Thận M BS Suzanne Watnick, Gail Morrison Ths Nguyễn Văn Bàng TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ BỆNH THẬN Bệnh nhân đến khám bệnh th ậ n theo hai k iểu sau: p h t h iện tìn h cờ kiểm tr a sức khỏe, có chứng rõ ràn g suy th ậ n h u y ết áp cao, phủ, buồn nôn, đái m áu Khi gặp hai kiểu bệnh phải đán h giá mức độ n ặn g tìm nguyên nhân, bao gổm điểm sau: Đ ánh giá thời gian bị bệnh Xét nghiệm nước tiểu cẩn th ậ n Đ ánh giá mức lọc cầu thận Việc hỏi bệnh khám thực thể, quan trọng, phải tuỳ theo biểu bệnh Việc phân loại chẩn đoán sâu tùy vào tổn thương giải phẫu trước th ậ n , tạ i th ậ n sau thận; tủy vào chất bệnh: tổn thương cầu thận , õng th ận , tổ chức kẽ hay dị dạng m ạch thận THỜI GIAN BỊ BỆNH Bệnh th ậ n có th ể cấp m ạn tính Suy th ậ n cấp th ì chức th ậ n xấu từ ng ngày, làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ (urê, creatinin) m áu gọi hội chứng tăng nitơ m áu (azotemia) Suy th ậ n m ạn m ất chức th ậ n sau hàng tháng, h àng năm Việc phân biệt hai loại suy th ậ n quan trọng cho chẩn đoán, điều trị tiên lượng Trong suy th ậ n m ạn, thường thiểu niệu Còn th iếu m áu (do th ậ n không sản x u ất đủ erythropoietin) lại gặp suy th ậ n cấp Khi kích thước th ậ n bé, thường suy th ậ n mạn; nhiên, kích thước th ậ n bình thường có th ể gặp suy th ậ n cấp lẫn suy th ậ n m ạn tính 183 XÉT NGHIỆM NƯỚC TlỂU Xét nghiệm nước tiểu kỹ lưỡng giông “sinh th iế t th ậ n cho người nghèo” Cần lấy nước tiểu dòng Nếu không th ể được, có th ể lấy qua thông tiểu Vì để lâu th n h phần nước tiểu bị hủy hoại nhiều, nên cần xét nghiệm n hanh tốt Thường phải làm sơ que nhúng, có b ất thường làm xét nghiệm soi kính hiển vi Que nhúng có th ể cho biết: tỷ trọng, pH, protein, đường, hemoglobin, thể ceton, n itrit men esterase bạch cầu Xét nghiệm vi th ể phải tập tru n g tìm yếu tô" hữu hình như: tế bào, trụ , tin h thể, vi khuẩn Từng nhóm triệu chứng qua xét nghiệm nước tiểu dấu hiệu bệnh th ậ n n h ấ t định (bảng 5- 1) Thường cặn nước tiểu, n h ấ t lả bệnh th ậ n m ạn tín h bệnh th ậ n cấp tín h trước th ậ n sau th ận Hổng cầu biến dạng từ mao mạch th ậ n qua m àng đáy vào khoang nước Bowman Có hổng cầu biến dạng, trụ protein nhẹ chứng tỏ bệnh lý viêm thận Trụ niệu m ucoprotein Tamm- H orsfall nước tiểu tạo theo hình th i ống th ậ n nơi trụ hình th àn h Protein niệu cao nhiều lipid niệu chứng tỏ hội chứng th ậ n hư Có trụ h t sắc tô" với liên bào ống th ậ n riêng rẽ nằm trụ h t gợi ý có hoại tử ống th ậ n cấp, có th ể gặp suy th ậ n cấp Nước tiểu có bạch cầu, trụ bạch cầu, hồng cầu m ột protein thường gặp viêm th ậ n kẽ Mú niệu đơn th u ầ n chứng tỏ nhiễm k h u ẩn đường tiế t niệu Hồng cầu niệu protein niệu đề cập kỹ B ả n g 5- Ý n g h ĩa cá c lo i trụ n iệ u Loại trụ Ỷ nghĩa lâm sàng Trụ Cô đặc nước tiểu, sốt, hoạt động thể lực sức, điều trị lợi niệu (không phải bệnh thận) Trụ hồng cầu Viêm cầu thận Trụ bạch cầu Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ (viêm nhiễm khuẩn) Trụ tế bào ống thận Hoại tử ống thận cấp, viêm thận kẽ Trụ hạt, thô Không đặc hiệu, trụ tế bào thoái hóa Trụ sáp, lớn Suy thận mạn (chứng tỏ có ứ trệ ống góp) Protein niệu P h át que nhúng cách xét nghiệm thường quy hay dủng n h ấ t để p h át protein niệu, đặc biệt album in niệu Tuy nhiên, k ết 184 phụ thuộc nhiều vào m ẫu nước tiểu cô đặc hay bị pha loãng, nên xác n h ấ t định lượng protein niệu 24 Có hội chứng th ậ n hư (>3,5 g protein niệu/ 24 giờ) có nhiều ý nghĩa bệnh lý Vì vậy, dương tín h qua que nhúng, cần định lượng protein niệu 24 N ếu > 150 mg/24 có protein niệu P ro tein n iệu không p h ải m ột bệnh, mà m ột d ấu h iệu có m ột bệnh lý th ậ n Khi bệnh th ậ n b ện h to ả n th â n , thư ng có d ấu h iệu b ệnh lý khác kèm như: tă n g u rê crea tin in h u y ế t th a n h , cặn nước tiể u b ấ t thường, biểu h iện b ện h to n th â n n h scft, ban, viêm m ạch Có bôn nguyên n h ân gây protein niệu: P rotein nỉệu chức điển hình trìn h bệnh nhẹ yếu tô" sinh- tâm lý bệnh cấp tinh, hoạt động th ể lực, sang chân tìn h cảm, protein niệu tư th ế hay gặp người 30 tuổi đứng lâu Loại thường protein niệu th âp < Ig/ngày Protein niệu sản x u ất nhiều protein lọc qua th ậ n protein Bence- Jones bệnh đa u tủy xương Trên điện di protein niệu th có đỉnh protein kín đáo Protein niệu cầu th ậ n b ất thường m àng đáy cầu th ậ n thay đổi áp lực mao mạch cầu thận Mọi bệnh lý cẩu th ậ n gây protein niệu Qua điện di protein niệu th ây kiểu th ể đỉnh album in cao chứng tỏ có tăng vọt album in qua m àng đáy cầu th ậ n bị tổn thương Protein niệu ông th ậ n tổn thương khả tá i hấp th u lượng protein bình thường cầu th ậ n lọc ống lượn gần Các nguyên nhân chủ yếu hoại tử ông th ậ n cấp, nhiễm độc ống th