BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ DUY ĐÔNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HIỆP HÒA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ DUY ĐÔNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HIỆP HÒA TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn nhận nhiều động viên, giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Trước hết, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền người thầy tận tình hướng dẫn suốt trình thực nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới thầy cô giáo môn Dược lâm sàng thầy cô môn Dược lực trường Đại học Dược Hà Nội đem lại cho kiến thức bổ trợ, vô có ích năm học vừa qua Cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện cho trình học tập trình thực nghiên cứu Cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, tập thể khoa Dược Bệnh viện ĐK huyện Hiệp Hòa, nơi công tác tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình làm luận văn Cuối xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè, người bên tôi, động viên khuyến khích trình thực đề tài nghiên cứu Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2016 NGÔ DUY ĐÔNG MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tế học 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.1.5 Triệu chứng 1.1.6 Chẩn đoán 10 1.1.7 Đợt cấp COPD 12 1.1.8 Điều trị 13 1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 14 1.2.1 Thuốc dãn phế quản 14 1.2.2.Corticosteroids .16 1.2.3 Thuốc kháng sinh 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 18 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .18 2.2.3 Cách thức thu thập số liệu 18 2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .18 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 18 2.3.2 Thuốc điều trị 19 2.4 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC THEO “HƯỚNG DẪN VÀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH COPD” NĂM 2015 CỦA BỘ Y TẾ .20 2.4.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh COPD Bộ Y tế năm 2015 .20 2.4.2 Sử dụng thuốc corticoid theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh COPD Bộ Y tế năm 2015 21 2.4.3 Sử dụng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh COPD Bộ Y tế năm 2015 .21 2.5 MỘT SỐ CĂN CỨ XÁC ĐỊNH CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC SỬ DỤNG 22 2.5.1 Căn xác định cặp tương tác thuốc mức độ tương tác thuốc: .22 2.5.2 Căn xác định tác dụng không muốn xảy 22 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng bệnh 22 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU .23 Chương KẾT QUẢ 24 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 24 3.1.1 Phân bố tuổi, giới mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 25 3.1.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 26 3.1.4 Chỉ số công thức máu số khí máu động mạch 26 3.1.5 Bệnh mắc kèm theo bệnh COPD 27 3.1.6 Thời gian mắc bệnh COPD 27 3.1.7 Tần suất triệu chứng nhiễm khuẩn biểu bệnh nhân .28 3.1.8 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện 29 3.2 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC 29 3.2.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản 29 3.2.2 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 30 3.2.3 Sử dụng thuốc kháng sinh 31 3.2.4 Sử dụng nhóm thuốc khác điều trị 32 3.2.5 Phối hợp thuốc điều trị COPD 33 3.2.6 Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh COPD Bộ Y tế năm 2015 .35 3.2.7 Việc thay thuốc kiểu dùng thuốc đặc biệt điều trị 36 3.2.8 Tương tác thuốc tác dụng phụ liên quan đến thuốc điều trị 38 3.2.9 Số loại thuốc bệnh án 40 3.2.10 Tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng đến liệu pháp oxy điều trị 40 3.2.11 Kết điều trị 41 Chương BÀN LUẬN 42 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 42 4.1.1 Phân bố tuổi giới mẫu nghiên cứu 42 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân COPD mẫu nghiên cứu 42 4.1.