11/09/2012 CẬP NHẬT KIẾN THỨC MỚI TRONG LẢNH VỰC TRUYỀN MÁU – HUYẾT HỌC TS HUỲNH NGHĨA HỘI TRUYỀN MÁU-HUYẾT HỌC TP HCM Nội dung trình bày  Truyền máu  Những tiến kỹ thuật tầm soát việm gan siêu vi B truyền máu  Huyết học  Điều trị nhắm trúng đích Chẩn đốn sớm điều trị bệnh lý Thalassemia 11/09/2012 NHỮNG TIẾN BỘ TRONG KỸ THUẬT TẦM SOÁT VIÊM GAN SIÊU VI B TRONG TRUYỀN MÁU Tác nhân viêm gan siêu vi B o Được khám phá năm 1963 Blumberg o Gây nhiễm tỷ người toàn giới o Con đường lây truyền : đường máu o Tăng tỷ lệ nhiễm HBV  tăng nguy diễn tiến đến xơ gan, ung thư gan + tăng gánh nặng kinh tế cho xã hội 11/09/2012 Tác nhân viêm gan siêu vi B Dịch tể học - Việt Nam thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm viêm gan SV B cao (Chiếm 10% -20% dân số) - Nhiều BN trở thành người mang siêu vi mãn tính  có khả lây lan cao Tỉ lệ viêm gan B Việt Nam o Theo Hoàng Thủy Nguyên, năm 1991 Hà Nội tỷ lệ người mang HBsAg(+) khoảng 15-20% Tại Trung tâm Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ khoảng 11,4% Tại bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ khoảng 5,1% Tại Tiền Giang tỷ lệ nhiễm HBV khoảng 21,3% o Hiện Việt Nam quốc gia có người nhiễm HBV đứng hàng thứ hai giới, theo nghiên cứu Bộ Y tế, tỷ lệ người mang HBsAg vào khoảng 15 đến 20% dân số (2010) nguyên nhân gây nên 80% trường hợp bệnh gan ung thư gan nước 11/09/2012 Tỉ lệ viêm gan B Việt Nam o Tiêm chủng viêm gan B cho trẻ sơ sinh phủ rộng năm 2003 94% Năm 2005 : 60% Năm 2006 : 20% Hiện dần hồi phục lại khoảng 55%-60% o Riêng người cho máu khu vực Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ nhiễm HBV ngày có xu hướng giảm dần – Theo Đào Đình Đức vào năm 1996, tỷ lệ HBsAg (+) 10% – Theo Cao Ngọc Nga cộng năm 2003, tỷ lệ HBsAg (+) 6,1% – Tại ngân hàng máu Tp Hồ Chí Minh năm 2010, tỷ lệ HBsAg (+) 3,2% Lây truyền VGSVB truyền máu - Trước năm 1970, tỷ lệ lây lan VGSVB qua truyền máu khoảng 6% - Với xuất kỹ thuật xét nghiệm HBsAg , tỷ lệ lây nhiễm HBV truyền máu có giảm theo thời gian Tuy nhiên chưa loại bỏ hồn tồn nguy lây nhiễm HBV Vì ? Transfusion 2000; 40:143 - 159 11/09/2012 Các kháng nguyên kháng thể liên quan đến HBV AntiHBS xét nghiệm sử dụng phổ biến sàng lọc trước truyền máu : HBsAg AntiHBc AntiHBc Các kháng nguyên kháng thể liên quan đến HBV Giai đoạn Cửa sổ 11/09/2012 Giai đoạn cửa sổ Giai đoạn cửa sổ tính từ lúc truyền đơn vị máu bị nhiễm HBV đến xuất HBsAg thể người nhận Retrovirus Epidemiology Donor Study (1996) nghiên cứu bệnh nhân có giai đoạn cửa sổ ghi nhận thời gian cửa sổ khoảng 59 ngày (dao động từ 37 – 87 ngày) Không thể phát test miễn dịch thông thường  tăng nguy lây nhiễm cho người nhận Schreiber GB, N Engl J Med 1996 Giai đoạn mang mầm bệnh ẩn o Là người có cịn HBV DNA thể không biểu HBsAg đủ để phát o Thường xuất sau giai đoạn cấp nhiễm HBV, không triệu chứng o Được chia làm nhóm: – Nhóm có huyết MD dương (HBV DNA (+), AntiHBC(+)) – Nhóm