Niệu học n n BS.Joseph c Presti, BS Marshall L Stoller, BS Peter R Carroll, FACS BS Nguyễn Hải Yến, BS Lê Bích Thủy ĐÁNH GIÁ VỀ NIỆU HỌC BỆNH SỬ Các biểu toàn thân Sô"t kết hợp với triệu chứng khác nhiễm trủng đường tiết niệu giúp cho việc xác định vị trí nhiễm trùng Ớ nữ giới, sô't cao thường xuất bệnh viêm thận- bể thận câp tính Trong viêm bàng quang không biến chứng soft biểu đặc thủ nam giới, nhiễm trũng đường niệu có sốt ngụ ý muôn nói tới viêm thận- bể thận cấp tính, viêm tuyến tiền liệt cấp tính, viêm mào tinh hoàn câp tính Sô't gặp kết hợp với biểu ác tính cửa thận, bàng quang, tinh hoàn Sút cân tình trạng mệt mỏi kết hợp với khối u, tình trạng bệnh kèm theo với suy thận mạn tính Đau Đau đường tiết niệu sinh dục thường biểu tình trạng căng tặng rỗng (tắc nghẽn niệu quản, ứ nước tiểu) căng phần bao quan (viêm tuyển tiền liệt cấp, viêm thận- bể thận cấp) Đau khu trú chỗ đau lan tỏa Đau bệnh ác tính thường biểu muộn biểu điểm tình trạng phát A Đau thận Đau có nguồn gốc từ thận thường khu trú góc xương sườn- đốt sông củng bên Đau lan xuống rốn liên quan đến tinh hoàn củng bên nam giới môi âm vật nữ giới Trong nhiễm trùng, đau 247 mức định điển hình, trái lại tắc nghẽn, đau dao động Nôn buôn nôn kích thích phản xạ hạch đám rối dương Bệnh nhân có bệnh màng bụng phải nằm bết động để tránh đau, bệnh nhân có bệnh thận phải cử động để cô" gắng tìm tư th ế thoải mái B Đau niệu quản Đau niệu quản thường cap tính tắc nghẽn Sự căng lên củng với tăng nhu động co th trơn niệu quản dẫn đến hai kiểu đau khác Căng gây đau âm ỉ định, co th gây đau quặn Vị trí tắc nghẽn thường dự đoán vị trí đau Tắc nghẽn niệu quản gây đau lan đến bìu nam giới môi âm vật nữ giới Nghẽn tắc niệu quản gây đau phần tư bị nhầm với viêm ruột thừa tắc nghẽn niệu quản bên phải nhầm với viêm túi thừa tắc nghẽn niệu quản bên trái Tắc niệu quản gây viêm lỗ niệu quản kèm với triệu chứng dễ bị kích thích bàng quang c Đau bàng quang Ư nước tiểu cấp tính gây khó chịu ghê gớm khu vực xương mu ứ nước tiểu mạn tính thường không đau dù bàng quang bị căng nhiều Đau xương mu mà không liên quan đến hoạt động tiểu tiện có nguyên từ bàng quang Đau viêm bàng quang cấp tính thường có liên quan đến niệu đạo xa đau xuất tiểu tiện D Đau tuyến tiền liệt Đau tuyến tiền liệt thường kèm với viêm khu trú đáy chậu Đau lan tới cột sông vủng th lưng củng, ông bẹn chi Vì vị trí tuyến gần cổ bàng quang nên trình viêm tuyến tiền liệt gây khó chịu kích thích tiết E Đau dương vật Đau mà dương vật nhẽo thứ phát sau trình viêm gây bệnh lây truyền qua đường tình dục nghẹt qui đầu, tình trạng cúa nam giới không cắt bao qui đầu bao qui đầu bị co mắc lại phía sau dương vật qui đầu dẫn đến sung huyết sưng đau qui đầu Đau dương vật cương bệnh Peyronie (đám xơ lớp vỏ trắng, gây cong đau dương vật cương) chứng cương đau dương vật (dương vật cương đau kéo dài) 248 F Đaụ tĩnh hoàn Các tình trạng cấp tính chẳng hạn chấn thương, xoắn tinh hoàn xoắn phần phụ Ĩ1Ó viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn gây đau câp bìu lan háng củng bên Đau mạn tính kéo dài nhiều tháng sau điều trị thành công viêm mào tinh hoàn cấp Đau mạn tính thúy tinh mạc giãn tĩnh mạch thừng tinh gây tức nặng không lan toả Các bệnh thận, bệnh cấu trúc sau màng bụng, bệnh ống bẹn gây đau liên quan đến tinh hoàn Đái máu Đái máu đại thể người lớn cần xem xét dâu hiệu ác tính chừng chưa tìm nguyên nhân khác Đặc tính đái máu đưa đầu mối vị trí nguồn gồ'c cú a đái máu Đ m áu đầu b ã i, diện máu bắt đầu dòng nước tiểu hết dòng, ngụ ý đến nguồn gốc niệu đạo trước (dương vật) Đ m áu cu ố i b ã i, diện máu cuối dòng nước tiểu, ngụ ý đến nguồĩi gốc cổ bàng quang niệu đạo tuyến tiền liệt Đ m áu to àn b ã i, diện máu sucít dòng nước tiểu, ngụ ý đến nguồn gốc bàng quang đường tiết niệu Các triệu chứng kết hợp đưa đầu m ối nguyên nhân gây bệnh Khi đái máu kết hợp với đau quặn thận cần hướng đến bệnh cảnh sỏi niệu quản, di chuyển cúa cục máu khôi u chảy máu có bệnh cảnh giông Các triệu chứng kích thích tỉết phụ nữ trẻ tuổi hướng đến nhiễm trùng câp tính vi khuẩn thường kết hợp với viêm bàng quang xuất huyết, song bệnh cảnh giông th ế xuất phụ nữ nhiều tuổi nam giới lại nảy sinh mối bận tâm khôi u tân sinh Trong tình huôĩig nào, nuôi âm tính triệu chứng kéo dài sau điều trị, phải có đánh giá kỹ Khi triệu chứng khác, đáỉ máu đại thể điểm nhiều khôi u, phải phân biệt với sỏi, bệnh lý thận- tiểu cầu, bệnh thận đa nang Các triệu chứng kích thích tiết T iểu tiện cấp b ách mong muôn tiểu đột ngột, gặp bệnh viêm chẳng hạn viêm bàng quang bệnh thần kinh tăng phản xạ rôi loạn bàng quang thần kinh thương tổn thần kinh 249 vận động chẳng hạn T iể u tiệ n khó (tiểu tiện đau) thường kết hợp với viêm Đau điển hình đầu dương vật nam giới niệu đạo nữ giới T iể u tiệ n th n g xu y ên (đái rắt) tăng sô" lần tiểu tiện ngày T iể u tiệ n đêm tiểu tiện thường: xuyên vào ban đêm Binh thường, người lớn tiểu đến lần ngày hầu hết lần vào ban đêm Tăng sô" lần tiểu tiện tăng cung lượng nước tiểu dung tích bàng quang chức giảm Đái tháo đường, đái tháo nhạt, tiêu hóa dịch nhiều, chất niệu (bao gồm cà phê rượu) vài nguyên nhân làm tăng cung lượng nước tiểu Dung tích bàng quang chức giảm tắc nghẽn đầu cúa bàng quang (tăng dung tích cặn dẫn đến dung tích chức thấp hơn), rôi loạn bàng quang thần kinh (tình trạng co cứng giảm độ giãn), chèn ép bàng quang từ bên (u xơ tử cung, xơ hóa tia xạ, khôi u chậu hông), yếu tô' tâm lý (lo lắng) Các triệu chứng tắc nghẽn tiết T iểu