ậ n (chì, kháng sinh nhóm aminoglycosid) bệnh chuyển hoá di tru y ền (bệnh Wilson, hội chứng Fanconi) Cần b đầu kiểm tr a protein niệu dùng que nhúng N hưng cách ' thường bỏ sót loại protein b ất thường protein Bence Jones bệnh đa u tủy xương, nên cần xét nghiệm bổ sung phương pháp dũng acid sulfosalicylic Bước định lượng protein 24 Có phương pháp bổ trợ định lượng protein niệu creatinin niệu m ẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên Tỷ lệ protein niệu/ creatinin niệu bình thường < ,2 tương ửng chặt chẽ với nồng độ protein khoảng 0 mg/ 24 Điện di protein niệu rấ t có ích nêu Nếu bệnh nhân vừa có protein niệu vừa giảm chức th ận , cần sinh th iế t th ận H ậu protein niệu đề cập phần hội chứng th ậ n hư 185 Điều trị phải hướng tới nguyên nhân Đôi điều trị làm giảm protein niệu có tác dụng ngăn chặn bệnh thận tiến triển Các thuốc ức chế men chuyển thường hữu ích, chúng làm giảm sức cản tiểu động mạch nhiều tiểu động mạch đến, nên làm giảm áp lực cầu thận giảm xuất protein qua nước tiểu Tuy nhiên, thuốc có tác dụng tót mức lọc cầu thận chưa giảm nặng, chúng gây nên suy thận tăng kali máu người có chức thận giảm nặng Hậu việc ăn kiêng đề cập phần suy thận mạn Hổng cầu niệu Khi CÓ từ 3- hông cầu trê n vi trường có độ phóng đại cao th ì gọi hổng cầu niệu Thường hồng cầu niệu p h át tìn h cờ dùng que nhúng kiểm tr a hemoglobin niệu, có đái m áu đại thể c ầ n phải xác định lại xét nghiệm vi thể, que nhúng có th ể cho k ết dương tính giả nước tiểu có vitam in c, cú cải đường, đại hoàng, có vi kh u ẩn myoglobin Hổng cầu niệu thoáng qua hay gặp thường ý nghĩa lâm sàng người 2g/ngày/l,73 m da xét nghiệm cặn nước tiểu b ất thường dù có rối loạn chức nắng th ậ n hay không; (4) đái m áu có protein niệu ¥à tế bào niệu b ất thường; (5) bệnh hệ thôĩig có rối loạn chức th ận , bệnh lupus ban đỏ, hội chứng Goodpasture, hội chứng Wegener, để khẳng định mức độ lan rộng tổn thương th ận hướng dẫn điều trị; (0 ) nghi ngờ thải th ậ n ghép, cần phân biệt th ải ghép với nguyên nhân suy th ận cấp khác hướng dẫn điều trị Các chông định sinh th iết th ận gồm th ận lạc chỗ hay th ậ n đơn độc, th ậ n móng ngựa, bệnh rối loạn đông m áu nặng, cao huyết áp khó điều trị, nhiễm khuẩn thận, ung thư thận, th ậ n ứ nước, suy th ậ n giai đoạn cuốỉ, dị dạng bẩm sinh, bệnh nhân từ chối Khi cần có tổ chức th ậ n để chẩn đoán tìm cách điều trị, mà không sinh th iế t kim qua da được, cần sinh th iế t mở gây mê, 191 SUY THẬN CAP Những điểm quan trọng chẩn đoản • Tăng urê creatinin m áu đột ngột • Thường có th iểu niệu kèm theo • Các dấu hiệu triệu chứng tuỳ thuộc vào nguyên nhân Nhận định chung Suy th ậ n cấp (STC) tìn h trạ n g hay gặp Khoảng 5% bệnh n h ân vào viện 30% bệnh n h ân tạ i khoa hồi sức có suy th ậ n cấp, 2“ 5% bệnh nhân nhập viện có suy thận Suy th ậ n cấp định nghĩa tìn h trạn g giảm chức th ậ n cách đột ngột, làm m ất khả trì cân nước, điện giải đào th ả i chất th ả i thể C reatinin h u y ết th a n h chất đánh giá th u ậ n tiện Khi th ậ n m ất chức năng, creatinin h u y ết th a n h tăng nh an h khoảng " 15 mg/L/ngáy Các biểu Sâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Các dấu hiệu gặp suy th ậ n cấp chủ yếu h ậ u tăn g urê m áu nguyên n h ân gây suy th ận Tăng urê m áu gây buồn nôn, nôn, m ệt thỉu, rối loạn cảm giác có cao hu y ết áp, rôì loạn cân dịch r ấ t hay gặp: giảm khôi lượng tu ầ n hoàn thường th ấ y suy th ậ n trước th ận , suy th ậ n tạ i th ậ n sau th ậ n lại thường có tăn g khôi lượng tu ầ n hoàn T ràn dịch m àng tim hay gặp có tăn g nitơ m áu, có th ể nghe tiến g cọ m àng tim Đôi trà n dịch m àng tim có th ể gây chèn ép tim cấp Có th ể gặp loạn nhịp tim , n h ấ t tăn g kali m áu Khi có tăn g khôi lượng tu ầ n hoàn, có th ể nghe th ấ y n phổi Có th ể gặp biểu tiêu hóa kiểu đau bụng lan tỏa, tắc ru ộ t năng, rối loạn chức tiểu cầu, nên bệnh n h ân dễ bị x u ất huyết K hám th ầ n kinh có th ể th có biểu bệnh não lú lẫn, loạn giữ tư Nếu không điều trị cách, x u ất co giật rối loạn nước, điện giải, te ta n i dị cảm quanh m iệng h calci m áu h ậu ứ đọng phospho máu 192 Các biểu lâm sàng A, Các triệu chứng dấu hiệu Bệnh nhân có HCTH có nhiều xu hướng tắc mạch khốỉ đông bệnh nhân thận hư khác Ớ bệnh nhân > 50 tuổi, có xu hướng tăng bệnh ác tính kín đáo như: u dày, u đại tràng Diễn biến bệnh thất thường, có khoảng 50% bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn CUỐI vòng 3- 10 năm Tiên lượng dè dặt bệnh nhân xơ hóa ôĩig thận ĨĨ1Ô kẽ, nam giới, nồng độ creatinin tăng, cao huyết áp, protein niệu cao (> 10 g/ngày) B Các dấu hiệu cận lâm sàng Qua kính hiển vi thường, thấy thành mao mạch dày lên, không thấy hình ảnh viêm tăng sinh tế bào Nhuộm bạc cho thấy hình ảnh “gai u” phần lồi màng đáy đám lắng đọng liên bào Miễn dịch huỳnh quang:IgG C3 dọc quai mao mạch Qua kính hiển vi điện tử thấy hình ảnh đứt đoạn đám lắng đọng miễn dịch dày đặc dọc theo bề m ặt liên bào màng đáy Điểu trị Cách điều trị bàn cãi Sau loại bỏ điều trị nguyên nhân khởi bệnh, dùng liều trình prednison mg/kg/ngày tháng Nếu có suy thận rõ, cần sử dụng chất độc tế bào khác X HÓA CẦU THẬN THÀNH ổ TỪNG ĐOẠN Thể tổn thương tiên phát không rõ nguyên nhân thứ phát lạm dụng heroin, nhiễm HIV bệnh béo phì v ề mặt lâm sàng, bệnh nhân có đủ chứng HCTH, có nhiều biểu kiểu viêm thận bệnh tổn thương thiểu bệnh thận màng Khoảng 80% bệnh nhân có đái máu đại thể đến khám nhiều người có tăng huyết áp; khoảng 25- 50% bệnh nhân có chức thận giảm thời điểm chẩn đoán Cần sinh thiết thận để chẩn đoán Qua KHV thường, thấy hình ảnh xơ hóa cầu thận thành ổ đoạn Người ta cho tổn thương xuất trước tiên cầu thận phần cận tủy, sau lan lên vùng vỏ nông Bằng miễn dịch huỳnh quang, thấy có IGM C3 vùng bị xơ hóa 232 Qua kính HVDT, thấy hình ảnh dính liền u tế bào có chân bệnh tổn thương tối thiểu (bảng 5- 10) Chưa có ý kiến thôĩig điều trị điều trị hỗ trợ nêu HCTH Khi bệnh nhân có HCTH rõ rệt, điều trị prednison 1- 1,5 mg/kg/ngày tuần liều mg/kg cách nhật tuần tiếp Khoảng 40% bệnh nhân có đáp ứng tót Khi bệnh không đáp ứng với corticoid, cần xem xét việc dùng thuốc độc tế bào Dù điều trị, đa số bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối sau 5- 10 năm BỆNH THẬN HƯ DO CÁC BỆNH HỆ THÔNG Thoái hóa dạng tinh bột Đây bệnh có lắng đọng chất dạng tinh bột protein xơ khu vực ngoại bào nhiều nơi thể Bệnh nguyên phát thứ phát sau trình viêm, đa u tủy xương, bệnh ác tính khác Bệnh thường gặp người lớn tuổi, nước tiểu thay đổi Mức độ pro­ tein niệu không tương xứng với mức độ lan rộng tổn thương thận Thận to lắng đọng chất dạng tinh bột v ề mô bệnh học, cầu thận chứa đầy chất lắng đọng hình thái không ổn định bắt màu đỏ Congo, lưỡng cực màu xanh It có biện pháp điều trị Trong thể thứ phát, bệnh thoái lui nguyên nhân loại bỏ Theo nghiên cứu, tiến triển thoái hóa bột tiên phát đến suy thận giai đoạn cuối 2- năm Tỷ lệ sôĩig > năm < 20%, chủ yếu chết suy tim suy thận Ghép thận giải pháp cho bệnh Bệnh lý thận đái tháo đường Bệnh thận người đái tháo đườn^Ji^iigii^a~al^n-^hẩ.,-biến.^nhất Qỏa suy thận giai đoạn cuôì Hoa Kỳ (khoảng 4000 trường hợp năm) Đái tháo đường typ I có 30- 40% nguy bị bệnh thận sau 20 năm, typ II có 15- 20% nguy bị bệnh thận sau 20 năm Các yếu tô" nguy gôm: nam giới, người mỹ gốc châu Phi, người Mỹ địa Nguy chủ yếu bị HCTH Bệnh lý võng mạc đái tháo đường phổ biến bệnh nhân c ầ n thường xuyên xét nghiệm sàng lọc phát protein niệu kín đáo định lượng protein niệu 24 233 tỷ lệ albumin/ creatinin bãi nước tiểu đầu buổi sáng, băng giấy không đú độ nhạy trường hợp Bình thường tỷ lệ A/C < 3,5, vượt 10 bất thường, trung gian cần phải đảnh giá lại Ớ bệnh nhân nguy cao, bệnh thận đái tháo đường xuât sau 10- 15 năm đái tháo đường, có protein niệu rõ rệt 3- năm Vì vậy, cần điều trị tích cực trước xuất protein niệu tiềm tàng Không chế đường máu cao huyết áp làm chậm tiến triển đến bệnh thận người đái đường Đặc biệt người ta thấy thuôc ức chế men chuyển có tác dụng làm chậm tiến triển tới protein niệu rõ rệt bệnh nhân đái tháo đường qua nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên năm Có lẽ thuôc làm giảm áp lực cầu thận điều trị tăng huyết áp Một bị protein niệu rõ, việc điều trị ổn định đường huyết hạ huyết áp không tác dụng Tổn thương phổ biến xơ hóa cầu thận lan tỏa, hình ảnh xơ hóa cầu thận dạng nôt (các nốt Kim melstiel-Wilson) đặc trưng cho loại bệnh lý Thường kích thước thận tăng hậu phì đại tăng sinh tế bào Ớ giai đoạn đầu, bệnh gây tăng mức lọc cầu thận Khi bệnh tiến triển đến protein niệu rõ rệt, chức cầu thận lại trở bình thường tiếp tục giảm Bệnh nhân đái tháo đường dễ bị bệnh thận khác hoại tử nhú, viêm thận kẽ mạn tính, nhiễm toan ông thận typ IV (thể giảm renin giảm alđosteron máu) Bệnh nhân dễ bị suy thận cấp dị ứng với thuéíc cản quang thường tiên lượng xấu phảỉ lọc máu Khi đó, cần nghĩ đến việc ghép thận Bệnh thận người nhiễm HIV Bệnh thận người nhiễm HIV biểu dạng HCTH Đa sô" bệnh nhân nam trẻ, da đen, nhiễm HIV tiêm chích ma túy Bệnh thận kiểu HCTH có nồng độ bổ thể bình thường với tổn thương xơ hóa cầu thận ổ đoạn hay gặp loại tổn thương xẹp cầu thận Việc điều trị bệnh sớm zidovudin có lợi Đôi điều trị corticoid liều lmg/kg/ngày tỏ có tác dụng mức độ khác Dĩ nhiên cần theo dõi sát biến chứng nhiễm khuẩn 234 BỆNH THỂ HIỆN CẢ HỘI CHỨNG THẬN Hư LAN THẬN VIÊM Lupus ban đỏ hệ thống Đây bệnh tự miễn toàn thân mà tổn thương thận hay gặp, chiếm từ 30- 