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 43 4.1.4 Chỉ số công thức máu 43 4.1.5 Các bệnh mắc kèm theo bệnh COPD 44 4.1.6 Thời gian mắc bệnh COPD 45 4.1.7 Tần suất triệu chứng nhiễm khuẩn biểu bệnh nhân .45 4.1.8 Việc sử dụng thuốc bệnh nhân trước nhập viện .46 4.2 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC 46 4.2.1 Việc sử dụng nhóm thuốc điều trị tính hợp lý việc dùng nhóm thuốc 46 4.2.2 Việc phối hợp thuốc tính hợp lý phối hợp 49 4.2.3 Việc thay thuốc kiểu dùng đặc biệt điều trị 52 4.2.4 Những tương tác tác dụng phụ thuốc gây trình điều trị53 4.2.5 Số loại thuốc bệnh án 54 4.2.6 Điều trị Oxy .54 4.2.7 Kết điều trị 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản 12 Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới mẫu nghiên cứu 24 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 25 Bảng 3.3 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 26 Bảng 3.4 Chỉ số công thức máu 26 Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm theo bệnh COPD 27 Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh 27 Bảng 3.7 Tần suất triệu chứng nhiễm khuẩn bệnh nhân COPD 28 Bảng 3.8 Sử dụng thuốc giãn phế quản 29 Bảng 3.9 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 30 Bảng 3.10 Sử dụng thuốc kháng sinh 31 Bảng 3.11 Sử dụng nhóm thuốc khác điều trị 32 Bảng 3.12 Sử dụng kết hợp thuốc giãn phế quản 33 Bảng 3.13 Sử dụng kháng sinh phối hợp 33 Bảng 3.14 Sự phối hợp nhóm thuốc điều trị 35 Bảng 3.15 Đánh giá việc dùng thuốc giãn phế quản corticoid 35 Bảng 3.16 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 36 Bảng 3.17 Thay kháng sinh 36 Bảng 3.18 Kiểu dùng thuốc corticoid 37 Bảng 3.19 Các cặp tương tác điều trị 38 Bảng 3.20 Tác dụng phụ thuốc 39 Bảng 3.21 Số loại thuốc bệnh án 40 Bảng 3.22 Kết bệnh nhân lúc viện 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện 29 Biểu đồ 3.2 Số người cần dùng liệu pháp oxy 40 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ATS Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracis Society) BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BVĐKHH Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa BN Bệnh nhân COPD Chronic obstructive pulmonary disease GOLD Sáng kiến toàn cầu phòng chống COPD (Global initiative for chronic Obtructive Lung Disease) HCT Hematocrit PaCO2 Phân áp CO2 động mạch PaO2 Phân áp O2 động mạch SaO2 Độ bão hòa O2 máu động mạch WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh lý hô hấp mạn tính dự phòng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khả hồi phục hoàn toàn, cản trở thông khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với hạt bụi khí độc hại mà khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Bệnh thường xuất tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp[7,24] Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao hậu gây tàn phế, COPD thực trở thành vấn nạn sức khỏe cho toàn nhân loại Theo dự đoán tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) đến năm 2020 COPD đứng hàng thứ gánh nặng bệnh tật toàn cầu[4] Cũng theo WHO, giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD Mỗi năm có khoảng triệu người chết COPD, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tử