SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2011 Tên đề tài: SỬ DỤNG TRANEXAMIC ACID TRONG PHẪU THUẬT TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN CÁC BỆNH NHI BỆNH LÝ TIM BẨM SINH CÓ TÍM Chủ nhiệm đề tài: VŨ THỊ THỤC PHƯƠNG Hà nội, tháng 12 năm 2011 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐMC: Động mạch chủ Ht: Hematocrite TA: Tranexamic acid TC: Tiểu cầu THNCT: Tuần hoàn thể MỤC LỤC Trang I Đặt vấn đề II Tổng quan tài liệu Cấu trúc tranexamic acid 2 Quá trình đông cầm máu 2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu 2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương 2.3 Giai đoạn tiêu fibrin Dược lý học TA Chống định TA III Đối tượng phương pháp nghiên cứu 10 Đối tượng nghiên cứu 10 Phương pháp nghiên cứu 10 Xử lý số liệu 13 IV Kết nghiên cứu 14 V Bàn luận 20 VI Kết luận 22 VII Kiến nghị - Đề xuất 23 Tài liệu tham khảo 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất máu lượng lớn vấn đề thường gặp sau phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn thể (THNCT) Đây nguy làm tăng biến chứng sau mổ: ổn định huyết động, kéo dài thời gian phẫu thuật hậu phẫu, phải mổ lại để cầm máu, cần phải truyền máu chế phẩm máu đồng loại, tăng nhiễm trùng sau mổ Nguyên nhân việc hình thành phản ứng viêm hệ thống, kết hợp với tổn thương hệ thống đông - cầm máu tiếp xúc trực tiếp máu bệnh nhân với bề mặt nhân tạo không phủ nội mạc hệ thống THNCT Hậu làm tăng trình tiêu fibrin chức tiểu cầu Tình trạng thường nặng nề trẻ em thể tích máu thể nhỏ, non yếu số lượng chất lượng protein tham gia vào trình đông máu rối loạn đông máu liên quan đến bệnh lý tim bẩm sinh Sử dụng thuốc chống tiêu fibrin (Aprotinin, EACA: epsilon amino caproic acid, Tranexamic acid: TA) giúp làm giảm bớt trình tiêu huỷ fibrin Trên bệnh nhân người lớn, TA giúp làm giảm bớt lượng máu sau mổ Tuy nhiên nhiều thông tin việc sử dụng TA bệnh nhân trẻ em, đặc biệt bệnh nhi bệnh lý tim bẩm sinh có tím Chúng đưa nghiên cứu: “Sử dụng tranexamic acid phẫu thuật tim với tuần hoàn thể bệnh nhi bệnh lý tim bẩm sinh có tím” nhằm mục đích so sánh: - Lượng máu - Nhu cầu truyền máu chế phẩm máu - Sự thay đổi số số sinh hóa đông - cầm máu sau phẫu thuật tim có sử dụng THNCT trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh có tím TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cấu trúc tranexamic acid: Tranexamic acid (Cyklokapron Mỹ; Transamin, Transcam châu Á; Espercil Nam Mỹ): Công thức hóa học: Tranexamic acid Trans-4-[aminomethyl] cyclohexanecarboxylic Là dẫn xuất tổng hợp amino acid lysin, chất chống tiêu sợi huyết có tác dụng ức chế hoạt hóa chuyển plasminogen thành plasmin, phân tử chịu trách nhiệm cho việc phân hủy fibrin Fibrin thành phần tạo nên việc hình thành cục máu đông trình cầm máu Quá trình đông cầm máu: Cầm máu trình sinh