tiệ n n g ập ng ng trì trệ bắt đầu tiểu tăng thời gian cần thiết để bàng quang có áp lực cao đủ vượt áp lực niệu đạo bị tắc nghẽn G iảm áp lự c dòng n c tiể u sức cản cao mà bàng quang phải đương đầu thường kết hợp với giảm kính dòng T iểu tiệ n n g ắ t quãng n ớc tiể u ch ảy nhỏ giọt sau tiể u tiện ngắt quãng dòng nước tiểu giải phóng không kiểm soát vài giọt nước tiểu cuối Các triệu chứng tắc nghẽn hay gặp tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, rốì loạn bàng quang thần kinh Carcinoma tuyến tiền liệt niệu đạo dị vật nguyên nhân khác Mất chủ động tiểu tiện Mất chủ động tiểu tiện tự chủ tiểu tiện cách không cố ý (đái dầm) Bệnh sử cho phép phân loại cận nhóm số' bôri thể chủ động Phân biệt th ế cần thiết, việc nghiên cứu điều trị cho thể khác Với m ất ch ủ động h oàn toàn , bệnh nhân chủ động tiểu tiện tấ t lần tấ t tư M ất ch ủ động stre ss m ất chủ động tiểu tiện kết hợp với hoạt động làm tăng áp lực bụng (ho, hắt hơi, nâng đồ vật, luyện tập) Mất tiểu tiện không kiểm soát mà trước mong muốn mãnh liệt tiết biết đến m ất ch ủ động tiểu tiện th ú c b ách , ứ nước tiểu mạn tính dẫn đến m ất ch ủ động tiể u tiện trà n r a củ a dòng n c tiểu 250 Các triệu chứng khác Tinh dịch có máu Là diện máu phóng tinh, viêm tuyến tiền liệt viêm túi tinh Máu phần đầu phóng tinh gợi nghĩ tới vấn đề tuyến tiền liệt, trái lại tinh dịch có máu phần CUỐI ngụ ý tới nguồn gốc từ túi tinh Việc nghiên cứu bệnh bao gồm xét nghiệm nước tiểu, khám trực tràng ngón tay với bóp tuyến tiền liệt đánh giá kính hiển vi chất tiết tuyến tiền liệt bóp Các thủ thuật gây chảy máu chẳng hạn soi bàng quang danh cho bệnh nhân đái máu siêu âm qua trực tràng có sinh thiết tuyến tiền liệt dành cho người bệnh có bất thường thăm khám trực tràng Tinh dịch có máu dai dẳng cần làm thử nghiệm tương tự Trong trường hợp tinh dịch có máu mà xét nghiệm nước tiểu bình thường thăm khám trực tràng thấy bình thường nguy ác tính thấp Khí niệu Là có mặt khí tiểu tiện, thứ phát sau lỗ rò bàng quang dày- ruột Viêm túi thừa nguyên nhân hay gặp nhất, theo sau carcinoma ruột, bệnh Crohn, viêm ruột tia xạ Người bệnh kể bệnh thấy bóng khí vấn đề đặc biệt tiểu Chất tiết niệu đạo Là triệu chứng hay gặp bệnh lây truyền qua đường tình dục Khó tiểu tiện ngứa niệu đạo biểu thường kèm với chất tiết niệu đạo Khi chât tiết niệu đạo máu, đặc biệt người nhiều tuổi, hướng đến carcinoma niệu đạo N ước tiể u đụ c thứ phát sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song nhiễm trùng, kết pH nước tiểu kiềm Các tình trạng th ế dẫn đến kết tủa tinh thể phosphat Đái dưỡng chấp, diện bạch huyết nước tiểu, lỗ rò đường tiết niệu hệ mạch bạch huyết Bệnh giun chỉ, bệnh lao, khôi u sau màng bụng s ố nguyên nhân triệu chứng gặp T18- CĐ YHHĐ 251 KHÁM THỰC THỂ Khám toàn ỉhân Xanh xao thiếu máu suy mòn gặp bệnh ác tính Chứng vú to đàn ông xuất carcinoma tinh hoàn biến chứng liệu pháp hormon điều trị ung thư tuyến tiền liệt Tăng huyết áp hậu bệnh mạch máu thận ung thư tuyến thượng thận Khám phận A Thận Bởi VÌ bên phải có gan, nên thận phải thấp so với thận trái Cực thận phải sờ thây bệnh nhân gầy, thận trái thường không sờ thây được, đại bất thường Để sờ thận tay đặt phía sau góc sườn cột sống để đẩy thận phía trước, bàn tay đặt phía trước bờ sườn Khi người bệnh hít thở vào, sờ thây thận hai tay Nghe vùng 1/4 bụng người cao huyết áp thây tiếng thổi tâm thu có hẹp động mạch thận dị dạng động mạch; nhiên, tiếng thổi động mạch tiếng rung tim truyền có biểu tương tự Với người bệnh có đau rõ phải làm test tăng cảm giác mặt da cách châm nhẹ kim vào da Phải làm test tăng cảm giác tăng cảm giác da thứ phát sau kích thích rễ thần kinh viêm rễ thần kinh triệu chứng nguyên xuất phát từ thận B Bàng quang Bàng quang người trưởng thành bình thường không sờ thấy trừ chứa 150 ml nước tiểu Để chẩn đoán bàng quang căng gõ tốt sờ Khi bàng quang đầy, tăng vùng đục bàng quang, đại tràng chứa đầy khí phía trước bàng quang gõ chuyển thành tiếng vang Thăm khám hai tay gây tê có ích việc đánh giá bệnh nhân có nghi ngờ bị u bàng quang Ở nam giới, bàng quang sờ thấy thành bụng trực tràng, nữ giới sờ thây thành bụng âm đạo Đây phương pháp có giá trị việc đánh giá di động bàng quang giúp cho phẫu thuật cắt bỏ 252 c Dương vật Phải lộn bao qui đầu nam giới không cắt bao qui đầu phép nhin thây lỗ niệu đạo qui đầu Vị trí lỗ niệu đạo, diện chât tiết niệu đạo, biểu viêm, khôi u dương vật, thương tổn da phải xem xét Trong hẹp bao qui đầu, bao qui đầu co lại lên qui đầu Trong n g h ẹ t qu i đầu, bao qui đầu co sang bên trái phía sau qui đầu gây đau ứ căng phù nề qui đầu Nếu không lưu ý đến, điều dẫn đến tượng thiếu máu cục Các bất thường bẩm sinh vị trí lỗ niệu đạo gọi tậ t lỗ n iệ u đạo th ấ p lỗ tiểu nằm mặt bụng dương vật, bìu, đáy chậu; tật lỗ niệu đạo mở lỗ tiểu nằm mặt mu dương vật Chất tiết niệu đạo màu vàng đậm gặp viêm niệu đạo lậu cầu, trái lại có màu trắng thường gặp viêm niệu đạo không lậu cầu Khi sờ dương vật phải sờ thân dương vật mu để tìm cấc mảng bệnh Peyronie phải sờ mặt bụng để tìm khôi u niệu đạo D Bìu thành phần Tham chiếu hay gặp đôi với nhà niệu học liên quan đến bìu để đánh giá khôi Điều quan trọng phải xác định xem thương tổn vẩn tinh hoàn hay đến mào tinh hoàn câu trúc thừng tinh Tinh hoàn sờ thây đầu ngón tay hai tay Kích thước tinh hoàn bình thường X cm có mật độ dai cao su Mào tinh hoàn phía sau so với tinh hoàn khác mức độ kết dính với tinh hoàn Các khôi phát sinh bên tinh hoàn thường ác tính; khôi