vong toàn cầu Các nghiên cứu có 90% trường hợp tử vong COPD diễn nước phát triển phát triển COPD gánh nặng kinh tế đáng kể, Châu Âu tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp chiểm khoảng 6% tổng chi cho chăm sóc sức khỏe, riêng COPD chiếm tới 56% (38,6 tỷ Euro) chi phi phí cho bệnh hô hấp Tại Hoa kỳ ước tính chi phí trực tiếp cho COPD 29,5 tỷ USD chi phí gián tiếp 20,4 USD[4,19] Việt Nam nước phát triển, mặt kinh tế - xã hội khó khăn Về lĩnh vực y tế có nhiều bước tiến đáng kể điều không ngăn chặn việc tỷ lệ bệnh tật ngày tăng cao, thêm vào mạng lưới y tế phòng bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa cao, với công nghiệp hóa đất nước khói bụi công nghiệp với thói quen sử dụng thuốc người trưởng thành góp phần tăng COPD Tỷ lệ mắc COPD mức độ trung bình nặng người Việt Nam 35 tuổi 6,7% cao khu vực Châu Á Thái Bình Dương, số đáng báo động [4] Trong điều trị bệnh COPD theo GOLD 2015 theo Bộ Y tế Việt Nam có đồng thuận phác đồ điều trị bao gồm nhóm thuốc: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh Tuy nhiên thực tế điều trị bệnh nhân COPD việc áp dụng cụ thể phác đồ điều trị sở khám chữa bệnh tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn Bên cạnh số bệnh nhân COPD mắc kèm thêm bệnh lý biến chứng khác nhóm thuốc điều trị COPD, bệnh nhân cần phải sử dụng thêm nhóm thuốc khác Vì việc lựa chọn hợp lý thuốc cho bệnh nhân COPD để đảm bảo tính an toàn cần thiết Tại Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa bệnh nhân phải nhập viện COPD cấp cứu thường gặp, tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa” nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa tỉnh Bắc Giang Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh COPD Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa tỉnh Bắc Giang thấy có 34 bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm 32,38%, lại 71 bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc chiếm 67,62%, từ kết cho thấy Bệnh viện ĐK Hiệp Hòa phối hợp kháng sinh COPD chưa ưu so với phác đồ đơn độc Trong phối hợp kháng sinh cho thấy có phác đồ phối hợp là: Phác đồ beta-lactam kết hợp với aminosid, phác đồ beta-lactam kết hợp với quinolon, phác đồ macrolid kết hợp với quinolon, phác đồ beta-lactam kết hợp với aminosid kết hợp với quinolon So sánh với hướng dẫn Bộ Y tế có phác đồ phác đồ không phù hợp không phù hợp chiếm tỷ lệ nhỏ phác đồ chiếm 2,94% so với tổng số lượt phác đồ phối hợp dùng Còn phối hợp theo phác đồ phác đồ phù hợp theo hướng dẫn chủ yếu nghiên cứu Về việc kết hợp nhóm thuốc điều trị COPD, việc kết hợp nhóm thuốc là: Nhóm giãn phế quản, nhóm corticoid nhóm kháng sinh Và có kiểu kết hợp là: Thứ kiểu kháng sinh kết hợp với giãn phế quản mà tham gia corticoid; thứ hai kiểu kháng sinh kết hợp với giãn phế quản có tham gia corticoid Trong nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kết hợp kháng sinh giãn phế quản phối hợp thể 100% bệnh nhân điều trị COPD BVĐKHH Và kết hợp có phác đồ sử dụng mà thấy nghiên cứu Thuốc giãn phế quản thuốc thuốc đầu tay điều trị COPD nên có mặt tất phác đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị Vậy thuốc giãn phế quản có 100% phối hợp thuốc điều trị nghiên cưu điều phụ hợp Còn thuốc kháng sinh, loại thuốc dùng trường hợp có nhiễm khuẩn lại có mặt tất phác đồ điều trị mà thấy nghiên cứu điểm chưa hợp lý so với tỷ lệ nhiễm khuẩn ta phân tích Cụ thể phối hợp nhóm thuốc điều trị COPD sau: Phác đồ kết hợp kháng sinh giãn phế quản tham gia corticoid chiếm tỷ lệ 28,57%, lại phác đồ kết hợp kháng sinh giãn phế quản