A ẢNH HƯỞNG CỦA KHÍ HẬU ĐỐI VỚI s ứ c KHOẺ Giáo sư, phó tiêh sĩ Đào Ngọc Phong Chúng ta biết nhiều bệnh thòi tiết khí hậu gầy nên Những đặc điem dịch tễ học, chế bệnh có liên quan tói thòi tiết khí hậu chưa sáng tỏ Các yếu tố khí hậu thưòng có ảnh hưỏng tới bệnh hen, viêm phế quản, thấp khóp, ung thư da, 11 sắc tố ác tính, nhũng thương tổn tim mạch, W Chúng ta biết loại gió Midi Pháp, gió Phơn vùng núi Anpơ (Alpes) gây tình trạng kích thích, thẻ trạng suy nhược, chóng mặt, chảy máu, ú trệ tĩnh mạch, thay đỏi huyết áp, w loại gió gió Lào, gió ô Quý Hồ, gió Than Uyên làm the suy kiệt, nưỏc, xuất huypt, W Đối vói yếu tố tổng hợp khí hậu tác ấộng tói hình thành phát triền số dạng bệnh, thường lưu ý nghiên cứu loại khí hậu nóng - khô khí hậu nóng - ảm Những loại khí hậu hay gây rối loạn múc điều hoà nhiệt, dẫn tói tình trạng ngất, co rút, say nóng, suy kiệt đo nhiều nước the Cũng nên phân biệt dạng say nóng khác vói dạng say nắng Say nóng tác động cửa nhiệt lượng tăng cao, ẩầy nắng tác động xạ Mặt Tròi, đặc biệt tia tử ngoại, tia chiếu vào hộp sọ gây thương ton màng não não Say nắng không gây sốt, chủ yếu xuất nhũng dấu hiệu thuộc thần kinh Khí hậu nóng - ẳm làm thương tổn da, gây hậu lâu dài lên hệ tim mạch, lên thận ngưòi sống vùng nóng ẩm (Lampert, 1968) Tỉ lệ tử vong có xu hưóng giảm nhiệt độ không khí chuyẻn từ lạnh sang nóng Nếu nhiệt độ không khí tăng cao đáng kể khí hậu biến đổi đột ngột mùa nóng nguyên nhân tăng tỉ lệ tử vong (Licht, 1964) Khí hậu chuyền từ lạnh sang nóng ngược lại mối đe doạ sức khoẻ ngưòi già ngưòi bị bệnh tim Vùng khí hậu lạnh không gây hậu gay gắt vùng khí hậu nóng, tác hại khí hậu lạnh gây không thẻ xem nhẹ Khí hậu lạnh thường gây cho ngưòi bị cưóc đầu ngón chân ngón tay, da tím tái, chân cúng đò, thân thẻ cóng lạnh, w NgUÒi già có the chết nhiệt độ trung tâm thể xuống dưói 30°c (Mets, 1967) Khí hậu lạnh làm tăng tỉ lệ tử vong tỉ lệ bệnh đưòng hô hấp, lao, thấp khóp Do đợt rét kéo dài, nhiệt độ không khí thay đổi lón (5 - 6°C) nhanh thưòng đe doạ sức khoẻ ngưòi già có thẻ gây tử vong Khí hậu vùng núi cao thiếu oxy không khí thuòng gây nhúc đầu, ngủ, rối loạn nhịp thở, rối loạn thông khí phổi, tăng hồng cầu, tăng tần số tim (Bonlone Ruffie, 1971) NgUÒi ta phát dị tật bảm sinh tim, bệnh thông nhĩ - thất (OMS, 1969) Bệnh tăng huyết áp bệnh thiếu máu gặp ỏ vùng cao (OMS, 1969) Chúng "phù phổi Cấp" có thẻ nảy sinh ỏ ngưòi đột ngột tù vùng cao xuống vùng thấp trỏ lại vùng cao ban đầu (Hurtado, 1937) Mùa khí hậu tác động lên hoạt động sống người ảnh hưởng tói loại bệnh xuất theo mùa, thẻ bị giảm sức đề kháng khí hậu tạo thuận lợi cho bệnh nhiễm trùng lây lan Các thầy thuốc cổ nhận xét thay đồi khí hậu, đặc biệt biến động mãnh liệt mùa gây bệnh Nhũng mùa chuyển tiếp từ từ gây nguy hiểm nhò điều tiết kịp thòi thể, thay đổi thích hợp chế độ ăn nhiệt độ Dưói tác động có tính chất chu kì đối vói chế sinh lí đối vói số bệnh thưòng gặp theo mùa: Các tác động chu kì ngắn Cạc tác động chu kì dài (theo mùa có tính chất mùa) c CHẾ SINH Lí Máu Bạch cầu: tăng sau áp Cao mùa đông, cực đại suất khí quyen giảm, kèm vào tháng 12, cực tiều vào tháng theo nhiệt độ khí quyen (Tầy Âu) lạnh Bạch cầu ưa axit: Cao tháng - (cực đại vào tháng 3) Thấp tháng - (cực tiểu vào tháng 7-8 lầy Âu) Protein huyết toàn Thương mùa đông cao mùa phần: hè Anbumin: thường cao T h ò n p ậ f g £ c a o iĩỊÙa vào thòi kì lạnh hè / ^AO ' r, ứ / / I / J / ft V5^ A ẤNH HƯỎNG CỦA KHÍ HẬU ĐỐI VỐI s ứ c KẸOẺ Globulin: thường thấp vào thòi kì lạnh Hemoglobin: thưòng cao vào thòi kì lạnh Thường mùa hè cao mùa đông Cao vào mùa đông Thường thấp vào khoảng tháng (lầy Âu) Protrombin: Thấp vào mùa đông mùa xuân (ở ngưòi lón) CHUYỂN HOÁ Chuyẻn hoá chung ỏ trẻ em cao mùa hè, cực đại vào mùa thu, giảm đột ngột vào mùa đông CÁC TUYẾN NỘI TIỂT Tuyến giáp: kích thích lạnh Tăng hoạt động tuyến giáp gây tăng hoạt động tuyến mùa đông giáp: sung huyết mạnh mao mạch nang chất keo nang Lượng canxi (huyết thanh): Cực tiểu vào mùa đông, cực đại vào mùa hè - nt Lượng magie: Lượng photphat: - nt - Lượng iot: - nt - Hàm lượng vitamin C: Thiếu tia tử ngoại bóng tối gây sản chất keo Thấp vào mùa đông, cao vào mùa hè Thượng thận: kích thích Tăng hoạt động mùa đông lạnh gây phì đại tăng sản sinh hocmon Các enzym gan: Transaminaza thưòng tăng sau kích thích lạnh Profibrin: tăng sau gió Phơn lạnh tràn qua Ibyến yên: kích thích lạnh Tăng sản sinh hocmon lutein làm tăng sản sinh vào mùa xuân đầu mùa hè thyrotrophin ađrenotrophin Khối lượng máu: giảm sau Mùa đông thấp mùa hè kích thích lạnh ỏ trẻ em (dưói tuổi) tăng Dung tích sống: tháng - trẻ khác tăng tháng - HUYẾT ÁP (tối thiẻu) Tăng sau giai đoạn Cao nhắt vào mùa thu mùa đông Thắp vào mùa hè lạnh (Tầy Âu) Tốc độ lắng máu: tỉ lệ phần Tỉ lệ phần trăm cao trăm thưòng cao l-2mm/giò thú mùa l-2mm/giò thứ đông so vói mùa hè giai đoạn lạnh Thòi gian đông máu (ở thỏ) rút Đông máu: ngắn, đặc biệt trưóc gió Phơn lạnh tràn qua Chảy máu: sau điều trị Cực đại vào tháng 1-2, cực tiểu chắt chống đông máu vào tháng (Hà Lan) Sức chống đỗ mao Cao nhắt mùa đông mạch: tăng sau gây lạnh mùa xuân Xuất huyết não tính dễ V ỗ mao mạch Lón tháng Nhỏ tù Cân nặng lúc đẻ: tháng 12 đến tháng năm sau Tân số sinh đẻ: N ước tiều: Khối lượng nưóc tiẻu: tăng Các giá trị trung bình mùa xuân đầu mùa hè thưòng nhỏ sau kích thích lạnh Các biên độ (chênh lệch giá trị cực đại cực tiẻu) cao vào mùa thu 17 -xetosteroit: tăng sau Giá trị trung bình hàng ngày kích thích lạnh, sau giai thấp vào mùa thu đoạn stress mãnh liệt kích thích gây tụt lượng tiết 17 - xetosteroit Clorit: giảm sau kích thích Giá trị trung bình ngày thắp vào mùa thu lạnh Mang thai: Số thụ thai cao tròng'tháng Số thai chết cao vào tháng Độ dài thòi kì mang thai tăng mùa hè ấm (ở động vật máu nóng) Giói: Theo Peterson: thụ thai thòi kì lạnh cho thống kê thiên trai, thòi kì ấm - thiên gái BỆNH Các bệnh phồi Lao: khái huyết tăng sau Nhạy cảm vói thử tubeculin bị tác động bỏi thòi tiết tăng trưóc mưa bão, sau có gió Phơn, sương mù lạnh ẳm đợt nóng đột ngột Hen: (phế quản) tăng Thấp vào mùa đông, tăng đột lạnh đột ngột (đặc biệt ngột sau tháng 6, cực đại vào Ị có kèm theo tụ áp suất khí cuối mùa thu (lầy Âu) tăng tốc độ gió) Viêm phế quản: bệnh khỏi Cao vào mùa đông, thấp vào phát có xuất sương mùa hè (Tày Âu) mù (đặc biệt vùng bị ô nhiễm không khí) cỏ lạnh kèm theo pH: tăng sau kích thích Giá trị thắp vào mùa thu đầu mùa đông lạnh Natri: giảm sau kích thích lạnh Kali: thưòng giảm sau kích thích lạnh Ưre: giảm sau kích thích Giá trị trung bình ngày cao vào mùa hè lạnh Hexosamin: giập |a p ||íc h Bài tiết trung bình ngày cao vào mùa hè thích lạnh ' - 18 - ẤNH HƯỞNG CỦA KHÍ HẬU ĐỐI VÔI s ứ c KHOẺ Cảm: phản ứng dị ứng Cảm thường liên quan tói mùa thưòng tăng không hoa số loài thực vật, khí lạnh vd chứng sổ mũi mùa Ưng thư Tử vong chung Tử vong xơ cứng động Cực đại từ tháng đến tháng mạch tim tăng sau lạnh năm sau (Tầy Âu) Cực tiểu vào đột ngột bị nhiệt tháng kích thích mạnh. Ung thư da: gặp nhiều tăng số giò phơi nắng phơi da dưói ánh nắng gay gắt Bệnh m miền Bắc Việt Nam, thòi tiết khí hậu tác động lên sức khoẻ các* ỉoại bệnh biêu theo quy luật chung Nghiên cứu thẻ ngưòi già, thấy tháng nóng thưòng có tỉ lệ tử vong cao ỏ bệnh tiêu hoá (tháng 6), ung thư (tháng 7) Những tháng rét lạnh, từ vong cao ỏ ngưòi già mắc bệnh hô hấp (tháng 2), tim mạch (tháng 12) Đặc biệt tai biến mạch máu não tăng cao điều kiện áp suất khí thay đổi đột ngột, nhiệt độ không khí giảm thấp tháng 12 tháng Glôcôm cấp tính: nhiều Chỉ số phát bệnh tăng I kịch phát, nỈỊiất mùa đông (cực đại vào tháng 11 ngày lạnh, nóng Tầy Âu), thấp vào mùa hè Bong võng mạc: Viêm kết mạc (cấp tính): Cực đại vào tháng (Hà Lan), tháng 3-5 (Thuỵ Điẻn) Cực tiẻu vào mùa đông Thường xẩy vào tháng 5-6 (lầy Âu) Bệnh thấp khóp miền Bắc Việt Nam có liên quan tói áp suất khí quyên, song chủ yếu vói nhiệt độ thấp độ ẩm không khí cao Độ ẳm có ảnh hưỏng xấu rõ rệt bốc da dẫn đến tượng giảm nhiệt độ chỗ vàò tháng lạnh Theo số thầy thuốc, bệnh thấp tim Việt Nam chiếm hàng đầu vói tỉ lệ 81% so vói bệnh tim mạch điều trị bệnh viện Số ngưòi lón bị bệnh thấp khóp vùng ven biên cao ỏ vùng cao Tỉ lệ thấp khóp ỏ Thái Bình 2,88%, ỏ Vĩnh Phúc (tỉnh cũ) 0,73% Vùng ven biển Thái Bình thuộc vùng ruộng đồng thấp, úng, nhà không cao ráo, độ ảm lón vùng cao, nên tỉ lệ bệnh thấp khóp cao vùng khác Thấp khấp Rất nhiều dạng viêm khóp Các triệu chứng đau khóp phản ứng với khí hậu thưòng gặp đầu mùa đông lạnh (lầy Âu) Bệnh tim Viêm tắc động mạch vành, nhồi máu tim đau thắt ngực thưòng xay sau thòi kì lạnh Tử vong cao vào tháng 1-2 (lầy Âu Bắc Mĩ), thấp nhắt vào tháng 7-8 Ở xứ nóng (như miền Nam Hoa Kì) tử vong cao vào mùa hè, thấp vào mùa đông Một điềm cần ý nghiên cứu nguyên nhân bệnh thấp khóp ỏ miền Bắc Việt Nam cú số hạ nhiệt: h = At (9,0 + 10,9Vv - Vo) Bệnh nhiễm trừng đó: Những thay đổi thòi tiết tác Cực đại vào tháng 2, 3, tăng từ động tói chế điều hoà tháng đến tháng năm sau nhiệt, lan truyền virut (lầy Âu) Cúm: V Suy nhược tâm thần: Cực tiêu vào mùa hè xẩy cao khoảng tháng 1-3 - tốc độ gió tròi tính m/s Vo - tốc độ gió nhà Khi số hạ nhiệt tăng cao, kết hộp vói độ ẩm tăng cao làm tăng độc lực vi khuẩn Streptococcus viridans B, gây nhiều đau khóp Điều phù hợp vói nhận định bệnh thấp tim ỏ trẻ em Việt Nam không