có huyết MD âm (HBV DNA (+), antiHBC (-) 11/09/2012 Giai đoạn mang mầm bệnh ẩn o Tỷ lệ người mang mầm bệnh thay đổi tùy theo quốc gia (Châu âu: khoảng 1: 2.000 đến 1:20.000 người hiến máu) o Trong nghiên cứu Allain Châu Âu (2006): Máu lấy từ người mang mầm bệnh ẩn kèm kháng thể HBsAg bị lây nhiễm người cho khơng có kháng thể o Nghiên cứu Hội chữ thập đỏ Nhật Bản: Người cho có HBV-DNA (+) giai đoạn cửa sổ có khả lây nhiễm gấp 10 lần so với nhóm nhiễm mãn tính xuất kháng thể J.P Allain Transfusion, 46 (2006) M Satake Transfusion, 47 (2007) Kỹ thuật sàng lọc HBsAg oVẫn lựa chọn hàng đầu nhiều ngân hàng máu giới oĐược thực nhiều phương pháp : o Kỹ thuật miễn dịch men (ELISA) o Kỹ thuật hóa quang miễn dịch (CLIA) o Kỹ thuật hóa quang miễn dịch men (CLEIA) oĐộ nhạy từ 0,1 – 0,62 ng HBsAg/mL oVới kỹ thuật CLEIA có độ nhạy cao, thời gian giai đoạn cửa số rút ngắn khoảng 17 ngày oKỹ thuật áp dụng, giá thành cao tốn thời gian, công sức 11/09/2012 Kỹ thuật sàng lọc HBsAg  Những khó khăn sử dụng kỹ thuật HBsAg sàng lọc : o Không phát giai đoạn cửa sổ o Không phát người mang mầm bệnh ẩn nồng độ HBsAg giảm thấp đáng kể o Âm giả trường hợp xuất đột biến kháng nguyên bề mặt  không bắt kháng thể  Những vùng dịch tể cao HBV, tỷ lệ đột biến lên đến 30% Hsu H-Y, Gut 2004; 53 Theamboonlers A Tohoku J Exp Med 2001, 193 Kỹ thuật sàng lọc anti-HBc • Bắt đầu ứng dụng từ thập niên 80 • Hiện sử dụng rộng rãi sàng lọc máu  phát giai đoạn mang mầm bệnh ẩn với HBsAg(-) • Nghiên cứu Mỹ + Châu Âu ghi nhận : o 90% người có Anti-HBc có đồng thời Anti-HBs  giai đoạn hồi phục o 10% có anti-HBs (+)  dương giả cuối giai đoạn mãn, tiêm ngừa Dow BC Vox Sang 2002;82 Davis AR Transfusion 2003;43 11/09/2012 Kỹ thuật sàng lọc anti-HBc • Khảo sát anti-HBc IgM / VG B mãn tính : 89,4% (+) hoạt độn; 60%(+) hoạt động HBsAg (-), 58,2 % Kgan nguyên phát 34,9% người lành mang HBsAg • Khảo sát 175 BN VGB cấp với HBsAg thoáng qua Anti-HBc IgM (+) 98,4% • Mẫu HT 42 BN VGB mạn tính hoạt động kiểm chứng sinh thiết gan, 18 BN với viêm gan kéo dài phân tích cho thấy diện anti-HBc IgM (42,8%)  Sàng lọc Anti-HBc IgM hạn chế lây lan sau truyền máu Dow BC Vox Sang 2002;82 Davis AR Transfusion 2003;43 Kỹ thuật sàng lọc anti-HBc o Những khó khăn sử dụng kỹ thuật anti-HBc sàng lọc : o Độ nhạy độ đặc hiệu không cao o Nếu dựa vào anti-HBc để loại người cho có anti-HBc (+)  thiếu hụt nguồn cho máu đủ tiêu chuẩn Ở vùng dịch tể cao (Việt Nam, Thái Lan, Trung Quốc), tỷ lệ anti-HBc (+) cao loại bỏ người cho ảnh hưởng tiêu cực đến nguồn cung cấp máu 11/09/2012 Vấn đề : • Những người cho cần loại bỏ, người cho cho máu an toàn anti-HBc (+)?  