PHẨN III BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH: Nhiễm toan ceton hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường Hạ glucose máu Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) Hôn mê nhiễm toan lactic Các bệnh nhiễm trùng cấp tính BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH: Đái tháo đường bệnh tim mạch Bệnh lý mắt đái tháo đường Bệnh thận đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường Bệnh lý thần kinh đái tháo đường Rối loạn chức cương nam giới bị đái tháo đường Suy giảm chức sinh dục nữ giới bị đái tháo đường 381 Biến chứng bệnh đái tháo đưòng thường chia theo thòi gian xuất mức độ biến chứng Biến chứng cấp tính Các biến chứng cấp tính bệnh đái tháo đưồng thưòng hậu chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, bệnh gian phát nhiễm khuẩn cấp tính Biến chứng cấp tính đe doạ tính mạng ngưòi bệnh, thưòng hay gặp quốc gia phát triển Để hạn chế biến chứng cần phải giáo dục cho người bị mắc bệnh ngưòi có liên quan, ngưồi trực tiếp chăm sóc cho ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng cách nhận biết dấu hiệu báo động sớm, để có can thiệp điều trị kịp thòi, tìm kiếm giúp đỡ nhà chuyên môn Các biến chứng cấp tính gồm có: - Nhiễm toan ceton hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ đường huyết hôn mê hạ đưồng huyết - Hôn mê tăng đường huyết không nhiễm toan ceton - Nhiễm khuẩn cấp, ví dụ viêm phổi, lao kê v.v Biến chứng mạn tính Các biến chứng lâu dài đái tháo đường thường hay gặp, chí biến chứng có thòi điểm bệnh phát hiện, ngưòi mắc bệnh đái tháo đường typ Đây nguyên nhân không làm tăng gánh nặng kinh tế cá nhân, cộng đồng,màcònlà lý chủ yếu làm suy giảm chất lượng sống ngườimắc bệnh đái tháo đưòng Nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò tăng đường huyết mạn tính trình phát triển biến chứng ngưồi bệnh đái tháo đường typ đái tháo đường typ bệnh như: - Bệnh mạch máu lớn, ví dụ bệnh tim, đột quỵ - Loét bàn chân, hoại thư cắt cụt chi - Suy thận - Giảm thị lực mù loà - Rối loạn chức cương - Các biểu khác bệnh lý thần kinh khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh đái tháo đưòng 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong thưòng biến chứng bệnh đái tháo đưòng, hay gặp bệnh tim đột quỵ, chiếm 75% số tử vong ngưồi bị đái tháo đưòng ỏ nước phát triển Trong quần thể người châu 382 nguy tử vong nhóm biến chứng tăng gấp khoảng ba lần, so với ngưòi không mắc bệnh đái tháo đưòng Tại nhiều quốc gia đột quỵ suy thận nguyên nhân tử vong thường gặp ngưòi bị bệnh đái tháo đưòng nhiều nước phát triển, nguyên nhân phổ biến buộc phải cắt cụt chi nhiễm trùng bàn chân đái tháo đưòng gây nhiễm trùng máu quốc gia này, cắt cụt chân đái tháo đưòng đứng hàng thứ hai sau tai nạn xe máy tai nạn công nghiệp Tại nhiều quốc gia chưa có công nghệ nguồn lực khác để làm chi gĩả, cắt cụt chi trở thành án nặng nề tưốc bỏ khả tự phục vụ, làm cho người bệnh hoàn toàn lệ thuộc người khác, việc di chuyển ỏ mức độ thấp Về bệnh lý vi mạch, xã hội có kinh tế phát triển, bệnh võng mạc đái tháo đưồng nguyên nhân hàng đầu gây mù loà giảm thị lực người 60 tuổi Sau 15 năm bị đái tháo đường, khoảng 2% sô" người bệnh bị mù 10% bị giảm thị lực nặng Nếu bệnh võng mạc đái tháo đưòng nguyên nhân thưòng gặp hàng đầu, suy thận giai đoạn cuối đứng vào hàng thứ hai Tần suất thay đổi tuỳ quần thể liên quan với mức độ nặng, nhẹ bệnh thòi gian mắc bệnh Đến tuổi 50, khoảng 40% số ngưòi bị đái tháo đường typ có bệnh thận nặng cần phải lọc máu và/hoặc ghép thận Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới khu vực châu Á - Thái Bình Dương có khoảng 35% sô" người đái tháo đường khu vực bị bệnh võng mạc, số vùng - đặc biệt ỏ quần đảo Thái Bình Dương tỷ lệ bệnh võng mạc 40%, tỷ lệ bệnh thần kinh 25%, tỷ lệ bệnh mạch máu