90% theo nghiên cứu khác Bệnh nhân thường có hội chứng thận hư lẫn viêm thận, c ầ n theo dõi xét nghiệm nước tiểu thường xuyên cho bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thông để phát đái máu protein niệu Nếu dương tính, cần định sinh thiết thận Kiểu tổn thương thận tủy thuộc vào vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch Có thể gặp kiểu tổn thương mô bệnh học sau Typ I: bình thường, typ II: tăng sinh gian mạch; typ III: tăng sinh đoạn ổ; typ IV: tăng sinh lan tỏa, typ V: bệnh lý thận màng Bệnh nhân có hình ảnh typ I II không cần điều trị Sự tiến triển từ thể nhẹ sang thể nặng thường xảy tăng hoạt tính bệnh chứng hư biến chức thận (ví dụ tăng creatinin máu, tâng protein niệu) Thường phải sinh thiết nhiều lần để theo dõi tiến triển Bệnh nhân có tổn thương typ III IV lan rộng phải điều trị ức chế miễn dịch mạnh Chỉ định điều trị typ V không th ật rõ ràng, tổn thương tăng sinh nhiều, cứng cần điều trị ức chế miễn dịch mạnh mẽ Corticoid thuôc điều trị chủ chôt (methylprednisolon 1g TM ngày, sau uống prednison 60 mg/ngày 4- tuần) Tuy nhiên gặp nhiều tác dụng phụ, vẩn không ngăn cản tiến triển bệnh tới tổn thương mạn tính Có thể bể sung thêm cyclophosphamid bệnh nhân không đáp ứng tốt với corticoid Các thuốc độc tế bào cải thiện tỷ lệ sống sót lâu dài bệnh nhân có tổn thương typ V Việc theo dõi kết xét nghiệm huyết điều trị có tác dụng xác định kết điều trị, kết trở bình thường Các số' theo dõi bao gồm kháng thể ds ADN, C3, C4, CH50 creatinin máu, củng với protein niệu tế bào niệu Các bệnh nhân phải lọc máu bệnh thận lupus ban đỏ hệ thông có tỷ lệ sông kéo dài bệnh khác Khi phải ghép thận người bị lupus, bệnh thận không tái phát thận ghép Viêm cầu thận tăng sinh màng Thể tiên phát bệnh hội chứng không rõ nguyên nhân, biểu HCTH viêm thận Còn thể thứ phát gặp T17- CĐ YHHĐ 235 tấ t bệnh viêm cầu thận phức hợp miễn dịch tả Đa sô" bệnh nhân 30 tuổi Có typ xác định typ I typ II Bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh màng typ I có tiền sử viêm đường hô hấp gần 1/3 s ố trường hợp Điển hình bệnh nhân có bệnh cảnh HCTH, nồng độ bổ thể máu thấp, v ề mô bệnh học, màng đáy cẩu thận bị dày lên có lắng đọng phức hợp miễn dịch tăng sinh tế bào gian mạch màng đáy cầu thận tế bào nội mạch, tạo nên hình ảnh “đứt đoạn” thành mao mạch Qua miễn dịch huỳnh quang thấy IgG, IgM, đám lắng đọng dạng hạt C3, C lq C4 (bảng 5- 10) Bệnh nhân bị viêm cầu thận tăng sinh màng typ II thường đến viện với bệnh cảnh viêm thận gặp typ I Hình ảnh vi thể qua kính hiển vi thường giống typ I Nhưng mặt huyết học, loại có thêm yếu tô' viêm thận C3flà IgG lưu hành Dưới kính hiển vi điện tử, thấy hình ảnh đặc trưng lắng đọng dày đặc chất đồng thay th ế phần màng đáy cầu thận Ý kiến điều trị bệnh chưa đồng nhất, bao gồm corticoid (chưa có liều chuẩn cho người lớn) thuốc ức chế tiểu cầu (aspirin 500- 975 mg/ngày cộng với dipyridamol 225 mg/ngày) Lý sử dụng thuôc kháng tiểu cầu có tượng tăng tiêu thụ tiểu cầu thể bệnh th ế mà làm tăng tổn thương cầu thận Đa sô' bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuôi trong-vòng 10 năm Các yếu tô" tiên lượng xấu gổm typ II, suy thận sớm, cao huyết áp, HCTH dai dẳng Cả hai typ tái phát sau ghép thận CÁC BỆNH ỐNG THẬN- T ổ CHỨC KỀ Bệnh ống thận- tổ chức kẽ cấp mạn tính Thể cấp thường phôi hợp với độc tô" thiếu máu mô Phù kẽ, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính mô kẽ hoại tử tế bào ông thận gặp (xem phần suy thận cấp bảng 5- 11) Thể mạn tính giai đoạn tiếp sau thể cấp, liên quan rõ rệt với nguyên nhân cấp tính Xơ mô kẽ teo ông thận thường gặp với nhiều bạch cầu đơn nhân Thể mạn tính mô tả sau 236 Bảng 2 -1 Các nguyên nhân viêm thận ống thận mô kẽ cấp tính Phản ứng thuôc Các kháng sinh Nhóm beta lactam: methicỉllỉn, penicillin, ampicillin, cephalosporin Ciprofloxacin, erythromycin, sulfonamid, tetracyclin, vancomycin, trimethoprim - sulfamethoxazol, ethambutol, rifampin Các thuốc chông viêm không steraid Các thuốc lợi niệu: thiazid; furosemid Các thuôc khác: allopurinol, cimetidin, phenytoin Nhiễm khuẩn toàn thân Vỉ khuẩn: liên cầu, trực khuẩn bạch hầu, Legionella Virus: Epstein- Barr Các loại khác: mycoplasma, Rickettsia rickettsii, leptospirajcterohaemorrhagie (toxoplasma Vô căn: viêm thận ống thận - mô kẽ- viêm mảng mạch nho CÁC BỆNH ỐNG THẬN - MÔ KỀ MẠN TÍNH Những điểm quan trọng chẩn đoán • Thận kích thước bé co nhỏ • Giảm khả cô đặc nước tiểu ° Nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu • Tăng kali máu • Giảm mức lọc cầu thận Nhận định chung Có bôn nguyên nhân gây tình trạng bệnh Các nguyên nhân khác là: đa u tủy xương bệnh gout mô tả phần bệnh đa hệ thông có ảnh hưởng thận mức độ khác A