thêm chan đoán dương tính Và cuối thẻ thú the nhồi máu tim noi cộm từ đầu biến chứng: Ví dụ ngất, choáng tim, phù phoi cấp Những trương hợp điện tâm đồ khó vói nhồi máu tim (hoại tử) mà không thấy sóng Q: Cơn đau ngực dễ nhận dạng hơn, kéo theo thương có hai phức dấu hiệu: Rối loạn thần kinh tự chủ: vã mồ hôi, da lạnh, xanh xám, buồn ói, ói; muốn ngất xỉu, kích thích giao cảm vói mạch nhanh, tăng huyết áp (nhưng nên nhó sau huyết áp hạ xuống đo bơm tim giảm) Nhồi máu tim đuói nội tâm mạc Nhồi máu tim "thô sơ", vi nhồi máu, ổ nhỏ rải rác Nhồi máu tim sau thực: 12 đạo trình kinh điẻn không Q (có thẻ có Q V8 , V9) chí R Vl-3 có thẻ lón thường (và rộng thêm 0,04 see) Các dấu hiệu thương tổn tim: sò thấy "nay nghịch thường" vùng tim loạn động; nghe thấy tiếng tim Tl, T2 mò, ngựa phi T4, có thẻ cọ màng tim, âm TTT, loạn nhịp; thân nhiệt tăng (ít) ngày đầu (lại kèm bạch cầu tăng, tốc độ huyết trầm tăng dễ nhầm bội nhiễm) Nhồi máu cờ tim với sóng Q sinh muộn có R (ở đạo trình đó) thấp hẳn xuống: Vậy sau điện tâm đồ bình thưòng, "chua" sóng Q, cần lặp lại điện tâm đồ nhiều lần (mỗi nửa giò - giò) Chủ ỷ Việc có điện tâm đồ cũ để so sánh việc lặp lại điện tâm đồ nhiều ữin ngày đầu, ngày ngày đầu, nhiều ích lợi: Động học điện tâm đồ Về ba Q-ST-T: Sóng T (T vành: âm, cân, nhọn) phản ánh thiếu máu cục tim Đoạn ST (chênh lên, lồi lên) phản ảnh thương tổn tim Sóng Q (sâu >1/3R, rộng >0,04 see) phản ảnh hoại tử Vậy Q hoại tử dấu chúng định chẩn đoán dương tính Sớm khẳng định chẩn đoán dương tính nhồi máu tim qua động học (tiến'triển) điện tâm đồ Phân định Q nhồi máu tim Gấp hay nhồi máu tim cũ Theo trình tự có quy luật Sóng T khổng lồ (khó nhận điện tâm đồ cũ để so) Phân định ST t T vành nhồi máu tim cấp hay phình thành tim nhồi máu tim cũ Rồi đoạn ST chênh lên dần đẫn (ST t ) (dấu hiệu nhạy đập vào mắt rõ nhất), kết vói sóng T khổng lồ (nói trên) tạo thành "sóng" đơn pha (cùng pha dương), Cảnh giác hoại tử có lan rộng thêm? có tái phát hoại tử vùng tim khác chăng? Nắm bắt giai đoạn nhồi máu tim -341- N NHỒI MÁU CO TIM Dựa vào động học điẻn hình (nhất ỉà ST-T) phân định trường hợp điện tâm đồ khó Không bồ^sổt nhồi máu tim phát sinh bệnh nhân vốn có: Dày thất trái (có kết hợp bỉôc), Bỉôc nhánh trái Bán blôc (trưóc sau) sóng r che dấu hiệu QS điện tâm đồ nhồi máu tim Nhiễm độc digital (không cho ST nhồi máu tim bộc 10)Hai nhồi máu tim lúc cũ cấp (làm trung hoà biẻu điện học) Mang máy tạo nhịp tim liên tục Xếp loại nhồi máu tìm cấp theo điện tâm đồ the bệnh: Theo vị trí hoại tử: Nhồi máu tim mặt trước (trưóc-vách, trilóc-mỏm, trưóc-bên gọi trưóc rộng) nháy đồ rõ vào ngày 1-6 nhồi máu tim Dương tính giả có thẻ gặp vói đau thắt ngực không ổn định, vói thaỉi-2 nhạy đẻ tìm nhồi máu tim không phân định vói thiếu máu tỉm; nhạy đẻ làm test gắng sức chản đoán đau thắt ngực, vói hồng cầu gắn technici 99m-pyrophotphat có hình ảnh "tâm thất phóng xạ đồ" đẻ định danh vùng nhồi máu tim (đã gây cử động bất thưòng thành tâm thất) đẻ đo phân số tống máu (một phương pháp không chảy máu) Vói phóng hạt positron (từ rubidi-82, từ amon gắn nitơ-13, từ nưóc gắn 02-14 ) ỉại kết hợp chụp cắt lóp giúp xác định vị trí kích thưóc hoại tử Riêng sinh hoá: coi chừng suy đoán sai ỉầm nhồi máu tim thuòng làm tăng đưòng huyết tạm thòi, giảm colestérol (nhưng tăng triglycerit) tháng Tiên lưọng nhồi máu co* tim cấp dựa vào nhóm thông số: Cơ địa: cao tuổi; bị nhồi máu tim