phát sinh từ mào tinh câu trúc thừng tinh thường lành tính Phương pháp chiếu sáng qua mô phân biệt thương tổn dạng đặc dạng nang Bệnh sử khám thực thể đưa chẩn đoán phần lớn trường hợp Các khôi u tinh hoàn thường tổn thương đặc không đau, bên tổ chức tinh hoàn Các thương tổn nảy chiếu sáng qua mô V iêm m tin h h o n cấp tín h trinh nhiễm trủng câp tính kết hợp với phì đại mào tinh hoàn gây đau Sốt triệu chứng kích thích tiết thường hay gặp Trong tình trạng phát, nhiễm trùng lan đến tinh hoàn, làm cho khó phân biệt viêm mào tinh tinh hoàn mà phải dựa vào thăm khám thực thể Toàn thành phần bìu đau sờ, để người bệnh tư th ế nằm khám bìu khớp mu bệnh nhân đỡ đau (dâu hiệu Prehn) 253 Thủy tin h m ạc tập trung dịch hai lớp bao tinh mạc Chẩn đoán dễ dàng nhờ phương pháp chiếu sáng qua mô Đánh giá tinh hoàn cần thiết, có 10% khốỉ u tinh hoàn có thủy tinh mạc kèm G iãn tĩn h m ạc th ữ n g tin h ứ căng tĩnh mạch tinh bên phía tinh hoàn Điều thường xảy bên trái tĩnh mạch tinh bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch tinh bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ Để người bệnh tư th ế nằm ngửa, tĩnh mạch thừng tinh giãn giảm kích thước biến Khởi phát đột ngột giãn tĩnh mạch thừng tinh bên phải gợi ý tới vấn đề ác tính phía sau màng bụng gây tắc tĩnh mạch tinh bên phải Giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái thường hướng đến tắc nghẽn tĩnh mạch thận bên trái carcinoma tế bào thận X o ắn tin h h o n gặp điển hình nhóm tuổi từ 10 đến 20 với biểu đau sưng bên tinh hoàn với khởi phát đột ngột Thăm khám cho thấy bên tinh hoàn đau “nằm cao” so với tinh hoàn bên Khởi phát cấp tính, dấu hiệu tiết, phân bô" độ tuổi khác biệt giúp cho việc phân biệt với viêm mào tinh hoàn X o ắn c c ph ần phụ củ a tin h h oàn h o ặc viêm m tin h h oàn không phân biệt với xoắn tinh hoàn nhóm tuổi tương tự xoắn tinh hoàn Đôi sờ thây khôi nhỏ cực tinh hoàn mào tinh hoàn mà nhận thấy rõ da bị kéo căng da xuất màu xanh (dấu hiệu chấm xanh) E Khám trực tràng nam giới Nhìn chung bệnh hậu môn (rò, hột cơm, carcinoma, trĩ) việc khám trực tràng phải tiến hành Đưa ngón tay vào hậu mô ước tính trương lực gây phản xạ hành hang Vì th hậu môn tiết niệu củng chung phân bô" thần kinh nên nhận thấy đầu môi rối loạn thần kinh Tiếp theo khám toàn tuyến tiền liệt, ý trực tiếp đến kích thước m ật độ Tuyến tiền liệt bình thường có kích thước xấp xỉ X 4cm có trọng lượng 25g Mật độ bình thường giông m ật độ ĨĨ1Ôngón đưa ngón đối diện với ngón nhỏ Tuyến tiền liệt phì đại mà có m ật độ dai cao su gặp tăng sản tuyến tiền liệt lành tính Mật độ cứng gặp carcinoma, gặp viêm mạn tính Phần lại khám trực tràng lúc khám để loại trừ bệnh trực tràng nguyên phát 254 F Khám chậu hông nữ giới Khám eo chậu hông bao gồm việc nhìn để xem có biến đổi teo, loét, chất tiết, hộtvcơm không Lỗ niệu đạo cúng cần phải quan sát để tìm xem có núm sờ xem có khôi u túi thừa hay không Khám bàng quang, tử cung, phần phụ hai tay thực với hai ngón tay âm đạo bàn tay bụng, ý tới khôi bất thường XẾT NGHIỆM NƯỚC TIEU Lấy mẫu nước tiểu Ở nam giới, mẫu nước tiểu hoàn toàn nhiễm bệnh lấy theo ước s ố riêng biệt Một kế hoạch th ế cho phép xác định vị trí bệnh Lấy 5- 10ml nước tiểu để đại diện cho phần niệu đạo; mẫu giứa dòng phản ánh tình trạng bệnh bàng quang đường tiết niệu Khi cần thiết, phải bóp tuyến tiền liệt thu mẫu chất tiết ép Nếu không thu dịch, phải lấy 2- 3ml nước tiểu để phản ánh bệnh tuyến tiền liệt (xem phần đái máu) Xét nghiệm nước tiểu que đo mực nước  РỘ pH Xét nghiệm nước tiểu que đo mực nước vai trò việc sàng lọc bệnh đường tiết niệu người trưởng thành triệu chứng ngoại trừ phụ nữ mang thai pH nước tiểu (trong phạm vi từ 5- 9) hữu ích chẩn đoán điều trị s ố bệnh tiết niệu Nước tiểu kiềm bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu hướng đến diện vi khuẩn phân tách urê hay gặp P roteu r m irabilis, nhiên sô" chủng klebsiella, pseudomonas, providencia, tụ cầu tạo urease Nếu nước tiểu acid bệnh nhân bị sỏi tiết niệu hướng đến sỏi acid uric sỏi cystin Nước tiểu acid pH không nhỏ 5,5 dủ nhiễm toan chuyển hóa cần hướng đến nhiễm toan ống lượn xa B Protein Xét nghiệm nước tiểu que đo mực nước sử dụng xanh bromphenol phát protein nồng độ vượt 10mg/dl Nó cho phép xác 255 định albumin không nhạy với chuỗi nhẹ globulin miễn dịch (các protein Bence Jones) Kết dương tính giả gặp nước tiểu có chứa nhiều bạch cầu tế bào biểu mô (xem phần protein niệu chương 5) c Urobilinogen bilirubin Urobilinogen hình thành từ trình dị hóa bilirubin tiếp hợp ruột nhờ vi khuẩn phần lớn thải qua gan Bình thường, có 1- 4mg urobilinogen tiết nước tiểu ngày Các trình tan máu bệnh tế bào gan dẫn đến tăng nồng độ urobilinogen nước tiểu, tắc nghẽn mật hoàn toàn kháng sinh phổ rộng mà làm biến đổi vi khuẩn chí vi khuẩn đường ruột lại dẫn đến urobilinogen nước tiểu Bilirubin không kết hợp, không lọc qua cầu thận, có 1% bilirubin tiếp hợp lọc qua Bình thường, sử dụng que đo mực nước để xét nghiệm nước tiểu không phát thây bilirubin, nông độ bilirubin lớn 0,4mg/dl phát Các bệnh có biểu tăng bilirubin tiếp hợp huyết dẫn đến tăng bilirubin nước tiểu Acid ascorbic gây kết âm tính giả, phenazopyridin gây kết dương tính giả D Glucose thể ceton Bình thường chi có lượng nhỏ glucose tiết vào nước tiểu, lượng mức nhậy đôi với que đo mực nước Nếu kết dương tính cần phải đánh giá bệnh đái tháo đường Test đặc hiệu với glucose không phản ứng chéo vói loại đường khác Acid ascorbic tăng thể ceton làm