Các bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn Chlamydia gây BS Henry F Chambers ThS Nguyễn Văn Bàng NHIỄM KHUẨN DO CÁC VI KHUẨN g r a m d n g NHIỄM KHUẨN DO LIÊN CẦU VIÊM HỌNG Những điểm quan trọng chẩn đoán • Đau họng đột ngột; soft, mệt nặng, buồn nôn, đan đầu • Họng đỏ phủ nề, có chất xuất tiết, hạch cổ sưng đau • Chẩn đoán xầc định cấy dịch họng Nhận định chung Liên Cầu tan huyết bê-ta nhóm A vi khuẩn gây viêm họng xuất tiết phổ biến Bệnh lây qua giọt nước bọt GÓ vi khuẩn Liên cầu nhóm A sản sinh độc tô" hồng da gây bệnh tinh hồng nhiệt người mẩn cảm Biểu hỉện lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Viêm họng liên cầu có đặc điểm soft đột ngột, đau họng, đau nuôi;, hạch cổ sưng đau, buồn nôn, mệt mỏi Cả họng, vòm hầu, hạnh nhân đỏ, phù nề phủ lớp dịch xuất tiết mủ Ban bệnh tinh hồng nhiệt màu hồng lan toả giông bỏng nắng 1089 có dát đỏ mịn rỗ rệt vùng bẹn nách Ban nhợt màu ấn, trở thành châm xuất huyết bay dần từ ngày thứ đến ngày thứ 5; để lại vảy mịn Trong bệnh tinh hồng nhiệt, mặt rực đỏ có vòng tái nhạt quanh môi lưỡi bọc gai đỏ lớn (lưỡi dâu tây) B Các biểu cận lâm sàng Thường gặp có tăng sô" lượng bạch cầu đặc biệt tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Cấy dịch ngoáy họng đĩa thạch máu đơn có độ nhậy 70-80% Xét nghiệm chẩn đoán nhanh nay, dựa nguyên tắc phát kháng nguyên liên cầu thường nhậy cấy Các biến chứng Các biến chứng sinh mủ bao gồm: viêm xoang, viêm tai, viêm xương chũm, áp xe quanh amidan, viêm mủ hạch cổ biểu khác Các biến chứng không nung mủ gồm: thấp tim viêm cầu thận Bệnh thập tim xảy sau nhiều đợt viêm họng tái phát, xuất 1-4 tuần sau có triệu chứng viêm họng Viêm thận lại thường xảy sau lần viêm họng nhất, chủ yếu chủng liên cầu nhóm A gây viêm thận (ví dụ: typ 4,12,2,49 60) vi khuẩn hay gặp da họng Bệnh xuất từ 1-3 tuần sau bị đợt nhiễm khuẩn Chẩn đoán phân biệt Viêm họng liên Gầu giông với viêm họng adenovirus, virus Epstein tác nhân gây bệnh khác nên thường khó phân biệt cách xác hai bệnh Viêm họng sưng hạch cạnh cổ biểu hay gặp người nhiễm HIV Cần nghĩ đến viêm họng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có hạch toàn thân, lách to, tăng lympho không điển hình máu cần làm xét nghiệm huyết (ví dụ: (Monospot) để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt với bạch cầu có giả mạc Nấm Candida miệng (tưa) có mảng trắng và'họng không đỏ Viêm lợihọng loét hoại tử (bệnh xoắn khuẩn Vincent) gây vết loét nông miệng Cần nghĩ đến viêm nắp quản vi khuẩn gây khó nucít ứ đọng đờm dãi kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn nặng triệu chứng nặng không tương xứng với hình ảnh viêm họng nhẹ khám thực thể Điểu trị Kháng sinh có tác dụng không đáng kể việc giải triệu 1090 chứng Tuy nhiên, mục tiêu chủ yếu việc điều trị dự phòng biến chứng, nên việc điều trị cần phải dựa theo kết nuôi cấy Vì việc cấy họng (nhất dùng đĩa đơn) test nhanh cho kết âm tính giả 30% trường hợp, nên lâm sàng có nhiều biểu bệnh bệnh nhân không dị ứng thuốc, thi nên điều trị kháng sinh mà không cần đợi kết nuôi cấy À Benzathin penicillin G, 1.200.000 đơn vị, tiêm bắp liều lả cách điều trị tối ưu B Uống penicillin VK, 500mg X lần ngày (hoặc amoxicillin 750mg