trưóc đây; tiẻu đường, cao huyết áp, mập phì, nghiện hút thuốc Độ rộng hoại tử: gốc hầu hết yếu tố tiên lượng, kẻ tiên lượng sinh mạng (írong bệnh viện, sau bệnh viện) * Nhồi máu tim mặt sau (sau - dưói túc mặt hoành; sau thực) Nhồi máu tim vách sâu Theo điện tâm đồ, men Theo mức tụt huyết áp tâm thu Theo múc suy tim kèm, phân loại cửa Kilỉip vói độ; kẻ suy tim phải nhồi máu tim thất (P): Nhồi máu tim thất phải (hiếm, 3%) Theo bề dày hoại tử: Killip I: Không có suy tim kèm theo nhồi máu tim; tiên ỉượng tử vong -5 % Xuyên thành Dưói nội tâm mạc (thưòng có xu hưóng lan rộng, có thẻ gây rối loạn dẫn truyền biến đỏi cột Cơ dây chằng) Loại nhồi Killip II: Có suy tim mức độ vừa; tử vong 10 - 20% Kilỉip ĨII: Có suy tim múc độ nặng, phù phổi cấp, tử vong 35 - 45% máu tim dưói nội mạc thưòng gọi "nhồi máu tim không sóng Q" Và dụ hậu lâu đài không tốt nhồi máu tim xuyên thành (vốn bít hoàn toàn mạch vành) Kiỉlip IV: Có choáng tim; tử vong 85 - 95% Sự xuất rối bạn nhịp dẫn truyền, xảy muộn, 36 giò Trong thành tim: trtíóc gọi nhồi máu tim "thô sơ", thưòng vi~nhồi máu vói nhiều ổ nhỏ rải rác Ngoại tâm thu thất đa dạng, R T Cơn nhanh thất, rung thất: nguy X5 lần Rung thắt chiếm đến 90% tử vong trưóc vào viện, không nhắt thiết phản ánh nhồi máu tim rộng Động học men tim Ở Việt Nam xét tăng men transaminaza SGOT Ỏ nưóc, làm men tăng vọt rõ nét hơn, sốm (so vói transaminaza) đặc hiệu cho hoại tử tim hơn, là: Bỉôc nhánh; blôc nhĩ - thất nhồi máu cú tim mặt trưóc xuyên thành Men creatin-photphokinaza (CPK CK) vói men đồng vị MBCK đặc hiệu cho tim (Bản thân rối loạn nhịp sau tuần lại tuỳ thuộc suy tim nêu ỏ diem ) Còn men lacticdehydrogenaza (LDH) vói men đồng vị LDH1 đặc hiệu cho tim dảnh cho bệnh nhân nhồi máu tim vào viện muộn sang ngày thứ tư; (quá 72 giò SGOT CK bình thưòng) Chính 1ÚG (giữa ngày thứ tư) LDH mói đạt đỉnh điểm Song nhồi máu tim ngày thú 11 (có ngày thứ 14) làm LDH không thấy tăng Mức thiếu mấu cục tim, dựa vào: Cơn đau; điện tâm đồ hoại từ lan rộng; nhồi máu tim cấp lại có thêm nhồi máu tim tái phát chỗ khác Bảng Các yếu tố bất ỉọi tiên lượng Ba loại men bắt đầu tăng từ ngày đầu, phải từ giò thứ 5-6 Nếu giò đầu có men tim tăng chăng? Ngưòi Pháp chuộng myoglobin - test: âm tính có giá trị loại trừ hoại tử, dương chua thẻ khẳng định nhồi máu cờ tim Tbổi cao Tiền sử có nhồi máu tim Suy thất (T) (tim to, sung huyết phổi) Huyết áp tâm thu thấp Rối loạn nhịp thất phúc tạp (nhất xảy muộn sau 36 giò) Các thăm dò chuyên sấu (dành cho trưòng hộp khó) Siêu âm tim: thấy chuyển động bất thưòng thành thất trái vùng bị nhồi máu tim Tùy nhiên không đặc hiệu: nhồi máu tim cũ, thiếu máu cục tim không hoại tử có thẻ Blôc nhánh (T) Nhồi máu tim xuyên thành mặt trưóc Y học hạt nhân vói tecnetỉ-99m gắn vào pyrophotphat lựa mô nhồi máu tim cắp tạo nên "điểm nóng" nhấp -342- Xét cho cùng, tiên lượng bất lợi yếu tố vừa nêu ảnh hưỏng gây đảo lộn nặng nề cán cân sinh ií bệnh CƯNG - CẦU tim Hơn thân đa số yếu tố NHỒI MÁU CO TIM N tiên ỉượng ỉà phản ánh mức độ lan rộng hoại tử ỏ thòi điẻm Tiên lượng từ vong: Qua thống kê nay, số tử vong khoảng 30% Trong số bệnh nhân chết trưóc vào viện (hoặc không vào viện) % bệnh viện % (trong nhồi máu tim không biến chúng không tử vong, biến chúng suy bơm chết 50%, biến chứng choáng tim chết tói 85 - 90%) Ngoài tỉ lệ tử vong 30% đó, lại thêm 10% tử vong sau bệnh viện vòng năm (chủ yếu đo kích thưóc nhồi máu