cho kết âm tính giả Bình thường, ceton không thây nước tiểu, tình trạng sau luyện tập, đói, mang thai làm tăng ceton nước tiểu Đái tháo đường thường có biểu tăng ceton nước tiểu trước tăng ceton huyết Các kết dương tính giả xảy nước có m ặt chất chuyển hóa levodopa, mesna (natri, mercaptoethanesulfonat), hợp chât khác có chứa sulfhydryl E Các nitrit Bình thường, nước tiểu nitrit Nhiều vi khuẩn Gram (-) khử nitrat thành nitrit, nitrit ch ấ t điểm vi khuẩn Tuy nhiên, độ nhạy thấp test đòi hỏi phải có rõ ràng Sô" lượng vi khuẩn phải diện mức đủ (105 vi khuẩn/ ml), nitrat phải có 256 gặp nam nhiều so với nữ (2,7: 1), tuổi trung bình lúc chẩn đoán 65 Hút thuôc phơi nhiễm với chất nhuộm màu dung môi công nghiệp yếu tô" nguy cúa bệnh chiếm khoảng 60% 15% trường hợp mắc theo thứ tự Các biểu lâm sàng A' Các dây hiệu triệu chứng Huyết niệu- đại thể vi thể, mạn tính gián cách- triệu chứng 8590% bệnh nhân ung thư bàng quang Các triệu chứng tiết kích thích (đi tiểu thường xuyên tiểu gấp) xảy phần trăm nhỏ bệnh nhân coi hậu khu trú kích thước ung thư Hầu hết bệnh nhân ung thư bàng quang đủ dấu hiệu bệnh chất bề mặt bệnh Những khối xác định qua khám hai tay có bệnh nhân bị ung thư lớn thâm nhiễm sâu Gan to hạch bạch huyết xương đòn có bệnh nhân ung thư di căn, phù bạch mạch chân hậu bệnh phát chỗ di tới hạch bạch huyết vùng chậu B Các dâu hiệu cận lâm sàng Phân tích nước tiểu phát huyết niệu đa sô' trường hợp Đôi khi, kèm theo mủ niệu Vô niệu có s ố lượng nhỏ trường hợp kèm theo tắc nghẽn niệu quản Thiếu máu m ấ t máu mạn tính di tủy xương Các tế bào bong từ nhú niệu bình thường bất thường xác định cách dễ dàng mẫu nước tiểu tiết T ế bào học có ích việc xác định bệnh thời điểm có biểu ban đầu để phát tái phát T ế bào học có độ nhạy cao việc phát ung thư mức độ giai đoạn cao (80- 90%), độ nhạy thấp việc phát tổn thương biệt hoá bề m ặt (50%) Độ nhạy việc sử dụng tế bào bong tăng lên nhờ đếm tế bào dòng nước tiểu G Chẩn đoán hình ảnh Ung thư bàng quang phát qua chụp đường niệu qua đường tĩnh mạch, siêu âm, CTscan MRI, có thiếu hụt đổ đầy bàng quang ghi nhận Tuy nhiên, hữu ung thư xác định nhờ soi bàng quang sinh thiết, chẩn đoán hình ảnh chủ yếu áp dụng đánh giá đường niệu việc phân giai đoạn tổn thương phát 316 D Soi niệu đạo- bàng quang sinh thiết Chẩn đoán phân giai đoạn ung thư bàng quang dựa vào soi bàng quang cắt qua niệu đạo Nếu soi bàng quang (thường tiến hành gây tê chỗ) mà xác định có ung thư bàng quang, bệnh nhân định cắt bỏ qua niệu đạo gây mê toàn thân gây tê vùng Khám hai tay cẩn thận lúc bắt đầu lúc kết thúc thủ thuật, ý kích thước, vị trí mức độ cố định khôi u có Bất kỳ tổn thương nghi ngờ cắt dao điện Tiến hành cắt xuống tới lớp thành bàng quang Sinh thiết ngẫu nhiên bàng quang niệu đạo tuyến tiền liệt thực để xác định bệnh không rõ vị trí khác bàng quang xác định bệnh nhân có nguy cao bị tái phát bệnh tiến triển Bệnh học lựa chọn điều trị Chín mươi tám phần trăm ung thư bàng quang nguyên phát ung thư biểu mô với đa sô" carcinoma tế bào chuyển tiếp (90%) Những ung thư bàng quang giai đoạn muộn thường xuất dạng u nhú tổn thương mức độ cao thường có cuông không loét Mức độ dựa vào cấu trủc mô học: kích thước, đa hình, tốc độ gián phân tăng sắc tô" Tần suất tái phát tiến triển tương quan mạnh mẽ với mức độ khôi u Trong tiến triển ghi nhận vài bệnh nhân ung thư độ I (19- 37%), thường tổn thương biệt hoá (33- 67%) Carci­ noma in situ nhận biểu ĨĨ1Ôloạn sản, không nhú, dẹt gặp tập trung lan tỏa, thường gặp kèm với ung thư bàng quang nhú Sự xuất Ĩ1Ó xác định bệnh nhân có tăng nguy tái phát vả tiến triển Adenocarcinoma ung thư tế bào vảy chiếm khoảng 2% 7% (theo thứ tự) ung thư bàng quang phát Mỹ Loại sau thường kèm với nhiễm schistosoma, sỏi bàng quang đặt catheter kéo dài Sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang dựa mức độ xâm nhiễm thành bàng quang hữu di vùng di xa Sự phân loại TNM Hiệp hội ung thư Mỹ cho ung thư bàng quang đưa bảng 6- 11 Bệnh sử tự nhiên ung thư bàng quang dựa hai tiến trình tách biệt có liên quan tái phát khôi u diễn tiến tới giai đoạn bệnh cao Cả hai liên quan với mức độ giai đoạn khối u Lúc đầu, khoảng 50- 80% ung thư bàng quang bề mặt: Ta, Tis, T l Sự di hạch bạch huyết tiến triển bệnh không thường gặp 317 bệnh nhân điều trị cách hợp lý tỷ lệ sông sót tới 81% Những bệnh nhân ung thư bề m ặt (Ta, T l) điều trị cắt bỏ hoàn toàn qua niệu đạo áp dụng có lựa chọn hóa trị liệu nội bàng quang Hóa trị liệu áp dụng để ngăn ngừa làm chậm tái phát Những bệnh nhân có tổn thương Ta tái phát, độ cao, kích thước lớn; bệnh nhân carcinoma in situ thích hợp cho việc dũng hóa trị liệu nội bàng quang Những bệnh nhân bị ung thư xâm lấn (T2, T3) khu trú có nguy di hạch bệnh tiến triển họ cần phẫu thuật mạnh hơn, tia xạ kết hợp hóa trị liệu phẫu thuật tia xạ họ có nguy bệnh tiến triển cao nhiều so với bệnh nhân có ton thương giai đoạn sớm Những bệnh nhân có chứng di hạch bạch huyết di xa nên dửng hóa trị liệu toàn thân từ đầu B ả n g “ 11 Hệ th ố n g p h ân g ia i đoạn TNM cho u ng th b ả n g q u an g T: Khối u nguyên phát Tx Không thể đánh giá TO Không có chứng khối u nguyên phát Tis Carcinoma in situ (CIS) Ta Carcinoma nhú không xâm lấn T1 Xâm lấn vào thành T2a Xâm lấn vào lớp bề mặt lớp T2b Xâm lấn vào lớp sâu lớp T3 Xâm lấn qua mạc vảo mô mỡ quanh bàng quang T4a T4b Xâm lấn vào quan kế cận Xâm lấn vào khoang chậu N: Hạch bạch huyết vùng Nx Không thể đánh giá NO Không có di hạch bạch huyết vùng N1 Di hạch