cao lắm, lón lên tỉ lệ bệnh van tim tăng lên thể ngày bị nhiệt độ lạnh độ ẩm cao tác động, mùa đông lạnh, nhiệt độ độ ẩm thuận lợi cho vi khuân gây bệnk phát triẻn Điều kiện khí hậu nóng - ẩm quanh năm miền Nam Việt Nam tác động đến bệnh thấp khóp, vĩ loài vi khuẩn gây bệnh có điều kiện phát sinh phát triẻn Bại liệt: không khí nóng ẩm Cực đại ỏ tháng 8-9, tăng tháng tạo điều kiện cho - (Bắc Bán Càu) virut bại liệt phát triển lan rộng Bệnh tâm th ần Trạng thái rối loạn cao nhắt vào tháng 11-12 (Tầy Âu) Cao nhắt vào tháng 1-3 (lầy Âu) h - nhiệt tính kcal/m2; At - hiệu số nhiệt độ da nhiệt độ môi trưòng; Cực đại tháng 12-3 năm sau, tăng từ tháng đến tháng năm sau Tầm thần phân liệt: tăng trạng thái rối loạn tăng lợi niệu có xuất không khí ảm Động kinh: Tăng số sau lạnh đột ngột (gió Phơn lạnh, w.) A Các điều kiện thòi tiết làm Bệnh chàm tăng mùa xuân, thay đổi tốc độ thoát mồ mụn nhọt tăng vào tháng -8 hôi, axit phủ lên da, nắng gây viêm da Loét dày Bệnh hen phế quản dị ứng ỏ Việt Nam có nét khác biệt vói Châu Âu Chúng ta nói đến nguyên nhân phấn hoa, mạ ý nhiều đến bụi nhà, nấm mốc thay đổi khí hậu gây hen rỗ rệt Khi nhiệt độ không khí xuống thấp, tốc độ gió tăng cao, độ ẩm không khí, đặc biệt độ ẩm nhà tăng cao, tỉ lệ ngưòi mắc bệnh hen tăng lên rõ rệt, vào tháng gió mùa đông-bắc, mưa phùn, gió lạnh tràn về, áp suất khí quyẻn thay đổi đột ngột Khí hậu có ảnh hưởng đến bệnh tật, có thẻ lợi dụng yếu tố khí hậu đẻ cải thiện điều kiện sống ngày chữa số bệnh, dựa nguyên tắc sử dụng yếu tố khí hậu khác Dùng khí hậu để chữa bệnh, khí hậu liệu pháp Lượng axit giảm ngưòi Thừa axit mùa lạnh bệnh ỏ môi trưòng có nhiệt độ cao nhiều nưóc, ngUÒi ta lợi dụng vùng núi cao để chữa bệnh hen, ho gà Vì vùng có điều kiện đẻ tăng cưòng thông khí phổi, tăng cưòng lưu lượng máu ngoại biên, Cực đại khoảng tháng 11-12 Bệnh da 19 A APXE NỘI SỌ kích thích sản sinh hocmon tuyến thượng thận, giúp cân điều hoà thân nhiệt cho thẻ; loại trừ yếu tố bất lợi oi bức, ngột ngạt, ô nhiễm; bầu tròi thoáng đãng bụi khói công nghiệp sương mù dày đặc, không ồn ào, w Đặc biệt việc lợi dụng điều kiện thiên nhiên, có yếu tố khỉ hậu đẻ xây dựng nhà nghỉ trại an dưỡng chữa bệnh, dựa theo số tiêu chuẩn sau: môi trưòngxây dựng phải tạo nên trạng thái dễ chịu Những tiêu chuản thưòng thấy vùng cận nhiệt đói ôn đói; ỏ hải đảo, bò biển; miền núi có rừng độ cao trung bình chân dãy núi cao APXE NỘI SỌe • Giáo sư L ê Xuân Trung lưu ý vai trò vi khuẩn gram âm khí kị khí không phần quan trọng (ái khí Proteus, Eterobacteriaceae, Haemophilus, kị khí bao gồm Bacteroides) Apxe nội sọ thường bao gồm: apxe não, apxe màng cứng tụ mủ dưói màng cứng Apxe não trọng hợn cả, phổ biến ỏ Việt Nam tỉ lệ tử vong cao Tại Bệnh viện Chợ Rây thành phố Hồ Chí Minh, năm (1981-86) có 550 u não mồ so vói 80 apxe não điều trị Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nắng, trơng 11 năm (1975-86) có 17 trường hợp apxe não mổ khẳn cấp Cũng Bệnh viện Chợ Rẫy thòi gian có 12 trưòiig hợp apxe màng cứng viêm xương sọ ỏ trẻ em sau chắn, thương sọ não, triíòng hợp tụ mủ duói màng cứng Trong tác nhân gây apxe não có vi nấm Đây nguyên nhân gặp Theo quan niệm nay, vi nấm xếp thành hai loại: loại gây bệnh loại cộng sinh Loại gây bệnh (pathogenic) gồm Histoplasma: H đuboisii hay gặp ỏ Châu Phi, H capsulatum hay gặp ỏ Châu Mĩ; Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis thưòng gặp Châu Mĩ Trong chủ yếu nói vè apxe não, apxe màng cứng tụ mù dưói màng cúng Loại cộng sinh thường khả gây bệnh, khả miễn dịch thẻ giảm sút, sau trinh điều trị hoá chất chống ung thư, hay đẻ bảo vệ phận ghép khỏi bị loại trừ, chúng gây bệnh Nghiên cứu bệnh nhân chết thòi gian sau ghép tim, Schober Herman (Anh, 1973) nhận thấy 16% số bị nhiễm vi nấm não Những bệnh nhân SIDA thưòng bị nhiều bệnh vi sinh cộng sinh, có số đáng kể bị nhiễm Toxoplasma não suy giảm khả miễn dịch - theo nghiên cúu Handler cộng (Hoa Kì, 1983) Loại vi nấm cộng sinh gồm: Candida: c albicans, c tropicalis; Aspergillus: A fumigatus, A niger; Nocardia astero’ides; Cryptococcus neoformans Apxe não Những vi khuản gây apxe não có thẻ xuất phát từ nhiễm khuẩn xương sọ, từ nhọt mặt; theo mảnh xương vụn vào sâu mô não từ vết thương theo dòng máu vào não từ ỏ nhiễm khuẳn Có triiòng hợp, nhò kết điều trị, nhiễm khuẩn nguyên phát khỏi, sau apxe não mói phát triẻn nên chản đoán gặp khó khăn Diễn biến apxe não lúc giống nhau, phụ thuộc vào chủng loại vi khuan có số lượng nhiều hay ít, độc tính khác Apxe não có thẻ vi nấm gây nên VỊ trí giải phẫu apxe não thưòng có liên quan vói ỏ nhiễm vi khuản nguyên phát Các chấii thương sọ não liên quan vói phần trưóc đầu; trình nhiễm khuản ỏ mặt trường hợp viêm xoang thưòng gây apxe vùng trán Các nhiễm khuản tai thường gây apxe nhiều nhắt thuỳ thái dương ỏ thuỳ đỉnh Vi khuẩn lan truyền theo đưòng máu hay gây apxe ỏ thuỳ đỉnh Hầu hết apxe tiẻu não viêm tai Thuỳ châm ỉà nơi thấy apxe não, thống kê dựa 68 trưòng hợp Tutton (Anh, 1953) chì cò 5% vị trí Hầu hết tác giả thấy apxe thân não Bệnh vi khuẩn gây bệnh Các nhiễm khuẩn thường gây apxe não viêm tai, viêm xoang viêm phổi Theo Krayenbuhl (Thuỵ Sĩ, 1967), 130 trường hợp, tỉ lệ apxe não viêm tai rắt thắp, chiếm 12% Nhưng Bradley rôà Shaw (Anh, 1983) lại thấy, apxe não Anh giảm rõ, nguồn gốc thưòng viêm tai sau viêm xoang Cũng theo hai tác giả này, vòng 30 năm qua, tỉ lệ apxe não chấn thương tăng lên rõ rệt Tại Bệnh viện Ghợ Ray, số 80 apxe não, nguyên nhân viêm tai 25%, chấn thương vết thương chiến tranh 48% Xác định khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ có vai trò định đối vói kết điều trị Tuy nhiên, có thầy thuốc trọng thao tác mổ xẻ mà quên lấy mủ nuôi cấy vi khuẳn Nhiều trưòng hợp bệnh phẩm không bảo quản quy cách đem đến phòng xét nghiệm muộn Trên tiêu nuôi cấy có kết quả, thưòng thấy Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, w Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, qua 80 trưòng hợp apxe não, phân bố thuỳ sau: thái dương 27, trán 14, đỉnh 14, chẳm tiẻu não 16 Cơ chế sinh bệnh: Khi apxe não ổ nhiễm nguyên phát phỏi hình thành sau trình nhiễm trùng huyết, chế thưòng huyết khối Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, loại chiếm tỉ lệ thắp; 80 trưòng hợp xác định 60 trưòng hợp có nguồn gốc nhiễm khuản apxe não sau nhiễm trùng huyết 10 tnlòng hợp Sau chấn thương vết thương sọ não, vi khuẩn đưa trực tiếp vào khu vực mô náo hoại tử máu tụ đẻ từ hình thành apxe, loại chiếm 28/60 trưòng hợp, tỉ lệ đáng lưu ý hai tác giả Bradley Shaw nhận xét Theo De Louvois (Anh, 1987), từ kĩ thuặt nuôi cấy vi khuẳn kị khí trỏ thành xét nghiêm thuòng xuyên bệnh viện ỏ nưóc phát triển, ngưòi ta thấy vi khuẳn gây apxe não phổ biện nhắt Streptococcus (Streptococcus milleri, Lancefield nhóm F, Ottens Zinkler tip o III) Tác giả -20- APXE NỘI SỌ Apxe não viêm tai chiếm tỉ ỉệ 15/60, có chế sinh bệnh bàn nhiều y văn Trong 80% trưòng hợp, trình viêm tai diễn biến nhiều năm, trưóc hình thành apxe não, vi khuẩn phải vượt qua hai lóp cản mói vào đuợc mô não Lóp cản thứ xường sọ, cụ thẻ trần hòm nhĩ Từ khu vực hoại tử niêm mạc, vi khuẩn lan truyèn theo tĩnh mạch mạch bạch huyết đẻ vào xương, từ bắt đầu viêm tuỷ xương, v è sau, xương bị huỷ hoại, vi khuản tiếp xúc vói màng cứng Đây lớp cản thứ hai, có cấu trúc bền khả đề kháng mạnh tuần hoàn phong phú Vì apxe tồn lâu màng cứng mà vi khuản không xâm nhập vào khoang màng nhện Nếu vi khuản theo tĩnh mạch xuyên qua màng cứng, chúng phải vượt qua trở ngại cuối cùng, màng nhện, mói vào dịch não tuỷ Tuy mỏng manh màng nhện ỉà trở ngại, thực tế có mủ tụ ỉại dưói màng cứng, nghĩa bên màng nhện, mà không lan vào bên gây viêm màng não mủ Nếu vi khuẩn qua màng nhện, chúng theo mạch máu nhỏ xuyên thẳng góc qua vỏ não, từ lan rộng sâu nhò tuần hoàn dày đặc lóp Những nhánh sâu đưa vi khuản vào chất trắng Màng cứng sát vói khu vực viêm tuỷ xương tạo lóp mô hạt dày, ngày chắc, dính chặt vói bao apxe Vì vậy, phẫu thuật viên thường thấy bọc apxe nối vói ỏ viêm nguyên phát xương đá "cuống" Quá trình biển ẩổi mô học: Bất mô não bị nhiễm vi khuẩn theo đưòng nào, biến đổi mô học dẫn đến hình thành apxe não giống Thuòng có apxe chất trắng, trái lại có apxe chất xám, có thẻ nhò súc đề kháng mạnh tuần hoàn phong phú Theo Shaw (Anh, 1987), quan niệm trưóc cho apxe não hình thành theo giai đoạn, không thích hợp Những công trình gần cho thấy trình biến đổi dẫn tói apxe não diễn liên tục vói tốc độ không đồng vị trí khác khối apxe Thoạt tiên có khu vực viêm não với biểu thông thưòng: phù não mạnh, dãn mạch, bạch cầu xuyên mạch, mạch máu nhỏ bị huyết khối vổ, có đốm xuất huyết Khu vực trung tâm phù nề mạnh nhất, lại có hoại tử nên hoá lỏng Hiện tượng hoại tử ngày lan rộng phù nề biến đổi bệnh lí ỏ mạch máu, sau có the nhiều khu vực hoại tử hoà nhập vào Có ổ apxe nhỏ, đưòng kính mói độ lcm mà toàn thuỳ não phù Khu vực hoại tù bao bọc bỏi mô sung huyết chúa đầy tế bào có nhân đa đạng tĩnh mạch dãn phồng to Ỏ chu vi xa vùng hoạt động tiẻu tế bào thần kinh đệm tượng phù não ỏ giảm bót Khối mủ lón dần thành apxe bắt đầu nhìn thấy rõ hơn, dùng ngón tay thăm dò có cảm giác vỏ bọc có mật độ mô não chung quanh Các nguyên bào sợi từ maọ mạch tân sinh chung quanh vùng hoại tử điều động từ màng não gần đẻ tạo thành lóp mô hạt làm ranh giói Các tiểu tế bào thần kinh