tim lón) Hai ỉoại biến chứng hậu sinh lí bệnh đảo lộn cán cân CƯNG - CÂU oxy, tuỳ thuộc múc độ mức chênh CƯNG - CÂU đó, nói cách khác, tuỳ thuộc độ ỉón khối hoại tử Và ứng phó kịp thòi ngăn chặn trình sinh lí bệnh chuyển vào vòng luẳn quản xoáy trôn ốc đảo ngược Điều trị: Ba vấn đề điều trị cấp cứu nhồi máu tim cấp cần ý Điều trị tửc khắc bệnh nhân nhà, đưòng vận chuyên (xe trực thăng cấp cứu) mói đưa đến bệnh viện Làm việc sau Giảm đau Vấn đe thơi gian: Nhồi máu tim tối cấp đòi hỏi xử ỉí nhập viện tức thì, chăm sóc tích cực Yêu cầu tính chất đột ngột dằn thăng cán cân CƯNG - CẦƯ oxy Bởi 50% trưòng hợp tử vong xảy giò đầu, chủ yếu rối loạn nhịp, rung thất Mặt khác, điều trị hữu hiệu tiêu sợi huyết đặc hiệu đại (đã trở thành phác đồ thưòng quy ỏ giói, dùng Việt Nam) mà điều trị kết làm trước giò thú tốt ỉà giò đầu Vả lại huyết khối (ở 80% bệnh nhân nhồi máu tim) giò đầu bít hết lòng động mạch vành Mục tiêu cùa điều trị hạn chế kích thước vùng nhồi máu (tức hạn chế tối đa khối lượng mô hoại tử) nguyên lí đỉêu trị sinh lí bệnh vói nghĩa phục hồi thăng cán cân CƯNG - CẦƯ oxy tim theo hai hưóng: làm thông chỗ bít tắc lòng động mạch vành giảm tiêu thụ oxy nội tim Làm thông chỗ hít tắc lòng động mạch vành đẻ tái tưói máu tim; túc phục hồi cung cấp oxy cho vùng tim nhồi máu Điều trưóc ỉà mơ ưóc, thành thực nhò nhóm thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu đại nói đẻ ỉàm tan huyết khối có kèm thêm không kèm "nong mạch vành" tức "tạo hình mạch vành xuyên lòng mạch vành qua da" (PTCA) Héparine thuốc chống đông khác có vai trò phụ trợ Ta chưa có thuốc tiêu sợi huyết Những nhóm thuốc nitrat úc chế canxi hiệu nghiệm có thê góp phần vào việc chủ động tăng cung cấp oxy cho tim Và biện pháp cũ giảm đau (xoá phản xạ hạ trương lực mạnh đau), thở oxy, nâng tần số tim chậm, bù dịch (nhưng vừa đủ thôi) góp phần điều trị hưóng Giảm tiêu thụ oxy tim, tức nhẹ bót nhu cầu ơxy giúp thêm việc hạn chế kích thưóc vùng nhồi máu Các biện pháp kinh điển trưóc dùng cho mục tiêu nằm nghỉ giủòng, an tĩnh tinh thần, giảm đau, giảm chích chưa thật cần thiết, chống nhịp nhanh có Nhưng nay, đẻ nhằm mục tiêu này, ngưòi ta tính tói biện pháp chủ động hơn: tận dụng nhiều thuốc men đại hiệu nghiệm chẹn bêta Còn thuốc nitrat, ức chế canxi góp thêm phần vào hưóng (xem bảng 5, 2) Mục tiêu cụ thề quan trọng điều trị (kẻ đại kinh điên) luôn bám sát để phát úng phó kịp thòi biến chứng, chủ yếu nhóm biến chứng -Biến chứng điện học (rối loạn nhịp dẫn truyền) rung thất - Biển chứng học (suy bơm) choáng tim -343- Ở ngưòi hồi sức cấp cứu cần nhó "đỉnh khó khăn” phải vượt qua: M đỉnh giò đầu", "đỉnh 24 giò đầu", "48 giò đầu", đỉnh điểm tử vong rung thất, "đỉnh hết tuần đầu ngày đầu" điẻm tử vong suy tim Sau thử ngậm lưỡi nitroglycerine isosorbiđ đinitrat không đỡ dùng mocphin Mocphin thuốc hàng đầu: Dùng 5mg tiêm duói da (nếu đau thêm 2,5mg tiêm tĩnh mạch) Nếu cần, có thẻ lặp lại liều Chống định truỵ mạch, choáng tim Tác dụng tốt mocphin làm dãn tĩnh mạch, giảm gánh nặng tiẻu tuần hoàn phù phổi cấp Theo dõi huyết áp tâm thu dưói cml ỉg tần số hô hấp dưói 10 - 12 lần/phút: không dùng tiếp Đẻ trị tác dụng phụ ức chế hô hấp dùng naloxone hydrochloride biệt dược ỉà narcan, có, tiêm tĩnh mạch 0,4mg, có thẻ lần Không quên động tác gác chân bệnh nhân lên cao bệnh nhân khó chịu mocphin Có the ngừa mocphẳn gây buồn ói ói cyclizine (biệt dược marzine) 25 - 50mg tĩnh