có có mặt corticoid chiếm tới 71,43%, cao gấp 2,5 lần so với phác đồ 51 4.2.3 Việc thay thuốc kiểu dùng đặc biệt điều trị Trong nghiên cứu đề cập đến việc thay kháng sinh điều trị kiểu dùng thuốc corticoid điều trị Với việc thay kháng sinh điều trị nghiên cứu theo khai thác cho thấy kháng sinh thay trường hợp bệnh nhân xuất dấu hiệu bất thường xác đính xác thuốc gây bệnh nhân dùng thuốc (không uống được) Chúng thu kiểu thay kháng sinh kiểu thư thay từ βLactam sang quinolon có bệnh nhân tổng số 98 bênh nhân dùng β-Lactam chiếm tỷ lệ 3,06%, khí kiểu thay thứ kiểu thay đổi từ quinolon sang β-Lactam có bệnh nhân tổng số 34 bệnh nhân dùng quinolon chiếm 12,5%, ta thấy tỷ lệ phải đổi kháng sinh quinolon lớn, cao nhiều tỷ lệ phải đổi thuốc nhóm β-Lactam Vì điều kiện sở nghiên cứu chưa có làm kháng sinh đồ nên việc sử dụng kháng sinh nói chung kháng sinh khởi đầu kháng sinh thay dựa kinh nghiệm bác sĩ việc tỷ lệ thay kháng sinh theo vi khuẩn Về kiểu dùng thuốc đặc biệt nhóm corticoid đề cập đến kiểu sử dụng đặc biệt là: Kiểu kiểu dùng cách ngày, kiểu dùng giảm liều dần, kiểu vừa cách ngày vừa giảm liều Theo ghi nhận thấy nghiên cứu có kiểu dùng thuốc đặc biệt có tới 44 bệnh nhân áp dụng chiếm tỷ lệ 58,67% so với tổng số 75 bệnh nhân dùng corticoid, lại 31 bệnh nhân có liều dùng không thay đổi chiếm 41,33% Trong 44 bệnh nhân dùng kiểu đặc biệt kiểu dùng kiểu dùng cách ngày áp dụng cao với 36 bệnh nhân chiếm 48% tổng số bệnh nhân dùng corticoid, kiểu dùng giảm liều chiếm 5,33% kiểu dùng vừa giảm liều vừa cách ngày chiếm 5,33% Về nguyên tắc sử dụng corticoid sử dụng corticoid 2-3 tuần ngừng thuốc không cần giảm liều Sử dụng thuốc lâu dài phải giảm liều từ từ trước ngừng hẳn Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân tác dụng có hại thuốc Cách hay để ngừa suy vỏ thượng thận dùng cách ngày, liều vào sáng[12] Vậy theo nguyên tắc việc sử dụng cách ngày nghiên cứu đa số bệnh nhân dùng cách ngày phù hợp Tuy nhiên việc sử 52 dụng giảm liều dùng cách ngày áp dụng bệnh nhân có thời gian dùng thuốc ngắn ngày (8,2 ± 2,6) không cần thiết 4.2.4 Những tương tác tác dụng phụ thuốc gây trình điều trị Tương tác thuốc phản ứng thuốc với tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng xảy tiếp xúc với thể hay hoàn toàn bên thể bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến thuốc Tỷ lệ phản ứng có hại (ADR) kết hợp nhiều loại thuốc tăng theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR 7% bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, tỷ lệ 40% dùng phối hợp 16-20 loại Tương tác gây hại, warfarin làm chảy máu ạt phối hợp với phenylbutazon Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng chế độ ăn nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome) Liều thấp cimetidin làm tăng nồng độ theophylin huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin huyết tương tới ngưỡng gây độc Tương tác thuốc có làm giảm hiệu lực thuốc Uống tetracyclin fluoroquinolon thuốc kháng acid chế phẩm sữa tạo phức hợp tác dụng kháng khuẩn Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp Tương tác thuốc vừa lợi vừa hại (con dao lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), dễ gây viêm gan (có hại)[3] Có tương tác thuốc dùng để phản ứng lý, hoá gặp trộn lẫn thuốc dung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, tác dụng , thường gọi tương kỵ thuốc (incompatibility) Tương tác để nêu ảnh hưởng thuốc làm sai lệch kết thử nghiệm hoá sinh, huyết học Có hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc với thuốc tương tác thuốc với thức ăn đồ uống[3,21] Và nghiên cứu đề cập đến tương tác giữ thuốc thuốc biến cố thuốc gây Về tương tác thuốc thuốc thu tổng số 11 cặp tương tác tương ứng với tần suất 114 lượt tương tác Trong có cặp tương tác mức độ nặng tần suất gặp lần chiếm 0,88%, có cặp tương tác mức độ vừa tần suất gặp 30 lần chiếm 53 26,32%, lại mức độ nhẹ có cặp tần suất gặp lớn 83 lần chiếm 79,05% Ta thấy Salbutamol thuốc tương tác với nhiều thuốc, 11 cặp tương tác thuốc Salbutamol có mặt cặp tương tác Tuy nhiên việc sử dụng Salbutamol điều trị COPD lại quan trọng hàng đầu trình điều trị cần có giám sát chặt chẽ tương tác Về tác dụng phụ cho có liên quan đến thuốc thu kết có quan thể bị ảnh hưởng tác dụng phụ thuốc là: Trên thần kinh, tim mạch, tiêu hóa da Trên thần kinh có biểu xuất sau: Đau đầu chiếm 3,81%, ngủ chiếm 2,86%, lơ mơ chiếm 2,86%, vấn đề thần kinh cho ảnh hưởng thuốc nhóm quinolon Trên tim mạch có biểu loạn nhịp chiếm 5,71, tác dụng phụ cho ảnh hưởng thuốc giãn phế quản với liều cao Trên tiêu hóa cho biểu nôn, buồn nôn chiếm 2,86%, đau bụng chiếm 0,95 Trên da có biểu mẩn, ngứa chiếm 2,86% Tất phản ứng bất lợi biểu mức độ nhẹ, hết biểu có điều chỉnh giảm liều ngừng thuốc 4.2.5 Số loại thuốc bệnh án Đối với bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nói chung bệnh COPD nói riêng thường có kèm theo bệnh mạn tính khác nên việc dùng thuốc để điều trị COPD phải dùng thêm thuốc để điều trị bệnh mắc kèm bệnh án bệnh nhân COPD việc số lượng bệnh án thường cao Tuy nhiên cần phải cẩn thận tăng số loại thuốc bệnh nhân đồng nghĩa với việc tương tác thuốc tăng lên theo cấp số nhân[1,3] Ở nghiên cứu số loại thuốc trung bình bệnh án ± thuốc tâm trung khoảng đến thuốc bệnh án chiếm tới 85,71% 4.2.6 Điều trị Oxy Mục tiêu điều trị oxy là: Làm giảm khó thở giảm công hô hấp giảm kháng lực đường thở giảm thông khí phút; Giảm tỷ lệ tâm phế mạn cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi Việc định điều trị oxy bệnh nhân COPD có suy hô hấp mạn tính, cụ thể là: Thiếu oxy máu biểu khí máu động mạch có PaO2 ≤ 55 mmHg SaO2 ≤ 88% thấy hai mẫu máu vòng tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không giai đoạn bù, không 54 thở oxy, sử dụng biện pháp điều trị tối ưu; PaO2 từ 56-59 mmHg SaO2 ≤ 88% kèm thêm biểu như: Dấu hiệu suy tim phải, và/ đa hồng cầu (hematocrit > 55%), và/ tăng áp động mạch phổi xác định (siêu âm Doppler tim )[5,7] Trong nghiên cứu BVĐKHH có tỷ lệ cần dùng oxy hỗ trợ 32 bệnh nhân tổng số 105 bệnh nhân điều trị COPD chiếm 30%, lại 73 bệnh nhân không cần dùng oxy chiếm 70% Về lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy 15 giờ/24 Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu 90 92% lúc nghỉ ngơi Để tránh tăng CO2 máu mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ lít/phút 4.2.7 Kết điều trị Kết điều trị bệnh xác định bệnh nhân viện Và tiêu chuẩn viện bệnh COPD xác định sau: Sử dụng thuốc cường beta dạng hít không lần/24 giờ; Có thể lại phòng; ăn ngủ mà không bị ngắt quãng khó thở; tình trạng lâm sàng ổn định 12-24 giờ; Khí động mạch ổn định 12-24 giờ; biết cách sử dụng hiểu việc sử dụng thuốc; Sắp xếp kế hoạch theo dõi khám bệnh định kỳ; Bệnh nhân, gia đình thầy thuốc tin tưởng bệnh nhân kiểm soát hiệu nhà[7] Trong nghiên cứu, dùng mức thang để đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện là: Khỏi; Đỡ, giảm; Không thay đổi; Nặng thêm; Tử vong Trong bệnh nhân xuất viện tình trạng khỏi bệnh hoàn toàn, điều phù hợp với sinh lý bệnh COPD bệnh bệnh mạn tính diễn tiến Đa số bệnh nhân xuất viên tình trạng bệnh đỡ, giảm có tới 101 bệnh nhân chiếm 96,19% Số