đêm có vai trò ngưòi làm vệ sinh sở có tế bào thần kinh đệm tăng sinh Lóp mô hạt ngày dày lên, có thẻ đến milimet bền phải dùng dụng cụ sắc nhọn mói chọc thủng Chung quanh lóp vỏ mô hạt tăng sản tế bào Càng xa, tăng sản giảm dần Do tượng tăng sinh tế bào thần kinh đệm diễn không toàn thành khối apxe não, khối apxe thưòng có nhiều thuỳ nên bóc tách đẻ lấy ra, phẫu thuật viên dễ lạc đưòng làm Ĩ1Óvỡ, khiến mủ chảy Hậu tất nhiên làm viêm não khu vực Lóp mô hạt tạo thành vỏ apxe phía gần vỏ não thưòng đày bền cả, trái lại ỏ sâu chất trắng, nơi thành A bao gần não thất chỗ mềm mỏng nhắt Chính mà bóc bỏ bao apxe, vỏ chỗ sâu dễ bục ra, mà phẫu thuật viên dễ bỏ sót phần thành apxe Hai điều kiện tốt đề bóc vỏ bao apxe lóp ĨĨ1Ô hạt tạo thành bao apxe dày bền mô não chung quanh vỏ bọc phù nhiều nên mềm nhão Quá trình phù não chung quanh khối apxe lan rộng, thuòng gây tụt não, dễ đưa đến tử vong Nguyên nhân thú hai ỏ hay gây tử vong viêm màng não Chính ỏ nhiễm khuẳn nguyên phát có khả gây viêm màng não Thành apxe gần não thất, nói ỏ trên, khu vực mỏng manh nên vi khuẩn có thẻ thâm nhập vào não thất dẫn đến viêm màng não Biến chứng trầm trọng apxe vỏ vào não thất Triệu chứng chần đoán Có thẻ xếp triệu chứng thành nhóm: hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tăng áp lực sọ dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng nhiễm khuẩn: Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có the sốt Cũng có thẻ nhiễm khuản nguyên phát gây sốt Bonnal cộng dựa 540 trường hợp, nhận xét có 60% sốt nhẹ thòi gian đầu 30% apxe não tiến triẻn mà thân nhiệt bình thưòng Một số bệnh nhân có triệu chúng nhiễm độc có thẻ viêm màng não viêm não thất khối apxe Khi tri giác giảm, thưòng có thẻ sốt viêm đường hô hấp Trong nhiều trường hợp apxe não, công thức máu bình thường Hội chứng tăng áp lực sọ: Biểu tăng áp ỉực sọ sở quan trọng nhắt để dựa vào chẩn đoán apxe, quan trọng dấu hiệu thần kinh khu trú Nhúc đầu ỉà triệu chứng bật, nhiều bệnh nhân có thẻ nhức đầu viêm xoang, viêm tai, đau nhức khu trú nơi bị viêm Đến nhúc khắp đầu, liên tục tăng lên theo tư thế, có thẻ nghĩ đến tăng áp lực sọ Apxe tiêu não thưòng Ẹây đau vùng chẩm nôn mửa nhiều apxe vị trí khác Tăng áp lực sọ kéo dài gây tâm thần trì trệ, tri giác giảm, bệnh nhân hôn mê thân não bị chèn ép Tri giác giảm báo động có thẻ "tụt não" mê sâu dần, mạch chậm dần, thỏ nhanh vâ khò khè Những báo hiệu thúc giục thầy thuốc phải có cách xử lí khản cấp đến giai đoạn cuối chèn ép thân não Khi biến chứng M tụt não" xẩy ra, thực tế không thề cứu bệnh nhân, vè lí thuyết ngưòi ta nói có thẻ cứu vài trưòng hộp Nhũng trưòng hợp apxe não có bao rỗ rệt có thẻ gây phù gai thị giác Theo Bonnal cộng (Pháp, 1960), số 301 trưòng hợp apxe não đẫ có bao, 70% có biêu phù gai thị giác Các dấu hiệu thần kinh khu trú: Dấu hiệu thần kinh apxe não giống u não ià thưổng tôn choán chô Trong giai đoạn đầu khoảng 1/4 số trường hợp có động kinh Các triệu chúng thần kinh thuòng diễn biến vói tốc độ nhanh u não dung tích mủ tăng nhanh, apxe thuỳ thái dương dễ đưa đến "tụt não thái dương" chèn ép trực tiếp vào thân não Các apxe não thuỳ trán thưòng có rối loạn tâm thần, vô cảm (apathy), giảm trí nhó, tư kém, thay đổi nhân cách Nếu apxe gần rãnh trung tâm, hội chứng tháp rõ rệt Bán manh đồng danh 1/4 (homonymous upper quadrantanopia) triệu chứng phỏ biến apxe thuỳ thái dương viêm tai Những apxe não phía trưóc thuỳ thái dương, không ảnh hưỏng đến dải thị giác nên thị trưòng không biến đổi, apxe não viêm tai hình thành xa phía trưóc Apxe thuỳ thái dương có thẻ gây liệt nhẹ nửa thân bên đối diện, liệt chân rõ mặt tay; apxe bán cầu trội, bệnh nhân có fhẻ ngôn ngữ Các -■21- A APXE NỘI SỌ biến đổi thị trường ngôn ngữ triệu chúng điểm ehủ yếu apxe thuỳ thái dương, bệnh án ghi nhận, bỏ sót lúc khám bệnh nhân vào bệnh viện hôn mê ngấm vôi có bị xê dịch khỏi đuòng không Nhưng ỏ ngưòi Việt Narn^ tuyến tùng ngấm vôi điều Chụp sọ theo tư thẳng nghiêng, Stenvers, Schủler, w có thẻ phát có viêm xương sọ, xương chũm ỗ viêm nguyên phát đưa đến apxe não hay không Cũng thấy đường nứt sọ vắt ngang qua xoang trán gợi nghĩ đến apxe thuỳ trán, có thẻ thấy sọ vi khuẩn sản sinh ra, dấu hiệu gặp Các mảnh xương vụn sau chấn thương sau vết thương sọ não gợi ý ngĩiồn gốc apxe Apxe tiểu não thường biêu triệu chứng giảm trương lực cờ thất điều bên vói thương tổn Nếu liếc mắt phía thương tổn không được, nên nghĩ đến khối apxe lón chèn ép thân não, cần xử lí khẩn cấp Apxe thân não thưòng có triệu chúng: rung giật nhãn cầu, liệt nửa thân, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt có thề liệt lưỡi Siêu âm: Hiện dùng chủ yếu đẻ xem cấu trúc đưòng có bị di lệch không (M-Echo, kiểu A), có di lệch bổ sung cho triệu chúng lâm sàng đề dẫn cho biết bán cầu có chứa apxe náo bên Đối vói em bé mà thóp chua kín đối vói ngưòi lón sau mở cừa sổ xương sọ vói đường kính 3cm, qua dùng siêu âm kiều B để xác định vị trí nhiều apxe mổ xác Khi chọc hút mú đẻ xác nhận chản đoán thao tác điều trị, có thẻ dùng siêu âm đẻ hưóng dẫn kim xác phát xem có bọc apxe khác không Có số ý kiến cho apxe não diễn biến thành giai đoạn: giai đoạn khởi phát biẻu nhúc đầu, sốt, động kinh, liệt; giai đoạn thứ hai tương đối yên lặng triệu chứng ban đầu lu mò dần; cuối giai đoạn toàn phát vói đầy đủ dấu hiệu lâm sàng mô tả Trong thực tế khó lòng mà thấy đầy đủ giai đoạn đó, có sau chắn thương sọ não hay sau mổ viêm xương chũm, bệnh nhân theo dõi tương đối sát mói có thẻ nghĩ đến apxe não hình thành biểu gợi nghĩ đến giai đoạn Cũng cần lưu ý đến tác đụng kháng sinh làm cho triệu chứng không bộc lộ rõ rệt Kinh nghiệm cho thấy khó mà dự đoán cụ thề diễn biến apxe não Khi có biến chúng trầm trọng tụt não, apxe năo vố vào não thất, triệu chứng báo động mò nhạt, chí báo tnlóc Theo Bonnal cộng sự, khoảng 25% số apxe não diễn biến tuần, 40% kéo dài - tuần, số lại diễn biến hàng tháng Cũng Việt Nam, Bonnál thấy có trường hợp hai mươi năm sau, vết thương sọ não hoả khí khả gây apxe não Điện não: Trên điện não đồ, sóng chậm dạng denta vói biên độ cao gợi nghĩ đến apxe não có hội chứng nhiễm khuẩn tăng áp lực sọ Cũng có ý kiến nhận thấy hoạt động điện im lặng hẳn khu vực có apxe ỏ nông Ngày triíóc, chưa có chụp scane ngưòi ta dùng điện não đồ làm phương tiện theo dõi trình điều trị, sau chọc hút mủ, khối apxe teo lại khu vực có sóng chậm điện não đồ không Nếu ghi điện não kiểm tra thấy khu vực sóng chậm lại xuất hiện, có thẻ xem đọ định để chọc hút lại mủ tái tạo Các triệu chừng cận lăm sàng: Đẻ bồ sung hỗ trộ cho lâm sàng, cần vận dụng phương tiện cận lâm sàng đề xác định chẩn đoán: xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch não tuỷ, ghi điện não, khảo sát đồng vị phóng xạ, siêu âm, chụp X quang không chuẩn bị, làm mạch não đồ, chụp máy chụp scane máy NMR (cộng hưởng từ hạt nhân) Xét nghiệm mâu: Không có giá trị nhiều, apxe chưa có biến chứng viêm màng não, thường công thức máu thay đồi không đáng kẻ Trong đa số trường hợp, tốc độ lắng máu tăng Nhiều tác giả nưóc Krayenbuhl (Thuỵ Sĩ, 1967) nhận xét Xét nghiệm dịch não tuỳ: Dù apxe não chua gây biến chứng viêm màng não, dịch não tuỷ có biến đổi rõ rệt có ý nghĩa đẻ giúp cho chản đoán Nhưng thực tế nghi có apxe não, ngưòi ta khuyên không nên chọc dò cột sống thắt lưng có nguy tụt não Khi thiết phải xét nghiệm dịch não tuỷ, tnlòng hợp có viêm màng não, có hai cách đề xuất đẻ khắc phục Cách thứ chọc dò qua sừng trán trưóc sau chọc dò cột sống thắt lưng lấy không 2ml dịch năo tuỷ Cách thú hai đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, dùng kim nhỏ (cổ G20, G22), cho dịch não tuỷ chảy chậm, thấy thành tia có thẻ dùng nòng kim hãm bót, lấy khoảng 2ml, có thẻ sau lấy dịch não tuỷ bơm vào lại 2ml không khí Apxe não dù chưa vỗ thưòng cho thấy hàm lượng protein địch não tuỷ tăng khoảng lg/1, hàm lượng đưòng giảm, lượng bạch cầu tăng nhiều, khoảng 200/mm3 Nếu apxe sát thành não thất, biến đổi theo chiều hưóng rõ Kết xét nghiệm đổ dễ làm thầy thuốc nhầm lẫn, cho bệnh nhân bị viêm màng não điều trị theo hưóng có biến chúng đáng sợ tụt não Chất đồng vị phóng xạ: Hình ảnh chắt đồng vị phóng xạ tập trung nhiều gợi nghĩ đến apxe, tính chất đặc hiệu cùa apxe não Có thẻ dùng bạch cầu đánh dấu đồng vị phóng xạ đẻ tăng cưòng tính đặc hiệu apxe kĩ thuật ghi hình Não thất đồ vói không khí chất cản quang khác, trilóc thòi thịnh hành, hầu nhu không sử dụng Khi có apxe, bao giò não phù nặng lan rộng chung quanh thương tổn Vì lí đó, không khí chất cản quang ngắm vào não thất bên vói apxe, nên thuòng thấy não thất đối điện vói apxe Đắy chưa kẻ đến nguy tụt não rút dịch não tuý Khi áp lực não íhất giảm đột ngột, apxe vỗ vào não thất Mạch não đồ tỏ an toàn có nhiều liu điêm não thất đồ Thuòng cần làm mạch não đồ bên phía nghi ngò có apxe Khi có nghi ngò apxe vi khuản lan truyền theo đưòng máu, cần làm mạch não đồ hai bên Mạch não đồ giúp phân biệt apxe vói tụ mủ dưói màng cúng Khu vực vô mạch phù não tạo nên, không hẳn riêng khối apxe nhu có thẻ nhầm tưởng Nếu phim thấy hình ảnh mạch nhỏ tân tạo, có thề nghĩ hình ảnh vỏ bọc apxe hình thành rõ rệt cỏ thẻ dày, chắc, bóc tách Khi mạch tân sinh khu trú khu vực hẹp, nhung mạch máu não lại di lệch nhiều, nên lưu ý khả apxe có nhiều bọc mủ Chụp scane phương tiện chẩn đoán xác định giúp theo dõi diễn biến apxe não tốt