cần có chiến lược thích hợp kỹ thuật xác hơn, nhạy Kỹ thuật phát nucleic acid HBV (NAT) Lịch sử: o Năm 1995, NAT sử dụng hãng sản xuất chế phẩm từ huyết tương dạng pool từ 500 – 1000 mẫu người cho o Khởi đầu NAT dành cho tầm sốt HCV, sau mở rộng sang HIV HBV o Từ năm 1999, NAT bắt đầu sử dụng rộng rãi nhiều ngân hàng máu giới Nhật Bản nước Châu Âu 10 11/09/2012 Vai trò miễn dịch xạ trị Radio-immunotherapy (RIT) 90 Y 90 Y 90 Y Native Antibodies Zevalin® Inotuzumab(Chimeric anti CD22) ung thư hạch với tế bào B – CD22(+)  Phúc hợp KN-KT nhanh chóng đưa vào TB qua gắn kết CD22 Tumor Cell Nucl eus  Calicheamicin – anthracyclin gây độc TB phóng thích vào TB bướu Internalization Calicheamici n binds to DNA  Sự nhân lên DNA bị ngăn chặn chết theo chương trình TB bướu CD22 Inotuzumab ozogamicin 23 11/09/2012 Cơ chế sinh ung thư Inhibition of apoptosis Proliferation Chống tăng sinh mạch máu : - Thalidomide - Lenalidomide (Revlimid®) - - Pomalidomide Tương tác với vi môi trường - Velcade Thalidomide/Lenalidomide : tác dụng vi môi trường bệnh Đa U tủy xương Lenalidomide/IMID Tương bào ác tính IL-6 TNF 2.Lenalidomide/IMID IL-1 Lenalidomide/IMID Tế bào tủy xương ICAM-1 Mạch máu tủy xương VEGF bFGF Lenalidomide/IMID IL-2 PBMC CD8+ T Cells NK Cells IFN  Lenalidomide/IMiD 24 11/09/2012 Kết luận điều trị trúng đích • Các nhà nghiên cứu lâm sàng cố gắng để cải thiện đáp ứng điều trị, thời gian sống toàn chất lượng sống bệnh nhân ung thư ! • Các liệu pháp miễn dịch với sử dụng kháng thể đơn dòng kép ( độc chất, hóa chất hay đồng phân phóng xạ ) mang lại tiến lớn bệnh lý ác tính dịng Lympho • Các thuốc ức chế Tyrosine Kinases liệu pháp điều trị nhắm trúng đích hiệu , đặc hiệu địi hỏi sử dụng thời gian lâu dài • Các thuốc ức chế sinh mạch vi mội trường Proteasome inhibitors and IMID’s hiệu bệnh lý Đa U Tủy xương độc thần kinh MÁUứng CUỐNG Tiềm dụngRỐN điều trị bệnh Thalassemia 25 11/09/2012 Bệnh Thalassemia • Thalassemia : Bệnh thiếu máu tán huyết di truyền bẩm sinh thiếu hay nhiều tiểu đơn vị globin • Phân lọai danh pháp • • • • β Thalassemia α Thalassemia Δ Thalassemia Phối hợp … Bệnh Thalassemia • Tần suất bệnh lý • 1983, WHO “ sức khoẻ nghiêm trọng TG” • Địa trung hải, Trung đông, bán đảo Ấn Độ, Đông nam Á, … vành đai Thalassemia 269 trịêu người mang gien, 160.000 trẻ em sinh bệnh Thalassemia/năm • Việt nam : β Thalas : 25%, α Thalas : 1.7-9%, Hb E: 70% – Tần suất mang gien dân tộc kinh : β 1.5%, α Thalas 5.35%, Hb E 4.9% Ước tính 5.12 triệu mang gien, 1.57 triệu trẻ em sinh mang bệnh /năm : 100.000 TE mang gien dị hợp tử, 1700 TE đồng hợp tử … bệnh ngày gia tăng 26 11/09/2012 Bệnh Thalassemia o Thể nặng : Tuổi đời TB bệnhThalassemia major tuổi 80% trường hợp chết trước tuổi o Thể trung gian : có thiếu máu, lách to vừa phải, nhu cầu truyền máu thấp, sống trưởng thành o Thể nhẹ : toàn trạng gần bình thường Bệnh Thalassemia  Điều trị cho thể nặng ( tóan phức tạp thách thức y khoa) • • • • Truyền máu kéo dài thời gian sống Điều trị ứ sắt truyền máu kéo dài Cắt lách có cường lách Sử dụng Hydrea sodium phenylbutyrate  kết hạn chế • Liệu pháp gen thành công chuột, chưa thực người 27 11/09/2012 Bệnh Thalassemia  Những vấn đề nan giải : • Chưa có lối điều trị, viễn cảnh tăm tối • Chi phí điều trị : ???, khủng khiếp – Canada : 3000 USD/năm, 30-35 năm – Iran : 5000 USD/năm, 15 năm – Việt Nam : …???, ước tính 2000USD/năm • Nguồn máu để trị liệu : sống nhờ máu, kháng trị • Gánh nặng cho gia đình & xã hội nặng nề • Đau khổ cho người vợ, người mẹ có bệnh – Ước mong , khao khát … ??? ??? 