X lần ngày) có hiệu tốt thường gặp tuân thủ điều trị bệnh nhân không tôt sau 2-4 ngày (khi mà triệu chứng giảm hết) c Macrolid (như erythrom ycin) 500mg, u ốĩìg lần ngày, azithzomycin 500mg ngày lần, vòng ngày biện pháp thay th ế bệnh nhân có dị ứng với nhóm thuôc nêu Vì macrolid hiệu penicillin tỷ lệ liên cầu kháng macrolid lên đến 25-40%, nên thuôc dùng thuôc thứ yếu, dễ có nguy th ất bại điều trị Các chủng vi khuẩn kháng macrolid thường nhạy cảm với clindamycin, nên trường hợp nhiễm khuẩn nặng dủng thuốc Tuy nhiên, tác dụng lâm sàng chưa chứng minh chắn Trong trường hợp dùng clindamycin, cần điều trị liều 300mg, uống lần ngày, kéo dài 10 ngày Phòng thâp tim tái phát Không chế CÓ hiệu bệnh thấp tim phụ thuộc vào chẩn đoán điều trị nhiễm liên cầu tiên phảt phòng nhiễm liên cầu thứ phát Bệnh nhân bị thấp tim cần điều trị phòng tái phát liên tục năm benzathin penicillin 3-4 tuần lần uống penicillin G, 500mg hàng ngày hay erythromycin 250mg, ngày lần NHIỄM KHUẨN DA DO LIÊN CẦU Liên cầu thành phần vi khuẩn chí bình thường da Nhiễm khuẩn da liên cầu thường vi khuẩn lây từ da người bị nhiễm khuẩn viêm đường hô hấp liên cầu trước 1091 Các biểu lâm sàng A' Các triệu chứng dấu hiệu - Chôc: tình trạng tổn thương da khu trú gồm mụn có mủ, sau đóng vảy màu hổ phách (nâu ngà) dính chặt mặt tổn thương mụn da - Viêm quầng hay viêm tổ chức tế bào da tượng viêm tể chức nông, đau thường gặp mặt Tổn thương có bờ rõ rệt tách biệt với da lành xung quanh Ngoài ra, viêm quầng hay gặp vùng có vết thương có ứ đọng hệ thông bạch huyết chân B Các dấu hiệu cận lâm sàng Cây mú mụn mủ tổ chức vết thương thường có liên cầu nhóm A mọc Cấy dịch phết da dịch hút từ tổ chức viêm tế bào da th liên cầu nhóm A mọc, mẫu bệnh phẩm lấy bờ ranh giới tổn thương da lành Đôi cấy máu có dương tính Điểu trị Đôi với bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân nặng bệnh nhân bị viêm tể chức tế bào da mặt, cần dùng kháng sinh đường toàn thân Thuôc chọn hảng đầu penicillin, triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch lần Đôi khó phân biệt nhiễm liên cầu với nhiễm tụ cầu da Mặt khác, có nhiễm khuẩn loại vi khuẩn Vì vậy, trường hợp viêm tây nặng tổ chức tế bào người có nhiều nguy nhiễm tụ cầu (người đái tháo đường, tiêm chích ma tuý, có vết thương da), nên dùng thuôc có tác dụng chông liên cầu tụ cầu nafcillin, 1,5g tiêm tĩnh mạch 41ần/ngày Ớ người có dị ứng nhẹ với penicillin dùng cefazolin tĩnh mạch tiêm bắp, liều 500mg, ngày lần người bị dị ứng nặng với penicillin dùng vancomycin lOOOmg, tiêm tĩnh mạch, ngày lần Với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, điều trị penicillin V uống 500mg, ngày lần, dùng 7-10 ngày Cũng giông viêm họng, 25-40% liên cầu kháng với macrolid nên dùng viêm da Ngoài ra, dùng cephalexin 500mg, uống ngày lần clindamycin 300mg, uôĩig ngày lần 1092 CÁC NHIỄM KHUẨN KHÁC DO LIÊN CẦU NHÓM A Liên cầu nhóm A gây viêm khớp, viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm màng tim viêm cân hoại tử Ngoài ra, gặp hội chứng sốc nhiễm độc tô" liên cầu gây nên V iêm k h p thường xảy đồng thời với viêm tấy tổ chức tế bào Ngoài điều trị kháng sinh (penicillin G, triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch lần ngày cefazolin hay vancomycin liều giông viêm tây tổ chức tế bào nêu bệnh nhân dị ứng với penicillin), phải hút mủ khớp nhiều lần R ất phải mở dẫn lưu ngoại khoa, trừ trường hợp viêm Ịnủ khớp vai khớp háng nơi khó dẫn lưu cách hút qua da V iêm p h ổ i viêm m ủ m àng p h ổi Đây bệnh có đặc điểm phá huỷ nhiều tổ chức phổi, tiến tiển nhanh nặng, gây di chứng tử vong cao Penicillin liều cao đường toàn thân phôi hợp với dẫn lưu mủ ống đặt qua thành ngực biện pháp điều trị cần thiết viêm mủ màng phổi Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thi có th ể dùng vancomycin thay Liên cầu A gây viêm n ộ i tâm m ạc, chủ yếu nhiễm khuẩn huyết đồng thời với viêm phổi, đặc biệt người tiêm chích ma tuý Nếu có nghi ngờ viêm nội tâm mạc, cần điều trị penicillin G, triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch ngày lần, vòng tuần Nếu dị ứng với penicillin dùng vancomycin lOOOmg đường tĩnh mạch, ngày lần V iêm c â n h o i tử tình trạng viêm màng cân sâu lan toả nhanh chóng Bệnh nhân đến khám có bệnh cảnh giông viêm tấy tổ chức tế bào nặng lại kèm theo đau dội tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân sau có tình trạng cảm giác vùng bị bệnh phá huỷ đầu mút thần kinh nhiễm khuẩn vượt lớp cân Đây dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán Khi nghi ngờ, bắt buộc phải định mở thăm dò, việc ĨĨ1Ở rộng cắt lọc sớm cách điều trị cần thiết để tránh tử vong Mọi tình trạng nhiễm liên cẩu, đặc biệt viêm cân hoại tử bị hội ch ứ n g sốc nhiễm độc tố liên cầu Bệnh có đặc điểm là: viêm da viêm tể chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận Những bệnh nhân trẻ, già người có bệnh nội khoa từ trước có nhiều nguy 1093 bị bệnh Khác với hội chứng tương tự tụ cầu gây nên, hội chứng liên cầu, thường có vãng khuẩn huyết kèm theo Ngoài ra, ban da bong da Ở bệnh nhân có hội chứng điển hình, tỷ lệ tử vong lên đến 80% Hội chứng độc tô" đỏ da gây sôt (giông b ệ n h tin h h n g n h iệ t), siêu kháng nguyên, kích thích thể giải phóng ạt lượng lớn cytokin chây gây viêm, gây tình trạng sốc Thường có clindamycin ức chế vi khuẩn sinh độc tô" này, penicillin không Đến nay, penicillin thuôc chọn để điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng liên cầu Nhưng sô" tác giả lại bổ sung thêm clindamycin tĩnh mạch, 600mg, ngày lần Bệnh cảnh thường thấy có xâm nhập dòng vi khuẩn độc lực cao đến từ người lành mang vi khuẩn NHIỄM KHUẨN DO LIÊN CẦU NGOÀI NHÓM A Các liên cầu không thuộc nhóm A gây tình trạng bệnh giông liên cầu nhóm A Một số vi khuẩn thuộc loại p -tan huyết (liên cầu nhóm B, c , G) Điều trị giông liên cầu nhóm A Liên cầu nhóm B nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn toàn thân, vấng khuẩn huyết viêm màng não trẻ sơ sinh Vi khuẩn này, bình thường thành phần vi khuẩn chí đường sinh dục, gây sẩy thai, nhiễm khuẩn, viêm nội mạc tử cung phụ nữ Điều trị penicillin vancomycin liều điều trị liên cầu A Một sô" tác giả khuyên phôi hợp thêm gentamycin liều thấp (lmg/kg liều, ngày lần) để tăng khả diệt khuẩn penicillin hay clindamycin Liên cầu viridans nhóm không gây tan máu, gây tan máu kiểu a (tức gây vùng tan máu màu xanh đĩa thạch) thành phần vi khuẩn chí bình thường