Khi phát khu vực giảm mật độ IĨ1Ô não vói hình ảnh di lệch não thất, nên dùng chắt cản qúang tiêm qua tĩnh mạch đe tăng cưòng tính tương phản cản quang l\iy vậy, hình ảnh giảm mật độ khu trú chưa phải đặc hiệu apxe, ô X quang sọ không chuẩn bị: Theo tác giả nưóc ngoài, phim chụp sọ trưóc hết giúp xác định xem hình tuyến tùng 22 APXE NỘI SỌ viêm não thương tổn có mô hoại tử trung tâm tạo hình ảnh tương tự Tính chắt đặc hiệu apxe hình giống quầng chung quanh Mặt Trăng Đuòng viền rõ dùng chất cản quang làm tăng tính tương phản, khu vực có tuần hoàn tăng cưòng Nếu bệnh nhân điều trị corticoide có thẻ hình quầng mò nhạt Độ xác chụp scane đẻ chan đoán apxe, kẻ apxe nhiều thuỳ, đánh giá cao Theo Shaw Russell (Anh, 1977) kết đương tính giả âm tính giả khoảng 1%, độ xác chẩn đoán mạch não đồ theo Garfield (Anh, 1969), đối vói thuỳ sau: thái dương 100%, trán 65%, đỉnh 67%, tụ mủ dưói màng cứng 68% T\iy nhiên Britt Enzmann (Hoa Kì, 1983) tháy có| chụp scane không phân biệt chắn khu vực viêm não với khối apxe, không tăng cưòng tương phản chất cản quang A diễn biến nhanh, cứng gáy, có thẻ có triệu chứng thần kinh khu trú rõ, có gồng cứng não, sốt cao, đồng từ dãn phản xạ ánh sáng lưòi, mạch nhanh, thở không đều, huyết áp giảm dần Viêm xương chũm viêm xoang có mủ trường hợp hay gặp nhiều cần xác định xem gây apxe não chưa Những tniòng hợp viêm khu trú, có viêm xương lóp thưòng gặp ỏ trẻ em xương mỏng, thấy da chỗ phù nề, tấy đau, gáy cúng, hạch bạch huyết Sling bệnh nhân không nhức khắp đầu Sự phân biệt có thẻ khồng dễ dàng, đau nhức nhiều dù khu trú phía sau tai hay vùng xoang cạnh mũi, em bé khó lòng phân biệt vói nhức khắp đầu Huyết khối tĩnh mạch: Nếu xoang tĩnh mặch dọc bị huyết khối có biêu tăng áp lực sọ Khi có huyết khối tĩnh mạch não thưòng có động kinh dấu hiệu thần kinh khu trú Apxe màng cứng có khối lượng đủ để gây tăng áp lực sọ Tụ mủ dưói màng cúng gây tăng áp lực sọ gây liệt nửa thân Nói chung thương tổn giải phẫu bệnh khó lòng phân biệt vói apxe não ọhỉ dựa vào lâm sàng, có thẻ thấy chúng có hai triệu chứng giống nhúc đầu sau trí giác giảm dần Trong chưa phân biệt chản đoán, đa số thầy thuốc chuyên khoa cú tạm giữ ý kiến cho apxe não có thẻ dựa vào kĩ thuật X quang chuyên khoa đẻ kết luận rõ ràng Những hình ảnh ghi cộng hưởng từ hạt nhân (NMR) có lẽ giúp xác định khu vực phù não tốt hơn, ghi hình vỏ bọc apxe không rỗ ràng chụp scane nhận xét Brant-Zawadzki cộng (Hoa Kì, 1983) Chấn đoán Chẩn đoán xác định: Có thẻ dựa vào ba nhóm triệu chứng đẻ chẩn đoán apxe não: hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tăng áp lực sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng tăng áp lực sọ có tính chất cấp tính, vói nhũng biến đồi dấu hiệu sinh tồn mạch chậm, huyết áp có thẻ tăng vừa phải, nhịp thỏ nhanh Ư não có khó phân biệt vói apxe não tníóc mổ Những lầm lẫn phần lón có thẻ tránh nhò chụp scane Điều trị Trong hoàn cảnh Việt Nam, trình tự sử dụng phương tiện cận lâm sàng đẻ hỗ trợ cho chân đoán tuỳ thuộc vào trang bị có Phương pháp ghi vang siêu âm dừng thuận tiện không gây đau, không gây chảy máu, không độc hại Nó gợi ý bán cầu não có thương tổn choán chỗ, thưòng dùng kiêu siêu âm A Điện não đồ không đau, không gây chảy máu không độc hại trang bị phức tạp, kĩ thuật khó khăn hơn, có thẻ giúp xác định khu vực nghi có apxe nhò sóng chậm denta têta ghi Phương pháp ghi xạ hình nhằm giúp gợi ý khu vực nghi có khối tân sinh Mạch não đồ có hình ảnh xác định chân đoán nhò di lệch mạch máu não, hình khoang vô mạch mạch tân sinh phác hoạ bao apxe Tại bệnh viện ỉón, trang bị máy chụp scane, hình ảnh ghi giúp xác định chẩn đoán apxe rõ ràng nhất, giúp theo dõi diễn biến sau mo diễn biến sau điều trị phương pháp bảo tồn, chọc hút mủ có định (sẽ nói rõ phần điều trị) Ngưòi nói apxe não nhà giải phẫu học Itaỉia Fabricius Hildanus (1564-1634) Ông đề xuất khoan sọ đề xử lí Có lẽ Dupuytren (Pháp , 1839) ngưòi mổ cho anh lính bị apxe não sau nhiều năm bị vết thương sọ não, cách đâm thủng bao mủ tù não trào ra, anh lính cứu sống Năm 1893, Macewen (Glasgow, Anh) báo cáo 25 tnlòng hợp apxe não, 19 bệnh nhân mổ có trưòng hợp tử vong Kết làm cho thầy thuốc đương thòi vô kinh ngạc tất apxe diễn biến lâu ngày có vỏ dày Trong giai đoạn sau lạỉ xuất kĩ thuật mói nhiều nguòi áp dụng: ngiíòi ta khoan lỗ ỏ vị trí mà nghi có bọc apxe bên dưói, mô não cắt bỏ cho tói gặp vỏ apxe đẻ chọc thủng mủ chảy da Có khỉ dung tích apxe nhét dày gạc nhò áp lực sọ tăng nên khối vỏ apxe bị đùn (theo King Turney, Hoa Kì 1954) Ngưòi bóc bỏ apxe nguyên khối Sargent (Anh, 1928) vói trường hộp công bố mà tử vong Năm 1934, Clovis Vincent (Pháp) đề xuất cách điều trị mói: có bệnh nhân mổ vói dự đoán u não, chọc hút thăm dò lại phát apxe nên ông ta hút mủ đóng vết mỏ lại Sau 17 ngày lại hút mủ từ apxe tháng sau khối apxe cắt bỏ hẳn ông ta cần mở nắp sọ đê giải áp, không cần mỏ màng cứng, chò cho vỏ bọc apxe có thòi gian dày lên £au bóc bỏ Một chi tiết mà tác giả ý ỉà không để nhiễm trùng da, nên không chủ trương dẫn lưu mủ da Cách làm cho hộp lí hai báo cáo sau dẫn đẻ xác minh Báo cáo thứ từ bệnh viện Luân Đôn (1936-41) trình bày có 31 apxe não, 12 trưòng hợp dẫn lưu da có tử vong Trong báo -cáo thứ hai, Northfieid (Anh, 1942) xử lí 19 trưòng hợp mò sọ để giải áp, chọc hút mủ sau bóc bỏ apxe, có tử vong Chẩn đoán phân biệt Viêm màng não thưòng biểu dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, mặt ửng đỏ, đổ mồ hôi Nếu có rối loạn tâm thần, lú lẫn sau trí giác giảm nên nghĩ đến viêm não kèm theo, tràn dịch não thất viêm dính màng đáy não gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Nếu lúc vói viêm màng não lại có khối apxe hình thành, triệu chứng apxe tạo nên bật hơn, thưòng nhúc đầu hơn, mạch không nhanh bằng, sốt không cao trường hợp bị viêm màng não Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú gội ý tốt để nghĩ đến apxe não Viêm màng não khối apxe có trước vỡ Trưóc hết cần hỏi rỗ diễn biến bệnh Bệnh cảnh lâm sàng thưòng trầm trọng, biểu sốc, thể suy kiệt vói tốc độ ^ 23 - A APXE NỘI SỌ Một bưóc ngoặt điều trị apxe não xuất kháng sinh phát minh, đồng thòi mạch não đồ đưa vào sử dụng ngày biến thay cho não thất đồ chản đoán Chẩn đoán sớm xác định vị trí apxe hai yếu tố quan trọng đẻ cúụ chữa có kết Phải dùng kháng sinh liều cao qua đưòng tĩnh mạch; đùng kĩ thuật chọc vào bao apxe xác, nhiều lần kế tiếp; bơm kháng sinh vào apxe; số trưòng hổp cần bóc bỏ bọc apxe vào thòi điẻm thích hợp Sự xuất dung dịch hút nưổc mạnh cổ khả giúp bệnh nhân vượt qua tình trạng tăng áp lực sọ; việc mỏ nắp sọ đẻ giải áp không tuyệt đối cần thiết nhu trưóc Nếu cho bóc bỏ khối apxe nhằm mục đích loại bỏ thương tổn bọc mủ gây nên, thực thay thường tổn thương ton phẫu thuật viên gây nên Nhũng ngưòi chủ trương bóc bỏ khối apxe lại đưa nhũng lí sau đe giải thích: Bằng cách hút, khối apxe lành thật, tạm thỏi Dựa bệnh nhân theo dõi chặt chẽ, Jooma cộng (Anh, 1951) thấy 8% số đánh giá lành tái phát vị trí trưóc từ tháng đến 13 năm sau tất cà tử vong Đẻ tránh diễn biến đó, có cách bóc bỏ khối apxe Vói che chở loại kháng sinh, mối nguy hiểm thao tác bóc bỏ tạo nhỏ, chắn không đáng kẻ so vói nguy tái phát nêu Chọc hút mủ Nhiều tác giả cho có apxe nẫo, nên chọc hút mủ sóm tốt Các biến chúng đáng sợ tụt não vỡ apxe vào não thất xay mà thấy triệu chứng báo hiệu trưóc, chí có thề xuất đột ngột báo trưóc Nên chọn vị trí da đầu nguyên vẹn có đưòng ngắn vào đến apxe đẻ dẫn lưu Ví dụ, apxe viêm tai, dẫn lưu qua lỗ khoan phía chếch sau lỗ tai hợp lí Apxe viêm xoang trán (ít gặp Việt Nam) dẫn lưu qua lỗ khoan phía lông mày khoảng 2cm Nhiều ngưòi tránh không dẫn lưu apxe qua vết mỏ xương chũm vết mổ xoang trán sẵn có sợ kim chọc dò đưa vi khuản vào mô não lành đường tìm bọc apxe Dùng kim đầu tày, kiẻu kim não thất, vói khảu kính to, có vào khối mủ mà không gặp trở ngại bao apxe chưa hình thành rõ rệt chưa đủ Đưa kim theo hưóng dự kiến sâu khoảng 5cm tính từ vỏ não, 4cm từ mặt vỏ tiểu não, không thấy apxe rút tìm theo hưóng khác Chỉ nên làm ba lần Khi có 30ml mủ chày từ apxe não, lOml chảy từ tiẻu não, áp lực sọ giảm đáng kẻ tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ rệt Khi mủ ngừng chảy, bơm kháng sinh vào Hiện nhiều bệnh viện sử dụng siêu âm chụp scane để hưóng dẫn kim chọc dò ỏ apxe theo kĩ thuật mỏ định vị Nếu chụp scane nên bơm vào bọc apxe chất cản quang vói kháng sinh đẻ chụp bao apxe Kahn (Hoa Kì, 1939) đề xuất TrUÓc thorotrast dùng làm chất cản quang, chắt có nhiều độc tính nên đước thay sunfat bari (micropaque), có khả bám tốt vào mô hạt mặt bao apxe Nhò cần chụp phim sọ theo tư cần thiết có thẻ theo dõi diễn biến khối apxe Đến kì chọc hút sau, có thẻ cho thêm sunfat bari vào đẻ hình pyogram rõ trưóc hình ảnh chưa đạt yêu cầu Khi chọc hút, cảm thấy vò apxe dày định bóc bỏ khối apxe Có tù lần chọc hút cảm thấy vỏ apxe dày chắn, xác minh chụp scane có thẻ định bóc bỏ bao apxe Những di chúng vĩnh viễn, có, chắp nhận Vết sẹo bóc đe lại, gây động kinh khối tế bào thần kinh đệm tăng sinh mô sợi xơ apxe não lành sau hút mủ Nếu có nhiều bọc apxe, không chọc hút mủ mà giải tất bọc, bóc bỏ việc làm bắt buộc Apxe có vỏ dày apxe sau chắn thương có chứa mảnh xương vụn bên có thẻ khỏi sau bóc bỏ Tuy hai trường phái có quan điẻm khác nhau, có tình khiến cho hai có cách giải giống nhau; ngưòi dễ trí vói định mổ nếu: Hút mủ apxe có nhiều bọc mà tình hình không cải thiện Là apxe có vỏ dày apxe sau chấn thương Apxe có trình diễn biến chưa lâu hút mủ không làm cho bệnh tình giảm Là apxe tieu não Mọi phẫu thuật viên tránh mo apxe ỏ sâu ỏ vào vị trí có thẻ đẻ lại nhiều di chứng trầm trọng vận động ngôn ngữ (apxe vùng bao trong, vùng rãnh trung tâm, thuộc bán cầu trội) Thơi điềm thích hợp để bóc bỏ khối apxe bao giờ? Ngày trí'không the định tuổi xác apxe não, nhắt chưa biết rõ ỏ nhiễm khuan nguyên phát Tuy nhiên, củng thấy điều kiện tốt để bóc bỏ apxe có vỏ dày chắc, mô não chung quanh phù mềm Trái lại vỏ apxe dày, mô thần kinh đệm chung quanh tăng sinh dày đặc mổ dễ phẫu tích nhầm đưòng bỏ sót lại phần bao Hậu tất nhiên apxe tái phát vói khả tử vong cao Ngày chụp scane có khả giúp xác định thòi điẻm tốt đẻ mổ, bao apxe co dúm lại sau nhiều lần chọc hút mủ, vỏ bọc có mật độ tăng lên nhung mô não chung quanh mềm Trước có kháng sinh, dựa vào kỉnh nghiệm, ngưòi ta dự tính vi khuẩn xâm nhập não cần 8-12 tuần mói đạt đến điều kiện tốt để mổ Ngày nay, nhò có kháng sinh thòi hạn rút ngắn lại 4-8 tuần Khi mồ, apxe có cuống, mô tả ỏ phần giải phẫu bệnh, cần cắt bỏ Màng não dính vào thành apxe phải cắt bỏ sau đóng kín cách ghép cân thái dường cân căng đùi Ngày nhiều phẫu thuật viên khuyên nên cho kháng sinh vào khu vực bóc bỏ khối apxe, ỉà thành não thắt bị thủng trình phẫu tích Dựa vào tiêu chuẩn để đánh giá bệnh nhân khỏi hẳn? có thẻ trả lòi dứt khoát, xác minh có bọc apxe bóc vỏ đạt kết tốt Nếu chọc hút mủ cần xác định có bọc apxe khác không phải theo dõi thòi Bóc bỏ khối apxe: Nói chung có hai cách điều trị apxe não Từ có chụp scane, apxe não có thẻ chân đoán sóm, có thẻ dùng kháng sinh kết hớp vói corticoide đẻ điều trị tích cực, đồng thòi theo đỗi diễn biến Cách điều trị thú hai có can thiệp, chọc hút mủ nhiều lần vào ỉúc thích hợp đề mổ bóc bỏ bao apxe Những lí thưòng nêu để bác bỏ việc mổ bóc bỏ khối apxe là: Nếu có chứng apxe lành, không cần bóc bỏ Bốc bỏ thủ thuật gây thêm nguy hiẻm cho bệnh nhân Khi phẫu tích mô não đẻ bóc bỏ khối apxe, gây thương tổn đẻ lại di chứng vĩnh viễn nặng chính, khối apxe tự gây nên -24 APXE NỘI SỌ A thần, 15 bị rối loạn ngôn ngữ 40 ngưòi bị rối loạn thị giác Apxe màng cứng gian mói trả lòi dứt khoát Từ có chụp scane , phẫu thuật viên có thẻ trả lòi câu hỏi dựa sỏ chắn Sử dụng khắng sinh: Trong điều trị apxe não, hai việc có ý nghĩa định xác định vi khuản gây bệnh làm kháng sinh đồ Theo Shaw (Anh, 1987), thông thường apxe não ỉà nguồn vi khuản từ tai mũi họng liên cầu khuẩn vi khuản kị khí Do chưa có kháng sinh đồ, nên dùng pénicilline, sau bổ sung chloramphenicol aminoglycoside Đe chống vi khuẩn kị khí, metronidazole thưòng dùng Chúng ta biết pénicilline có thẻ vượt qua hàng rào máu não có viêm não hàng rào máu - dịch não tuỷ có viêm màng não Nhiều ý kiến khuyên nên dùng giò triệu đơn vị pénicilline tiêm thẳng vào tĩnh mạch, đối vói chloramphenicol có the tiêm đến 5-6g vào tĩnh mạch ngày mà thực tế tác hại đối vói máu không ta tưởng Nếu có viêm não thất, nên tiêm kháng sinh vào dịch não tuỷ vói liều lượng 1% liều tiêm vào tĩnh mạch Kháng sinh có the xâm nhập vào apxe, đánh giá chua trí Theo De Louvois cộng (Anh, 1977) khả xâm nhập kháng sinh vào mô thành apxe sau: pénicillne xâm nhập tốt, bêtalactamin khác aminoglycoside xâm nhập Black cộng (Hoa Kì, 1973) thấy chloramphenicol xâm nhập vào thành apxe tốt nên cho không cần bơm kháng sinh vào bao apxe sau hút mủ ra, tiêm tĩnh mạch đủ Hiện chưa thể đánh giá xâm nhập siilfamide cotrimoxazole, Ingram cộng (Anh, 1977) thấy metronidazole xâm nhập tốt Loại apxe thưòng ỏ viêm xương sọ gây nên Thường gặp viêm xoang trán viêm xương chũm Cũng có trường hợp viêm xương sọ vòm vi khuản lan truyền theo đưòng máu Sau mổ mỏ nắp sọ, có thẻ bị viêm, có thẻ dẫn đến apxe màng cúng Vai trò chẩn đoán cùa mạch não đồ bị hạn chế Chẳn đoán thưòng xác định qua lỗ khoan thăm dò Từ có chụp scane việc làm chan đoán trở nên dễ dàng xác Khi điều trị có hai vấn đề cần giải quyết: tháo ổ mủ hết toán viêm nguyên phát, cần khoan lỗ, thưòng phải nhiều lỗ mói tháo hết mủ ra, cần bơm rửa, sau cho kháng sinh vào Viêm xương sọ vòm cần gặm bỏ sạch, viêm xoang trán viêm xương chũm thường phải nhò chuyên khoa tai mũi họng Nếu sau thủ thuật, nắp sọ bị viêm cần loại bỏ Tụ mủ đirối màng cúng Bên dưói màng cúng có khoang gần ảo, chứa lóp dịch mỏng Khoang ảo giói hạn bỏi: phía hay phía nông lóp biẻu mô lót ỏ mặt màng cứng; phía hay phía sâu màng nhện Giữa hai lóp có nhũng mạch máu nhỏ dây thần kinh nhỏ chạy ngang qua, màng nhện nút lõm vào màng cứng Ngoài "ràng buộc" rải rác đó, khoang dưói màng cứng thực có thẻ lưu thông dễ dàng từ vùng trán xuyên qua lỗ chẩm xuống đến túi màng tuỷ Viêm xoang thưòng khơi mào cho viêm tuỷ xương sọ, đẻ dẫn đến tụ mủ dưói màng cứng Vì có thông thương mặt giải phẫu, nên có mủ khoang dưói màng cúng vùng trán, có thẻ thấy mủ chảy chọc dò cột sống thắt lưng Nhưng nhiễm vi khuản, trình viêm gây xuất tiết tạo mô hạt, nên màng nhện bị dính chặt vào màng cúng, kết mủ bị khu trú lại, không tự lưu thông khắp theo bề mặt bán cầu não được, có ngưòi gọi apxe dưói màng cứng, thực tụ mủ dưói màng cúng khu trú, có thẻ xem dạng tụ mủ dưói màng cứng Cũng có ngiíòi gọi viêm dày màng não có mủ, thương tổn cách phản ứng màng cúng chỗ tiếp giáp vói viêm tuỷ xương sọ Nó có đặc điẻm chủ yếu bề dày màng cúng tăng lên, mạch máu cương tụ rải rác có nhiều apxe nhỏ ỉi ti bề dày Khi apxe dưói màng cứng mói hình thành, khoang màng nhện vói dịch não tuỷ bên giũ tính chất bình thưòng thòi gian ngắn chẳng có biẻu viêm dịch não tuỷ, màng nuôi vỏ não dính chặt vào apxe màng cứng, từ có huyết khối tĩnh mạch vỏ não gây họại tử IĨ1Ô não, sau apxe khác hình thành mô não Điều trị vỉ nấm: Loại thuốc chống vi nấm hệ thần kinh trung ương tốt amphotericine B, cần xử dụng phối hợp vói thuốc khác 5-fluorocytosine, miconazole ketoconazole Các thuốc nên tiêm thẳng vào dịch não tuỷ khó xâm nhập vào qua màng não Cần lưu ý thuốc độc Điều trị ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Apxe não chan đoán cần hút mủ sóm tốt Các ổ nhiễm khuản nguyên phát cần điều trị hay mo sóm tình trạng bệnh nhân cho phép; có loại bỏ khu vực viêm xương, sau apxe mói không tái phát Nếu apxe não viêm phổi phải điều trị cho khỏi nguồn tiếp tế vi khuẳn liên tục; cần ý thông khí giảm, phù não nặng thêm ho dễ đưa đến tụt não Kết quả: Từ có kháng sinh tỉ lệ tử vong apxe não giảm khoảng nửa Theo tỏng kết Bonnal cộng dựa 967 trưòng hợp, tỉ lệ tử vong chung 32%, phân tích riêng nhóm bệnh nhân khó đến kết luận chung, ví dụ tỉ số bệnh nhân chọc hút mủ có tỉ lệ tử vong cao so vói số bóc bỏ bao apxe Phương pháp chọc hút dành cho bệnh nhân vào bệnh viện nặng, có hấp hối Từ có kháng sinh, từ Scanner phát minh, apxe não chản đoán chọc hút sóm, ỏ nhiễm khuan nguyên phát điều trị triệt đẻ, khối apxe bóc bỏ vào thòi gian thích hợp Alderson (Hoa Kì, 1981) dựa vào số liệu 15 năm nêu tỉ lệ tử vong từ 42% giảm xuống 21% cuối 9,7% Tại Bệnh viện Chợ Ray, tỉ lệ tủ vong 40% (1986) Nguồn gốc đưa đến tụ mủ duói màng cúng, theo công trình nghiên cúu Schiller cộng (Anh, 1948), Bannister cộng (Hoa Kì, 1981), 33 trưòng hợp 23 viêm xoang, viêm xương chũm viêm tù xa Trong nhóm nguyên nhân đó, viêm xương sọ chiếm 3/4 số trưòng hợp Mủ khu trú thành apxe dưói màng cúng nửa số trường hợp, lại tụ mủ dưói màng cứng lan rộng Triệu chứng Những di chúng có the nhẹ, có the nghiêm trọng nhu liệt, rối Ịoạn tâm thần, động kinh Di chứng yếu tố sau định: vị trí giải phẫu thương tổn, kích thưóc rộng hay hẹp múc độ chúng nặng hay nhẹ Bonnal cộng (Pháp, 1960) nhận xét có 1/3 tồng số bệnh nhân apxe não có di chứng thần kinh tâm thần; riêng nhóm 121 bệnh nhân có 58 ngưòi liệt nửa thân, 54 có rối loạn tâm Dấu hiệu lâm sàng: Nói chung triệu chứng tụ mủ duói màng cúng không giống apxe não Vì thương tổn khơi mào thường viêm tuỷ xương sọ nên quan sát có thẻ thấy da 25- A APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN đầu bên sưng tắy; số tác giả thường gọi "u phồng Pott" (Pott’s puffy tumour) Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc, sốt cao, rét run Liệt mềm nửa thân mặt tay, tiến triển nhanh, tê nửa thân, bán manh đồng danh, hai nhãn cầu không liếc phía nửa thân liệt mà xoay sang phía đối diện (thực hậu thương tổn thuỳ trán không đặc hiệu tụ mủ dưói màng cúng) Nếu thương tổn bán cầu trội, bệnh nhân có thẻ hoàn toàn chúc ngôn ngũ Một số trưòng hộp có động kinh thòi gian đầu, lúc bệnh nhân kêu đau nơi viêm xương, sau đau khắp đầu tăng áp lực sọ Thưòng bệnh nhân đâ liệt sẵn nửa thân có viêm màng não mức độ khác nên cứng gáy, khó phát tình trạng tụt não Nếu mủ từ xương lan rộng theo mặt lều tieu não ảnh hưỏng đến thuỳ chảm trưóc bán manh xuất trưóc liệt nửa thân Nếu mủ xen vào hai bán cầu, dưói ỉiềm não, có biểu thương tổn tiểu thuỳ cạnh rãnh trung tâm Trong thực tế chan đoán lâm sàng tinh vi khó thực bệnh nhân ỏ tình trạng nặng Ngày chụp scane giúp chẩn đoán dễ dàng xác trưòng hợp tương phản cản quang tăng lên ỏ ranh giói mô não lóp mủ Nêu chụp scane, mạch não đồ cách ghi hình rõ ràng có thẻ phát khoang vô mạch Nhưng cần lưu ý, tăng áp lực sọ nên tốc độ tuần hoàn ỏ bị chậm lại đáng kẻ chụp nên chọn tư cho thấy rõ khoang vô mạch Thưồng tư thẳng dễ cho thấy khoang vô mạch bán