Bệnh tiết niệu có tắc Nguyên nhân phổ biến bệnh ống thận- mô kẽ mạn tính tắc đường tiết niệu kéo dài Khỉ tắc phần, thấy lưu lượng nước tiểu nhiều (do nhạy cảm với vasopressin) (do giảm mức lọc cầu thận) Tăng nitơ máu tăng huyết áp (do hậu sản xuất 237 nhiều renin- angiotensin) rat phổ biến Nguyên nhân sỏi đường tiết niệu; bệnh tuyến tiền liệt nam giới lớn tuổi; ung thư cổ tử cung nữ giới, u đại tràng, u bàng quang; xâm lấn khoang sau phúc mạc bệnh u bệnh xơ hóa khác Cần khám kỹ lưỡng ổ bụng, trực tràng, đường sinh dục- tiết niệu Xét nghiệm nước tiểu thấy hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu thường nhẹ Siêu âm ổ bụng phát khôi tổn thương, nơi tắc, thận ứ nước, cần chụp UIV để khẳng định chẩn đoán B Luồng trào ngược bàng quang- niệu quản Bệnh thận luồng trào ngược chủ yếu bệnh lý trẻ em, xảy nước tiểu ngược từ bàng quang lên thận tiểu Đây nguyên nhân phổ biến thứ hai bệnh ống thận- ĨĨ1Ô kẽ mạn tính Cơ chế chủ yếu thắt bàng quang- niệu quản không đủ khả đóng kín Nước tiểu thoát vào mô kẽ làm xuất đáp ứng viêm, xơ hóa Viêm vi khuẩn, thành phần nước tiểu Bệnh nhân thường vị thành niên niên đến khám cao huyết áp, suy thận, có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu lúc nhỏ tuổi Thường có tổn thương dạng xơ hóa cầu thận thành ổ, gây protein niệu rõ rệt, tượng gặp bệnh ống thận Siêu âm thận chụp hệ tiết niệu bơm thuôc cản quang đường tĩnh mạch thấy hình ảnh sẹo thận thận ứ nước Dủ đại đa sô" tổn thương xảy trước tuổi, hư biến chức thận tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối tiếp tục năm sau c Các thuốc giảm đau Bệnh thận thuôc giảm đau hay gặp người lạm dụng thuốc với lượng lớn Các thuôc hay gây bệnh chất chuyển hổa phenacetin acetaminophen, paracetamol, aspirin, thuốc kháng viêm không phảỉ corticoid c ầ n lượng Ig/ngày năm để gây nên bệnh thận loại này; thường phụ nữ hay lạm dụng thuốc giảm đau để điều trị đau đầu mạn tính, đau cơ, đau viêm khớp Một điều rấ t quan trọng cần cảnh báo nhiều người coi thường tác hại thuốc giảm đau Viêm ống thận- mô kẽ hoại tử nhú điểm đặc trưng mô bệnh học Nồng độ thuốc giảm đau nhú thận vủng tủy cao vùng vỏ đến 10 lần Acetanùnophen chuyển hóa nhú thận theo đường prostaglandin hydroperoxidase để tạo thành chất trung gian hoạt 238 tính gắn đồng hóa trị với phân tử tế bào kẽ gây hoại tử nhú Aspirin thuôc chổng viêm corticoid khác làm trầm trọng thêm tổn thương làm giảm luồng máu đến vùng tủy thận (do ức chế tổng hợp prostaglandin) giảm nồng độ glutathion chất giúp cho việc khử độc Bệnh nhân thường có đái máu, protein niệu nhẹ, đa niệu (do tổn thương ông thận), thiếu máu (do chảy máu đường tiêu hóa) đái mủ vô khuẩn Do hoại tử nhú, thấy đám bong tổ chức nhú nước tiểu Chụp UIV phát hiện tượng bong nhú, chất cản quang lấp đầy vùng bị bong tạo hĩnh ảnh “bóng vòng” vùng đỉnh nhú D Kim loại nặng Tiếp xúc với kim loại nặng môi trường chì, cadmium gặp Hoa Kỳ Phơi nhiễm với chì kéo dài bị bệnh ống thận- mô kẽ Những người có nhiều nguy người làm việc tiếp xúc với chất thợ hàn nguội, người uống rượu cất hệ thông tỏa nhiệt động ôtô Chì lấp đầy cầu thận vận chuyển qua vùng ống lượn gần tích lũy làm tổn thương mổ tế bào Các tiểu động mạch xơ hóa vả sẹo vùng vỏ thận làm tển thương thận Tển thương ống lượn gần dẩn tới giảm đào thải acid uric làm tăng acid uric máu, gây triệu chứng bệnh gout chì Bệnh nhân thường bị cao huyết áp Chẩn đoán dựa vào thử nghiệm EDTA Sau uôĩig 1g EDTA, đo lượng chì thải vòng 24 vượt 600 mg chứng tỏ có phơi nhiễm mức với chì Phơi nhiễm nghề nghiệp với cadmium gây tổn thương ông lượn gần Có thể thây tăng calci niệu sỏi thận Thủy ngân bismuth kim loại nặng khảc gây bệnh ông thận- mô kẽ Biểu lâm sàng A Các triệu chứng dấu hiệu Đa niệu hay gặp ống lượn khả cô đặc, dẫn đến nước sô người Khi mức lọc cầu thận suy giảm nặng, gặp biểu hội chứng urê máu cao B Dấu hiệu cận lâm sàng Bệnh nhân có tăng kali máu ống lượn xa trở nên kháng với aldosteron 239 Nhiễm toan ống thận tăng clo máu nét đặc trưng bệnh ba lý do: Giảm sản xuất amoniac Mất khả toan hóa ông lượn xa Mất bicarbonat từ ô'ng lượn gần Xét nghiệm nước tiểu không đặc hiệu, ngược với viêm thận mô kẽ cấp tính Protein niệu thường < 2g/ngày (do ống lượn gần giảm khả tái hấp thu protein tự lọc ra) Có thể thấy sô" tế bào trụ sáp to Điều trị Điều trị phụ thuộc trước tiên vào vỉệc phát nguyên nhân gây tổn thương thận Mức độ xơ hóa tổ chức kẽ cho phép tiên lượng khả hồi phục chức thận Một có biểu nhu mô (thận co nhỏ), cách ngăn tiến triển đến suy thận giai đoạn cuôi Khi cách điều trị nội khoa bảo tồn : hạn chế kali phospho, cung cấp natri, calci, bicarbonat Nếu thận ứ nước, cần tiến hành thủ thuật làm giảm tắc, tắc kéo dài, mô thận chóng tổn