PHẦN I ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG GLUCOSE MÁU ■ • MỞ ĐẦU • CÁC NGHIÊN CỨU VÈ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM • HỆ THỐNG THĂNG BẰNG GLUCOSE MÁU TRONG CƠ THỂ • NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I MỞ ĐẦU I NHỮNG DẤU ẤN LỊCH SỬ QUAN TRỌNG 1500 BC Trong tài liệu lưu trữ giấy viết ngưòi Ai cập cổ đại mô tả bệnh, triệu chứng có iên quan đến bệnh đái tháo đường ngày nay, điển hình triệu chứng đái nhiều 1000 BC Susruta, người Hindu xem ông tổ Y học cổ Ân Độ, ghi lại dấu hiệu có sô" côn trùng đến đậu vào nước tiểu người bệnh có triệu chứng uống nước nhiều Tuy lúc người ta chưa biết bệnh gì; có lẽ triệu chứng “ruồi bâu, kiến đậu” vào nước tiểu người mắc bệnh đái tháo đường T h ế kỷ thứ n h ấ t sa u côn g nguyên, Diabetes (tiếng Hylạp siphon), Aretaeus (năm 81-138 sau công nguyên) dùng để mô tả người mắc bệnh đái nhiều Aretaeus cho bệnh hậu nén quan thể Theo ông áp lực nén gây bệnh đái nhiều Thời kỳ 100 sa u côn g nguyên Các triệu chứng đái nhiều uống nhiều tiếp tục ghi nhận, điều trị việc dùng rượu vang đỏ, thuốc lợi niệu, tắm bồn nước nóng, rạch tĩnh mạch, phương pháp trị liệu khác sử dụng thêm; phương pháp tẩy xổ, dùng emetine, loại thảo mộc rượu whisky nấu từ ngô Phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa vào test kiểm "tra nước tiểu có vị N ăm 1674 sa u côn g nguyên AD Thomas Willis người so sánh vị đường nước tiểu giống mật, từ thuật ngữ diabetets mellitus (tiếng La tinh, với nghĩa tiếng Anh sweetened with honey) dùng phổ biến Tuy nhiên cần hiểu rằng, theo quan niệm đái tháo đưòng đến mức có đường nước tiểu bệnh ỏ giai đoạn muộn N ăm 1869 Paul Langerhans, sinh viên y khoa người Đức phát tụy hai hệ thống tế bào; tiết enzyms tuỵ bình thường, 11 hệ thông tế bào ông nhầm với hệ thông lympho bào Thực chất hệ thống tế bào có chức nội tiết tuyến tuỵ Đe ghi nhớ công lao ngưòi sinh viên tài hoa người ta lấy tên ông đặt tên cho “quần thể tế bào đặc biệt” này: Đảo Langerhans N ăm 1872 Bouchardat, bác sỹ người Pháp nhận thấy người bệnh ông bị nhịn đói lâu ngày, buộc phải áp dụng chế độ ăn khắc khổ, đưòng nước tiểu biến Có lẽ người bệnh bị mắc đái tháo đường typ Điều đáng ghi nhận phát Bouchardat xảy vào thời kỳ chiến tranh Nga - Pháp, lúc quân đội Đức bao vây thành Paris, sông người dân thành khó khăn Cũng từ chế độ ăn cho người đái tháo đường quan tâm ngày nhiều hơn, chế độ ăn xem biện pháp điều trị N ăm 1875 Lancereaux, bác sỹ ngưòi Pháp mô tả hai typ đái tháo đường: đái tháo đường thể gầy đái tháo đưòng thể béo N ăm 1889 Joseph von Mering Oskar Minkowski gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm cách lấy tuyến tuỵ chó N ăm 1901 Eugene Opie, trường đại học Jons Hopkins, phát ngưòi bệnh đái tháo đường có tổn thương đảo tuỵ Langerhans Ông có giả thuyết tế bào đảo tuỵ có tiết chất đó, thiếu chất gây bệnh đái tháo đường N ăm 1906 Geoge Zuelzer, nhà khoa học người Đức, điều trị người mắc bệnh đái tháo đường cách tiêm chất chiết xuất tuỵ, công trình không tiếp tục ngưòi bệnh bị co giật Ngày nhìn lại thấy, thực ông tìm phương pháp điều trị đúng, tượng co giật hậu chứng hạ glucose máu - dùng liều chất chiết xuất tuỵ N ăm 1920 Frederick