cầu Vói mạch não đồ có thẻ ghi hình ổ tụ mủ khu trú ỏ rănh liên bán cầu dưói liềm não Muốn thế, cần bơm chất cản quang vào hai động mạch cảnh, ghép hai phim mạch não đồ tư thẳng thấy khối mủ tách hai động mạch quanh thê chai viền quanh khối mủ Nếu lâm sàng nghĩ đến tụ mủ dưói màng cứng, không chứng minh mạch não đồ, lại chụp scane cần khoan nhiều lỗ để xác minh chẩn đoán Nếu tụ mủ màng cứng, phải tiến hành điều trị Điều trị: Phương pháp thông thuòng thực sóm khoan lỗ, sau khoan thêm hai, ba lỗ hay nhiều mỏ rộng lỗ khoan đẻ tháo mủ cách bơm nưóc vào theo nhiều hưóng khác Khi khoan lỗ, thưòng mô não đùn bít ỉỗ khoan lại áp lực sọ tăng Lúc cần giảm áp lực sọ dung dịch mannitol 20% dung địch ưu trương khác Truyền dung dịch mannitol trưóc khoan có tác dụng tốt Có ngưòi đặt ống dẫn lưu vào ổ mù khu trú, cố định vào da trì nhiều ngày đẻ bơm kháng sinh vào Hiện số tác Bannister cộng (Hoa Kì, 1981) mở hẳn cửa sỏ xương sọ rộng, nhò có thẻ tháo mủ có hiệu bơm kháng sinh vào vói tác dụng tốt Nên dùng kháng sinh mạnh, kéo dài tuần liền, đồng thòi phải điều trị tích cực viêm tuỷ xương phẫu thuật Nhò Bannister cúu sống 92% số trưòng hợp, so vói 48% tử vong tháo mủ qua lỗ khoan Dấu hiệu cận lâm sàng: Khác vói số trường hợp apxe não không gây biến đổi công thức máu, thưòng trường hợp tụ mủ dưói màng cứng có số bậch cầu tăng, cấy máu có thẻ thấy vi khuẩn gây bệnh mọc Nếu tụ mủ ép bán cầu, có thẻ thấy vang siêu âm di lệch Trên điện não đồ thường thấy sóng chậm lan toả trường hợp máu tụ dưói màng cứng mạn tính vói điện thấp Các phim chụp sọ không sửa soạn có thẻ phát ổ viêm tuỷ xương, yếu tố giúp cho chẩn đoán Hiện chụp scane phương tiện tốt đẻ xác định chẳn đoán Nếu tiêm cản quang vào tĩnh mạch làm cho APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN Phó giáo sư ĐỖ Đức Vân Lockhart - Munmery (1929), Tucker Hellwing (1934); Gordon, Watson Dodd (1935); Hill, Shiyock Rebelle (1943) Các công trình có nhận xét chung: có nhiễm khuản bên xung quanh tuyến tnlòng hợp rò hậu môn Từ đến nay, có nhiều nghiên cứu khác đề cập sâu đến khía cạnh khác tượng rò hậu môn, Parks (1961) cung cấp hiẻu biết bản, hệ thống giải phẫu, chế sinh bệnh, phân loại điều trị rò hậu môn Apxe quanh hậu môn rò hậu môn bệnh xuắt phát từ nhiễm khuẩn hốc hậu môn, dẫn tói tụ mủ ỏ thành hậu môn (dưói niêm mạc khoang thắt), có thẻ phá da quanh ỉỗ hậu môn vỡ vào lòng ống hậu môn - trực tràng Apxe hậu môn rò hậu môn hai hình thái lâm sàng trình bệnh lí: apxe rò cấp tính lỗ rò thuòng hậu quả, di chúng apxe điều trị không triệt đẻ, từ lỗ rò tạo ổ apxe mói bị ứ đọng lỗ thoát đưòng rò bị bít Nguyên nhân: Qua 258 bệnh nhân rò hậu môn mổ Bệnh viện Việt - Đức 10 năm (1978 - 87), thấy: 90% rò hậu môn viêm không đặc hiệu, có nguồn gốc nhiễm khuẩn tù lòng hậu môn Trong 88 lần lấy mù từ apxe Y học biết đến bệnh từ xa xưa: II1Ô tả rò hậu môn tìm thấy tài liệu y học cỏ Từ kỉ 14, John of Arderne (1376) mô tả tỉ mỉ bệnh lâm sàng đề xuất cách điều trị i liệu ông D’Arcy Power (1910) trích dẫn thảo ỏ Viện bảo tàng nưóc Anh Hermann Desfosses (1880) nhũng ngưòi mô tả số tuyến nhỏ phân nhánh lốp thắt lóp dưói niêm mạc ống hậu môn, có ống dẫn đổ vào hốc hậu môn Các tác giả cho nhiễm khuẳn tuyến có thẻ nguyên nhân apxe quanh hậu môn rò hậu môn Quan niệm nhiều tác giả nhắc lại, đáng ý ỉà công trình nghiên cứu rò hậu môn để nuối cấy vi khuẩn, thấy mọc nhiều nhắt E.Coli (96%); số lại loại tụ cầu vàng, proteus liên cầu đưòng ruột, có 6/75 lần làm xét nghiệm giải phẫu bệnh phát thấy hình ảnh đặc hiệu lao (trên tiêu vi thể thấy có nang lao vói tế bào khổng lồ, tế bào dạng biêu mô, giũa có chất bã đậu) Có trưòng hợp xác nhận bệnh Crohn Cơ chế sinh bệnh: Có nhiều lí thuyết cắt nghĩa chế sinh bệnh, có thẻ tóm tắt thành loại sau đây: -26- APXE QUANH HẬU MÔN VẢ RÒ HẬU MÔN A đưòng rò mở trở thành phần mói hay đoạn mói ống hậu môn Tuy nhiên, có điẻm cắt nghĩa lí thuyết sinh bệnh Rất thấy viêm nhiễm xuất quanh hậu môn sau phẫu thuật mổ cắt trĩ tiêm thuốc làm teo bó trĩ Các vết thương mổ loại tạo nên viêm tấy phần nông, không xâm nhập vào lóp IĨ1Ô quanh hậu môn Trên 50% trưòng hợp rò hậu môn không phát lỗ (lỗ nguyên phát) Rò hậu môn kết đợt viêm nhiễm tái diễn đối vói tuyến Hermann - Desfosses Các tuyến nhỏ nằm ỏ thành ống hậu môn, thắt lóp niêm mạc tuyến có ống dẫn đổ vào đáy hốc hậu môn (Hình 1) Quá trình hình thành rò hậu môn khởi phát tượng viêm hốc hậu môn dẫn tói apxe hốc hậu môn Mủ theo ống tuyến Hermann - Desfosses lan tới tuyến kẻ trên, tạo thành viêm thành mủ, mói đầu nhỏ sau to dần lan theo đưòng dẫn dọc dài phức hợp (dây chằng Parks) đẻ tạo thành ỏ apxe cạnh hậu môn, phá da tầng sinh môn (cạnh hậu môn), túc ỉỗ thứ phát (còn gọi lỗ đưòng rò) Theo lí thuyết đưòng rò bao giò phải có nhẩt hai lỗ: lỗ nguyên phát (lỗ trong) nằm ỏ đáy hốc hậu môn lỗ thứ phát Cốt lõi phương pháp mổ theo lí thuyết việc khoét bỏ đưòng rò chính, phải lấy cho lỗ đẻ phá mở cho thông vói lòng ống hậu môn (Hình 2) Hình Sơ đồ giải phẫu vùng hậu môn - trực tràng -Các hốc hậu môn (hốc Morgagni), - Tuyển hậu môn mang tên Hermann Desfosses, 3a - Cơ thắt trong, 3b - Cơ thắt ngoài, 4a -C dọc dài phức hợp, 4b -Dây chằng Parks, 5a -Khoang ngoi trực tràng, 5b -Khoang chậu trực tràng, 5c - Cơ nâng hậu môn Lí thuyết sỏm công nhận thòi gian dài lí thuyết cho nhiễm khuẩn xâm nhập thành ống hậu môn qua "của mỏ" ban đầu ỏ niêm mạc ống hậu môn, nhu nứt kẽ hậu môn vết thương khác Đưòng viêm nhiễm hình thành trì nặng lên đột nhiễm phân qua lỗ mở bên Ngưòi đề xuất lí thuyết John of Ardeme vói cách nhìn này, phương pháp điều trị có khả rạch mỏ đưòng rò đẻ cho trỏ thành phận ống hậu môn Phẫu thuật có tên gọi: "thủ thuật mỏ ngỗ" (Lay-open procedure) Nhò tượng biểu mô hoá từ hai mép vết mổ, Nguồn gốc apxe rò hậu môn xuất phát từ tượng viêm tuyến hậu môn nằm ỏ khoảng giũa thắt thắt Hiện tượng viêm bắt nguồn từ lòng ống hậu môn qua ống dẫn tói tuyến Các ống dẫn nhỏ có thẻ bị bít tắc qua trình viêm nhiễm Gốc rễ rò hậu môn ổ apxe nằm lóp dọc dài Đưòng rò nhánh thứ phát Parks chúng minh tiêu vi thẻ diện tuyến hậu môn đề xuất kĩ thuật mổ qua đưòìig bên ống hậu môn, nhằm lấy triệt để ỏ apxe tránh làm thương tổn nhiều tói hệ thống thắt hậu môn Triệu chứng: Như trình bày ỏ phần nguyên nhân chế sinh bệnh, apxe rò hậu môn hai giai đoạn tiến triẻn bệnh Giai đoạn cấp tính (apxe) vói triệu chúng đặc trưng: Đau dội vùng hậu môn - trực tràng (tầng sinh môn), có thẻ làm ngủ khó đái Sốt có tói 39-40°C Tại vùng mông, tầng sinh môn nóng, đỏ, căng bóng ỏ chỗ apxe vỗ Đôi vùng có apxe không thấy thay đổi (khi apxe sâu), sò nắn cảm thấy căng căng so vói bên lành; động tác sò nắn gây cảm giác đau dội lên Nếu thấy lỗ hậu môn mỏ (bình thuòng khép chặt) dấu hiệu có giá trị Lấy tay ấn vàọ chỗ da căng phồng cạnh rìa hậu môn có dòng mủ sền sệt, màu trắng nhò chảy qua lỗ hốc hậu môn Thăm trực tràng ngón tay bao giò gây đau cho ngưòi bệnh Qua thành ống hậu môn - trực tràng, sò nắn thấy vùng cúng nề bên thành trực tràng tìm thấy lỗ nguyên phát giai đoạn Có nhận biết lỗ cách dùng đầu ngón tay sò nắn điẻm đau chói nhắt Giai đoạn mạn tính giai đoạn hình thành đưòng rò thực thụ Đưòng rò hình thành sau apxe tự vố rạch dẫn lưu Lỗ thứ phát thưòng nhìn thấy rõ mặt da cạnh hậu môn, qua có ri nưóc vàng nưóc mủ Mủ chảy liên tục đợt đuòng rò bị bít lại, mặt đóng vảy nốt mụn nhỏ Thỉnh thoảng mụn cương lên, gây nhúc Hình Sơ đồ minh hoạ chế bệnh sinh -L ỗ (lỗ thứ phát), -L ỗ (lỗ nguyên phát), - Ổ apxe liên thất, - Tuyến Hermann -Desfosses -27- A APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN hậu môn - trực tràng (lỗ nguyên phát giả) Muốn thấy lỗ dễ có the bơm xanh metylen tù lỗ vào Xác định đương rò: Dùng ngón tay sò nắn da rìa hậu môn ỵà thấy đưòng xơ cứng từ lỗ hưóng vào phía lòng ống hậu môn (Hình 3) Định ỉuật Goodsall có thẻ giúp tìm hiíóng đưòng rò (thực chất xác định mối tương quan ỉỗ ỉỗ trong) Nếu lỗ phía trưóc đuòng thẳng ngang tưởng tượng qua hai điem lỗ hậu môn đưòng rò xuyên trực tiếp vào lỗ theo đưòng thẳng Nếu nằm ỏ phía sau đưòng rò theo đường cong vòng vào điẻm thành sau ống hậu môn (Hình 4) Tuy nhiên, có ngoại lệ: lỗ phía trưóc đường ngang mà lại cách rìa hậu môn 3cm đưòng rò lại vòng phía sau tói điem thành sau ống hậu môn Các phưoiìg pháp thăm khám khác: Soi ống soi hậu môn đe tìm lỗ thứ phát đổ vào lòng trực tràng (ít thấy) để loại trừ thương tổn phối hợp Chụp X quang đương rò với lipiodol: Khi chụp, đặt que thăm dò kim loại vào trục ống hậu môn đe lấy chuản Bơm lipiodoỉ dưói áp ỉực qua lỗ Chỉ định chụp nghi ngò đuòng rò phúc íạp: đưòng rò có nhiều chẽ, có túi ngách nằm đường rò, đưòng rò hình móng ngựa, nghi ngò ổ mủ từ hố ngồi hậu môn phá lên khoang chậu hông - trực tràng Hình Hai ngón tay sir nắn định hướng đường rò xơ cứnẹ nhối khó chịu sốt nhẹ Mụn mủ vỡ ra, ngưòi bệnh hết đau, cảm thấy dễ chịu, bệnh tái diễn nhiều lần, kéo dài không bao giò tự khỏi Có lỗ bị nếp da nhăn rìa hậu môn che lấp, khám làm căng nếp nhăn này, nhìn thấy nốt sần, có lỗ dính tí mủ hay có đóng vảy khô Có thẻ có nhiều lỗ thứ phát tương úng vói lỗ nguyên phát Một lỗ thú phát có thẻ lại nằm lòng trực tràng Việc phát lỗ nguyên phát khó lỗ thứ phát: lỗ thưòng nằm ỏ phía sau, hốc hậu môn Dùng đầu ngón tay sò nắn nhẹ mặt ống hậu môn phát thấy nốt gòn gỢn cứng so vói niêm mạc mềm mại ỏ xung quanh Dùng que thăm dò đầu tầy (loại