thương, đặc biệt cầu thận vùng xa vùng dễ bị tổn thương không hồi phục Khi thận bị sẹo hóa, không cách gì, ngoại khoa lẫn kháng sinh chông nhiễm khuẩn, ngăn suy thận tiến triển đến giai đoạn cuôi Những bệnh nhân ngộ độc chi cần tiếp tục điều trị EDTA, chưa có biểu tổn thương thận không hồi phục (sẹo xơ, thận co nhỏ) Tiếp tục tránh tiếp xúc với độc chất Những bệnh nhân bị bệnh thận lạm dụng, thuốc giảm đau cần phải ngừng thuốc Nếu xơ mô kẽ chưa nặng, bệnh ổn định cải thiện Uống nhiều nước dùng thuôc giảm bớt nguy bị bệnh BỆNH NANG THẬN Các nang (kén) thận hoc mà bề m ặt có liên bào phủ chứa đầy dịch chất nửa rắn, xuất phát chủ yếu từ tổ chức ống thận Ở người > 50 tuổi, thường gặp nhiều nang đơn, 50% trường hợp, có triệu chứng ý nghĩa lâm sàng Ngược lại, bệnh nang nhiều phận thường có nhiều nang rải rác khắp vùng vỏ tủy hai thận, gây suy thận giai đoạn cuối (bảng 5“ 12) 240 B ả n g 5- 12 Đ ặc điểm lâm sàn g bệnh n an g th ận Nang thận đơn Nang thận mắc phải Bệnh thận đa nang di truyền trội NST Tuỷ thận xốp Nang tuỷ thận 1:1000 1:5000 Hiếm Không 40-60 Di truyén trội NST thường Người lớn Tính phổ biến Hay gặp Tính di truyền Không bệnh nhân loc máu Không Tuổi khởi phát Kích thước thân Vị trí nang Không Không Di truyền trội trênNST thường 20-40 Bình thưởng Nhỏ To Bỉnh thường Nhỏ Vỏ tuỷ Vỏ tuỷ Vỏ tủy Ong góp Đái máu Tăng huyết áp Biến chứng Thỉnh thoảng Không Thỉnh thoảng Có không Adeno­ carcinoma nang Thường gặp Thường gặp Hiếm Không Vùng nối vỏtuỷ thận Hiếm Không Nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận, phình mach não (10-15%), nang gan (40-60%) Sỏi thận, nhiễm khuẩn tiết niệu Đái nhiều muối Suy thận Không Hay gặp Rất hay gặp Không Hay gặp Không NANG ĐƠN ĐỘC HAY ĐƠN THUẦN Nang đơn chiếm khoảng 65- 70% khôi u thận Thường nằm vùng vỏ ngoài, chứa dịch giông chất siêu lọc huyết tương Đại đa sô" phát tình cờ siêu âm Thường triệu chứng nhiễm khuẩn nang Điều phải chẩn đoán phân biệt với u ác tính, áp xe bệnh thận đa nang Siêu âm chụp cắt lớp cần thiết để đánh giá nang Khi nang có đủ tiêu chuẩn siêu âm sau coi lành tính: (1) trông âm; (2) khôi u ranh giới rõ thành nhẵn; (3) có tăng âm 241 thành sau (chứng tỏ dẩn truyền qua nang dễ dàng) Các nang phức tạp thường có thành dày, vôi hóa, có thành phần chắc, hình ảnh siêu âm hỗn hợp Trên hình ảnh chụp cắt lớp, nang đơn phải có thành mỏng nhẵn, ranh giới rõ, hình ảnh tăng sáng đậm phần nhu mô Có thể chụp động mạch để đánh giá khôi u trước mổ Carci­ noma tế bào thận thường tăng hệ mạch (80%), giảm hệ mạch (15%) vô mạch (5%) Nếu đặc điểm nang đủ tiêu chuẩn lành tính, cần khám kiểm tra định kỳ Nếu không đủ tiêu chuẩn nang lành tính, cần mổ thăm dò BỆNH THẬN ĐA NANG DI TRUYỀN TRỘI TRÊN NHỈấM SAC THE THƯỜNG Đây bệnh di truỵền hay gặp Hoa Kỳ, với tỷ lệ 1/400" 1/1000 Một nửa s ố bệnh nhân bị bệnh bị suy thận giai đoạn cuôi tuổi 60 Bệnh có mức độ nặng khác nhau, chiếm đến 10% sô' người phải lọc máu Hoa Kỳ Có n h ấ t gen gây bệnh gen ADPKD1 nằm cảnh ngắn nhiễm sắc thể 16 ADPKD2 Biểu lâm sàng Đa sô" bệnh nhân đến khám đau bụng, đau mạng sườn đái máu vi thể đại thể Thường có tiền'sử nhiêm khuẩn tiết niệu sỏi thận, 75% có tiền sử bệnh gia đình, 50% bệnh nhân bị caohu ỵết áp biểu bệnh Bệnh nhân thường có thận to sờ khám lâm sàng Thực tế, bệnh nhân có tăng huyết áp khôi u vùng bụng làm gợi ý đến bệnh Cổ đến 40- 50% người đồng thời có nang gan Ngoài ra, thấy nang tụy, lách Nước tiểu có hồng cầu niệu protein niệu nhẹ Siêu âm thận khẳng định chẩn đoán: thường thấy từ nang trở lên nằm rải rác nhu mô (vỏ tuỷ) thận Nếu siêu âm nghi ngờ, chụp cắt lớp cần thiết có độ nhậy cao Biến chứng điều trị A Đau Đau bụng mạng sườn nhiễm khuẩn, chảy máu nang sỏi thận Điều trị thông thường thuỗc giảm đau nghỉ ngơi giường Nếu đau mạn tính, cần phải chọc hút để giảm áp lực nang 242 B Đái máy Đái máu đại thể thường vỡ nang vào bể thận, củng sỏi thận nhiễm khuẩn Thường hết sau ngày nằm nghỉ uống nhiều nước Nếu đái máu tái phát, cần nghĩ đến u ác, bệnh nhân > 50 tuổi c Nhiễm khuẩn thận Nếu bệnh nhân có đau mạng sườn, sô't, tăng bạch cầu, cần nghĩ đến nhiễm khuẩn nang Cấy máu dương tính, xét nghiệm nước tiểu bình thường nang không thông với đường tiết niệu Chụp cắt lớp cần thiết, nhiễm khuẩn thành nang dầy lên Nhiễm khuẩn nang thường khó điều trị c ầ n dùng kháng sinh vào nang ciprofloxacin, cotrimoxazol chloramphenicol Thường phải dũng đường tiêm tuần, sau uôĩig thời gian dài D Sỏi thận Đến 20% bệnh nhân có sỏi thận, chủ yếu sỏi calci oxalat; cần uống nhiều nước (2- L/ ngày) E Tăng huyết áp Có đến 50% bệnh nhân có tăng huyết áp đến khám lần đầu Sô" lại xuất tăng huyết áp trình diễn biến bệnh Hình thiếu máu tổ chức nang làm tăng hoạt tính hệ renin- angiotensin, giảm