mạch Nếu đau không giảm, có thẻ kết hợp thêm nitroglycerine, propranolol aminophylỉine (tất thưòng dạng tĩnh mạch) Thuốc chống đông heparine có tác dụng giảm đau nhồi máu tim mạnh Mói có thuốc acetamol dạng tiêm tĩnh mạch giảm đau mạnh propacetamoỉ (biệt dược prodafalgan) - Nitroglycerine, isosorbidđinitrat (biệt risordan): Đã có thòi kì quy định chống định nitroglycerine nitrat khởi đầu nhồi máu tim cấp Nhưng khác, hiểu chế rạch ròi Đẻ chống đau, trưóc tiêm mocphin có thẻ cho ngậm nitroglycerine 0,3mg dưói lưỡi cách an toàn miễn không xẳy tụt huyết áp (không dưói 80 mmHg, cần nhó) dùng tói lần, cách lần phút Sau mocphin, đau không giảm: cho nitroglycerine truyền tĩnh mạch phải theo dõi sát thông số huyết động, tránh nguy tụt huyết áp dưói -1 cmHg bù nưóc đầy đủ cần Hoặc dùng isosorbid dinitrat Dôi có idiosyncrasie (đặc úng) vói nitrat: huyết áp tụt, mạch chậm, bệnh nhân nhồi máu tim mặt sau: dùng atropine 0,4mg tĩnh mạch - Propranolol: lmg tiêm tĩnh mạch chậm, cần, lặp iại - giò đề phòng nguy suy tim Nay chuộng atenolol (biệt dược tenormiiĩe) 5mg tĩnh mạch Sừ dụng chẹn bêta tĩnh mạch để giảm đau quan niệm mói, nghĩ giảm đau ỏ ỉà chế sinh lí bệnh giảm bót nhu cầu oxy ỏ tim Nhưng điều quan trọng việc giảm đau, chẹn bêta hạ mạnh tỉ lệ tử vong hạn chế hoại tử ỉan rộng nhò giảm tiêu thụ oxy N NHỒI MÁU CỒ TIM - Aminophylline: 250 - 500mg tiêm tĩnh mạch thật chậm (5 - 10 phút) có điện tâm đồ liên tục Nhưng dùng sợ nguy rối loạn nhịp thất nguy kịch Nếu đau dai dẳng ngày đầu biện pháp nhồi máu tim xuyên thành phải tìm xem có phải viêm màng tim (hậu thương ton lóp tim sát màng tim) mà thưòng kéo dài non tuần lễ: có tiếng cọ màng tim, sốt Diều trị chống viêm giảm đau (aspirine indometacine, w.) Đặt đương truyền tĩnh mạch Việc phải làm từ phút đầu tiên, bắt đầu dịch truyền dextrose 5% nên dùng ống nhỏ (vi giọt) vói tốc độ chảy tối thiẻu (thì 24 giò không 300ml) đẻ tránh tải khối lượng dịch lưu thông (vì lẽ cung lượng tim nhồi máu tim thấp, lại stress cấp nhồi máu tim làm tăng tiết hocmon kháng niệu ADH nên lượng dịch lưu thông tăng rồi) Cho thở oxy từ đến lít phút Bám sát không ròi bệnh nhân Ngay từ lúc theo dõi điện tim liên tục monitoring đặt báo động mạch vượt 110 dưói 50 lần/phút, đo huyết áp nhiều lần; lặp lại định kì xét nghiệm men tim, ion đồ, BƯN, creatinin; đo ỈƯỢng nưóc tiẻu giò ngày Tiến hành bước dùng tiêu sợi huyết đặc hiệu, có Nắm vững vấn đề sau Phải biết chắn có hoại tử (mà không đợi kết xét nghiệm men tim): Dau ngực 30 phút Dau ngực, ST f không sau - viên nitroglycerine viên nifedipine (5 - 10mg) hai loại viên ngậm lưỡi ST t ,lmV, vói ST ị tương ứng ỏ đạo trình đối diện (tức có thiếu máu cục xuyên thành) Đau ngực chưa - (Ta biết hoại tử lóp tim dưói nội tâm mạc xẩy giò đầu lan đẻ trở thành "xuyên thành" vòng - giò) Tuổi bệnh nhân chua 75 Không có chống định (7 tuvệt đối, 10 tương đối) ke tiêm chích bắp trước Ba loại tiêu sợi huyết đặc hiệu (nên cần tiêm tĩnh mạch chậm có thẻ kèm truyền tĩnh mạch 90 phút, chẳng cần có "kíp thường trực" đưa thuốc thẳng vào mạch vành qua ống thông nữa) đẻ lựa chọn: Recombinant single chain tissue-type plasminogen activator; viết tắt rt-PA; tên quy định alteplase; biệt dược actityse, activase, 60 - lOOmg Recombinant unglycosylated single chain urokinase - type plasminogen activator; viết tắt Scu - PA, tên quy định saruplase; prourokinase (trong vòng giò); b) men CPK sóm bắt đầu hạ (trong vòng giò); c) có loạn nhịp tái tuói máu Có thẻ nảy sinh vấn đề bệnh học mói: "hội chứng" (hoặc thương tổn) tái tưới máu vói dạng mà thông thưòng rối loạn nhịp tái tưới máu (ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, nhịp chậm nhịp tự thất) Nếu chớm phù phổi tiêm tĩnh mạch furosemide (biệt dược trofurit, lasix, lasilix) 20 - 40 - 80mg Chú ý furosemide tác dụng dãn tĩnh mạch trưóc, làm đỡ phù phổi, tác dụng lợi tieu sau Nhiíng cấm dùng furosemide nhồi máu tim thất phải (thưòng xẳy nhồi máu tim mặt sau dưỏi), điem cho chống chì định dấu hiệu tĩnh mạch cỏ noi đập rõ Nếu có ngoại tâm thu thất (nhưng chưa phải biến chứng rối loạn nhịp): Lidocaiine lmg/kg tiêm tĩnh mạch phút Không dùng lidocaỉne đồng loạt nhồi máu tim để đề phòng rối loạn nhịp thất, dùng có nhiều ngoại tâm thu thất Tiếp đó, loạn nhịp, truyền tĩnh mạch liên tục 2^4mg/phút cho tói đạt hiệu quà Đ i ề u t r ị t i ế p n h i m u CO’ t i m c ấ p k h ô n g b i ế n c h ứ n g vói biện pháp sau ì Các biện pháp chung- Nghỉ tĩnh tuyệt đối Cho dầu tiến trien tốt, không choáng tim, không tụt huyết áp nhiều, đến ngày thứ (sau 48 giò) mói cho điều trị ngồi ghế bành lần 5-15 phút Thuốc an thần nhẹ, thở oxy ngắt quãng, ăn nhẹ (loãng rơi mèm, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, mặn, colesterol, không nóng lạnh), chống táo bón (kẻ dùng thuốc nhuận tràng nhẹ cần) Thuốc chống đông: Nên nhó không làm tan huyết khối, nhằm ngăn ngừa hình thành huyết khối bám vào thành tâm thất chỗ tim bị hoại tử bệnh nhẩPũhồi máu tim triíóc rộng có dãn tim suy tim Hoặc ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, thường ỏ ngưòi 70 tuổi, có tiền huyết khối tĩnh mạch sâu, béo phì trưóc bất động lâu Cách dùng: Héparine 5000 đơn vị tiêm dưói da 12 Sang ngày thứ chuyền uống gối đầu vói thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K warfarine (biệt dược: coumadine) Dùng vói liều cao cho nhồi máu tim có suy tim ứ đọng vừa nặng Thuòng bắt đầu 5000-10000 đơn vị tiêm tĩnh mạch, sau trì truyền tĩnh mạch vói liều lượng quãng 500 đơn vị/kg/giò cho nửa thòi gian thromboplastin xắp xỉ lần so vói thòi gian chứng Dối vói Killip độ IV III có nhiều nguy cục máu từ tĩnh mạch ngoại vi chạy lên làm thuyên tắc động mạch phổi: dùng héparine tĩnh mạch 10 - 14 ngày Đối với Killip độ II, siêu âm thấy huyết khối ỏ buồng tim nhồi máu tim mặt truóc rộng (vì tỏng kết nhồi máu tim mặt trưóc rộng khoảng 50% có huyết khối buồng tim), có nhiều nguy cục máu từ buồng tim chạy lên làm thuyên tắc mạch não: dùng héparine tĩnh mạch tói tháng Anisoylated human plasminogen streptokinase activator complex; viết tắt APSAC; tên quy định anistreplase; biệt dược eminase (30 đơn vị) thực chưa tiêu sợi huyết đặc hiệu, tiêu sợi huyết chung ACYL - streptokinase nên rẻ rt-PA tói lần (lợi thế) Héparine tĩnh mạch chuyền gối đầu vói uống kháng vitamin K uống kháng kết vón (aspirine 250mg) Điều kiện tiến hành: có phòng xét nghiệm đông máu Vì thòi gian bán huỷ ( - phút) dễ tái phát huyết khối nên phải điều trị phối hợp tiếp bằng: Héparine cổ điển 5000 đơn vị (tiêm) (tức khoảng 100 đơn v ị/k g ) r i t r u y ề n 0 - 0 đ n v ị/g iò X Phải có xét nghiệm TCA Phải xét tói vấn đề có làm PTCA tiếp hay không Tiêu chuản đẻ đánh giá tiêu sợi huyết đạt kết thông lòng động mạch vành là: a) đoạn ST sớm trở đẳng điện -344 Chủ động lựa chọn thuốc nhằm giảm tiêu thụ oxy tim phần tăng cung cấp oxy cho "tim: Nhóm ức chế