bạch huyết < 2cm N2 Di hạch bạch huyết > 2cm < 5cm nhiều hạch bạch huyết < 5cm N3 Di eăn hạch bạch huyết > 5cm M: Di xa 318 Mx Không thể đánh giá MO Không có di xa M1 Có di xa Điểu trị A Hòa trị liệu nội bàng quang Các thuốc dùng hóa trị liệu miễn dịch trị liệu đưa trực tiếp vào bàng quanỀ qua catheter đặt qua niệu đạo Thuốc sử dụng để loại trừ bệnh tồn để làm giảm khả tái phát bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn qua niệu đạo Liệu pháp có hiệu tình sau Hầu hết thuốc dùng hàng tuần 6- 12 tuẩn Sự áp dụng liệu pháp trì sau chế độ thuôc ban đầu có ích Hiệu tăng lên nhờ kéo dài thời gian tiếp xúc tới Các thuôc phổ biến bao gồm thiotepa, mitomycin, doxoru­ bicin, BCG thuo'c có hiệu nhât kết hợp với thuốc khác Các tác dụng phụ hóa trị liệu nội bàng quang bao gồm triệu chứng tiết kích thích viêm bàng quang chảy máu Các tác dụng toàn thân Những bệnh nhân có triệu chứng BCG cần điều trị kháng lao B Điểu trị phẫu ỉhuậỉ Mặc dủ cắt bỏ qua niệu đạo cách điều trị ban đầu cho tấ t ung thư bàng quang chẩn đoán giai đoạn thích hợp không chế ung thư bề mặt, ung thư xâm nhiễm vào lớp cần phải điều trị triệt để c ắ t bàng quang phần định bệnh nhân có tổn thương đơn độc, bệnh nhân ung thư túi thừa bàng quang, c ắ t bàng quang tiệt cắt bỏ bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, mô mỡ xung quanh phần gắn vào màng bụng nam giới nữ giới tử cung, cổ tử cung, niệu đạo, vòm âm đạo trước thường hai buồng trứng Phẫu tích hạch vùng chậu hai bên thực đồng thời Chuyển dòng nước tiểu thực ống dẫn ruột non ruột già Tuy nhiên, cách chuyển dòng nước tiểu chủ độngđang phát triển để tránh phải dùng dụng cụ đặt c Xạ trị liệu Xạ trị liệu rọi chia thành liều nhỏ khoảng 6” tuần nhìn chung dung nạp tốt Nhưng khoảng 10- 15% bệnh nhân có biến chứng bàng quang, ruột trực tràng Không may tái phát chỗ lại thường gặp sau xạ trị liệu (30- 70%) Xạ trị liệu kết hợp ngày tăng vớihóa trị liệu toàn thân để cải thiện tỷ lệ tái phát chỗ tái phát xa 319 D, Hốa trị liệu Khoảng 15% bệnh nhân chẩn đoán ưng thư bàng quang có di 40% bệnh nhân cho có bệnh khu trú thời điểm cắt bỏ bàng quang xạ trị liệu cuối củng phát triển di (thường năm sau kể từ bắt đầu điều trị) Hóa trị liệu kết hợp dựa cisplantin dẫn đến đáp ứng phần (15 - 35% bệnh nhân) hoàn toàn (15- 45% bệnh nhân) Hóa trị liệu kết hợp hợp vào thử nghiệm phẫu thuật xạ trị liệu Nó dùng trước cách điều trị nỗ lực nhằm bảo tồn bàng quang làm giảm tỷ lệ tái phát Có cách lựa chọn hóa trị liệu áp dụng sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy tái phát cao Trong thực hành tại, hóa trị liệu bể trợ định - khôi u nguyên phát xâm lấn mô mỡ quanh bàng quang quan kề cận hạch bạch huyết phát có di - chủ yếu bệnh nhân điều trị cắt bỏ bàng quang tiệt Hóa trị liệu bổ trợ dùng cho bệnh nhân có bệnh cắt bỏ (lan rộng tới khung chậu), UNG THƯ NIỆU QUẢN VÀ BE THẬN Ung thư bể thận niệu quản hay gặp người hút thuốc, người bị bệnh thận Balkan, người nhiễm Thorotrast (một chất cản quang với hoạt tính phóng xạ thorium sử dụng năm 1960) người có tiền sử lạm dụng thuốc giảm đau kéo dài Đa sô" carcinoma tế bào chuyển tiếp Huyết niệu vi thể đại thể gặp hầu hết bệnh nhân đau cạnh sườn thứ phát chảy máu tắc nghẽn gặp Giông ung thư bàng quang nguyên phát, tế bào học nước tiểu thường dương tính Các dấu hiệu phổ biến xác định lúc chụp cản quang bể thận bao gồm thiếu hụt đổ đầy lòng ông, không nhìn' thấy hệ thông ống góp bên thận ứ nước Những khôi u bể thận niệu quản phải phân biệt với sỏi, cục máu, hoại tử nhú viêm, tổn thương nhiễm trũng Đôi khi, vào tổn thương để hướng dẫn sinh thiết, đô"t tia điện, cắt qua soi niệu quản Điều trị dựa vị trí, kích thước, độ sâu thâm nhiễm sô" lượng khôi u Hầu hết ung thư cắt bỏ cắt thận “ niệu quản (với tổn thương niệu quản bể thận) cắt đoạn niệu quản (với tổn thương đầu xa niệu quản), c ắ t nội soi định bệnh nhân có chức thận hạn chế xử trí ung thư đường niệu trên., mức độ thấp, tập trung 320 CÁC KHỐI u NGUYÊN PHÁT Ở THẬN CARCINOMA TẾ BÀO THẬN Những điểm quan trọng chẩn đoán • Huyết niệu đại thể vi thể ® Đau vũng cạnh sườn khôi cạnh sườn sô" bệnh nhân ® Các triệu chứng toàn thân sôt, sụt cân trội ® Khối u rắn thận chẩn đoán hình ảnh Nhận định chung Carcinoma tế bào thận chiếm khoảng 2,3% trường hợp ung thư người trưởng thành Ớ Mỹ năm 1998 có khoảng 29.900 trường hợp carcinoma chẩn đoán 11.600 trường hợp tử vong Carcinoma tế bào thận có tỷ lệ mắc cao tuổi 60 tỷ lệ nam/nữ 2/1 Nguyên nhân chưa rõ Hút thuốc yếu tô' nguy môi trường có ý nghĩa xác định Carcinoma tế bào thận xác định có yếu tô' gia đình (hội chứng Hippel- Lindau) kèm với bệnh bàng quang liên quan đến thẩm phân máu, khôi u tự phát lại phổ biến Carcinoma tế bào thận có nguồn gô"c từ tế bào ống lượn gần Các loại tế bào khác (rõ ràng, dạng hạt, hình thoi) kiểu mô học (tuyến nang, nhú, rắn) quan sát Tuy nhiên, loại tế bào mẫu mô học không ảnh hưởng tới điều trị Sự phân loại TNM Hiệp hội ung thư Mỹ cho ung thư thận bảng 6- 12 Các biểu lâm sàng A Cáo dấu hiệu triệu chứng Về m ặt tiền sử có tới 60% bệnh nhân có huyết niệu đại thể vi thể Đau vùng cạnh sườn khôi u vùng bụng xác định khoảng 30% trường hợp Tam chứng đau vùng cạnh sườn, huyết niệu khôi u phát khoảng 10- 15% bệnh nhân thường đấu hiệu cúa bệnh phát Các triệu chứng di (ho, đau xương) xảy 2030% bệnh nhân Vì siêu âm chụp cắt lớp vi tính sử dụng rộng rãi; khôi u thận phát cách tình cờ bệnh nhân triệu chứng tiết niệu 321 B ả n g 6" 12« Hệ th ố n g p h â n g ia i đoạn