mềm làm kim loại pha bạc), bẻ uốn cong đầu, đưa nhẹ vào hốc hậu môn (chỗ có cảm giác gòn gỢn sò nắn) thấy que thăm dò lút sâu vào đưòng rò Không nên dùng que thăm dò từ lỗ vào đẻ tìm lỗ làm thủng rách niêm mạc ống Hình Rò đơn độc nằm thắt -Đường rò liên thắt, - Cơ thắt ngoài, - Cơ thắt trong, -Dây chằng Parks, -L ỗ vỡ vào lòng trực tràng Phân loại Phân loại rò hậu môn (cả giai đoạn cấp tính mạn tính) dựa írên mối tương quan ổ apxe hay đưòng rò với lóp khác bao bọc quanh ống hậu môn - trực tràng Rò đơn độc nằm thắt (còn gọi rò liên thắt): Ố nhiễm trùng phát triển hoàn toàn khoang thắt thắt ngoài, từ có thẻ lan rộng lên cao phía trên, vỗ vào lòng trực tràng (Hình 5) Rò xuyên qua thắt: Đưòng rò xuyên ngang qua thắt thắt Tuỳ theo chỗ xuyên qua ỏ vị trí cao hay thấp, cần phân biệt: Hĩnh Định luật Goodsail 28 APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MỒN A Rò hình móng ngựa (Hình 9): ổ apxe căng to duói áp lực ian toả từ bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trực tràng bên đối diện Sự lan toả xảy có rễ nhánh dải dọc đài phức hộp ÔĨĨ1 quanh thành hậu môn - trực tràng Đưòng lan toả bao giò phía sau, ngang qua khoang dưói thắt phía sau (khoang Courtney) Hiện tượng thông sang bên đối diện có bị bỏ qua không phát bên apxe chưa vỗ da Rò từ khoang ngoi trực tràng xuyên qua nâng hậu môn lên phía (khoang chậu trực tràng) cân chậu nguyên vẹn (Hình 10) Rò xuyên qua nâng hậu môn chậu tạo thành hai ỏ apxe thông vói nhau: ỏ hố ngồi trực tràng, khoang chậu trực tràng (Hình 11) Hình 6a Rò xuyên qua thắt thấp Hĩmh 6b Rò xuyên qua thắt cao -C thắt ngoài, -Đường rò xuyên qua thắt nửa dưới, -L ỗ thứ phát Rò xuyên qua thắt thấp (Hình 6a): gần nửa thắt bị xuyên thủng Đây ỉoại thưòng gặp Rò xuyên qua thắt tạo thành ổ apxe ỏ hố ngồi trực tràng, kết hợp vói đưòng rò kéo dài lên phía thắt (Hình 12) Rò kép: hai lỗ thông vói hai lỗ riêng biệt Rất gặp Điều trị apxe hậu môn Nguyên tắc điều trị ngoại khoa, bao gồm: Rạch mỏ dẫn lưu apxe, đưòng rạch phải đủ rộng quy cách Gây mê toàn thân hay gây mê tuỷ sống Mỏ thông ổ apxe vói ống hậu môn Có thề làm sau rạch dẫn liíu apxe đe mo hai Rò xuyên qua thắt ỏ cao (Hình 6b): chỗ xuyên thủng nửa thắt Loại gặp Rò thắt (Hình 7): toàn thắt bị xuyên thủng, kề phần bó mu trực tràng nâng hậu môn Loại gặp Rò thắt (Hình 8): thưòng biến chứng thầy thuốc gây nên, làm thủng thành trực tràng cao (Hình 8), loại gặp Chi định: Tắt apxe hậu môn chẩn đoán phải coi cấp cứu ngoại khoa Rất khó đánh giá apxe "chín" hay chưa Mỗi nghi ngại điều thực tế apxe ỏ sâu hoàn toàn khu trú Trên sỏ loại rò trên, đường rò khác có the kèm theo túi thừa: Hình Rò thắt Hình Rò thắt -C nâng hậu môn, -Đường rò thắt xuyên thủng phần bờ mu trực tràng, - Cơ thắt ngoài, - Cơ thắt -L ỗ thủng lòng trực tràng cao, -Đường rò thắt, -L ỗ nguyên phát, -L thứ phát - 29 - A APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN Không nên dùng kháng sinh chưa rạch dẫn lưu kháng sinh giúp trì hoãn mỏ, triệu chứng dịu bót tái phát Trong nhiều tniòng hợp, kháng sinh tạo điều kiện thuận lợi đẻ hình thành tượng xơ cứng, ỏ apxe phá huỷ nhiều ngóc ngách làm cho mổ sau thêm phúc tạp, khó dẫn lưu dễ tạo tái phát U Ằ Hình Đương rò hình móng ngựa Khi thấy dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau đặc biệt tượng mềm, căng, triệu chứng muộn Phải rạch dẫn lưu không apxe phát trien phá huỷ cấu trúc sâu phía trong, tiên lượng rắt nặng Hình 11.1 - Ổ apxe khoang ngồi -trực tràng, - Ổ apxe khoang chậu -trực tràng Phải rạch mở apxe thấy dấu hiệu: Đau nhức nhối, giần giật liên tục, đêm, đau không ngủ Có điem đau nhói khu trú ấn sâu vào rìa hậu môn Dấu hiệu có giá trị, hậu môn bình thưòng Một tnlòng hợp có thẻ cho phép kê đơn kháng sinh bệnh nhân lí đặc biệt yêu cầu hoãn mo lại vài ngày, dùng kháng sinh đẻ lui lại mo thòi gian ngắn Cơ thắt hậu môn hời mở (bình thưòng khép chặt) kèm theo đau mô tả Đó dấu hiệu chắn có ổ apxe sâu Phẫu thuật Đương rạch: Chọn vị trí căng phồng nhất, rạch lóp nông đến sâu; không nên chọc thăm dò, nguy hiẻm Rạch dao điện để hai mép đưòng rạch không bị dính sóm vào khép miệng lại, dẫn lưu mủ không tốt Đưòng rạch phải mở apxe hốc, ngóc ngách Đưòng rạch phải bảo tồn tối đa cấu trúc bình thưòng cửa ống hậu môn Do đó, nên tránh đưòng rạch hình vòng cung phía trưóc, phía sau Rạch vậý làm chỗ chằng bám ống hậu môn, khiến cho ống bị đẩy lệch phía sau phía trước Dùng ngón tay ấn tách phá huỷ vách ngăn ổ apxe Không bao giò dùng dụng cụ cúng có nguy tạo đưòng rò giả, chí làm thủng trực tràng rách thủng lóp nâng hậu môn (như mái che vũng vùng này) Tun tẽ nguyên phát: : Không nên dùng que thăm dò chọc tìm qua ổ a|3xe Thăm dò tù từ lòng ống hậu môn, hốc hậu môn nguy hiẻm Động tác phải nhẹ nhàng Đôi không tìm lỗ Trong thực hành, có thẻ gặp tình sau Có thẻ luồn que thăm dò vào lỗ nguyên phát: luồn sợi đồng qua lỗ nguyên phát xác định có thẻ rạch mở thông vói ống hậu môn hay phải chò làm sau Có thể rạch mở thông thấy đưòng sợi dây đồng thẳng góc vói sợi thắt nông, xuyên qua thắt thắt Ngược ỉạifc đưòng dây đồng lại sâu, ôm vòng phần ỉón thắt không Hình 10.1 -Rò từ khoang ngồi, trực tràng, -Rò xuyên qua nâng hậu môn, -Cân chậu - 30 - APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN A Kĩ thuật mổ thay đổi tuỳ theo hình thái giải phẫu bệnh apxe (thường xác định sau gây mê thăm khám kĩ) Ảpxe rìa hậu môn (Hình 13) có chỗ căng phồng, ửng đỏ Rạch theo trục nếp hậu môn ô apxe ăn thông lên theo dọc dài, cho ngón tay vào lòng hậu môn - trực tràng có thẻ sò nắn thấy Lỗ nguyên phát bao giò nằm hốc hậu môn, trục apxe Đưòng apxe thưòng nông, có thẻ rạch mỏ thông apxe thì, không đẻ lại di chứng rò hậu môn Apxe hố ngồi - trực tràng thưòng sâu xa phía bên, ngón tay đẻ lòng ống hậu môn - trực tràng không sò thấy ổ apxe ô apxe bên phía trước hay phía sau Nếu apxe phía trưóc: rạch đưòng chéo chếch trưóc vào trong; apxe phía sau: rạch chếch sau vào (Hình 14) Dùng ngón tay ấn tách phá vồ vách ngăn ổ apxe đẻ mủ dễ thoát Tim lỗ nguyên phát: luồn sợi nilon mềm chập đôi, buộc7 nút hò làm dấu mốc cho lần mổ sau hai, sợi nilon có tác dụng ống dẫn lưu nhỏ Hình 12 -R ò xuyên thắt, -R ò kéo dài lên nằm khoang liên thắt Những apxe hố ngồi - trực tràng phức tạp Apxe hình móng ngựa: Tránh đưòng rạch hình vòng cung Rạch hai đưòng riêng biệt đối xứng nhau: bên phải, bên trái (Hình 15) Dùng ngón tay luồn vào ehỗ đưòng hầm nối thông vói hai ổ apxe đặt sợi dây nilon chập đôi hay ba vói mục đích vừa dẫn lưu vừa làm mốc cho lần mổ sau Tìm lỗ nguyên phát: luồn sội nilon chập đôi qua lỗ nguyên phát và^Ổ apxe rạch mổ (mỗi bên sợi) (Hình 16) cắt Khi đó, thay sợi dây đồng sợi dây nilon, buộc nút hò, đẻ lại đánh dấu lỗ Chò cho sẹo mổ liền kín, sau xử lí rò hậu môn Trường hợp đắn đo nên để chậm lại Vì rạch ngay, gây biến chứng nguy hiẻm Lỗ nguyên phát không rô, thăm dò khổ khăn chò cho lỗ nguyên phát lộ thòi gian hậu phẫu, hay đường rò hậu môn hình thành Nếu đưòng rạch vị trí đủ rộng dẫn lưu mủ thoát trở ngại Có thể đặt miếng gạc dài tẩm iodofoc (iodoforme) vào ổ apxe rút bỏ sau ngày Miếng gạc có tác dụng lầm vết mổ, cầm máu tốt nhung đặt lần lúc mổ Nếu đặt nhiều lần, cản trỏ liền sẹo vết thương Apxe phá xuyên nâng hậu môn lên khoang chậu- trực tràng gặp, thưòng thứ phát động tác thăm dò thô bạo lần mổ tníóc làm rách nâng hậu môn Mỏ rộng thêm lỗ thông giũa hai ổ apxe ngón tay cắt số sợi phía nâng hậu môn, đảm bảo cho mủ thoát dễ dàng Động tác cắt cho phép lỗ thông thuòng nằm phía bó rau - trực tràng nâng hậu môn (không bao giò phép cắt đút đai này) Trưòng hợp không thẻ rạch mở thông ổ apxe vói lòng ống hậu môn mà phải đặt sợi nilon chò sợi nilon mốc đẻ dễ tìm lỗ nguyên phát lần mỏ sau Đồng thòi có tác dụng ống dẫn lưu nhỏ, hình sợi chỉ, khiến cho tượng xơ hoá hình thành quanh có dạng đưòng rò nhỏ, dễ xù lí ỏ lần mổ sau Apxe thành trực tràng nằm lóp dọc dài thành trực tràng, mủ hố ngồi - trực tràng mà ỏ cao hơn, ngón tay lòng trực tràng sò không tói Rạch mở ỏ apxe trưỏG hết phải tìm lỗ nguyên phát Lỗ nằm ỏ hốc hậu môn trục thẳng ổ apxe Luồn que thăm dò vào lỗ thấy nằm gọn ổ apxe Hình 13 Đương rạch apxe rìa hậu môn Hỉnh 14, Đương rạch apxe khoang ngồi * trực tràng, phía trước sau 31- A APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN Hình 15 Mở khoang ngồi - trực tràng hai bên Ngón tay trỏ luồn qua khoang thắt sau Hình 17 Cắt mở đương rò đoạn xuyên qua thắt sau khỉ khoét bỏ phan đương rò thắt Dùng dao điện cắt mở niêm mạc trực tràng dọc mặt que thăm dò Phần trực tràng dầy lên gắp 2, lần bị viêm Thực chất có lóp niêm mạc lóp vòng trực tràng bị cắt mà Tiếp tục kéo dài đuòng rạch xuống phía da, tói rìa hậu môn cắt thắt trong, tránh tượng "bậc thang" cản trở đẫn lưu mủ Phát lỗ nguyên phát nhiều cách: Dựa vào lỗ định luật Goodsall Dùng tay sò nắn lần theo đưòng rò xơ cứng đe định huóng lỗ Ngón tay sò nắn lòng ống hậu môn, thấy chỗ lõm sần gỢn vưóng vào đầu ngón tay Bơm từ lỗ ngoài, thấy bọt khí sùi ỏ lỗ (Bréger) Bơm xanh metylen Dùng que thăm dò thăm dò hốc hậu môn Cũng có thẻ luồn từ lỗ vào phải thật nhẹ nhàng Điều trị rò hậu môn Nguyên tắc chủ yếu điều trị phẫu thuật Mục đích r c h mở ngỏ đưòng rò khoét bỏ toàn đưòng rò ngách bên, bảo đảm dẫn lưu tốt vết mổ Phải tìm cho lỗ nguyên phát, điều kiện bảo đảm thành công mổ Bằng biện pháp thưòng tìni thấy lỗ nguyên phát Nếu không thấy, có thẻ đường rò