Banting, trợ lý giáo sư trường đại học Western Ontario, ghi lại sổ tay giảng chuyển hoá carbohydrate giả thuyết điều trị thành công bệnh đái tháo đưòng Trong giả thuyết tác giả cổ nhắc đến thí nghiệm gây đái tháo đường thực nghiệm chó cách tách đảo tuỵ Tác giả hy vọng chiết xuất tuỵ để lấy chất “g ì đó”, để điều trị bệnh Cùng với đồng nghiệp Best, Collip, MacLeo Banting thành công thực nghiệm Tháng 12 năm 1920 họ thành công việc dùng chất chiết xuất tuỵ để nuôi sống chó bị cắt tuỵ nhiều tuần Họ đặt tên cho chất 12 “isletin” Cho đến người ta coi nám 1920 năm phát insulin T h án g 12 n ăm 1921 Lần chất “chiết xuất đặc biệt” dùng cho bệnh nhân 14 tuổi, Leonard Thompson, chẩn đoán hôn mê đái tháo đường bệnh viện đa khoa Toronto Mức glucose máu người bệnh hạ xuống nhanh chóng từ 440 mg/dl xuốhg 320 mg/dl Trong suốt tháng theo dõi người bệnh, James Collip, trợ lý sinh hoá Banting, lần tinh chế insulin tinh khiết để điều trị cho người bệnh Leonard Thompson điều trị từ 23-1-1922, glucose máu người bệnh hạ đến mức thấp (từ 520 mg/dl đến 120 mg/dl) Cuối người bệnh tử vong vào lúc 27 tuổi hôn mê nhiễm toan ceton viêm phổi tụ cầu Cũng thòi gian giáo sư J.J.R.Macleod, trường đại học Toronto, sử dụng huyết để điều trị Ông đổi tên “isletin” thành “insulin” - tiếng Latin insula nghĩa đảo Tên gọi insulin có từ lúc N ăm 1922 Eli Lilly phối hợp với Banting Best bắt đầu sản xuất insulin để bán thị trường N ăm 1923 Banting Macleod nhận giải thưởng Noben sinh lý học y học N ăm 1925 Hagedon, thày thuốc người Đan mạch phát minh insulin có tác dụng chậm, sản phẩm mang tên ông (.NPH = Neutrai Protamine Hagedon) Ngay từ đời NPH công nhận sử dụng rộng rãi N ăm 1940 Những báo cáo biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường N ăm 1944 Bơm tiêm insulin tiêu chuẩn hoá Việc sử dụng insulin trở nên dễ dàng, thuận tiện nhiều N ăm 1956 Sulfonylureas đời N ăm 1959 Hệ thống kiểm soát đưòng niệu lần đầu đời ứng dụng rộng rãi, góp phần nâng cao chất lượng quản lý bệnh đái tháo đường N ăm 1970 Bơm tiêm insulin lần đầu xuất 1972 Máy theo dõi glucose máu hoàn thiện, công nhận từ 10 năm trước 1979 Insulin rDNA tổng hợp thành công 13 1982 Hãng Eli Lilly sản xuất insulin ngưòi theo kỹ thuật tổng hợp DNA 1986 Thế hệ thứ bút tiêm insulin đời 1993 Thử nghiệm kiểm soát biến chứng bệnh đái tháo đường (DCCT) công bố’ Ngưòi ta chứng minh tác dụng liệu pháp điều trị tích cực việc làm chậm, làm giảm mức độ biến chứng người bệnh đái tháo đường typ 1998 Công trình nghiên cứu tiếng vương quốc Anh, tiến triển bệnh đái tháo đưòng typ kéo dài 20 năm, thường gọi nghiên cứu UKPDS công bô" Kết nghiên cứu chứng minh vao trò liệu pháp điều trị tích cực ngưòi mắc bệnh đái tháo đường typ dự phòng làm giảm mức độ biến chứng mạn tính bệnh Có thể nói hai công trình nghiên cứu DCCT (với đái tháo đưồng typ 1) UKPDS (với đái tháo đường typ 2), quan điểm điều trị bệnh bước sang kỷ nguyên mới: Kỷ nguyên dự phòng; dự phòng lĩnh vực hạn chế xuất phát triển bệnh; nói cách khác kỷ nguyên kết hợp y tế chuyên sâu y học dự phòng; dự phòng chuyên sâu chuyên sâu để phục vụ cho dự phòng II THUẬT NGỮ VÀ NHỮNG QUAN NIỆM HIỆN ĐẠI Đái tháo đường (ĐTĐ) ? Đây câu hỏi không dễ trả