Tiếp cận thơng ỉhưịng ¥01 bệnh nhân; trì súc khỏe & dự phòng bệnh tật, triệu chúng chung -| BS Stephen J M e Phee, BS Steven A, Schroeơer - BS Đặng Xuân Lạng TiẼP CẬN THONG THƯỜNG VỚI BỆNH NHÂN Cuốn sách kho cung cấp - hàng năm có bổ sung - hướng dẫn đạo cho người hành nghề y học Song người hành nghề thành đạt cần nhiều kiện, thành phần chủ yếu kiến thức, gọi "Y học" Chẩn đoán điều trị có kết địi hỏi người hành nghề xem xét hồn cảnh cá nhân, gia đình kinh tế, thường phức tạp, người bệnh trì quan hệ hỗ trợ cởi mở Cách tiếp cận chẩn đoán bắt đầu bệnh sử thăm khám ±hưc„ th ể thích hợp, hai dễ lại sai lầm thiếu sót sai phạm Phỏng vấn y học phải hoàn th àn h ba chức quan trọng Thu lượm thông tin, đáp ứng thích hợp với trạ n g thái cảm xúc bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân tác động có lợi đến hành vi bệnh nhân Sự hài lòng bệnh nhân có th ể tăn g thêm thảo luận vấn đề tâm lý - xã hội ưu th ế thây thuốc có từ trước gặp gỡ Nếu có chi định làm thủ tục chẩn đoán, chúng phải dựa nguyên tác lựa chọn test chẩn đoán, nguyên tác tiếp phụ thuộc vào nguyên tắc đặc điểm test (độ nhậy độ đặc hiệu), tỷ lệ m ắc bệnh lưu hành bệnh, khả nguy bệnh nhân phác thảo phân tích giá thành, hiệu test xác định liên quan với định dùng test (xem Chương 2) Điều trị có kết - n h ấ t việc xử lý bệnh nhân bị bệnh m ạn tính - phải tiến hành thích ứng với hoàn cảnh bệnh nhân riêng biệt, tăn g cường mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân bền vững Sự tuân thủ bệnh nhân Đối với nhiều bệnh, việc điều trị phụ thuộc vào thay đổi hành vi kể biến đổi chê' độ ăn, tập luyện, hút thuốc lá, uống rượu - điều có th ể khó khăn cho bệnh nhân tích cực vỉ có động Việc tuân thủ chế độ định thuốc m ột vấn đề nơi hành nghề, với gần 50% số bệnh nhân quên khơng theo hồn tồn phần ba khơng dùng thuốc chút Các tỷ lệ tu ân thủ liệu pháp tự dùng thuốc ngắn hạn cao (ban đầu vào khoảng 75%) liệu pháp dài hạn (< 25% việc hoàn thành liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn cấp tính) Các tỷ lệ tuân thủ có mối tương quan nghịch với sổ thuốc hoạt động ấn định, tính phức tạp giá chúng Nói chung, bệnh nhân có khả tốt nhớ lại hướng dẫn dùng thuốc theo đơn theo lời khuyên bảo theo chế độ ãn, tập luyện đặn, thực hoạt động tự chăm sóc khác (như theo dõi mức độ glucose huyết nhà) Ngay họ ghi nhớ hướng dẫn thầy thuốc, tu ân thủ có th ể khác nhiều Trong nghiên cứu gần 91% bệnh nhân đái tháo đường uống thuốc hạ đường huyết theo định, có 69% theo chế độ ăn đái tháo đường, 53% kiểm tra mức độ glucose huyết, 29% tập luyện đặn, 8% giảm bớt bỏ hút thuốc Còn số cá nhân cần insulin, tuân thủ tốt tương quan với mức độ glucose huvết glycohemoglobin thấp Sự tu ân thủ bệnh nhân nâng cao tạo dựng mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân vững vàng tin tưởng Các thầy thuốc có th ể nâng cao tu ân thủ bệnh nhân cách điều tra cụ thể VẾ hành vi có liên quan củng cố thông qua người chủ chốt gia đình Khi trực tiếp đối chất, nhiều bệnh nhân thú nhận không tuân thủ chế độ thuốc m en thúc giục bỏ thuốc cam kết thực "giao hợp an tồn" Các cách trự c tiếp phát khơng tu ân thủ bao gôm việc đếm viên thuốc, so sánh ngày th án g nhãn ghi đơn thuốc với số viên thuốc lại, theo dối kiểm tra mức độ thuốc chất chuyển hóa huyết thanh, nưốc tiểu nước bọt, lượng giá tác dụng phụ thuốc dự đoán giảm kali huyết thuốc lợi tiểu thiazid Các phương pháp gián tiếp đo tuân thủ bao gồm việc theo dõi giữ hẹn, đánh giá đáp ứng điều trị tra cứu sổ sách hiệu thuốc Nói chung, việc thiếu tu ân thủ liên quan với tiên lượng xấu Đáng lưu ý bệnh nhân tu ân thủ điều trị, điều trị thuốc trấ n an (loại chất vơ tác dụng), có kết sức khỏe tốt bệnh nhân tuân thủ Cố th ể bệnh nhân mong đợi hiệu điều trị tham gia vào hành vi khác cải thiện kết sức khỏe Các nguyên