áp nang làm hạ huyết áp tạm thời, c ầ n điều trị tích cực cao huyết áp nhằm kéo dài thời gian dẫn tới suy thận giai đoạn cuôi (cần dùng lợi niệu cách thận trọng chưa rõ tác động sinh nang chúng) F Phình động mạch não Khoảng 10- 15% bệnh nhân có phình động mạch não vòng Willis Không có định chụp mạch chụp cắt lớp sàng lọc, trừ bệnh nhân có tiền sử gia đình có người phình động mạch, phẫu thuật bệnh mà có nhiều nguy tăng huyết áp G Các biến chứng khác Sa van hai chiếm 25%, phình động mạch chủ, dị dạng van động mạch chủ Ngoài ra, bệnh nhân dễ bị túi thừa đại tràng 243 Tiên lượng Không CÓ biện pháp nội khoa có khả ngăn chặn tiến triển tới suy thận, dù điều trị tăng huyết áp chế độ ăn protein làm bệnh chậm tiến triển Các yếu tô" nguy phát trẻ, huyết áp cao, nam giới, đái máu, protein niệu tăng dần TỦY THẬN XỐP Đây bệnh tương đối phổ biến, lành tính, phát trước tuổi 40- 50, dủ có từ sinh Thận có phần tủy, phần ống góp nhú thận rộng không đều, nang vùng túy thận lan tỏa tạo hình ảnh “pho m át Thụy Sỹ” vùng Các biểu lâm sàng Thận xô"p vùng tủy thường gây đái máú vi đại thể, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát sỏi thận Hay gặp vôi hóa thận giảm khả cô đặc nước tiểu, nhiễm toan ông thận xa typ I gặp Chẩn đoán dựa vào chụp UIV thấy hình sọc phần túy thận tích lũy chất cản quang ống góp bị giãn Điểu trị Chưa có biện pháp điều trị Uôrtg nhiều nước (2L/ngày) để tránh tạo sỏi, có tăng calci niệu, nên dùng lợi niệu thiazid Nên kiềm hóa nước tiểu có nhiễm toan ông thận Tiên lượng Thường chức thận trì bình thường, trừ bị nhiễm khuẩn tiết niệu sỏi thận BỆNH NANG THẬN TỦY - NHƯỢC NĂNG CẦU THẬN TUổ! THANH THIẾU NIÊN Bệnh gặp, tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối Thể trẻ em, gọi nhược cầu thận, bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Thể người lớn, gọi bệnh nang thận tủy, bệnh 244 di truyền trội nhiễm sắc thể thường Cả hai thể thể nhiều nang nằm phần nôi vỏ- túy phần tủy vỏ thận trở nên xơ hóa bệnh tiến triển, có viêm mô kẽ xơ hóa cầu thận Biểu lâm sàng Cả hai thể CÓ đa niệu, xanh nhợt, ngủ gà v ề sau có tăng huyết áp Thể trẻ em gây chậm tăng trưởng suy thận trước tuổi 20 Bệnh nhân thường m ất nhiều muôi nên cần nhiều muôi nhiều nước Siêu âm CTscan cho thấy hình ảnh thận bé, sẹo hóa Đôi phải mổ sinh thiết thận để ĩấy phần tổ chức có bệnh Điều trị tiên lượng Không CÓ biện pháp nội khoa ngăn tiến triển đến suy thận Thường cần cung cấp nhiều muôi dịch để bủ vào lượng CÁC BỆNH ĐA HỆ THốNG CÓ TổN THƯƠNG THẬN Ngoài bệnh mô tả phần lupus ban đỏ hệ thông, đái tháo đường, viêm mạch máu bệnh u hạt lan tỏa Wegener hội chứng Goodpasture, phần mô tả thêm sô' bệnh BỆNH ĐA u TỦY XƯƠNG Đây bệnh ác tính tương bào (chương 12 tập I), có tổn thương thận 1/4 sô' trường hợp “Thận u tủy” biểu protein Bence- Jones (globulin miễn dịch chuỗi nhẹ) nước tiểu làm nhiễm độc thận, tác động trực tiếp lên ống thận gây tắc ống thận lắng đọng Tổn thương sớm gây nên hội chứng Fanconi (nhiễm toan ống lượn gần typ II) Vì chuỗi nhẹ, nên protein Bence- Jones không phát băng giấy, loại xét nghiệm để phát albumin niệu Sự lắng đọng chuỗi nhẹ gây thoái hóa thận dạng bột gây nên hội chứng thận hư lâm sàng, sau cao huyết áp suy thận Tăng calci máu acid uric máu hay gặp Rỗì loạn chức thận thâm nhiễm tương bào vào nhu mô thận hội chứng tăng độ nhớt máu làm giảm luồng máu đến nuôi thận Cần điều trị bệnh nhân bị đa u tủy xương có protein Bence Jones niệu melphalan prednison Tránh làm tăng calci máu uống nhiều nước đề phòng rối loạn chức thận nặng lên 245 BỆNH HỒNG CẦU HÌNH LIỀM Tổn thương thận bệnh giảm nồng độ oxy tăng nồng độ thẩm thâu máu vũng tủy thận Hiện tượng ứ đọng sung huyết thận gây xuất huyết, viêm mô kẽ nhồi máu nhú thận Trên lâm sàng thường có đái máu Tổn thương mao mạch thận làm giảm khả cô đặc nước tiểu Tình trạng đẳng niệu (nồng độ thẩm thấu niệu nồng độ thẩm thấu máu) phổ biến, nên bệnh nhân thường bị nước Bệnh thận hồng cầu liềm gặp, chắn tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối Biểu lâm sàng protein niệu BỆNH LAO Biểu cổ điển lao thận mủ niệu vô khuẩn, thường có hồng cầu niệu vi thể Khi bệnh lao nặng, nước tiểu có trực khuẩn lao mọc Có thể thoát chât hoại tử khôi tổn thương lao tạo thành hang thận Điều trị khỏi lao làm lành tổn thương thận BỆNH GOUT VÀ THẬN Thận quan chủ yếu đảo thải acid uric Tùy thuộc pH n ieu j^ajio n g độ acid uric niệu, xuất lắng đọng acid uric ống thận, tổ chức kẽ đường tiết niệu Nước tiểu kiềm dễ gây lắng đọng muôi urat mô kẽ, toan ống thận đường tiết niệu lại gây lắng đọng tinh thể acid uric phận Thường gặp có loại rối loạn: (1) Sỏi thận acid uric; (2) bệnh thận cấp acid uric; (3) bệnh thận mạn urat Rôi loạn chức thận gây sỏi acid uric xuất phát từ bệnh thận tắc nghẽn Bệnh thận cấp acid uric có biểu giông viêm ống thận- mô kẽ cấp tính tác dụng độc trực tiếp tinh thể acid uric Bệnh thận mạn lắng đọng tinh thể urat mô kẽ có môi trường kiềm dẩn đến xơ hóa teo ĨĨ1Ô Điều trị đợt cấp bệnh gout bao gồm tránh thức ăn thuốc gây tăng uric máu, uôĩig nhiều nước, dủng thuốc hạ acid máu Đây bệnh vừa tăng sản xuết acid uric, vừa giảm đào thải chúng Bệnh nhân có nước tiểu tăng độ toan giải thích cho lắng đọng tinh thể acid uric tương đôi hòa tan 246 [...]