phức tạp, ngoằn ngoèo khiến cho que thăm không luồn xuyên Hãy bắt đầu khoét đưòng rò tù lỗ trưóc, nửa chừng tiếp tục tìm lỗ Nếu lỗ nguyên phát nhỏ bị lắp kín khoét đưòng rò trưóc, dựa theo đưòng xơ cứng mà dần sâu vào phía Khi kéo vào đường rò, thấy chỗ lỗm niêm mạc ống hậu môn Đó lỗ Muốn bảo tồn toàn vẹn chức 'hệ thống thắt cấu trúc hậu môn bắt buộc phải sử dụng biện pháp sau Phân \đoạn IĨ1Ỏ làm nhiều Mục đích biến đuòng rò phức tạp thành đưòng rò trực tiếpi, sau cắt ngang qua thắt sau Cắt đứt thắt từ từ cách xiết dần sợi dây chun dãn ôm quanh thắt Cách làm hình dung thể Chỉ định cho tắt rò hậu môn, trừ ổ mủ bắt nguồn từ da, xương quan sinh dục Các rò trực tràng có đưòng rò ÔIĨ1 toàn hệ thống thắt, kể bó mu trực tràng Các rò thưòng kèm theo bệnh khác trực tràng mà tính chắt bệnh lí điều trị hoàn toàn khác hẳn Cũng phải phân biệt rò trực tràng kiẻu vói rò hậu môn có lỗ thứ phát mở vào lòng trực tràng, rò trực tràng - ấm đạo Phẫu thuật thành công mổ điều trị rò hậu môn phụ thuộc vào hai điều kiện: phát lỗ nguyên phát; bảo tồn toàn vẹn chức hệ thống thắt cấu trúc hậu môn Hình 16 Đặt sợi dây niỉon vừa để dẫn lưu, vừa để làm mốc cho ĩản mổ sau Hình 18 Khoét vòng da quanh ìồ 32 APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN Hình 19 Phẫu tích, khoét đường rò cho tói tận chỗ xuyên qua thắt A Hình 22 Cắt mở niêm mạc trực tràng dao điện mở Nhược điểm phương pháp ỉà thòi gian hậu phẫu kéo dài gây đau đón Kĩ thuật mổ phụ thuộc chủ yếu vào hình thái giải phẫu bệnh rò: múc độ xơ hoá quanh đưòng rò, tính chất lan toả ngóc ngách đưòng rò, vị trí đưòng rò hệ thống thắt hậu môn Rò xuyên thắt thấp (Hình 17): Loại thưòng hay gặp Rò tương đối nông, cắt mổ thông toàn dọc theo đưòng rò định vị que thăm dò Chỉ có thắt số sợi phía dưói thắt bị cắt đứt v ết mổ sau có hình vợt mà đầu to quay Rò xuyên qua thắt cao: gặp loại Thưòng hậu ổ apxe hố ngồi - trực tràng Đưòng rò thường cong vòng, lỗ nguyên phát cực sau hậu môn Nên mổ làm hai Hình 20 Cắt thắt từ từ dây chun Thì đầu: khoét cắt bỏ đường rò tói phần lỗ Qua lỗ ' đẻ lưu lại chỗ sợi nilon để đánh dấu (Hình 18, 19) ' thân cây, có sợi dây thép ngang qua tù từ nhiều năm, thân không bị gãy ròi, đẻ lại sẹo vững xuyên qua Cũng vậy, đầng sau sợi dây chun đẻ lại sẹo xơ thắt bị cắt mà giữ tính chất co dãn, đóng Thì sau (3-4 tuần sau): sẹo hình thành chắn (lỗ khoét đầy sẹo liền tốt), cắt trực tiếp ngang qua thắt để mỏ thông lỗ Cũng dùng phương pháp cắt thắt từ từ, độ 8-10 ngày thắt chặt thêm sợi dây Hình 21 Rò thành trực tràng Lùồn sợi dây đong từ lỗ nguyên phát qua ỉẫ thứ (nằm tòng trực tràng) Hình 23 Khoét cắt bỏ đường rò thắt bên phải bên trái Đặt sợi nilon dẫn lưu làm mốc đánh dấu cho íần mồ sau -33- A APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN phát dụng cụ, động tác mạnh tay Chụp X quang có bơm lipiođol thấy hình hai túi thắt nghện (một ỏ có nâng hậu môn, ỏ hố ngồi - trực tràng) Cách mỏ loại rò sau: Khoét cắt đưòng rò ỏ hố ngồi - trực tràng cho tói chỗ lỗ thủng ỏ nâng hậu môn Tìm lỗ thủng nâng hậú môn (dùng que thăm dò, nhẹ nhàng, tránh tạo thêm lỗ thủng mói) Cắt rạch số sợi nâng hậu môn, hướng đưòng rạch phía cho tói đầu ngón tay trỏ đút lọt qua dễ đàng Dùng thìa nạo nhẹ nhàng hốc nâng hậu môn Đặt miếng gạc dài tẩm iodofoc, rút sau 4-5 ngày Hình 24 Xừ tt đương rò thông hai hố ngồi - trực tràng tàn mồ thứ hai Tiếp theo đó, xử trí hai ỉỗ rò xuyên thắt ỏ cao mô tả Rò hình móng ngựa: Khó điều trị ỉoại rò đưòng hầm thông hai ổ apxe hai hố ngồi - trực tràng hai bên Đưòng hầm thưòng ngang qua phía sau, dưói thắt sau Không thẻ rạch mở ngang lần làm phá huỷ cấu trúc chằng giữ ống hậu môn - trực tràng Phải phân đoạn thành lần mổ: Lần mỏ thứ khoét cắt bỏ cầc đưòng rò thắt bên phải bên trái (Hình 23), khoét bên một, không làm thương tồn đến phên đan trung tâm sau hậu môn Hình 25 Đề lại sợi nilon nằm đường rò xụyên thắt làm mốc cho tăn mồ thứ chùn lần đẻ lưu lúc ban đầu cho tói thắt bị đút hẳn (Hình 20) Rò thành trực tràng (Hình 21, 22): Đây hình thái đặc biệt cùa rò hậu môn, hình thành sau apxe liên thắt phát triền lóp dọc dài trực tràng, có lỗ thứ phát ĨĨ1Ò vào lòng trực tràng Đưòng rò liên quan đến sợi trơn (lóp vòng) Do đó, cắt mỏ thì, cụ thể làm sau: xác định ứưòng rò cách luồn que thăm hay sợi dây đồng từ lỗ nguyên phát qua lỗ thứ phát (trong lòng trực tràng) (Hình 21) Rạch mỏ đưòng rò thành trực tràng cắt thắt đề dẫn lưu Đưòng mổ có hình vợt (Hình 22) Các đường rò phức tạp Rò ăn thông lên khoang chậu - trực tràng trên: Loại rò tương đối gặp thưòng hậu thăm dò lỗ nguyên Hình 26 Cắt từ từ khối thắt hậu môn dây chun Đặt sợi nilon vừa có tác dụng dẫn lưu, vừa đề đánh dấu cho lần mồ sau Lần mồ thú hai xử lí đưòng rò thông hai hố ngồi - trực tràng (Hình 24) Đợi cho vết mổ lần thứ đầy hẳn, dùng dao điện rạch mỏ đường hầm ngang Như lại sợi nilon luồn qua đưòng rò xuyên cổ thắt (Hình 25) Lần mỏ thú tiến hành sau vài tuần vết mồ lần thứ hai đầy lên, đưòng rò hình móng ngựa thu lại thành đuòng rò xuyên thắt cao đưòng rò trực tiếp Khi xừ lí đuòng rò cách cắt thắt từ tù dây chun (Hình 26) [...]... ÔĨĨ1 quanh thành hậu môn - trực tràng Đưòng lan toả bao giò cũng là ph a sau, ngang qua khoang dưói cơ thắt ph a sau (khoang Courtney) Hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ồ apxe ch a vỗ ra ngoài da Rò từ khoang ngoi trực tràng xuyên qua cơ nâng hậu môn lên ph a trên (khoang chậu trực tràng) nhưng cân chậu trên vẫn nguyên vẹn (Hình 10) Rò xuyên qua cơ nâng... chứng rò hậu môn Apxe hố ngồi - trực tràng thư ng ở sâu và xa về ph a bên, vì thế ngón tay đẻ trong lòng ống hậu môn - trực tràng không sò thấy ổ apxe ô apxe có thể chỉ ở một bên ph a trước hay ph a sau Nếu apxe ở ph a trưóc: rạch một đưòng chéo chếch ra trưóc và vào trong; nếu apxe ở ph a sau: rạch chếch ra sau và vào trong (Hình 14) Dùng ngón tay ấn tách và phá vồ các vách ngăn c a ổ apxe đẻ mủ dễ thoát... trên tạo thành hai ỏ apxe thông vói nhau: một ỏ hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng (Hình 11) Hình 6a Rò xuyên qua cơ thắt ờ thấp Hĩmh 6b Rò xuyên qua cơ thắt ờ cao 1 -C ơ thắt ngoài, 2 -Đường rò xuyên qua cơ thắt ngoài ở n a dưới, 3 -L ỗ thứ phát Rò xuyên qua cơ thắt ở thấp (Hình 6a) : gần n a cơ thắt bị xuyên thủng Đây là ỉoại thư ng gặp Rò xuyên qua cơ thắt tạo thành ổ apxe ỏ hố ngồi... Rò xuyên qua cơ thắt: Đưòng rò xuyên ngang qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Tuỳ theo chỗ xuyên qua này ỏ vị trí cao hay thấp, cần phân biệt: Hĩnh 4 Định luật Goodsail 28 APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MỒN A Rò hình móng ng a (Hình 9): ổ apxe căng to duói áp lực sẽ ian toả từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trực tràng bên đối diện Sự lan toả này xảy ra được là vì có các rễ nhánh c a dải cơ dọc... sau 4-5 ngày Hình 24 Xừ tt đương rò thông gi a hai hố ngồi - trực tràng ở tàn mồ thứ hai Tiếp theo đó, sẽ xử trí thì hai như một ỉỗ rò xuyên cơ thắt ỏ cao như đã mô tả Rò hình móng ng a: Khó điều trị vì ỉoại rò này là đưòng hầm thông hai ổ apxe ở hai hố ngồi - trực tràng hai bên Đưòng hầm này thư ng đi ngang qua ph a sau, dưói cơ thắt sau Không thẻ rạch mở ngang một lần vì sẽ làm phá huỷ các cấu trúc... lên ph a trên ở trong cơ thắt (Hình 12) Rò kép: hai lỗ ngoài thông vói hai lỗ trong riêng biệt Rất hiếm gặp Điều trị apxe hậu môn Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa, bao gồm: 1 Rạch mỏ dẫn lưu apxe, đưòng rạch phải đủ rộng và đúng quy cách Gây mê toàn thân hay gây mê tuỷ sống 2 Mỏ thông ổ apxe vói ống hậu môn Có thề làm ngay sau khi rạch dẫn liíu apxe hoặc đe mo thì hai Rò xuyên qua cơ thắt ỏ cao (Hình... Parks, 5 -L ỗ vỡ vào trong lòng trực tràng Phân loại Phân loại rò hậu môn (cả giai đoạn cấp tính và mạn tính) d a írên mối tương quan c a ổ apxe hay đưòng rò với các lóp cơ khác nhau bao bọc quanh ống hậu môn - trực tràng Rò đơn độc nằm trong cơ thắt (còn gọi rò liên cơ thắt): Ố nhiễm trùng phát triển hoàn toàn trong khoang gi a cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đó có thẻ lan rộng lên rất cao ph a. .. rạch apxe khoang ngồi * trực tràng, ph a trước hoặc sau 31- A APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN Hình 15 Mở khoang ngồi - trực tràng hai bên Ngón tay trỏ luồn qua khoang dưới cơ thắt sau Hình 17 Cắt mở đương rò đoạn xuyên qua cơ thắt sau khỉ đã khoét bỏ phan đương rò ngoài cơ thắt Dùng dao điện cắt mở niêm mạc trực tràng dọc trên mặt que thăm dò Phần trực tràng này dầy lên gắp 2, 3 lần do bị viêm Thực chất... số sợi ph a dưói c a cơ thắt ngoài là bị cắt đứt v ết mổ sau cùng có hình một cái vợt mà đầu to quay ra ngoài Rò xuyên qua cơ thắt ở cao: ít gặp hơn loại trên Thư ng là hậu quả c a một ổ apxe hố ngồi - trực tràng Đưòng rò thư ng đi cong vòng, lỗ nguyên phát ở cực sau c a hậu môn Nên mổ làm hai thì Hình 20 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun Thì đầu: khoét cắt bỏ đường rò tói phần lỗ trong Qua lỗ ' trong... hơi hoặc xanh metylen tù lỗ ngoài vào Xác định đương rò: Dùng ngón tay sò nắn da r a hậu môn ỵà thấy một đưòng xơ cứng đi từ lỗ ngoài hưóng vào ph a trong lòng ống hậu môn (Hình 3) Định ỉuật Goodsall có thẻ giúp tìm hiíóng đi c a đưòng rò (thực chất là xác định mối tương quan gi a ỉỗ ngoài và ỉỗ trong) Nếu lỗ ngoài ở ph a trưóc c a một đuòng thẳng ngang tưởng tượng đi qua hai điem gi a c a lỗ hậu môn