TNM cho u ng th th ậ n T: Khối u nguyên phát Tx Không thể đánh giá TO Không có chứng ung thư nguyên phát T1 Khối u < 7cm giới hạn thận T2 Khối u > 7cm giới hạn thận T3a Khối u xâm lấn tuyến thượng thận mô quanh thận T3b Khối u lan rộng vào tĩnh mạch thận tĩnh T3c Khối u lan rộng vào tĩnh mạch thận tĩnhmạch chủ hoành T4 Khối u xâm lấn cân Gerota N: Hạch bạch huyết vù mạch chủ ỉ Nx Không thể đánh giá NO Không có di hạch bạch huyết vùng N1 Di hạch bạch huyết N2 Di nhiều hạch bạch huyết N3 Di hạch bạch huyết > 5cm M: Di cản xa Mx Không thể đánh giá MO Không có di xa M1 Có di xa B Các dâu hiệu cận lâm sàng Huyết niệu gặp 60% bệnh nhân Các hội chứng cận u gặp carcinoma tế bào thận Bệnh tăng hồng cầu tăng tạo erythropoietin xảy 5% bệnh nhân, mặc dủ thiếu máu thường gặp hơn; tăng calci huyết gặp tới 10% bệnh nhân Hội chứng Stauffer hội chứng rối loạn chức gan hồi phục bệnh nhân di c Chẩn đoán hình ảnh Những khôi u thận thường phát chụp hệ tiết niệu cản quang qua đường tĩnh mạch Muôn đánh giá sâu cần siêu âm để xác định xem u dạng rắn hay u dạng nang Chụp cắt lớp vi tính phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị carcinoma tế bào thận Nó xác định đặc tính khôi u giai đoạn sâu tổn thương hạch bạch huyết vũng, tĩnh mạch thận tổn thương gan Nó cung cấp thông tin có giá trị thận đối bên (hoạt động, khôi 322 u hai bên) Chụp X quang ngực loại trừ di phổi nên chụp cắt lớp vi tính hệ thông xương với u lớn, bệnh nhân có đau xương tăng phosphatase kiềm MRI siêu âm hai chiều Doppler phương pháp tuyệt vời để đánh giá hữu lan rộng khôi u gây nghẽn tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ sô" bệnh nhân Chẩn đoán phân biệt Các tổn thương dạng rắn thận cần nghĩ tới carcinoma tế bào thận chứng minh loại khác Các khôi u rắn khác bao gồm u mạch mỡ (tỷ trọng ĨĨ1Ỡ thường quan sát qua CTscan); ung thư tế bào chuyển tiếp bể thận (hay trung tâm, tổn thương hệ ống góp, tế bào niệu dương tính); khôi u thượng thận (trước thận), u tế bào hạt tuyến mang tai (không thể phân biệt với carcinoma tế bào thận trước phẫu thuật); áp xe thận Điều trị tiên lượng Cắt toàn thận cách điều trị yếu cho carcinoma tế bào thận khu trứ Các khôi u giới hạn vỏ thận (T l- T2) cho thấy khả sông sót sau năm mà không bị bệnh 90- 100% Những khôi u lan rộng vỏ thận (T3 T4) khôi u hạch dương tính có tỷ lệ sông sót sau năm mà bệnh tương ứng 50- 60% 0- 15% Không có liệu pháp hóa chât có hiệu với carcinom a tế bào thận di Vinblastin thuốc có hiệu nhất, với tỷ lệ đáp ứng phần điều trị ngắn hạn 15% Những thay đổi đáp ứng sinh học ý nhiều bao gồm inlerferon alpha interleukin- với tỷ lệ đáp ứng tương ứng 15“ 20% 15- 35% ghi nhận Những đáp ứng có khuynh hướng ngả khôi u có tỷ trọng thấp, bệnh di giới hạn phổi tình trạng tô"t Vì tỷ lệ đáp ứng thấp này, thăm dò tiến hành với vaccin u liệu pháp gen Một nhóm nhỏ bệnh nhân di sông sót kéo dài, bệnh nhân di đơn độc cắt bỏ Trong nhóm này, cắt toàn thận cắt khôi di đưa đến tỷ lệ sông sót bệnh năm 15-30% NHỮNG KHỐI u KHÁC Ở THẬN u tế bào hạt tuyến mang tai (Oncocytoma) chiếm khoảng 3- 5% khôi u thận phân biệt với carcinoma tế bào thận 323 tấ t kỹ thuật ghi hình, v ề m ặt sinh học tổn thương chưa xác định rõ Những khôi u gặp quan khác, bao gồm tuyến thượng thận, tuyến nước bọt, tuyến giáp cận giáp Khôi u mạch mỡ khôi u lành tính gặp bao gôm mỡ, trơn mạch máu Chúng phổ biến bệnh nhân có xơ hóa củ (thường nhiều hai bên) phụ nữ từ trẻ đến trung niên Chụp cắt lớp vi tính xác định thành phần mỡ để chẩn đoán u mạch mỡ Những tổn thương không triệu chứng có đường kính < 5cm thường không cần can thiệp NHỮNG KHỐI u THỨ PHÁT Ở THẬN Thận vị trí gặp bệnh di Với khôi u rắn, phổi vị trí phổ biến (20%), sau vú (10%, dày (10%), thận đối bên (10%) u lympho Hodgkin không Hodgkin gây tổn thương thận, dù có khuynh hướng trình thâm nhiễm lan tỏa dẫn đến thận to khôi u riêng rẽ NHỮNG KHỐI u NGUYÊN PHÁT Ở TỈNH HOÀN Những điểm quan trọng chẩn đoán ® Khôi u phổ biến nam giới tuổi từ 20- 35 • Biểu điển hình cục không đau bệnh nhân xác định • Cắt bỏ tinh hoàn cần th iết cho chẩn đoán Nhận định chung Những khôi u ác tính tinh hoàn hiếm, khoảng 2- trường hợp 100 000 nam giới Mỹ hàng năm 90- 95% tất khôi u nguyên phát tinh hoàn khôi u tế bào mầm (u tinh u tinh), phần lại u tế bào mầm (tế bào Leydig, tế bào Sertoli, u nguyên bào tuyến sinh dục) Khả phát triển ung thư tinh hoàn đời 0,2% nam giới Mỹ da trắng Với quan điểm này, xem xét khôi u tế bào mầm Tỷ lệ sông sót ung thư tinh hoàn cải thiện rõ rệt năm gần phát triển áp dụng hóa trị liệu kết hợp hiệu 324 Ung thư tinh hoàn thường gặp chút bên phải so với bên trái, ngang với tăng tỷ lệ tinh hoàn ẩn bên phải Một đến hai phần trăm khôi u tinh hoàn hai bên tới 50% nam giới có tiền sử tinh hoàn ẩn bên hai bên Những khôi u tinh hoàn nguyên phát hai bên xảy cách đồng thời không có khuynh hướng có dạng mô học u tinh phát mô học phổ biến khôi u tinh hoàn nguyên phát hai bên u lympho ác tính khôi u tinh hoàn hai bên phổ biến Trong nguyên nhân ung thư tinh hoàn chưa rõ, yếu tô" bẩm sinh mắc phải kèm với phát triển khối u Khoảng 5% khôi u tinh hoàn phát triển bệnh nhân có tiền sử tinh hoàn ẩn với u tinh phổ biến Tuy nhiên, 5” 10% khôi u xảy tinh hoàn bình thường bên đôi diện Nguy tương đổỉ phát triển ác tính cao tinh hoàn ổ bụng (1: 20) thấp với tinh hoàn bẹn (1: 80) Đưa tinh hoàn ẩn xuống bìu (thủ thuật cô" định tinh hoàn) không làm thay đổi khả ác tính tinh hoàn ẩn, nhiên, tạo thuận lợi để khám phát khôi u Ớ động