canxi (Bảng 2): Giảm tiêu thụ oxy lại nâng "CƯNG" oxy nhò phòng ngừa co thắt mạch vành (nhồi ĩọáu tim cấp thường kéo theo nhiều co thắt mạch vành) Chuộng diltiazem (biệt dược cardizem, dilzem, deltazen, dilrène, tildiem NHỒI MÁU CO TIM 60mg uống từ 1989 có loại tĩnh mạch 25 - lOOmg) tác dụng chủ yếu mạch vành tim mà (Bảng 3) tác dụng giảm áp ỏ động mạch ngoại vi nifedipine (adalate, procardia) có tác dụng làm chậm nhịp tim verapamiỉ (isoptine) Nhổm nitrat (Bảng 4): Giảm tiêu thụ oxy dãn tĩnh mạch ngoại ví túc bớt tải máụ tim, giảm nhẹ tiền tải cho tim Nó giảm đau túc giảm tiêu thụ oxy Nó nâng cung cấp oxy nhò xoá phản xạ hạ trương lực mạch đau gây Chú ý xưa nhà tim học cho nitrat chống chì định đối vói nhồi máu tim cấp, gần xác định lại chế tác dụng tăng CƯNG oxy nó, thông qua chế dãn bàng hệ đám rối mạch máu dưói nội tâm mạc Tất nhiên, dùng vói điều kiện kiẻm soát huyết áp mạch Vậy không dùng huyết áp dưói -1 cml ĩg tần số mạch vượt lần/phút (đôi lại gây nhịp chậm nghịch thưòng ta thêm atropine 0,5mg tiêm tĩnh mạch) Khởi đầu vói 0,6mg/giò 15 phút có thề nhích dần lên, thưòng tối ưu mức 2,4mg/giò Nhóm chẹn bêta (Bảng 5): Giảm tiêu thụ oxy giảm co sợi cơ, giảm hậu tải giảm tần số tim Vậy giảm "CÂU" oxy nitrat ức chế canxi Nhưng giúp nâng "CƯNG" oxy cách kéo dài thòi gian tâm trương, giảm sức căng thành tim Trưóc ngưòi ta chuộng chẹn bêta lựa tim metoprolol (biệt dược lopressor) tiêm tĩnh mạch, điều trị theo đuòng uống khoảng tháng Còn có tác dụng ngừa rung thắt Ngày chuộng tiêm tĩnh mạch thật sóm ( giò đầu) atenolol (biệt dược tenormine) 5mg Tất nhiên không dùng tim chậm dưói 40 lần/phút, blôc nhĩ-tỉ#t độ II, độ III, huyết áp tâm thu 8-10 cmHg suy tim rõ, mà điều lại thuòng có nhồi máu tim cấp Bởi thực tế Việt Nam số tác giả: khó dùng, dùng, lí thuyết ca ngợi Nó Ua chuộng nhồi máu tim kèm hội chứng tăng động (cường giao cảm, nhịp nhanh, huyết áp nâng lên), nhồi máu tim lan rộng gây đau ngực kéo dài Nếu thuốc mà nhịp chậm, dùng atropine; mà tụt huyết áp, dùng dopamine, dobutamine Bảng S ự họp lí dùng thuốc ức chế Ca nhồi m o CO' t i m TCUNG ị CÀU - Ngừa co thắt động mạch ị Hậu tải (Nif >Dilt) vành - ị Sức cản hệ tiẻu động mạch ị Tiền tải (nhẹ) vành - ị Tiền tải (nhẹ) (Nif) ị Co bóp (nhẹ) ị Tân số (nhẹ) (Dilt) Dilt + Nif +++ Nhân xét + /0 + ưu thuộc Dilt + /0 +++ +++ + ■ + /0 CO’ tỉm ĩ CƯNG (02 cho tim) i CẦU (O2 cùa cờ tim) - Dãn động mạch vành lón (bề - ị ị Tiền tải (dãn tĩnh mạch ngoại vi tác dụng mặt) riitrat) - ị sức cản hệ ticu động mạch vành Làm buông chỗ co thắt (nhẹ) - ị Mậu tài (nhẹ) (nhò dãn tiêu động mạch ngoại vi túc giảm súc cản ngoại vi) t lưu lượng bàng hệ Dãn tĩnh mạch ngoại vi tức ị tiền tải —*ịsức căng thành thất (T) kì tâm trường Dôi -Tân số tim phản Đôi - Tăng tần số tim xạ độ dài tâm bất lợi —>fcông cổ tim - ĩ Co sợi tim bất lơi trương thòi gian —» f công tim đe phân bố CUNG) máu - ị Huyết áp động mạch chủ —>ị áp lực tưói máu tim Bảng Sự họp lí dừng chẹn bêta để điều trị nhồi máu co* tim «-> CƯNG ( t nhẹ không đổi («-*), ị ) ị CẰƯ ị tần số tim —»f độ dài tâm ị tần số tim trương —>t thòi gian đe ị co sổi tim ị huyết áp tâm thu (cả phân bố máu tim vận động) —»ị sức căng thành thất kì tâm thu Thuốc điều chỉnh huyết áp Nếu huyết áp tăng, cần phải điều chỉnh xuống Ỏ nhiều ca nhồi máu tim biến chứng nhồi máu tim mà biẻu hội chứng tăng động (chủ yếu cuòng giao cảm) thưòng cần nghỉ tĩnh, an thần, giảm