lý phức tạp bao gồm toàn phản ứng xảy sau có tổn thương mạch máu Các phản ứng nối tiếp cách nhanh chóng nhằm tạo nút cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương nhằm ngăn ngừa chảy máu, hàn gắn vết thương, sau lập lại lưu thông bình thường mạch máu Quá trình tương tác phức tạp nhiều yếu tố: thành mạch, tiểu cầu, yếu tố đông máu huyết tương Người ta chia trình cầm máu thành giai đoạn: 2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn một): Giai đoạn tạo nút TC nơi thành mạch bị tổn thương mà TC có vai trò trung tâm, có tham gia thành mạch số yếu tố huyết tương Có thể khái quát theo sơ đồ sau đây: Trong giai đoạn này: + Khi mạch máu bị tổn thương xảy tượng co mạch cục nhờ phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa máu + Tiểu cầu dính kết vào sợi collagen tổ chức liên kết nội mạc kết dính vào (ngưng tập TC) tạo nút cầm máu học nơi mạch máu bị tổn thương Khi kết dính (ngưng kết), TC giải phóng nhiều yếu tố: - Yếu tố TC 1: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin - Yếu tố TC 2: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin - Yếu tố TC 3: tham gia trình hình thành thromboplastin - Yếu tố TC 4: kháng heparine - Yếu tố TC 5: tác dụng làm ngưng kết TC - Yếu tố TC 6: hay serotonin làm co mạch máu - Yếu tố TC 7: tác dụng kháng fibrinolyzin - Yếu tố TC 8: hay retractozym làm co cục máu - Yếu tố TC 9: (còn gọi S-protein) làm giảm khả thẩm thấu mao mạch Các yếu tố 1, 5, thức chất yếu tố huyết tương bám TC, yếu tố lại có TC Như giai đoạn cầm máu ban đầu gồm hình thành nhanh nút TC nơi thành mạch bị tổn thương Giai đoạn TC giữ vai trò trung tâm có tham gia thành mạch máu số yếu tố huyết tương như: fibrinogen, fibronectin 2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương (giai đoạn hai): + Các yếu tố đông máu: Tham gia vào giai đoạn đông máu chủ yếu yếu tố huyết tương Có 13 yếu tố đông máu ký hiệu chữ số La Mã Tuy nhiên ký hiệu chữ số La Mã yếu tố III, IV, VI cũ không sử dụng phát thêm số yếu tố tham gia vào giai đoạn đông máu như: prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao Các yếu tố hoạt hóa trình đông máu ký hiệu chữ số La Mã có thêm tiếp vị a, ví dụ như: Xa,… Các yếu tố đông máu Yếu Tên gọi Nửa đời Nơi tổng tố hợp Dạng hoạt động sống huyết tương I Fibrinogen Gan 3-5 ngày Fibrin subunit II Prothrombin Gan 2,5 ngày Serine protease V Proaccelerin Gan 0,5 Cofactor 0,25 Serine protease VIII Antihaemophilic factor Gan, lách 0,3-0,5 Cofactor IX Chrismas factor Gan Serine protease X Stuart-Power factor Gan 1,25 Serine protease XI Rosenthal factor Gan 2,5-3,3 Serine protease XII Hageman factor - Mẫu tiểu cầu VII Proconvertin XIII Fibrin stabilizing Gan Gan Serine protease 9-10 ngày Transglutaminase factor * Prekallikrein - Serine protease * High Molecular - Cofactor Weight Kininogen (HMWK HK) Ghi