ngoại biên 10%, tỷ lệ cắt cụt chi thay đôi từ 1% nước khu vực châu Á đến 7% sô" quần đảo Thái Bình Dương 383 BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TOAN CETON VÀ HÔN MÊ NHIEM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG to an CETON Là biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân thiếu insulin gây rối loạn nặng nề chuyển hoá protein; lipid carbohydrate Đây cấp cứu nội khoa cần phải theo dõi khoa điều trị tích cực I NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHÍNH TRONG SINH LÝ BỆNH Hôn mê nhiễm toan ceton hậu hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, là: thiếu insulin tăng tiết hormon đốỉ kháng vối insulin hệ thống hormon đối lập, làm tăng glucose máu Thiếu insulin gây tăng glucose máu tăng phân huỷ glucogen từ gan, tăng tổng hợp glucose gan từ aminoacid, giảm tiêu thụ glucose mô ngoại vi (cơ vân mô mõ) Tăng glucose máu dân đến tăng thải đưòng niệu, kéo theo nưóc điện giải Tình trạng nhiễm toan ceton gây nôn, làm tình trạng nưóc ngưồi bệnh nặng nề thêm Trong nhiễm toan ceton, hệ thông thăng glucose máu thông qua vai trò điều hoà hormon bị rối loạn: Các hormon Catecholamin, Cortisol, GH tăng rõ rệt mặt sinh học chúng chất đốì kháng với insulin, có tác dụng thúc đẩy trình toan hoá làm cho bệnh nặng lên Trong số glucagon có vai trò đặc biệt quan trọng, glucagon kích thích trình phân huỷ glucose gan, tăng thuỷ phân lipid, kích thích tiết acid béo vào tuần hoàn Việc tăng sản xuất glucose giảm sử dụng glucose, tăng tạo acetòacetic 3-p-hydroxybutiric acid từ acid béo tự làm tình trạng toan máu ngày tăng, tình trạng nặng thêm nước giảm lưu lượng máu đến thận Có thành phần tạo nên thể ceton là: acetoacetat, betahydroxybutyrat, aceton Thể ceton tăng lên vòng từ - sau lượng insulin máu hạ xuống Rối loạn nước, điện giải thăng kiềm toan Người bệnh nhiễm toan ceton thường nước tăng niệu; nôn làm nưốc điện giải Ngưòi ta thấy ngưòi bị vào khoảng - lít dịch, kèm theo lượng điện giải bị bao gồm: - Natri từ 700 - 1000 mmol/1 384 - Kali từ 250 đến 500 mmol/1 - Chlorid từ 500 đến 700 mmol/1 - Calci từ 50 đến 150 mmol/1 - Phosphat từ 50 đến 150 mmol/1 Tóm tắt sinh lý bệnh hôn mê nhiễm toan ceton trình bày hình 12.1 Thể ceton 1r Toan hóa máu 1ĩ Thỏ Kussmaul Đau bụng Nôn Rối loạn điện giải Uống nhiều Đái nhiều Mất nước Đặc điểm lâm sàng nhiễm toan ceton Hình 12.1 Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan ceton hôn mê nhiễm toan ceton II TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG Yếu tố thuận lợi Nhiễm toan ceton nhiều xảy không rõ nguyên nhân, dễ dàng xảy ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ có thêm: - Các bệnh nhiễm trùng viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đưồng tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm v.v - Chấn thương, kể stress tịnh thần - Nhồi máu tim, đột quị v.v 385 - sử dụng thuốc có cocain v.v - Sử dụng thuốc hạ glucose máu không định liều lượng Các triệu chứng dâu hiệu lâm sàng • Các triệu chứng: - Buồn nôn nôn - Khát nhiều, uống nhiều đái nhiều - Mệt mỏi và/hoặc chán ăn - Đau bụng - 'Nhìn mờ - Các triệu chứng ý thức ngủ gà, mơ màng • Các dấu hiệu: - Nhịp tim nhanh - Hạ huyết áp - Mất nước - Da khô nóng - Thỏ kiểu Kussmaul - Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê - Hơi thở có mùi ceton - Sụt cân Dâu hiệu cận lâm sàng - pH máu động mạch < 7,2 - Bicacbonat (huyết tương) < 15mg/l - Glucose máu > 13,9mmol/l - Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính Đánh giá dựa vào nồng độ ceton máu Nồng độ ceton máu (mmol/l) 1,0 >3,0 Đánh giá Bình thường Tăng ceton máu Nhiễm toan ceton III THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ Mục đích: Loại bỏ yếu tô" đe doạ đến mạng sống ngưòi bệnh Điều cần làm là: chống nước, bù đủ lượng insulin, thăng điện