miệng Đây loại vi khuẩn hàng đầu gây viêm nội tâm mạc van tim tự nhiên, dù chúng gây nhiễm khuẩn khu trú Các liên cầu nhóm D gồm S.bovis cầu khuẩn ruột s bovis gây viêm nội tâm mạc người bị xơ gan ung thư ruột Viêm nội tâm mạc S.bovis điều trị giông s viridans 1094 NHIỄM KHUẨN DO CÁC CẦU KHUAN r u ộ t Các Cầu khuẩn ruột phân thành loài tách biệt với liên cầu khác Có loài gây hầu hết bệnh nhiễm cầu khuẩn ruột người loài E n terococcu s fa e c a lis E n terococcu s faeciu m Các cầu khuẩn ruột gây nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn tiết niệu viêm nội tâm mạc Trừ trường hợp nặng viêm nội tâm mạc, cốt tuỷ viêm, nhiễm khuẩn máu hay viêm màng não mủ, lại đa s ố trường hợp điều trị penicillin tĩnh mạch, triệu đơn vị/ lần, ngày lần, ampicillin (hơi mạnh penicillin môi trường ông nghiệm), 2g tĩnh mạch/lần, ngày lần, hay vancomycin lg/lần, ngày lần Vì kháng sinh loại kháng sinh diệt khuẩn đốì với cầu khuẩn ruột, nên trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nặng khác, người ta thường phôi hợp thêm với gentamycin liều thấp, Img/kg/lần, ngày lần Dủ cầu khuẩn ruột có chất kháng với nhiều loại kháng sinh, penicillin, vancomycin gentamyvin nhậy với vi khuẩn Nhưng ngày người ta bắt đầu gặp chủng cầu khuẩn ruột kháng kháng sinh nguyên nhân phổ biến vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện Vì cần làm kháng sinh đồ để phát chủng Các biện pháp chủ yếu để hạn chế kiểm soát tình trạng là: cách ly bệnh nhân, tuân thủ biện pháp dự phòng, tránh lạm dụng vancomycin gentamycirL Đến chưa tìm biện pháp hữu hiệu cho trường hợp nhiễm cầu khuẩn ruột kháng vancomycin gentamycin, thấy sô' chủng nhậy cảm với íluoroquinolon, với rifampicin với teicoplanin Ngoài ra, thuôc có tên Synercid có tác dụng trường hợp kháng với thuốc NHIỄM KHUẨN DO PHẾ CẦU VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU Những điểm quan trọng chẩn đoán • Ho, nhiều đờm, soft,.cơn rét run, khó thở, điểm đau thành ngực ® Hình ảnh đông đặc X quang • Nhuộm đờm theo phương pháp gram thấy song cầu khuẩn gram (+) hình dao bầu 1095 Nhận định chung Phế Cầu nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi vi khuẩn sinh mủ mắc phải bệnh viện Các yếu tô" thuận lợi nghiện rượu, nhiễm HIV, cắt lách, bệnh hồng cầu liềm bệnh máu ác tính Tử vong cao người, nhiều tuổi, thể bệnh tổn thương lan rộng nhiều thuỳ, có hạ máu nặng, nhiễm khuẩn máu có biến chứng phổi Các biểu lâm sàng A Các triệu chứng dâu hiệu Bệnh diễn biến điển hình thời gian vài ngày Bệnh nhân đến khám sort cao, ho nhiều đờm? có ho máu có điểm đau thành ngực (giúp phân b iệ t với viêm phôi m ycoplasm a viêm p h ểi pneumocystis) R ét run thường xẩy đầu, sau thường biến Tiếng thổi ống dấu hiệu sớm Be Biểu cận lâm sàng Cổ điển viêm phổi phế cầu viêm phổi thuỳ có hình ảnh đông đặc có tràn dịch màng phổi Có thể thấy mảng thâm nhiễm Thường phải xét nghiệm đờm nhuộm gram Nếu mẩu bệnh phẩm lấy kỹ thuật (< 10 tế bào biểu mô > 25 bạch cầu đa nhân trung tính soi vi trường phóng đại lớn) thây song cầu khuẩn gram (+) 80-90% trường hợp Cấy đờm thường có độ nhậy thấp nhuộm gram hay có dương tính giả Cấy máu (+) 25% trường hợp thông thường cao nhiều người nhiễm HIV Biến chứng Hay gặp tràn