chú: Các yếu tố III cũ (thromboplastin), yếu tố IV (canxi), yếu tố VI (accelerin) Cơ chế đông máu: Quá trình đông máu xảy theo hai đường: nội sinh ngoại sinh Hai đường khác giai đoạn hình thành yếu tố X hoạt hóa Sơ đồ đông máu HMWK: Hight-Molecular-Weigth-Kininogen (Kininogen trọng lượng phân tử cao) PL: Phospholipid tiểu cầu TF: Tissue factor (yếu tố tổ chức) a: Hoạt hóa 2.3 Giai đoạn tiêu fibrin (giai đoạn ba): Quá trình tiêu fibrin (tiêu sợi huyết) xảy hình thành nút cầm máu Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) huyết tương hoạt hóa để trở thành dạng hoạt động (plasmin) Có ba chất hoạt hóa plasminogen hệ thống tiêu sợi huyết là: - tPA: chất hoạt hóa plasminogen tổ chức - Urokinase - Yếu tố XIIa Plasmin hình thành có khả phân hủy fibrinogen, fibrin số yếu tố đông máu khác như: VI, VII,… Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý khư trú nơi có nút cầm máu hệ nút cầm máu tạo nên mạng fibrin trình đông máu huyết tương tiêu hủy để trả lại lưu thông mạch máu vị trí mạch máu bị tổn thương Quá trình tiêu sợi huyết kiểm soát chất có tính ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen chất làm bất hoạt plasmin Nhờ mà ngăn ngừa fibrinogen yếu tố đông máu khác Hoạt tính chống tiêu sợi huyết TA (do chế ức chế hoạt hóa chuyển plasminogen thành plasmin) cho phép sử dụng dự phòng điều trị tình trạng chảy máu tiêu sợi huyết TA gắn vào plasminogen làm cho phân hủy thành plasmin để tham gia vào trình phân hủy fibrinogen fibrin 10 Tỉ lệ dung dịch mồi cho bệnh nhân THNCT cân nặng - 15kg: BN Tổng NaHCO3 Ht=Htbn*P*80/P*80+tổng Plasma 400 giây trì giá trị suốt trình THNCT (tiêm thêm Heparin cần thiết) Sau ngừng THNCT kết thúc trình cầm máu ngoại khoa, Heparin trung hoà (hoá giải) Protamin sulphát với liều 1mg Protamin sulphát/100UI Heparin dùng Bệnh nhân chuyển từ phòng mổ phòng hồi sức sau mổ Dẫn lưu trung thất hút liên tục với áp lực -20cmH2O Ghi nhận lượng máu lượng máu chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân thời điểm (là thời điểm hết tác dụng Heparin dùng THNCT) 24 sau mổ (là thời điểm trước rút dẫn lưu ngực) 15 Các xét nghiệm cận lâm sàng thu thập thời điểm: trước mổ, sau phòng hồi sức, 24 sau phẫu thuật; gồm có: giá trị Hematocrite, Hemoglobine, số lượng Tiểu cầu, Fibrinogen, Prothrombin, GOT, GPT, Ure, Créatinine máu Xử lý số liệu: Phân tích thống kê thực với phần mềm SPSS Những giá trị số lượng so sánh Student test giá trị chất lượng so sánh χ2 test Giá trị p0,05 Fallot 18 18 17 17 >0,05 VDDI 0 >0,05 APSO: Thiểu sản động mạch phổi có vách liên nhĩ mở VDDI: Thất phải hai đường thoát 17 Loại bệnh thường gặp bệnh viện Tim Hà nội giai đoạn nghiên cứu sửa chữa tứ chứng Fallot Tần suất phân bố loại bệnh tương đương nhóm nghiên cứu Các đặc điểm bệnh lý trước mổ trình bày bảng Bảng Các đặc điểm bệnh lý bệnh nhân