giải, toan kiềm 386 Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hoá, tình trạng nước trạng thái tâm thần, phụ thuộc vào mức độ tạo glucose, phân huỷ lipid mức độ hình thành thể ceton Bên cạnh yếu tố khác tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan ceton; mức độ thiếu insulin, loại thuốc sử dụng v.v, có ảnh hưởng đến thực trạng tiên lượng bệnh Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, tham khảo tiêu chuẩn đề xuất đây: Ceton máu (mmol/l) 3,0 Thái độ xử trí Không xử trí Theo dõi lượng glucose máu Cứ 2-4 kiểm tra lại glucose ceton máu Nguy cd nhiễm toan ceton cần can thiệp Can thiệp tích cực, tránh hôn mê Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton 1.1 Theo dõi íâm sàng - Tình trạng tinh thần 1giò/lần - Các số phản ánh sống (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thỏ) lgiờ/llần - Điện tâm đồ - Cân nặng (nếu có thể) 1.2 Theo dõi cận lâm sàng - Glucose máu (tại giường) giờ/llần Kali máu, pH - giò/llần Na+, C1‘, Bicarbonat - giò/llần Phosphat, magie - giò/llần Ure creatinin - giò/llần Thể ceton niệu —4 Calci máu: theo định Hematocrit: theo định 1.3 Các xét nghiêm khác (nếu cẩn) - Cấy máu Cấy nước tiểu, soi tìm tế bào Công thức máu, đặc biệt quan tâm đến sô" lượng bạch cầu Amylase máu Các rối loạn chuyển hoá lipid máu 387 - Hút dịch dày xét nghiệm - Ceton máu 1.4 Theo dõi điều trị - Lượng dịch vào - - giờ/llần - Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/h) - giờ/nần - Kali (mmoL/l/h) - giờ/liần - Glucose huyết tương (mmol/1) - giò/llần - Bicarbonat phosphat - giò/llần - Bù phụ nước điện giải: Mất nưốc xảy tất ngưồi bệnh đái tháo đưòng có nhiễm toan ceton, nước thường kèm theo điện giải Nguyên nhân có nhiều, ví dụ đái nhiều, tăng thông khí, nôn ỉa chảy v.v Cách tốt để đo mức độ nưốc theo dõi số cân nặng bị sụt cấp; theo dõi triệu chứng nước lâm sàng hạ huyết áp, da khô, niêm mạc khô Bù phụ đủ nước điện giải thăng băng toan kiềm kịp thòi việc làm có ý nghĩa sống với người bệnh Dung dịch sử dụng cấp cứu nhiễm toan ceton ưa dùng muôi đẳng trương, natri clorua 0,9% Giới thiệu phác đồ điểu trị cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0,9% Ringer lactat: 15-20ml/kg (tức 500ml/m2/h) Trường hợp người cao tuổi ngưòi có bệnh tim kèm theo lượng dịch thấp Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15 ml/kg, ngưồi bệnh có tăng Natri máu suy tim ứ huyết dùng dung dịch NaCl 0,45% Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống 7,5ml/kg/h (người trưởng thành) từ - 2,5ml/kg/h (ỏ trẻ nhỏ), dung dịch thường sử dụng giai đoạn NaCl 0,5% Giờ thứ 4: Tuỳ diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào cho phù hợp Khi lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/1 thay dung dịch NaCl đường glucose đẳng trương có kèm theo insulin Tiếp tục đưòng truyền tĩnh mạch ngưồi bệnh ăn (hết nôn buồn ĩìon) Đồng thòi insulin nên chuyển từ đưòng tĩnh mạch sang tiêm da Nên dùng insulin bán chậm trưóc chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang da, nhằm tạo sẵn máu lượng insulin cần thiet, không để xảy thiếu hụt insulin dù giai đoạn ngắn Liều lượng insulin thể loại đưòng tiêm phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu Ghi chú: Trẻ em [...]... DƯỞNG Ngưòi ta có thể chia các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường theo nhiều cách khác nhau Chúng tôi xin giới thiệu một cách phân loại biến chứng mạn tính theo mạch máu và thần kinh 1 Bệnh lý mạch máu 1.1 Bệnh mạch máu lớn - Xơ vữa mạch vành - Xơ vữa mạch não - Bệnh mạch máu ngoại vi 1.2 Bệnh mạch máu nhỏ - Bệnh võng mạc - Bệnh lý cầu thận 2 Bệnh lý thần kinh 2.1 Bệnh lý thẩn kinh giác quan... Bệnh lý một dây thần kinh - Loét thần kinh - Teo cơ đái tháo đưòng - Chứng suy mòn thần kinh 2.2 - Bệnh lý thẩn kinh tự động Liệt dạ dày ỉa chảy do