vật thí nghiệm, dủng estrogen ngoại sinh mang thai kèm với tăng nguy tương đối khôi u tinh hoàn tỷ lệ thay đểi từ 2,8- 5,3 Những yếu tô" mắc phải khác teo tinh hoàn liên quan đến nhiễm trùng chấn thương; nhiên, m ối liên quan nguyên nhân chưa thiết lập Mô bệnh học phân giai đoạn lâm sàng Từ quan điểm điều trị, carcinoma tình hoàn chia thành loại chính:(1) u tinh, bao gồm carcinoma tế bào phôi (20%), u quái (5%), carcinoma màng đệm (< 1%), loại tế bào hỗn hợp (40%); (2) u tinh (35%) Trong hệ thông giai đoạn áp dụng phổ biến cho khôi u tế bào mầm không thuộc loại u tinh tổn thương giai đoạn A giới hạn tới tinh hoàn, giai đoạn B có tổn thương hạch vùng sau màng bụng giai đoạn c có di xa Với u tinh, hệ thông Anderson dùng phổ biến Trong hệ thông tổn thương giai đoạn I giới hạn tinh hoàn, tổn thương giai đoạn II lan tới hạch bạch huyết sau màng bụng, tổn thương giai đoạn III có tổn thương hạch phía hoành nội tạng Hệ thông phân loại TNM Hiệp hội ung thư Mỹ cho ung thư tinh hoàn bảng 6- 13 325 B ả n g 0» 13» Hệ th ố n g p h ân lo i TNM ch o u n g th tin h h o n T: Khôi u nguyên pháỉ Tx Không thể đánh giá To Không có chứng khối u nguyên phát Tis Ung thư ống (CIS) T1 Giới hạn tỉnh hoàn khống xâm lấn mạch máu T2 Xâm lấn màng trắng tinh hoàn vào mào tinh, giới hạn T3 Xâm lấn thừng tinh T4 Xâm lấn bìu tinh hoàn với xâm lấn mạch máu , N: Hạch vùng Nx Không thể đánh giá No Không có di hạch vùng N1 Di hạch bạch huyết có đường kính < 2cm N2 Di hạch bạch huyết có đường kính > 2cm < 5cm nhiều hạch mà hạch có đường kính > 5cm N3 Di hạch bạch huyết có đường kính > 5cm M: Di xa Mx Không thể đánh giá Mo Không có di xa M1 Có di xa Các biểu lâm sàng A Các dấu hiệu triệu chứng Triệu chứng phổ biến ung thư tinh hoàn tinh hoàn to ra, không đau Những cảm giác nặng nề gặp Lúc đầu bệnh nhân thường nhận bất thường phải tới 3- tháng sau tìm kiếm giúp đỡ mặt y tế Đau tinh hoàn cấp xuất huyết tinh hoàn xảy 10% trường họp Mười phần trăm bệnh nhân triệu chứng, 10% có triệu chứng liên quan tới bệnh di đau lưng (di sau màng bụng), ho (di phổi) phù chân (tắc nghẽn tĩnh mạch chủ) Khối u tinh hoàn tinh hoàn to lan tỏa phát khám thực thể đa sô' trường hợp Tràn dịch tinh mạc thứ phát gặp 5- 10% trường hợp Khi bệnh phát, hạch xương đòn xác định khám bụng sờ thấy khối u sau màng bụng Chứng vú to gặp 5% khối u tế bào mầm 326 B Các dâu hiệu cận lâm sàng Một vài điểm sinh hóa quan trọng chẩn đoán điều trị carcinoma tinh hoàn, bao gồm HCG, alpha- fetoprotein LDH Alpha feto­ protein chưa tăng u tinh, HCG tăng u tinh, mức có khuynh hướng thấp bệnh nhân loại u tinh LDH tăng hai loại khôi u Các xét nghiệm chức gan tăng có di gan, thiếu máu có tình trạng bệnh phát Ở bệnh nhân bị bệnh phát áp dụng hóa trị liệu chức thận đánh giá độ thải creatinin nước tiểu 24 c Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm bìu xác định cách dễ dàng xem khối u có nguồn gốc hay tinh hoàn Một chẩn đoán ung thư tinh hoàn thiết lập cách phẫu thuật tinh hoàn, việc phân giai đoạn lâm sàng bệnh dựa vào chụp X quang ngực chụp cắt lớp vi tính ổ bụng vùng chậu Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán sai thăm khám lâm sàng ban đầu lên tới 25% bệnh nhân có khôi u tinh hoàn Chẩn đoán phân biệt khôi bìu thảo luận phần trước chương Siêu âm bìu nên thực thấy có nghi ngờ Mặc dù hầu hết khôi u tinh hoàn ác tính thi tổn thương lành tính nang mào tinh hoàn gặp cách hoi Nang mào tinh hoàn thường cục lành tính nhỏ khu trú màng trắng tinh hoàn; nhiên, nang lớn Điều trị Thăm dò vũng bẹn với không chế mạch máu thừng tinh can thiệp sớm để loại trừ u Nếu ung thư loại trừ khám tinh hoàn phẫu thuật cắt tinh hoàn tỉiệ t để đưa Các cách tiếp cận bìu sinh thiết tinh hoàn mở nên tránh Điều trị sâu phụ thuộc vào mô học khôi u giai đoạn lâm sàng Tỷ lệ sông sót sau năm u tinh giai đoạn I lia (tổn thương sau màng bụng có đường kính < 10cm) điều trị cách cắt tinh hoàn triệt để tia xạ sau màng bụng, tương ứng là: 98% 92- 94% Ung thư giai đoạn muộn giai đoạn Ilb (tổn thương sau màng bụng > lOcm) giai đoạn III chủ yếu hóa trị liệu (etoposid cisplatin cisplatin, etoposid 327 bleomycin) Chín mươi nhăm phần trăm bệnh nhân ung thư giai đoạn III đạt tới đáp ứng hoàn toàn sau cắt bỏ tinh hoàn hóa trị liệu Phẫu thuật cắt bỏ khôi u lại sau màng bụng thực khôi u có đường kính cm, 40% trường hợp che dấu carcinoma lại Tới 75% loại u tinh giai đoạn A điều trị cắt bỏ tinh hoàn Hiện tại, bệnh nhân điều trị phẫu tích hạch bạch huyết sau màng bụng để bảo tồn phân bô" giao cảm cho phóng tinh Một sô" bệnh nhân có tiêu chuẩn đặc hiệu đề nghị theo dõi Những tiêu chuẩn là: (1) khôi u giới hạn màng trắng tinh hoàn (T l); (2) khôi u không chứng minh có xâm lấn mạch máu; (3) ĨĨ1ỔC khôi u bình thường hóa sau phẫu thuật cắt tinh hoản; (4) chụp X quang chứng bệnh (chụp X quang CT scan ngực); (5) bệnh nhân tin cậy Theo dõi nên xem xét theo trình tích cực thầy thuốc bệnh nhân Bệnh nhân theo dõi hàng tháng năm đầu tháng năm Những mốc khôi u ghi nhận lần khám chụp X quang, CT scan ngực tiến hành 3- tháng Sau tiếp tục theo dõi sau năm đầu; nhiên, hầu hết tái phát xảy 8- 10 tháng đầu Với ngoại lệ gặp, bệnh nhân tái phát điều trị hóa trị liệu phẫu thuật Tỷ lệ sông sót năm bệnh nhân giai đoạn A từ 96100%, với giai đoạn B thể tích nhỏ tỷ lệ 90% Những bệnh nhân có tổn thương sau màng bụng lớn (những u cục > 3cm) khôi u không thuộc loại u tinh di điều trị hóa trị liệu kết hợp chủ yếu cisplatin sau cắt bỏ tinh hoàn (etoposid cisplatin cisplatin, etoposid