trước mổ Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p EF 69,6 ± 8,2 66,2 ±8,9 67,6 ±7,4 68,7±11,3 0,655 Hemoglobine 15,15±3,8 15,6±3,4 14,3±3,1 15,3±1,8 0,609 Hematocrite 47,84±8,8 49,3±8,9 44,3±10,0 47,4±6,4 0,316 Tiểu cầu 227,8±66,0 221,1±106,9 281,3±93,9 Đặc điểm 294,9±102,6 0,209 Prothrombine(%) 65,47±10,92 60,30±13,34 63,32±23,78 66,22±8,99 0,619 APTT 0,97±0,11 1,03±0,26 0,87±0,11 0,10 GOT 39,26±15,28 39±11,46 GPT 18,51±8,96 Fibrinogen 2,64±0,67 2,34±0,46 Créatinine 40,12±8,53 45,34±8,78 1,09±0,15 43,09±17,42 39,17±13,31 0,775 21,62±17,06 24,17±10,02 25,98±13,61 0,287 2,60±0,53 2,39±0,64 0,27 33,15±11,04 48,40±11,33 EF: Phân xuất tống máu tâm thất Các giá trị chức tim, xét nghiệm máu sinh hóa trước mổ khác có ý nghĩa thống kê trước mổ nhóm nghiên cứu Trong trình phẫu thuật, sử dụng THNCT đẳng nhiệt với bảo vệ tim dung dịch cardioplegie máu Thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT thời gian cặp ĐM chủ khác biệt nhóm nghiên cứu Các số liệu trình bày bảng 18 0,06 Bảng Các đặc điểm thời gian mổ Nhóm II Nhóm III p Đặc điểm Nhóm I THNCT 97,8±30,6 119,7±37,7 119,7±30,5 101,7±27,8 0,056 Cặp ĐMC 80,1±27,7 97,5±31,4 96,0±27,9 Nhóm IV 87,6±19,2 0,05 Phẫu thuật 190,0±35,1 225,0±55,1 214,5±76,8 201,6±46,1 0,219 Các đặc điểm thời gian tính theo đơn vị phút Tuy nhiên thời gian nằm phòng hồi sức thời gian thở máy nhóm I nhóm IV thấp hai nhóm II nhóm III có ý nghĩa thống kê Kết trình bày bảng Bảng Các đặc điểm sau mổ Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III NhómIV p Tg thở máy 32,08±34,6 65,7±83,3 49,1±63,7 14,55±9,7 0,043 Tg nằm HS 95,7±53,4 146,7±69,1 114,0±57,8 54,0±13,2 0,05 Thời gian tính theo đơn vị So sánh xét nghiệm sau mổ, sau mổ 24 giờ, kết trình bày bảng 6, Bảng Xét nghiệm sau mổ Đặc điểm Tiểu cầu Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV 102,5±42,3 152,8±64,7 165,5±52,5 151,6±45,1 p 0,075 Prothrombine 36,3±6,9 37,1±6,9 38,9±8,8 41,6±5,3 0,095 APTT 1,37±0,47 1,15±0,20 1,29±0,19 1,00±0,17 0,418 Fibrinogen 2,11±0,49 2,03±0,51 2,25±0,51 2,02±0,48 0,445 19 Bảng Xét nghiệm sau mổ Đặc điểm Tiểu cầu Nhóm I Nhóm II 136,5±49,2 164±72,3 Nhóm III Nhóm IV 168,3±80,7 173,9±40,3 p 0,023 Prothrombine 38,69±8,46 42,46±9,28 41,02±9,49 46,15±10,38 0,095 APTT 1,42±0,43 1,26±0,51 1,16±0,19 1,15±0,54 0,175 Fibrinogen 2,28±0,54 2,27±0,51 2,35±0,42 2,35±0,81 0,994 Bảng Xét nghiệm sau mổ 24 Đặc điểm Tiểu cầu Nhóm I Nhóm II 118,5±45,1 153,9±64,4 Nhóm III 173,9±32,7 Nhóm IV p 198,3±54,7 0,004 Prothrombine 30,30±6,98 38,29±10,93 40,18±11,05 43,98±7,39 0,248 APTT 1,64±0,21 1,83±0,79 1,79±0,47 1,58±0,21 0,330 Fibrinogen 2,41±0,54 2,95±0,87 2,89±1,04 3,23±0,80 0,023 Về số lượng tiểu cầu, khác biệt nhóm thời điểm sau mổ sau mổ Tuy nhiên thời điểm 24 sau mổ, nhóm III nhóm IV có số lượng tiểu cầu cao nhóm I II cách có ý nghĩa thống kê (p