đái tháo đưòng Bệnh bàng quang do thần kinh Liệt dương Thần kinh tự động tim 3 Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu - Loét ổ gà - Loét chân 411 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH TIM MẠCH I ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH 1 Tổn thương nội mạc sớm-đặc điểm sinh bệnh học của. .. đường tiết niệu: Chiếm khoảng 20% người bệnh đái tháo đường, thường là không có triệu chứng Những người bệnh có tổn thương thần kinh bàng quang chắc chắn sẽ bị nhiễm khuẩn tiết niệu và có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng máu 5 Viêm tai: Hiếm gặp', nếu có thí thường ở người bệnh cao tuổi Triệu chứng hay gặp là đau, nguyên nhân là do Pseudomonas aeruginosa 410 1 3 BIẾN CHÚNG MẠN TÍNH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO... ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 1 và typ 2 Tuy nhiên ỏ các ngưồi bệnh đái tháo đường typ 1, phản ứng feedback sẽ bất thưòng, do: - Glucagon bài tiết sẽ bất thường theo xu hướng là suy giảm bài tiết Hiện tượng này thường thấy rõ ỏ những ngưòi bệnh sau 2 - 5 năm mắc bệnh - Cùng vối thòi gian mắc bệnh, sự bài tiết của adrenalin cũng suy giảm Ngưòi ta cho rằng đây là hậu quả của sự suy giảm của hệ thống... ngay cả khi mắc một bệnh khác 2 Thày thuốc - Thông báo cho ngưòi bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát hiện những triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh - Khi thăm khám phải tỷ mỷ để phát hiện những diễn biến bất thường của bệnh Phân loại ngưồi bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp HẠ GLUCOSE MÁU ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH 1 Đặc điểm sinh lý Triệu chứng hạ glucose máu... Tổn thương nội mạc sớm-đặc điểm sinh bệnh học của đái tháo đường typ 2 Đây là một thể loại tổn thương ngày càng hay gặp ỏ ngưòi đái tháo đưòng typ 2 trẻ tuổi Đặc điểm của nó là sự tổn thướng đồng thòi của hệ thống mạch máu lốn và nhỏ Người ta rất khó phân tách nó thuộc nhóm bệnh nào của tổn thương mạch máu 1.1 Lớp áo trong của thành mạch - tên gọi của lớp tế bào biểu mô, khi bị phá huỷ sẽ gây ra rốì... 12.5) Bảng 12.5 Các nguyên nhân bệnh lý gây tăng lactat máu Phân loại TypA Cơ chế Thiếu dịch ở mô Typ Bì Typ b2 TypB3 Bệnh kết hợp với Thuốc kết hợp với Dị tật bẩm sinh Nguyên nhân Sốc tim, sốc do mất máu, sốc do nhiễm khuẩn máu, sau cơn động kinh Bệnh gan mạn tính Biguanid, alcohol ở người đái tháo đường Bệnh lý cơ do rối loạn chuyển hoá Trong trưòng hợp người bệnh đái tháo đưòng typ 2 có thiếu máu... máu không triệu chứng Hình thái bệnh lý này chỉ phát hiện được khi người bệnh cảm nhận thấy có sự thay đổi trong GƠthể và ngay lập tức làm test glucose máu kiểm tra HÔN MÊ TĂNG GLUCOSE MÁU KHÔNG NHIỄM TOAN CETON (Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - HMTALTT) I ĐẶC ĐIỂM 1 Đặc điểm sinh lý bệnh Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi, nữ thường gặp hơn nam Bệnh có tiên lượng... triệu chứng hạ glucose máu nhẹ trong 6 tháng điều trị 4 Những đặc điểm cần lưu ý khác Ngoài thực tế hạ glucose máu trực tiếp gây nguy hiểm đến tính mạng, người bệnh đái tháo đưòng có hạ glucose máu còn có nhiều yếu tô" nguy cơ khác - Hệ thống hormon điều hoà glucose máu và các triệu chứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi sau nhiều năm bị đái tháo đưòng Đây là nguyên nhân để các triệu chứng. .. cũng thường để lại di chứng Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưa bao giò được chẩn đoán đái tháo đưòng typ 2 và thường là nguyên nhân phải vào viện cấp cứu ở những ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2 Hôn mê tăng glucose máu có nhiều điểm giông với hôn mê nhiễm toan ceton Tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau, nhất là về mức độ các tổn thương Đặc điểm chính của bệnh là tăng glucosè