ỉắc đạo Các nguyên tác đạo đức phải làm tảng bao quanh cách tiếp cận chẩn đốn điều trị có hiệu quả: lịng trung thực, lịng nhân đức, cơng bằng, trá n h xung đột quyền lợi lời thề không làm điều gây hại Càng ngày y học phương Tây lôi bệnh nhân vào định quan trọng chăm sóc y tế, bao gồm việc tiếp tục điều trị đến mức độ cho bệnh nhân không chữa giai đoạn cuối Cuối cùng, vai trò thầy thuốc chưa chấm dứt chẩn đoán chi định chế độ điều trị Tầm quan trọng thầy thuốc đồng cảm việc giúp đỡ bệnh nhân gia đình họ m ang gánh nặng bệnh tậ t chết không th ể nhấn m ạnh mức "Đôi chữa khỏi, nhiều làm giảm nhẹ luôn an ủi" câu tục ngữ Pháp cịn thích hợp với hơm với trước năm th ế kỷ - giống lời khuyên bảo Francis Peabody: "Bí việc chăm sóc bệnh nhân lòng quan tâm đến bệnh nhân" DUY TRÌ SỨC KHỎE VÀ Dự PHỊNG BỆNH TẬT Phịng bệnh quan trọng chữa bệnh Y học dự phòng phân loại thành bước đầu, bước hai bước ba Dự phòng bưốc đầu nhằm loại bỏ làm giảm nhân tố nguy (như tiêm chủng, bỏ không bắt đầu hút thuốc lá) Các kỹ th u ật dự phòng bước hai nhằm thúc đẩy phát bệnh sớm trạn g thái báo trước (như kiểm tra Papanicolaou thường lệ cho cổ tử cung để phát ung thư biểu mô xâm nhập chỗ, thử nghiệm tuberculin để xác định người cần phịng bệnh hóa dược bệnh lao) Các biện pháp dự phòng bước ba nhằm hạn chế ảnh hưởng bệnh xác định (như cắt bỏ tuyến vú m ột phần liệu pháp chiếu xạ để loại bỏ khống chế ung thư vú khu trú) Dự phòng bước đầu phương pháp khống chế bệnh hiệu nghiệm tiết kiệm nhất, xa so với phương pháp khác, phần lớn thầy thuốc cịn thiếu sót hành nghề tư vấn họ liên quan đến bệnh có th ể dự phòng Bảng 1-1 liệt kê nguyên nhân hàng đầu tử vong Hoa Kỳ với nhân tố quan trọng liên quan với nguyên nhân Các thầy thuốc giữ vai trị chủ yếu việc làm giảm hầu hết nhân tố nguy Bảng 1-2 dự tính năm có th ể sống bị m ất chín nguyên nhân gây chết hàng đầu tỷ lệ phần tră m tử vong có th ể quy cho việc lạm dụng chất Duy trì sức khỏe dự phòng bệnh thường bắt đầu gặp gỡ phòng bác sĩ phòng khám chuyên khoa Bảng 1-3 so sánh đối chiếu khuyến nghị thăm khám sức khỏe định kỳ phát triển Đơn vị chuyên trách Dịch vụ Dự phòng Hoa kỳ, Hội thày thuốc Mỹ Đơn vị chuyên trách thăm khám sức khỏe định kỳ Mặc dù có n h ất trí rõ ràng dịch vụ dự phịng khuyến nghị, tra n h luận nhiều dịch vụ khác Gần có chuyển đổi từ lời khuyên dựa tuổi giới bệnh nhân sang lời khuyên dựa trê n yếu tố nguy cộng thêm Bảng 1-1 Năm nguyên nhãn hàng đầu gây tử vong d Hoa Kỳ yếu tố nguy liên quan có thé biến cải^1) Nguyên nhân gây ch ấ t CỂc yếu tố nguy co Bệnh tim mạch Hút thuốc Tăng cholesterol huyết Cao huyết áp Béo phì Đái tháo đưịng Lối sống tĩnh Hút thuốc Chế độ ăn khơng thích hộp Rượu Tiếp xúc với yếu tố nghề nghiệp mơi trưịng Cao huyết áp Hút thuốc Tăng chesterol huyết Khơng tn thủ việc dùng đai an tồn Khơng tn thủ việc đội mũ bảo vệ xe máy Lạm dụng rượu ma túy Lái xe thiếu thận trọng Cáo rủi ro nghề nghiệp Để súng nhà Stress mêt mỏi Hút thuốc Tiếp xúc vói yếu tố nghề nghiệp mơi trưịng Ung thư Bệnh mạch não Các tổn thương bất ngò Bệnh phổi mạn tính (1) Phỏng theo Trung tâm Thống kê y tế Quốc gia/BỘ y tế Dịch vụ Con người Hoa kỳ: Ytế Hoa kỳ: 1986 BYTDVCN, (HTYTCC) s ố XB: 87-1232, 1987 Bảng 1-2 Chín nguyên nhân hàng đ ầ u gây mát khả sống vơi tỷ lệcó thể quy cho việc lạm dụng chất Hoa kỳ/1) Nguyền nhân gây chết s ố n im m khả nâng sốn g, 1989 Ung thư Bệnh tim Các tai nạn chấn thương Tự Bi giết Nhiễm HIV Bệnh mạch não Bệnh phổi mạn tính Bệnh qan 4.397.072 3.619.749 2.951.036 972.512 966.957 776.957 578.439 435.517 419.630 ' T ỉ lệ phần trSm tử vong dược quy cho lạm dụng cầe chắt(% ) 32 20 47 28 46 > 50 25 76 >68 (1) Được phép trích Shroeder SA: Tằm quan trọng kết hợp y học y tế công cộng Tạp chí khoa học y học Mỹ 1992; 303-355 O) '% e e _> §E Ọ) Ọ) c >ctf Kơ £ Ẹ >