28 11/09/2012 Bệnh Thalassemia o Giải pháp – Thế giới : • Điều trị : nghiên cứu ghép tế bào gốc + MCR • Chương trình tầm soát bệnh Thalassemia : – 1970 Sardinia, Ý : tiền hôn nhân, mang thai… – 1991 Iran : cặp nam nữ trước hôn nhân tư vấn di truyền – Mơ hình thành cơng nguồn lực thấp – Việt nam : • Điều trị đối phó, ghép TBG ( tủy xương + MCR) • Chưa có chương trình tầm sốt bệnh Ghép tế bào gốc bệnh Thalassemia Dị ghép tế bào gốc tạo máu để điều trị bệnh thalassemia thực lần cách 20 năm E Donall Thomas vào năm 1982 Từ  nay, gần 1,500 bệnh nhân thalassemia khắp giới ghép tủy chủ yếu nhóm ghép tủy Pesaro (Ý), dẫn đầu giáo sư Guido Lucarelli 29 11/09/2012 Ghép TBG bệnh Thalssemia Ghép tế bào gốc tạo máu chấp nhận rộng rãi phương pháp điều trị cho bệnh nhân Thalassemia có anh chị em ruột phù hợp HLA Nguồn tế bào gốc để ghép • TBG tủy xương huyết thống ( anh chị em ruột HLA) khơng huyết thống • TBG từ máu ngọai vi huyết thống không huyết thống Ghép TBG đồng loại bệnh Thalssemia Số lượng IBMTR Italy Malaysia Tử vong liên quan đến ghép (%) OS (%) 139nghiệm ( sau 2630 năm) 26 73 Các kinh Nguy 102cơ thải ghép1từ 0% (Cagliari)855% (Dutch) 91 Hong Kong U.S Thải ghép (%) 25 8 88 Tỷ lệ tử vong ghép : 0% ( Stanford (U.S.)  37% 50 13 94 Westminster (U.K.) 28 33 NA 81 Tỷ lệ sống không bệnh Thalassemia cao trung tâm 19 Pescara, kế đến11 89 Thailand của26 Ý Cagliari Hong Kong Birmingham (U.K.), với tỷ lệ sống sót theo thứ tự 88%, 17 18 17 82 France 87%, 84%, 82% U.K 16 Taiwan 12 Iran 67 EFS (%) 58 87 84 82 75 70 58 37 63 56 17 42 64 50 11 NA 82 NA 30 11/09/2012 Ghép TBG đồng loại bệnh Thalssemia Các trở ngại ghép TBG từ tủy xương máu ngọai vi • Anh chị em phù hợp HLA  ít, – Không muốn sanh – Tỉ lệ anh chị em khỏe mạnh dị hợp  • Khơng liên hệ huyết thống  khó tìm • Khả tử vong ghép cao ( > 30%) bệnh nhân ghép trể có biến chứng ứ sắt • Khả thải mãnh ghép cao truyền máu nhiều Giải pháp : Tìm nguồn TBG khác  MCR MÁU CUỐNG RỐN o Định nghĩa : máu lại bánh dây rốn sau sinh o Đặc điểm : • Chứa TBG với nồng độ cao • Tính sinh miễn dịch – TB Lympho T non – Tiếp nhận CCR5 Cytokin thấp – IL 10 cao - Ít tạo phản ứng GVHD o Thành phần thay hữu dụng cho máu tủy xương việc cấy ghép 31 11/09/2012 (Đa tiềm năng) (Vạn tiềm năng) Phôi nang Tế bào gốc trưởng thành Tế bào gốc phôi Dây rốn tế bào gốc nhũ nhi dây rốn GHÉP TBG MÁU CUỐNG RỐN • Trường hợp ghép MCR thành công năm 1988 bệnh thiếu máu Fanconi ( Gluckman cs ) 07-2009 > 8500 cas ghép MCR 32 11/09/2012 NGÂN HÀNG MÁU CUỐNG RỐN TRUNG TÂM THU THẬP MCR PHÒNG XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN VÀ BỆNH LÂY LAN PHÒNG XÉT NGHIỆM VÀ THAM CHIẾU HLA NGÂN HÀNG MCR TRUNG TÂM GHÉP MCR NGÂN HÀNG MCR TRÊN THẾ GiỚI Canada Korea 12 22 USA 19 EU UK China 11 Israel Japan Thai Vietnam Taiwan Brazil Argentina Australia JCBBN members NETCORD members AsiaCORD members BMDW participating Banks Other Public Banks NMDP Network Banks AABB Accredited Banks Organization member bank is overlaped 33 11/09/2012 NGÂN HÀNG MÁU CUỐNG RỐN ViỆT NAM Thành phố Hồ Chí Minh • BV Truyền máu- Huyết học : năm 2000 – Lưu trử > 2800 mẫu – Ghép MCR : trường hợp MCR, cas Thalassemia – Chuẩn bị khánh thành ngân hàng MCR 118 Hùng Vương, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh • Ngân hàng tế bào gốc Meko –Stem cell : năm 2008 – Lưu trữ : > 150 mẫu MCR dây rốn – Có mẫu MCR lưu trữ để ghép cho anh em bệnh nhân Thalassemia ( sibling transplantation ) GHÉP TBG MÁU CUỐNG RỐN • Ưu điểm : • Tăng tính có sẵn cho người cấy ghép – Đa dạng – Lựa chọn HLA thỏai mái – Chi phí thấp • Giảm tình trạng GVHD mắc phải cấp mạn • Khơng có nguy người cho • Nhược điểm: • Thể tích nhỏ  TBG  mãnh ghép mọc chậm • Giảm hiệu ứng GVL • Các bệnh lý di truyền không ngờ tới TBG 34 11/09/2012 Ghép MCR bệnh Thalassemia Số lượng Thải ghép Tử vong liên quan (%) đến ghép (%) Các kinh nghiệm ( sau 10 năm): IBMTR 139 26 28 Nguy thải ghép từ 2%  25% 15 Hong Kong OS (%) EFS (%) 74 68 89 87 13 : 5%  25 % Westminster 94 U.S Tỷ lệ tử 42 vong ghép (U.K.) 82 18 15 12 81 Malaysia Tỷ lệ sống không bệnh Thalassemia cao 82 88% 22 14 11 88 Thailand Có thể ghép sớm < tuổi 21 14 73 U.K 75 11 Mini ghép có 22 Taiwan Phác đồ24: BuCy Fludarabin 17 21 Iran 67 58 82 54 76 65 Ghép MCR bệnh Thalassemia • Việt Nam : • cas ghép TBG từ tủy xương, anh chị em phù hợp HLA ( 6/6) từ năm 1997 Hiện bệnh nhân sống Cả hai thải mãnh ghép sau năm • cas ghép MCR ( 2004) – cas tử vong ghép rối lọan đông máu suy gan – cas sống thải mãnh ghép sau năm • Số cas ghép : – Chi phí cao ( 20.000 USD/ cas) – Do ngân hàng mẫu  tìm người cho phù hợp – CĐ ghép trể  nhiều biến chứng ứ sắt phản ứng lọai mãnh ghép  nguy tử vong cao 35 11/09/2012 Cặp vợ chồng ( có bệnh Thalassemia ) Muốn có thứ hai Khơng muốn có thứ hai CĐ tiền sanh (từ tuần 12-16 thai kỳ) Đồng hợp tử Chấm dứt thai kỳ sớm Dị hợp tử Khơng có bất thừong Thu thập MCR sanh  lưu trử để ghép Tìm mẫu MCR ngân hàng MCR Phù hợp HLA  Ghép MCR SƠ ĐỒ ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐÓAN TiỀN SANH VÀ TÌM MẪU MCR Thay cho lời kết • Thalassemia bệnh lý phức tạp vấn đề nan giải xã hội • Điều trị tốn tiền, hiệu khơng cao GTB gốc có khả chữa khỏi bệnh ( chi phí cao, nhiều biến chứng) • MCR nguồn thay cho máu tủy xương để ghép bệnh Thalassemia • Giải pháp tối ưu có chiến lược phịng ngừa: • Tư vấn nhân gia đình • Sàng lọc Thalassemia cộng đồng • Chẩn đóan tiền sanh 36 11/09/2012 CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ 37