dịch màng phổi (do giao cảm) gây so't dai dẳng tái phát Thường không cần điều trị đặc hiệu Viêm mủ màng phổi gặp < 5% trường hợp, phân biệt với tràn dịch giao cảm nói nhuộm gram dịch màng phổi thấy có song cầu gram (+) cấy có mọc vi khuẩn Viêm màng tim phế cầu gặp, gây chèn ép tim cấp Viêm khớp mú phế cầu gặp Viêm nội tâm mạc phế Cầu thường thấy van động mạch chủ phôi hợp với viêm màng não hay viêm phổi phế cầu Bệnh cảnh điển hình suy tim sớm ổ tắc mạch nhiều nơi 1096 Điều trị A Các biện pháp đặc hiệu Trong viêm phổi thông thường không gây biến chứng (P > 600 mrnHg, bệnh lý khác, tổn thương thuỳ đơn độc biểu phổi), điều trị ngoại trú penicillin liều 500 mg, uống ngày lần, 7-10 ngày Đối với người bị dị ứng penicillin, dủng thuôc sau: erythromycin 500mg, uống lần ngày; bactrim viên liều lớn (chứa 320mg trimethoprim 1600mg sulfamethoxazol) ngày uống viên; azithromycin ngày đầu 500mg ngày sau ngày lần 250mg Cần theo dõi sát tình trạng tiến triển toft (đỡ ho, hạ sô't vòng 2-3 ngày) phế cầu có thẻ kháng penicillin thu ốc khác Nếu bệnh không đỡ, thường vi khuẩn kháng thu ốc nên cần nhập viện điều trị nội trú Những bệnh nhân bị bệnh nặng có bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú thuôc tiêm, penicillin G, triệu đơn vị lần, ngày lần Có thể dùng procain penicillin liều thấp 600.00 đơn vị tiêm bắp ngày lần, có khoảng 10% chủng nhậy kháng thuốc, nên người ta khuyên nên tiêm tĩnh mạch liều cao có kết kháng sinh đồ Nếu bệnh nhân bị dị ứng nhẹ với penicillin (không có sô'c phản vệ), tiêm bắp tĩnh mạch cefazolin 500mg ngày lần Trong trường hợp dị ứng nặng với penicillin cephalosporin hay nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn kháng mạnh với thuốc penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu MIC > lỊLig/ml), cần dùng vancomycin liều 30mg/kg/ngày, tối đa 2g/ngày chia lần tiêm tĩnh mạch Có thể dùng trimethoprim - sulfamethoxazol tĩnh mạch, với liều lOmg/kg/ngày trimethoprim, chia lần ngày B Điều trị biến chứng Tràn dịch màng phổi xuất sau bắt đầu điều trị kháng sinh thường vô khuẩn, nên không cần chọc dò màng phổi bệnh nhân đỡ Chỉ chọc dò người bệnh có tràn dịch trước bắt đầu đỉều trị kháng sinh người có sổít cao không đỡ soft sau 3-4 ngày điều trị kháng sinh Nếu có vi khuẩn dịch màng phổi, phải đặt ống dẫn lưu Nếu nghi ngờ có tràn dịch màng tim, cần khám siêu âm tim Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng tim đáp ứng tốt với điều trị dẫn chông đau indomethacin 50mg ngày lần Nếu bệnh nhân không đỡ, dịch màng tim tăng lên có triệu chứng chèn ép tim cấp, cần chọc dò màng 1097 tim, dẫn lưu có dịch nhiễm khuẩn, cách hút qua kim loại đặt ông dẫn lưu, hay mở cửa sổ màng tim, hay cắt rộng màng tim có nhiều nguy dày dính màng tim gây viêm màng tim co thắt Viêm nội tâm mạc cần điều trị 24 triệu đơn vị penicillin G (hoặc vancomycin dị ứng với penicillin) hàng ngày, 3-4 tuần Suy tim nhẹ cần dủng digoxin lợi niệu Nhưng có suy tim nặng cần phải thay van, có nhiều ổ tắc mạch thấy có khổi sủi lớn siêu âm c Phế cầy kháng penicillin Tỷ lệ phế cầu kháng penicillin (khi nồng độ ức chế tối thiểu MIC > 0,1 jug/ml) tăng lên Hoa Kỳ, tới khoảng 15% chủng phân lập máu Vì vậy, tá t chủng phân lập từ máu