đau, lợi tieu (nếu không bị the tích lưu thông thấp) Chẹn bêta, chống định Nifedipine, coi chừng nhịp lại tăng lên Mong có nitroglycerine truyền tĩnh mạch (nhắt có kèm suy tim), nhung phải coi chừng nhịp tăng thêm (hoặc ngược lại chậm tiêm atropin) Nếu huyết áp hạ, thực tế thuòng gặp mà hoàn toàn chưa biến chứng nhồi máu tim, việc điều chỉnh nâng lên tuỳ thuộc có tìm nguyên nhân hay không: (1) Nếu ciíòng phế vị (nhất nhồi máu tim sau - dưói) (kèm buồn ói, ói) dùng atropin 0,25 - 0,5mg tĩnh mạch, lặp lại 10 phút (không 2mg) (2) Nếu giảm thẻ tích lưu thông (do không ăn, chán ăn, nôn mửa, mồ hôi nhiều, sốt ) truyền dịch đẳng trương thận trọng, (2 m!) tìm rale phổi "nghe ngóng", tìm suy tim (trái) nhóm bệnh nhân sẵn giảm the tích lưu thông dễ hạ huyết áp lạm dụng thuốc nitrat: phải tìm đẻ ngưng (3) Có thể huyết áp hạ nhiễm toan huyết, giảm oxy huyết: phải điều chỉnh (4) Cuối tránh bị lừa hạ huyết áp giả (chì đo thấp ỏ tay co thắt động mạch nhỏ ngoại vi thuốc co mạch chẳng hạn): Nên dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (trừ phi suy thận nặng) Bảng So sánh diltiazem vói nifedipin mặt tác dụng phụ Tác dụng phụ - Gây i huyết áp - Xúc tiến suy tim - Gây phù - Đau đầu - Gây blôc nhĩ thất (hoặc suy nút xoang) - Táo bón Bảng Sự họp lí dùng nitrat điều trị nhồi máu N ưu thuộc Nif -345- N NHỒI MÁU CO TIM Việc hoi sức cấp cứu nhồi máu tim coi hoàn thành chuyển trọng tâm sang phục hôi chức năng, sau - tuần nằm viện không xảy nhóm biến chứng nêu Một ca nhồi máu tim cấp gọi nhồi máu tim cấp không biến chứng sau - ngày có tiêu chuẩn sau, Không tái phát đau ngực, không suy tim trái, không choáng tim, không rối loạn nhịp nặng Phòng ngừa th ứ phát ngăn chặn tái hồi nhồi máu tim (nhất ỉà năm đầu sau nhồi máu tim cấp): Không hút thuốc, khống chế "yểu tố nguy cơ" khắc: điều trị tăng lipit huyết chế độ ăn, rèn luyện thân thẻ, thuốc; điều trị cao huyết áp, tiều đường Các thuốc chẹn hêta (atenolol - biệt dược tenormine lOOmg/ngày; timolol - biệt dược blocdren - lOmg X lần/ngày; propranolol 20mg X lần/ngày) ngày thứ - 28 (1 - tuần) Chú ý chống định thuốc chẹn bêta DiUiazem (30mg ỉần tim không sóng Q giò) nên dùng sau nhồi máu Aspỉrine (250mg/ngày) thường kết hớp dipyridamol (25mg X lần/ngày) dùng để chống kết vón tiẻu cầu nhằm phòng tái phát nhồi máu tim Phòng ngừa tái phát nhồi máu tim tích cực nghiệm pháp gắng sức dưói tối đa (nhất kèm thali - 20Ỉ đẻ đánh giá mức giảm tưói máu) từ (nhất đối vói bệnh nhân rối loạn nhịp thất, thiếu máu tim tồn dư vói xuất đoạn ST chênh xuống, đau thắt ngực sau nhồi máu tim) xét cần thiết thông động mạch vành đẻ xét khả nong động mạch vành (PTCA) phẫu cầu nối chủ - vành dùng thuốc [...]... dụng cụ mang tụ cầu hoặc từ các nhân viên săn sóc bệnh nhân Nhiễm tụ cầu do lây ở môi trưòng bệnh viện có liên quan đến tất cả các chuyên khoa nhất là các khoa ngoại, khoa ung thư, khoa hồi súc cấp cứu, khoa nhi, khoa sản, w Trái vói các trực khuan Gram âm, tụ cầu ít do tụ nhiễm, lây truyền chù yếu bằng đưòng ngoài vào, nhất là từ các nhân viên săn sóc bệnh nhân Những ngưòi dễ nhiễm tụ cầu là trẻ em,... đệm hoàn toàn bình thư ng Các bệnh khác như bệnh gù thiếu niên (bệnh Scheuermann) thư ng gặp ở các em lứa tuổi dậy thì hoặc bị chấn thư ng gãy lún đốt sống (hiếm gặp ở trẻ em) đều không phải là bệnh nhiễm khuẩn nên các xét nghiệm máu đều bình thư ng Nguyên nhân nội tại: viêm màng cứng, màng tuỷ, viêm tuỷ sống Liệt