bệnh nhân có tình trạng không thay đổi so với vào viện có bệnh nhân chiếm 1,90% Bệnh nhân nặng có bệnh nhân chiếm 0,95%, lại bệnh nhân tử vong trình điều trị chiếm 0,95% Các bệnh nhân có tình trạng bệnh lúc viện không thay đổi, nặng tử vong giải thích bệnh nhân mắc bệnh nhiều năm có suy tim giai đoạn cuối bệnh không đáp ứng với thuốc diễn tiến ngày nặng thêm 55 Về số ngày nằm viện điều trị bệnh nhân COPD thông thường dài bệnh mạn tính mà chủ yếu lại bệnh nhân tuổi già mắc bệnh nhiều năm có kèm theo bệnh khác, yếu tố trình điều trị cần có hướng điều trị ổn định bệnh COPD vấn đề kèm nên số ngày điều trị kéo dài[16] Trong nghiên cứu phân nửa số bệnh nhân có thời gian nằm viên từu 10 đến 15 ngày chiếm 50,58%, thời gian nằm viện 10 ngày chiếm 47,67%, có người chiếm 3,81% số bệnh nhân có thời gian nằm viện 15 ngày Và số ngày năm viên trung bình nhóm bệnh nhân 10 ± ngày 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Tuổi trung bình bệnh nhân 70,96 ± 10,34 (tuổi) -Về mức độ bệnh theo Anthonisen số bệnh nhân có mức độ nhẹ chiếm 51,43%, vừa 31,43%, nặng 17,14% - Chỉ số cận lâm sàng: Chỉ số bạch cầu trung bình 10,26 ± 2,74 (109/L), số bệnh nhân có bạch cầu >10.109/L có tỷ lệ cao chiếm 53,33% Chỉ số HCT trung bình 51 ± (%), số bệnh nhân mức HCT 50-55% cao chiếm 42,86% - Trong bệnh mắc kem tăng huyết áp bệnh mắc kèm với tần suất gặp lớn 10,48% Số bệnh nhân phải nhập lần chủ yếu nhóm nghiên cứu chiếm 76,19% Số bệnh có thời gian mắc bệnh từ đến năm cao chiếm 35,24% - Số lượng bệnh nhân gặp phải triệu chứng nhiễm khuẩn chiếm 57,14% nhiều sô bệnh nhân triệu chứng nhiễm khuẩn (chiếm 43,86%) Tỷ lệ số lượng bệnh nhân dùng thuốc trước vào viện cao chiếm 73% Về phân tích sử dụng thuốc -Thuốc giãn phế quản kê đơn cho 100% số bệnh nhân dùng nhiều thuốc đường khí dung với biệt dược ventolin 5mg/2,5ml với số lượt dùng cao chiếm 80%, dùng salbutamol 0,5mg dạng tiêm chiếm 13%, số ngày dùng thuốc giãn phế quản 8,9 ± 3,1 ngày - Có 71 bệnh nhân dùng corticoid chiếm 67,62%, Solumedrol 40mg đường tiêm dùng nhiều chiếm 52,11% so với tổng số bệnh nhân dùng corticoid, số ngày dùng corticoid 8,2 ± 2,6 ngày - 100% số bệnh nhân dùng kháng sinh, nhóm beta-lactam dùng nhiều chiếm tổng tỷ lệ 73,33%, số ngày dùng thuốc kháng sinh 9,7 ± 3,4 ngày - Có phác đồ phối hợp thuốc giãn phế quản phối hợp thuốc giãn phế quản kích thích β2-adrenergic đường uống kết hợp kích thích β2-adrenergic khí dung chiếm tỷ lệ cao 72,22% so với tổng số bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp, nhiên phối hợp không khuyến cáo 57 - Về kết hợp kháng sinh, có phác đồ phối hợp thuốc, phối hợp dùng chủ đạo beta-lactam kết hợp với quinolon (Cefotaxim + Levofloxacin chiếm 29,41% so với tổng số lượt phác đồ phối hợp sử dụng) Có phác đồ không khuyến cáo Clarithromycin + Levofloxacin Amoxicilin 1g + Clavulanic 200mg + Gentamycin+ Levofloxacin - Có kiểu kết hợp nhóm thuốc điều trị COPD kiểu kháng sinh + Giãn phế quản chiếm 28,57% kiểu kháng sinh + Giãn phế quản + Corticoid chiếm 67,62% - Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh COPD năm 2015 Bộ Y tế thì: sử dụng thuốc giãn phế quản không phù hợp chiếm 61,01%; sử dụng thuốc corticoid không phù hợp 4,23%; sử dụng kháng sinh triệu chứng nhiễm khuẩn 45%; sử dụng kháng sinh mức độ nhẹ bệnh theo phân loại Anthonisen 54%; phối hợp kháng sinh không phù hợp chiếm 5,88% - Có kiểu thay thuốc kháng sinh thay từ beta-lactam sang quinolon thay từ quinolon sang beta-lactam - Cách dùng corticoid đặc biệt là: kiểu dùng cách ngày, kiểu dùng giảm liều, cách dùng vừa giảm liều vừa cách ngày, kiểu