lời Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường “Zà hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu / hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin" Ngày ta fcho đái tháo đưòng rối loạn hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào toàn hay phần khả tiết khả hoạt động insulin hai Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa định nghĩa đái tháo đường: “là rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với bất thường chuyển hoá carbohydrat, ỉipid protein; / bệnh gắn liền với xu hướng 14 phát triển bệnh lý thân, đay măt, thần kỉnh bệnh tim mạch khác” Tháng năm 2003, chuyên gia thuộc “ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, lại đưa định nghĩa mối đái tháo đưòng “là nhóm bệnh chuyển hoá có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với huỷ hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu” Thuật ngữ đái tháo đường có đúng? Năm 1998 Tổ chức Y tế Thế giới chấp nhận đề nghị áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 Tài liệu sau nghiên cứu thận trọng thức phát hành năm 1999 Vối tiêu chuẩn chẩn đoán mới, người ta hy vọng bệnh phát sớm, can thiệp kịp thòi để phòng chống biến chứng bệnh Nhưng thực tế nay, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới, bệnh đái tháo đường phát bệnh sau mắc bệnh trung bình từ đến 15 năm Người ta nhiều lần đặt câu hỏi: Liệu thuật ngữ đái tháo đường có phù hợp hay không? mà thực tê ngưồi ta buộc phải can thiệp từ có mức glucose máu cao dường chưa có nước tiểu Hơn thế, đứng khía cạnh dự phòng thuật ngữ không đáp ứng yêu cầu mặt phát sớm can thiệp bệnh sớm? Vì lý nhiều ý kiến cho nên gọi bệnh tăng glucose máu sử dụng thuật ngữ đái tháo đường Quan niệm vể đái tháo đường hội chứng chuyên hoá Từ lâu người ta biết đái tháo đường bệnh rốì loạn chuyển hoá Nhưng tác hại mà gây gần mổi làm sáng tỏ Ánh hương bệnh đái tháo đường đến bệnh lý khác nặng nề Ngày đái tháo đưòng xếp vào nhóm bệnh không lây với bệnh phổ biến khác loài người - tất quốc gia, đồng tâm hợp sức tìm biện pháp phòng chông Chi tiết vấn đề trình bày cụ thể ỏ phần sau 15 III CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chẩn đoán 1.1.Tóm tắt nhũtig tiêu chuẩn lịch sử chẩn đoán bệnh đái tháo đường 1.1 Tiêu chuẩn WHO-1965 • Đầy đủ dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng • Nếu triệu chứng lâm sàng glucose máu lúc đói phải 7,2 mmol/l(130mg/dl) • Người 45 tuổi có glucose máu giò thứ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 7,2 mmol/1 (130 mg/dl) Nghiệm pháp OGTTs giai đoạn có hai cách - Cách 1: uống 50 gam dextrose monohydrat dung dịch 10% 20% - Cách 2: uống 100 gam dextrose monohydrat 400 ml nước 1.1.2 Tiêu chuẩn WHO-1979 • Glucose máu lúc đói > 7,8 mmol/1 Hoặc • Glucose sau nghiệm pháp 75 gam, thứ hai > 11,1 mmol/1 (200mg/dl) 1.1.3 Tiêu chuẩn WHO-1980 • Có đủ triệu chứng lâm sàng glucose máu > 11,0 mmol/1 (200mg/dl) Hoặc • Glucose huyết tương lúc đói > 8,0 mmol/1 (140 mg/dl) Tiêu chuẩn chẩn đoán rổi loạn dung nạp glucose lúc đói (IGT) glucose máu từ 8,0 đến 11,0 mmol/1, sau thứ hai nghiệm pháp 75 gam glucose pha 250 đến 350 ml nước uống đến 15 phút 1.1.4 Tiêu chuẩn WHO-1985 • Đủ triệu chứng lâm sàng với mức glucose