... như trong myoglobin, tức là hoại tử cap (Hig thận Hay gặp n h ấ t là ta n m áu nặng do phản ứng khi tru y ền m áu và th iếu m áu h u y ết tá n cấp Điều trị chủ y u cũng là tru y ền nhiều dịch và loại bỏ hay điều trị nguyên nhân Tăng acid uric m áu hay gặp khi có hiện tượng tăng tiêu h y hoặc chuyển đổi lượng tế bào u tế bào m ầm và hóa trị liệu chông bệnh bạch cẩu và u lympho là các nguyên nhân phổ... tim mạch 1 Cao huyết áp Khi suy thận tiến triển, thường có cao huyết áp do ứ muôi và nước Tình trạng tăng renin máu và việc sử dụng erythropoietin ngoại sinh cũng góp 211 phần g y tăng huyết áp Cao huyết áp là biến chứng phổ biến nhất trong suy thận giai đoạn CUÔ1 và cần được điều trị cẩn thận, nếu không, s u y thận sẽ càng phát triển nhanh chóng hơn Điều trị tăng huyết áp trong suy thận có thể thành... protein ăn vào hàng ng y không được vượt quá lg/kg/ng y, và khi hạn chế protein th y tỏ ra có tác dụng, thì không nên vượt quá 0,6g/kg/ng y 2 Hạn chế m u ô i và nước Khi suy thận đã nặng, thận mất khả năng điều chỉnh những thay đổi lớn về muôi Nếu ăn quá 3- 4 g/ng y sẽ g y phù, tăng huyết áp và suy tim - sung huyết, nhưng nếu ăn quá ít (< Ig/ng y) sẽ g y giảm thể tích dịch trong cơ thể và g y hạ huyết áp... thận của C3, siêu âm thận và sinh th iết thận Điều trị Tuỳ vào mức độ nặng và bản chất của bệnh, điều trị có thể dùng cortieoid liều cao, hoặc các chất độc tế bào như cyclophosphamid Có thể truyền thay huyết tương trong hội chứng Goodpasture Điều trị và tiên lượng của từng bệnh cụ thể sẽ được trình b y dưới đ y T15- CĐ YHHĐ 203 204 BỆNH THẬN MẠN TÍNH Những điểm quan trọng trong chẩn đoán • Tăng nitơ máu... tuyến khác như tuyến giáp trạng, tuyến y n, tuyến thượng thận vẫn bình thường, dù nồng độ các chất như thyroxin, hormon tăng trưởng và cortisol không hoàn toàn bình thường Điểu trị A Chế độ ăn Các bệnh nhân suy thận cần được các nhà dinh dưỡng thận khảm và đánh giá để có những lời khuyên cụ thể về chế độ ăn và các chất ăn vào như đạm, muôi, nước, kali và phospho 1 Hạn chế đạm Trên thực nghiệm th y. .. hân suy th ậ n (bảng 5- 4) A Tăng nitơ máu do nguyên nhân trước thận Đ y là nguyên nh ân hay gặp n h ấ t của suy th ậ n cap, do giảm tưới m áu thận Tình trạ n g n y có th ể m ất n hanh nếu lưu lượng m áu qua th ậ n được tá i lập trở lại và nhu mô th ậ n không bị tổn thương Nếu th iếu m áu th ậ n kéo dài sẽ g y th iếu m áu tổ chức th ậ n và g y suy th ậ n tạ i thận Bảng 5" 4 Phân loại và chẩn đoán phân... đi một thận, có sự giảm chức năng thận, nhưng thường không bị suy thận mạn Phải mất đi một sô" lượng lớn cầu thận mới dẫn đến suy giảm dần dần chức năng thận do tổn thương Các biểu hiện lâm sàng A Các triệu chứng và dấu hiệu Các triệu chứng suy thận mạn thường phát triển từ từ và không đặc hiệu (bảng 5- 6) Nhiều người van không có triệu chứng gì ngay cả khi suy thận 205 B ả n g 5 “ 5 C ác ng uyên n... được điều trị bằng aminoglycosid bị ít nhiều hoại tử ôĩig th ậ n cấp Suy th ậ n không th iể u n iệu x y ra điển h ìn h sau 196 5- 10 ng y dùng thuốc Tổn thương th ậ n tiềm tàng, mất nước, tuổi cao là những y u tô" th u ậ n lợi g y suy th ậ n trong trường hợp n y Việc theo dõi nồng độ đỉnh và nồng độ đ y là r ấ t quan trọng, tuy nhiên nồng độ đ y có giá trị tiên lượng cao hơn Trong nhóm aminoglycosid,... thuốc hợp tác với nhau, bao gồm: các nhà tiết chế, nhà xã hội học, nhà tâm thần họe, th y thuốc ngoại khoa ghép thận, và dĩ nhiên là các bác sĩ điều trị củng các nhà thận học c ầ n giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình về những điều lợi và hại của việc lọc máu, để họ có thể tự chọn quyết định lọc hay không 217 1- Thận nhân tạo Lọc máu bằng ch y thận nhân tạo đòi hỏi phải có luồng máu liên tục đến một... lượng tim và tĩnh mạch cổ nổi Viêm màng ngoài tim là một chỉ định tuyệt đôi cho lọc máu ngoài thận 3 Suy tim sung huyết Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường có xu hướng tăng cung lượng tim do ứ dịch ngoại bào, luồng thông trái- phải qua cầu nối ch y thận nhân tạo và do thiếu máu Củng với tăng huyết áp, các hiện tượng ứ dịch, luồng thông và thiếu máu n y sẽ dẩn tới tăng sự hoạt động của cơ tim và tăng