dùng cách ngày hay sử dụng chiếm 45,07% số lượt dùng corticoid - Có 11 cặp tương tác có cặp tương tác nặng cần loại bỏ, số lượt gặp tương tác mức độ nhẹ lớn chiếm 79,07% so với tổng số lượt gặp tương tác - Tác dụng phụ gặp quan: Thần kinh, tim mạch, tiêu hóa, da, biểu loan nhịp tim mạch cao chiếm 5,71% - Số loại thuốc trung bình bệnh án ± Số bệnh nhân cần oxy hỗ trợ điều trị chiếm 30% - Bệnh nhân viện có kết quản đỡ, giảm bệnh chiếm 96,19%, số ngày nằm viên trung bình 10 ± 58 KIẾN NGHỊ Qua trình tiến hành nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đoán COPD BVĐKHH, thấy có điểm mạnh việc thăm khám bệnh tỷ mỉ, khái thác chi tiết tình trạng bệnh nhân đánh giá tình hình bệnh nhân cụ thể Điều cần trì phát huy để nâng cao chất lượng bệnh án qua để phụ vụ cho tiên lượng điều trị hiệu Tuy nhiên số điểm hạn chế sau: Trong sử dụng thuốc lạm dụng kháng sinh; Một số lựa chọn phối hợp thuốc giãn phế quản, phối hợp kháng sinh không theo khuyến cáo Bộ Y tế khuyến cáo GOLD; Tỷ lệ tương tác cao Do xin kiến nghị sau: - Cần trì phát huy việc khai thác tỷ mỉ dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân đánh giá cụ thể tình hình bệnh nhân - Lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý có nguyên tắc, cho kháng sinh có biểu nhiễm khuẩn - Phối hợp thuốc nên tuân theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh COPD Bộ Y tế, theo GOLD - Cần giám sát chặt chẽ tương tác thuốc điều trị, thành lập mạng lưới theo dõi quản lý ADR, có ADR làm báo cáo gửi trung tâm thông tin thuốc phản ứng có hại quốc gia Đại học Dược Hà Nội 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 1,2, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2011), Bệnh viện Bạch Mai, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2013), Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Quyết định Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”,tr 87-91 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngô Quý Châu (2011), Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.223-244 Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh (2004), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng biến đổi chức hô hấp bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính trước sau điều trị đợt cấp”, nội khoa số 1, tr 12-17, Nhà xuất Y học, Hà Nội 10 Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, Nguyễn Thế Cường (2005), “Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cộng đồng dân cư quận Đống Đa Thanh Xuân – Hà Nội”, Tạp chí nghiên cứu Y học 36 (3) 11 Chu Thị Hạnh (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính công nhân số nhà máy Hà Nội, Luận án tiến sỹ y học, ĐH Y Hà Nội 12 Hoàng Thi Kim Huyền cộng (2012), Dược lâm sàng: Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Trịnh Mạnh Hùng (2011), “Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, chức hô hấp, test phục hồi phế quản người hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa hô hấp-dị ứng bệnh viện Hưu Nghị”, Tạp chí Y học thực hành số 764-tháng 14 Vũ Văn Khâm (2001), “ Đánh giá tác dụng phối hợp Fenoterol – Ipratropium khí dung điều trị đợt cấp BPTNMT”, Luận văn thạc sĩ Y học – Đại học Y Hà Nội 15 Nguyễn Quỳnh Loan (2002), “Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT tạ phường Khương Mai – quận Thanh Xuân – Hà Nội”, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện quân Y 16 Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Bài giảng bệnh học Nội khoa, NXB Y học, tr 53 - 121 17 Nguyễn Thi Xuyến, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung CS (2010), “Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam”, Tạp chí Y học thực hành (704) số 18 Nhóm Nghiên cứu Quốc gia GARP-Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam Tài liệu từ internet 19 Bộ Y tế, Trung tâm truyền thông-Giáo dục sức khỏe trung ương (2015), Hội nghị khoa học “Tiếp cận điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” http://t5g.org.vn/hoi-nghi-khoa-hoc-tiep-can-moi-trong-dieu-tri-benh-phoi-tac-nghenman-tinh Tài liệu tiếng anh 20 Anto J.M, Vermeire P, et al (2001), “Epidemiology of COPD”, Eur.Respir J, 17, pp: 982-994 21 Blanchard A.R (2003), “Treament of acute exacerbition of COPD”, Clin cornstone, 5(1), pp: 28-39 22 Fukuchi.Y, Nishimura M, Ichinose M, Adacgi M, Nagai A, Kuriyama T, Takahashi K, Nishimura K, Ishioka S, Aizuwa H, and Zaher C (2004), “ COPD in Japan the Nippon COPD Epideminology study”, Respiratory9, pp: 458-465 23 Gapo R, Jensen R.L, Hargrave F.E (2003), “Airway inflamination in COPD: Physiological outcome measures and induced sputum” Eur Respir J, Suppl 61, pp: 1928 24 GOLD (2015), Global stratery for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease update 2015 25 GOLD (2015), Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention 26 Shin C, In K H (2003), “Prevalence and carrelates of airway obstruction in a community based sample of Adults”, chest, 123, pp:1931-1942 27 Silva G.E, Sherril D.L (2004), “Asthma as a risk foctor for COPD in a longitudinal study” chest, 126, pp: 59-65 28 Mannino D.M (2002), “Epidemiology, Prevalence, morbility and disease heterogenecty”, chest, 121, pp:121-125 29 Marco R.D, Acordini S (2004), “An internationl survery of COPD in young adults according to GOLD stages” PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN I Hành Họ tên bệnh nhân: Giới tính: Tuổi: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: .Ngày viện: .Tổng ngày điều trị: Lý vào viện: II Tiền sử Số ngày kể từ lúc khởi phát bệnh đến ngày nhập viện: ngày Dùng thuốc trước nhập viện? Không  Có  Tên thuốc dùng: Tiền sử bệnh: Bệnh viêm loét dày  Các bệnh khác phổi, phế quản  Bệnh COPD  Các bệnh đường hô hấp   Các bệnh khác Tiền sử dị ứng:  Dị ứng thuốc tiết Dị ứng thời   Di ứng thức ăn Tiền sử hút thuốc  Đang hút thuốc Đã hút thuốc  Bệnh mắc kèm: Số lần vào viện COPD: lần Thời gian mắc bệnh COPD tính thừ lúc phát lần đầu đến thời điểm nghiện cứu: năm III Thăm khám, hỏi bệnh Các triệu chứng lâm sàng Khó thở  Ho  Khạc đờm  Đau ngực  Tím môi,đầu chi  Phù chi  Đờm mủ  Sốt  Môi khô, lưỡi bẩn  Gan to  Ran phổi  Biến dạng lồng ngực  Tĩnh mạch cổ  Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ  Các triệu chứng biểu mức độ bệnh theo Anthonisen Khó thở tăng  Số lượng đờm tăng  Đờm mủ  Các số sinh tồn Chỉ số mạch .lần/phút Chỉ số huyết áp .mmHg Nhịp thở .lần/phút IV Các kết cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu: Hồng cầu: Hb: Ure: pH: Triglycerid: GOT: SaO2: PaCO2: Ht: Hóa sinh máu: Glucose huyết: Creatinin: Cholesterol TP: GPT: Khí máu PaO2: Chức thông khí phổi FEV1: Hình ảnh XQ phổi: V Điều trị Liệu pháp oxy: Có  Không  Thuốc điều trị: ST Tên thuốc, hàm T lượng Thuốc giãn phế quản Tên biệt Đường Liều Số ngày dùng dược dùng dùng/ngày thuốc Thuốc kháng sinh Thuốc corticoid Thuốc giảm ho, long đờm Các thuốc khác Tổng số loại thuốc: Tác dụng phụ thuốc trình điều trị ghi nhận - Thần kinh: Đau đầu Mất ngủ Lơ mơ Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn Tiêu chảy Đau bụng - Da: Mề đay Mẩn ngứa VI Kết điều trị Khỏi  Đỡ, giảm  Không thay đổi  Nặng  NGƯỜI THU THẬP DỮ LIỆU Ngô Duy Đông