bleomycin) Nếu mốc khôi u bình thường khôi u lại lớn cm phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc cắt bỏ khôi u bắt buộc vi 20% thời gian khôi u che dấu ung thư lại 40% thời gian khôi u u quái Thậm chí, bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn với hóa trị liệu, việc cắt hạch bạch huyết sau phúc mạc sô" nhà chuyên môn ủng hộ 10% bệnh nhân che dẩu carcinoma lại 10% u quái sau phúc mạc Nếu mốc khôi u không trở lại bình thường sau hóa trị liệu đầu tiên, hóa trị liệu bổ sung cần thiết (cisplatin, etoposid, bleomycin, ifosfamid) Tiên lượng Những bệnh nhân có tổn thương lan tỏa lớn sau phúc mạc mà điều trị hóa trị liệu tiếp sau phẫu thuật có tỷ lệ sông sót sau năm 55- 80% 328 NHỮNG KHỐI u THỨ PHÁT CỦA TINH HOÀN Những khôi u thứ phát tinh hoàn hiếm, u lympho khôi u tinh hoàn phổ biến n h ấ t bệnh nhân 50 tuổi u tinh hoàn thứ phát phổ biến nhất, chiếm khoảng 5% tâ t khôi u tinh hoàn Có thể gặp nhóm lâm sàng: (1) biểu muộn u lympho lan rộng; (2) biểu đầu tiến bệnh không rõ ràng mặt lâm sàng; (3) bệnh hạch nguyên phát, c ắ t bỏ tinh hoàn tiệt định để th iết lập chẩn đoán Tiên lượng liên quan tới giai đoạn bệnh Di tới tinh hoàn Vị trí nguyên phát phổ biến tuyến tiền liệt, sau phổi, đường tiêu hóa, u melanin thận 329 [...]... đoạn cấp Điều trị hướng trực tiếp vào tác nhân g y bệnh đã xác định được (bảng 6- 1) Các thể l y truyền qua đường tình dục được điều trị 10- 21 ng y bằng các kháng sinh và bạn tình cũng phải được điều trị Các thể không l y truyền qua đường tình dục thì điều trị trong 21 đến 28 ng y bằng các kháng sinh thích hợp, khi đó mới đảm bảo để đánh giá đường niệu để xác định bệnh lý cơ bản Tiên lượng Điều trị kịp... tiết và các kết quả c y âm tính, cần phải phân biệt với ung thư bàng quang Phải làm xét nghiệm tế bào niệu học và soi bàng quang để phân biệt Điều trị Bởi vì căn nguyên của viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn vẫn chưa rõ ràng, nên phải điều trị thử bằng liệu pháp kháng khuẩn đôi với ureaplasma, mycoplasma, hoặc chlamydia Erythromycin (250 mg uống 4 lần/ng y) có thể dùng khởi đầu trong 14 ng y nhưng... động chân tay 276 Các y u tô" di truyền có thể góp phần vào việc hình thành sỏi Cystin niệu là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường Các cá thể đông hợp tử có sự bài tiết cystin tăng đáng kể và thường có các giai đoạn tái phát nhiều lần của sỏi niệu dủ đã cô' gắng điều trị nội khoa tối đa Nhiễm toan ống thận xa có thể được truyền bệnh như là một đặc tính di truyền và sỏi niệu xuất hiện ở 75%... iả i q u y ết đư ợc xuất hiện khi đường niệu không được vô trủng trong suôi; quá trình điều trị Điều n y có thể do vi khuẩn kháng với điều trị, do các nhiễm trủng hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn với tính mẩn cảm khác nhau, không tuân thủ điều trị do thiểu năng thận, hoặc do sự xuât hiện tính kháng thuốc nhanh cứa một vi khuẩn nh y cảm ban đầu V i k h u ẩ n n iệ u d ai d ẳn g xuất hiện khi đường niệu ban... mủ niệu có tương quan không tương xứng với chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu và do đó chỉ xét nghiệm nước tiểu thì chưa đủ để chẩn đoán, v ề phương diện điều trị, các nhiễm trúng mô mềm (viêm thận- bể thận, viêm tuyến tiền liệt) đòi hỏi phải được điều trị tích cực trong 3- 4 tuần, trong khi đó các nhiễm trùng niêm mạc (viêm bàng quang) có thể chỉ cần điều trị 1- 3 ng y Phân loại và sinh bệnh học. .. calci ở ruột non^ehủ y ế u ^ lìữĩíg^tràng, tò,có thể được chia thêm thành các typ I, II, và III Tăng calci niệu. ifc' hâp;'tppỀrtyp I độc lập fvớiflượngỊcalci đưa vào cơ thể Trong thể n y, calci niệu tăng đều đặn, ngay cả khi áp dụng chế độ ăn hạn chế calci Điều trị tập trung chủ y u vào việc làm giảm sự hấp thu calci ở ruột Cellulose phosphat là một thuốc tạo chelat, là hình thức điều trị có hiệu quả Liều... của bệnh thận nội khoa (tăng huyết áp, quá tải thể tích) Đánh giá niệu học có thể chứng minh được sự hiện diện của bệnh tiền liệt tuyến, khôi u ở mạn sườn, hoặc bệnh niệu đạo Các xét nghiệm labô ban đầu bao gồm xét nghiệm nước tiểu và c y nước tiểu Protein niệu và các trụ niệu hướng đến nguồn gốc bệnh ở thận Các triệu chứng kích thích bài tiết, vi khuẩn niệu, và kết quả c y nước tiểu dương tính ở nữ giới... Với bệnh nhân nội trú, duy trì kháng sinh đường tĩnh mạch trong 24 giờ sau khi bệnh nhân hạ scít, và sau đó cho dùng kháng sinh uông để đủ liệu trình điều trị 3 tuần C y nước tiểu theo dõi phải được tiến hành vài tuần sau khi kết thúc điều trị 266 Tiên lượng Khi chẩn đoán và điều trị thích hợp, viêm thận- bể thận cấp có tiên lượng tô't Các y u tô' phức tạp, bệnh thận nền, và tuổi tác của bệnh nhân... và nhiệt độ cao dường như là các y u tô' góp phần vào bệnh, và tỷ lệ sỏi niệu quản có triệu chứng là cao nhất vào các tháng mùa hè Chế độ ăn và dịch uông có thể là các y u tô quan trọng trong sự phát triển cúa sỏi niệu Người bị bệnh sỏi niệu tái phát được khuyến khích duy trì một chế độ ăn hạn chế muôi và protein Phải hạn chế muôi tới 100 mEq/ ng y Tăng lượng muôi đưa vào trong cơ thể sẽ tăng sự bài... tiểu Soft cao, tuyến tiền liệt hơi nóng và thường đau nhói được phát hiện khi khám Phải cẩn thận và nhẹ nhàng khi thăm khám trực tràng vì các thao tác mạnh có thể dẩn đến nhiễm trùng huyết Chông chỉ định bóp tuyến tiền liệt B Các dâu hiệu cận lâm sàng Công thức máu đ y đủ cho th y có tăng bạch cầu và công thức bạch cầu chuyển trái Phân tích nước tiểu th y có mủ niệu, vi khuẩn niệu, và các mức độ đái