tuỷ có khi là tạm thòi, sau đó được phục hồi, cũng có khi là vĩnh viễn Bệnh nhân lao cột... có vai trò quan trọng Nếu hình ảnh giải phẫu bệnh học không rõ rệt, cần phải điều trị thử - Bệnh Crohn (xt Viêm đại tràng) Rất khó phân biệt lao xơ hồi tràng, đoạn cuối vói bệnh Crohn khu trú đơn thuần ỏ đoạn cuối hồi tràng vì bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh X quang rất giống nhau; thậm chí giải phẫu bệnh học có khi cũng không phân biệt được, nhất là khi bệnh nhân lao ruột đã điều trị bằng thuốc chữa... thủng hoặc tắc ruột Riêng đối vói lao xơ manh tràng thê u, sau 2-3 tháng điều trị nội khoa và theo đõi trên lâm sàng, xét nghiệm và nhất là X quang mà không có tiến triền tốt cũng cần xét đến chỉ định phẫu thuật Phương pháp phòng bệnh lao ruột cũng như phương pháp phòng bệnh lao nói chung (Lao phổi, Bách khoa thư bệnh học, tập 1) Đặc biệt chú ý đến vệ sinh ăn uống, thực phảm, LIỆT DƯƠNG Giáo sư, thạc... lan rộng và thư ng gây tử vong cao Tuy vậy, các thuốc kháng không diệt hết hoàn toàn trực khuản lao, chỉ đảm bảo chữa khỏi khoảng 90% các trưòng hợp lao xương Đẻ tránh trực khuẩn lao nhòn thuốc trong điều trị cần dùng phối hợp hai, hoặc ba loại thuốc kháng lao, (về liều lượng xem Bệnh lao, Bách khoa thư bệnh học, tập 1) Dùng thuốc sóm, ngay ở giai đoạn khởi đầu thì hiệu quả và tỉ lệ khỏi bệnh cao Ổ... manh tràng, thư ng thẻ hiện duói dạng u; iao xơ hồi tràng đoạn cuối thư ng thể hiện dưói dạng hẹp ruột và các thẻ phối hợp - 309 - L LAO RUỘT Triệu chóng Triệu chứng cơ năng chủ yếu là các biẻu hiện bệnh lí đưòng ruột: chán ăn, buồn nôn, thư ng được bệnh nhân, có khi cả thầy thuốc đễ cho là do bệnh lao phoi sẵn có, nếu không thêm các triệu chứng tiêu hoá khác Đau bụng âm ỉ, lan toả khắp bụng, thư ng đau... cho lan rộng ra Bệnh lao cột sống có một số đặc điẻm chung như các bệnh lao xUổng khóp khác Lao cột sống là một bệnh thú phát, chỉ xuất hiện khi cơ thẻ đã bị lao tiên phát (thư ng là lao phổi), đôi khi sau cả một lao thứ phát khác, như bệnh lao đưòng tiết niệu - sinh dục Đưòng truyền từ ổ lao tiên phát sang lao cột sống là đưòng máu (tuần hoàn) Lao cột sống là một bệnh mạn tính, khỏi bệnh âm thầm với... Nếu ngoài đoạn cuối hồi tràng, bệnh Crohn có thêm thư ng tổn ở đại tràng và hậu môn thì chản đoán phân biệt sẽ bót khó khăn hơn vì lao ruột tập trung chủ yếu ở hồi-manh tràng Nếu bệnh Crohn ruột non-đại tràng có thư ng tổn ở các đoạn khác của đại tràng, các thư ng tổn này có thể được xác định rõ ràng bằng nội soi đại tràng Các thư ng tổn ỏ hậu môn nếu có sẽ giúp chan đoán bệnh Crohn Các phương pháp nội... tính, khỏi bệnh âm thầm với các dấu hiệu kín đáo, thư ng không có sốt, khoảng 2 0 % trường hợp sốt nhẹ, khồng quá 38°c Trực khuan lao gây thư ng tổn chủ yếu ở vùng thân đốt sống và địa đệm (phần trưóc đốt sống); ít khi gây thư ng tổn ỏ cung sau đốt sống Như vậy, thư ng ton thư ng gặp là ỏ lao gồm một hoặc hai thân đốt sống và đĩa đệm kế cận; song nếu để bệnh kéo dài không chữa trị, cũng có thể gặp ỏ lao... tình dục não Những thư ng tổn bệnh lí hay do chấn thư ng của các trung tâm tuỷ sống ke trên đều làm rối loạn giao hợp Bệnh đuôi ngựa tại tuỷ sống thiêng làm mất khả năng cương dương vật kết hdp vói rối loạn đi tiêu Chấn thư ng tuỷ sống trong thòi kì đầu - sốc tuỷ sống làm mất hẳn sắc dục Sau này khi tuỷ sống đã hồi phục, các rối loạn sinh lí tồn tại sẽ tuỳ thuộc vào đoạn bị thư ng tổn Thư ng tổn tuỷ sống