dịch não tuỷ phải làm kháng sinh đồ thử nghiệm đơn giản đĩa có ljLig oxacillin Các chủng phế cầu có mức kháng vừa phải (penicillin MIC > 0,1 Ịig/ ml < lịig/ml) thường điều trị khỏi penicillin liều cao Trừ viêm màng não mủ, chủng kháng thuốc mạnh (MIC > l]ug/ml) điều trị khỏi penicillin liều cao Tuy nhiên sô" tác giả đề nghị nên dùng ceftriaxon 2g lần ngày cefotaxim 3g lần ngày lần, vancomycin 1g lần, ngày lần ? người có suy giảm miễn dịch, thuốc tác dụng mạnh penicillin thử ống nghiệm, nông độ kháng sinh máu so với MIC có lợi Những chủng phế cầu kháng penicillin, kháng với nhiều thuốc khác erythromycin, azithromycin, clarithromycin, chloramphenicol, trimethoprim sulfamethoxazol; vậy, cần thử kháng sinh đồ trước dùng thuốc VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ.CẦU Những điểm quan trọng chẩn đoán • Sô"t, đau đầu, tri giác biến loạn ® Hội chứng màng não • Thây có song cầu khuẩn gram (+) nhuộm gram dịch não tuỷ Trường hợp điều trị dở dang, dùng xét nghiệm điện di miễn dịch ngược dòng thấy dương tính 1098 tuần, chí nhiều tháng sau hết biểu lâm sàng để đảm bảo không tái phát Đôi cần mổ dẫn lưu cắt lọc rộng rãi Tiên lượng thường tốt điều trị penicillin cắt lọc dẩn lưu Tuy nhiên, khó khăn chẩn đoán, nên nhiều tổn thương lan rộng phá huỷ tổ chức nhiều trước có chẩn đoán xác bệnh BỆNH DO NOCARDIA N ocardia a stero id es N b silien sis vi khuẩn từ đất, có dạng sợi khí, gây bệnh phổi bệnh toàn thân Bệnh lý phế quản-phổi có trước (như bệnh protein phế nang) tạo điều kiện cho vi khuẩn cư trú thường không gây bệnh, trừ bệnh nhân điều trị corticoid đường toàn thân dùng thuốc ức chế miễn dịch khác Bệnh lý phổi thường khởi phát mệt thỉu, sốt, sụt cân, mồ hôi đêm Ho nhiều đờm mủ dâu hiệu chủ yếu X quang phổi thây hình ảnh thâm nhiễm phổi tràn dịch màng phổi Tổn thương lan qua thành ngực tới tận xương sườn Bệnh khuếch tán đến phận thể Áp xe não cục da hay gặp nhất, gặp người bị suy giảm miễn dịch N asteroides thường có dạng mảnh sinh nhánh, gram (+) cổ thể bắt màu nhẹ nhuộm acid nhanh nên làm chẩn đoán nhầm lao c ầ n nuôi cấy để xác định vi khuẩn Điều trị thường tiêm tĩnh mạch trimethoprim-sulfamethoxazol sau chuyển sang uống, liều viên 960mg, ngày lần Có thể mở dẫn lưu cắt lọc Đáp ứng điều trị thường chậm Liệu trình kéo dài tháng Tiên lượng thể hệ thông xâu chẩn đoán điều trị muộn CÁC BỆNH NHIỄM KHUAN d o m y c o b a c t e r ia CÁC BỆNH DO MYCOBACTERIA KHÔNG ĐIEN hình , LÀ LAÒ Khoảng 10% trường hợp nhiễm khuẩn mycobacteria lâm sàng nhóm không điển hình mà không vi khuẩn lao điển hình (M ycobacte­ rium tuberculosis) Loại hay gặp người nhiễm HIV giai đoạn tiến 1160 triển Nhóm có đặc điểm sinh học riêng, có mặt môi trường khắp nơi, không lây từ người qua người thường thây kháng thuôc chông lao Nhiễm khuẩn lan rộng M a VẾum Mycobacterium avium cư trú mà không gây triệu chứng, gây nhiều dạng bệnh khác nhau, từ tổn thương dạng xu đến viêm phế quản người có bệnh phổi mạn tính, bệnh phổi xâm lấn, thường dạng hang bệnh nhân có bệnh phổi từ trước Loại vi khuẩn nguyên nhân phổ biến thể lan toả người nhiễm HIV giai đoạn muộn, tế bào CD4 5% (Trung Quốc, Philippin, Đông Nam Á, Haiti) Do có nhiều vụ dịch vi khuẩn lao kháng thuôc gần người