máu thòi điểm 11,1 mmol/1 • Glucose máu lúc đói 7,8 mmol/1 sau nghiệm pháp tăng glucose máu, thòi điểm giò > 11,1 mmol/1 16 1.2 Chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn (bảng 1.1) Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 nhóm chuyên gia bệnh đái tháo đường WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bô áp dụng vào năm 1999, gồm tiêu chí: (1) Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm > 11,1 mmol/1 (200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói >7,0mmol/l (>126mg/dl) (3) Mức glucose huyết tương >11,1 mmol/1 (200mg/dl) ỏ thòi điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đưòng uống 75 gam đưồng (loại anhydrous) 82,5 gam đưòng(loại monohydrat) Như có người chẩn đoán đái tháo đường lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trong trường hợp đặc biệt này, ngưồi ta phải ghi rõ chẩn đoán phương pháp Ví dụ “ Đái tháo đưòng typ 2- Phương pháp tăng glucose máu đưòng uống” 1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) Trưóc người ta hay dùng thuật ngữ “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu lâm sàng Những trường hợp phát tiến hành nghiệm pháp tăng gánh glucose đưồng uống đưòng tĩnh mạch Nhiều để tăng độ nhạy phương pháp ngưòi ta sử dụng corticoid Ngày người ta đưa hai khái niệm để hình thái rốĩ loạn chuyển hoá carbohydrat thể R ố i lo a n d u n g n a p g lu co se (IGT), mức glucose huyết tương thời điểm giò sau nghiệm pháp tăng glucose máu đưòng uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/1 (198md/dl) Suy g iả m d u n g n ap g lu co se m áu lú c đ ó i (IFG) lượng glucose huyết tương lúc (sau ăn giồ) từ 5,6 mmol/1 (100mg/dl) đến 6,9 mmol/1 (125mg/dl) lượng glucose huyết tương thời điểm giò nghiệm pháp tăng đường máu ,8 rnmol/l 17 Bảng 1.1 Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường rối loạn glucose máu Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)] Máu toàn phần Đái tháo đường Lúc đói Thời điểm sau nghiệm pháp Rối loạn dung nạp glucose IGT Lúc đói (nếu đo) Thời điểm sau nghiệm pháp Tĩnh mạch Mao mạch Huyết tướng tĩnh mạch >6,1 (>110) >6,1 (>110) >7,0 (> 126) >10 (>180) >11,1 (>200) >11,1 (>200) 120) 140) 7,8 (> 140) >5,6 (>100) [...]... Thế giới (WHO), bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm vào khoảng 85 - 95% tổng sô" ngưòi mắc bệnh đái tháo đường Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đưòng quốc tế (IDF): - Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngưòi mắc bệnh đái tháo đường - Năm 1995 cả thế giối có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu - Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Dự báo: Năm 2010... gây bệnh đái tháo đường - Tạo ra mổi liên kết chắc chắn giữa người mắc bệnh đái tháo đường và các tổ chức nghề nghiệp Động viên thành lập Hội ngưòi đái tháo đưòng ở tầm quốc gia, đẩy mạnh sự hoạt động của tổ chức này, nhằm tạo ra một nhận thức xã hội về bệnh đái tháo đường, xác định sự ưu tiên của cả xã hội cho đái tháo ường như là một vân đề sức khoẻ cá nhân và cộng đồng - Liên kết Hội đái tháo đưòng...Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2005 Đặc điểm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2 Rầm rộ, đủ các triệu chứng Chậm, thường không rõ triệu chứng - Sút cân nhanh chóng - Đái nhiều - uống nhiều - Thể trạng béo - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 - Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao - Chứng... hướng dẫn chăm sổc lâm sàng, tổ chức các hội thảo khoa học về chăm sóc người bệnh đái tháo đường 1 Cơ sỏ khoa học để tiến hành các biện pháp phòng chống bệnh đái tháo đường 1.1 Nhũtỉg thử nghiệm lâm sàng chúng minh đái tháo đường typ 2 là có thể phòng ngừa Những nghiên cứu về dịch tễ học và những tiến bộ trong hiểu biết về bệnh căn của bệnh đái tháo đường typ 2 ngày nay đã chứng minh bệnh có thể ngăn ngừa... trung bình của nam giới tăng 3,4 kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỷ lệ bệnh đái tháo đường từ 4,9% đến 6,5% Rối loạn dung nạp glucose (IGT) và suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới đái tháo đương typ 2 Hiện nay có từ 10-25% dân số các nước phương Tây có rối loạn dung nạp glucose 0 Australia tỷ lệ đái tháo đường là 7,4% (theo nghiên... ngưồi đái tháo đưồng cao hơn một cách đáng kể so với ngưòi không bị đái tháo đường Ví dụ: - 4% số ngưồi được chẩn đoán là đái tháo đưòng, chiếm 12% tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ - 1,4% sô" người được phát hiện có bệnh đái tháo đường, chiếm 5,5% số lượt nhập viện và 6,4% số lượt khám ngoại trú - Tình trạng kiểm soát đường huyết kém làm tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ, ví dụ chi phí cho các hội viên đái tháo. .. 2 1.2 Thành công của phòng chống đái tháo đường typ 2 - Sự thành công của can thiệp đa yếu tố ở người đái tháo đường typ 2, yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch tăng gấp từ 2 đến 6 lần so vối người không bị đái tháo đưòng Các nghiên cứu theo chiều dọc cũng thấy rằng người đái tháo đưòng bị mắc bệnh tim mạch thời gian sống cũng bị giảm đi trung bình 5-10 năm Một người đái tháo đưòng bị bệnh tim mạch nặng... mạch có ở 43% ngưòi bệnh, biến chứng mạch máu não 12%; tổn thương bàn chân hoặc thần kinh chi dưối là 23%, bệnh võng mạc là 11%, thận là 6,0% 30 2.2 Gánh nặng chi phí xã hội của bệnh đái tháo đường • Chi p h í cho bệnh đái tháo đường Theo quan niệm hiện nay chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường là một chi phí phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố Đái tháo đường do vậy, không chỉ chiếm được mối quan... tế được chi cho việc trực tiếp chăm sóc đái tháo đường và thêm 5% nữa cho các khoản trợ cấp mất sức vì đái tháo đường, tổng cộng là 10% Tại Nhật Bản, chi phí trực tiếp về đái tháo đường cho các cơ sở y tế vào khoảng 16,94 tỷ USD và chiếm 6% tổng ngân sách y tế năm 1998 Hiện chưa có các thông tin đầy đủ, chi tiết về chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh đái tháo đưòng của khu vực Tây Thái Bình Dương... có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu ngưừi mắc tháo đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân sô" toàn cầu, còn theo Quỹ đưòng thế giới WDF sẽ có từ 300- 339 triệu Trong đó : bệnhđái Đáitháo + ở các nước phát triển tăng 42% + ở các nưóc đang phát triển tăng 170% Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến sau 20 năm nữa