nhiễm HIV Miami New York, nên có khuyến cáo cho việc điều trị ban đầu cho người nghi bị lao Trong chờ đợi kết độ nhậy vi khuẩn, cần điều trị uống loại thuo'c: izoniazid (INH) 30Qmg, rifampin 600mg, pyrazinamid 25mg/kg ethambutol 15mg/kg uôĩig lần ngày, điều chỉnh theo gợi ý bảng 16-6 Ví dụ bệnh nhân bị tái phát không đáp ứng với liệu pháp đó, cần dùng loại thuốc mà trước chưa dủng Nếu chủng kháng với thuốc đó, cần thay thuôc mà chắn vi khuẩn chưa kháng Bao phải theo nguyên tắc thay thuốc thất bại liệu trình Ngoài ra, việc chọn thuốc tuỳ thuộc vào độc tính thuôc khả dung nạp bệnh nhân B ả n g 16- T h u ố c ch ô n g lao th eo th ứ tự tá c dụ ng liề u th ô n g th n g Thuôc Liểu hàng ng ày đường d ù ng Các thuốc chủ yếu: Isoniazid 30Qmg uống tiêm bắp Rifampin 600mg uống tỉêm tĩnh mạch Ethambutol 15-25mg/kg, uống Pyrazinamid 25mg/kg, uống steptom ycin 15mg/kg, tiêm bắp Các thuôc thứ yếu: Amikacin 15mg/kg, tiêm bắp Capreomycin 15mg/kg, íiêm bắp Ethionamid 0,5-1 g, uống Cycloserin 0,5-1 g, uống Ofloxacin 600 - 800mg/ngày, uống Ciprofloxacin 750mg, uống ngày lần B Điều tri thức Giả th iết dùng chế độ thuốc nêu vi khuẩn nhậy cảm với thuôc, cắt ethambutol tiếp tục dùng thuốc lại tháng, lúc ngừng pyrazinamid tiếp tục điều trị thuốc (isoniazid rifampin) thêm tháng để đủ liệu trình tháng Nếu không dũng 1164 pyrazinamid tháng đầu, cần dùng thuốc isoniazid rifampin đủ tháng Nếu dủng thuôc khác độc hay kháng thuốc trên, liệu trình thường phải kéo dài (bảng 16-7) B ả n g 16-7 T h i g ia n tối thiểu khuyến cáo cho đ iều tr ị lao C hế độ điếu trị Thời gian (tháng) Isoniazid + rifampin + pyrazinamicT Isoniazid + rifampin Rifampin + ethambutol 12 Isoniazid + ethambutol 18-24 * Pyrazinamid dùng tháng đẩu Các chế độ điều trị lao phổi hoạt động có hiệu đôi với thể lao phổi Tuy vậy, sô" tác giả khuyên nên dũng liệu trình dài (12 tháng thay 6-9 tháng dùng isoniazid rafampin) cho thể phổi lao màng não, lao xương, lao khớp thể bệnh mà thuốc khó thâm nhập vào nơi bị bệnh Ớ người nhiễm HIV, tỷ lệ thất bại đổi với chế độ isoniazid + rifampin + pyrazinamid cao người không nhiễm HIV, điều trị tháng thường xảy CD4[...]... nhưng các vi khuẩn n y lại cũng có thể g y ra thể bệnh từ từ nặng dần, trong khi các vi khuẩn ít độc lực hơn đôi khi lại cỏ thể g y bệnh cảnh câp tính Liên cầu viridans, cầu khuẩn ruột, và nhiễm loại vi khuẩn gram (-) và gram (+) khác củng như các loại nấm khác nhau thường có xu hướng g y bệnh cảnh bán cấp hơn Có thể th y bệnh cảnh t^àn thân, và ngoại biên là nổi bật hơn cả Diễn biến xấu đột ngột do thủng... nhau Các trực khuẩn ái khí gram (-), nấm và các vi khuẩn khác ít g y bệnh cho người khác, nhưng lại có thể g y bệnh cho những đôi tượng tiêm chích ma tuý n y Hình ảnh vi khuẩn học của vi m nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người mang van nhân tạo củng rất khác biệt Nhiễm khuẩn SỚĨĨ1 (trong vòng hai tháng đầu sau khi lắp van) chủ y u là tụ cầu, cả tụ cầu vàng và tụ cầu trắng, rổi đến Gr (-) và nấm Còn nhiễm khuẩn. .. vả khó nuốt B Biểu hiện cận lâm sàng Chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng, nhưng nuôi c y dịch ngo y họng có vi khuẩn bạch hầu là cho phép khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt Có thể phải phân biệt với vi m họng liên cầu, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm adenovirus, vi m họng Vicent và vi m họng do virus herpes, bệnh nấm Candida Vi c chẩn đoán sơ bộ hoàn toàn dựa vào lâm sàng mà không... tính bệnh gồm: (1) bản chất vi khuẩn g y bệnh, (2) Những van não bị nhiễm khuẩn và (3) đường vào của nhiễm trủng Vi m nội tâm mạc do tiêm chích ma tuý và ở người mổ tim có những nét đặc trưng riêng biệt Những vi khuẩn càng độc lực, đặc biệt là tụ cầu vàng, càng có xu hướng g y nhiễm khuẩn tiến triển nhanh và có tính phá huỷ càng mạnh Bệnh nhân càng hay đến khám vì sốt'cấp tính và nhanh chóng có hiện. .. cũng đều có thể g y hội chứng n y, nhưng thường gặp nhất là loại sinh độc tô' 1 g y sôc nhiễm độc (TSST-1) ở người đang tuổi có kinh, mà không gặp ở người bị bệnh thuộc nhóm không có kinh C y máu th y âm tính vì bệnh do độc tô" g y nên chứ không phải do sự xâm nhập của vi khuẩn Điều trị chủ y u tập trung vào bù dịch nhanh, thuốc chông tụ cầu, điều trị suy tim, suy thận và loại bỏ ô nhiễm (như bỏ khổ>... xe) 5 NHIỄM KHUẨN DO TỤ CẨU KHÔNG, TIẾT COAGULASE Tụ cầu không tiết coagulase là nguyên nhân chú y u g y nhiễm khuẩn ở người mang dụng cụ điều trị hoặc tiêm truyền tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn vết mổ Đôi khi khuẩn n y cũng g y vi m tuỷ xương hoặc vi m nội tâm mạc dủ bệnh nhân không mang dụng cụ điều trị nào Đã có đến 20 chủng được phát hiện, nhưng các chủng pho biến là s ep id erm itis, S h a em o ly ticu... khôi sùi và quá trình bệnh lý miễn dịch Hiện tượng phá huỷ van tim đặc biệt hay gặp là do tụ cầu vàng và thường gặp do liên cầu, nhưng cũng có thể gặp do bất cứ nguyên nhân nào Luồng trào ngược x y ra có thể nhẹ hoặc nặng, và có thể xuất hiện cả khi vi khuẩn huyết đã được điều trị sạch Nhiễm khuẩn có thể lan đến cơ tim g y ra các ổ áp xe cơ tim làm rối loạn dẩn truyền của tim và tổn thương đến thành... các biện pháp thông thường Giữ lại các thức ăn còn lại để gửi đi tìm độc tô" Những người củng ăn thức ăn đó phải được nhập vi n và theo dõi sát BỆNH THAN Bệnh than là một bệnh của trâu, bò, ngựa, dê, cừu và lợn, do vi khuẩn than (Bacillus anthracis) g y nên Đ y là vi khuẩn hình g y ưa khí, có thể tạo nha bào, bắt màu gram (+) Vi khuẩn vào cơ thể người qua các vết thương ở da và niêm mạc, hoặc hít vào... hít vào phổi và g y bệnh tại da hoặc tại phổi Đ y là một bệnh nghề nghiệp hiếm gặp của nông dân, th y thuốc thú y và người cắt lông cừu Có khả năng sử dụng vi khuẩn trong chiến tranh sinh học để g y bệnh 1111 Khi bệnh biểu hiện trên da, thường th y các ban đỏ tại vùng bị thương và nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hổng rổi màu đen ở giữa Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng Các vùng đen... hoặc niêm mạc ở các nơi khác Đường l y chủ y u là qua dịch tiết đường hô hấp Biểu hiện vi m cơ tim và bệnh lý thần kinh là do ngoại độc tó vi khuẩn tiết ra, g y ức chế y u tô" tạo thoi trong quá trình tổng hợp protein 1112 Các biểu hiện lâm sàng A Các triệu chứng và dấu hiệu Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da Nhiễm khuẩn ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ y u là ch y nước mủi Bạch