Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ
1 Đại cơng điện tâm đồ Đại cơng: 1.1 Định nghĩa: ĐTĐ đờng biểu đồ ghi lại trình hoạt động điện học tim từ điện cực đặt số vị trí định bề mặt thể Để có đợc đờng biểu diễn hoạt động điện học tình trạng co bóp tim tạo ra, cần thiết lập hoàn chỉnh dòng điện tim máy ghi điện tim Các điện cực đặt vị trí khác bề mặt thể làm nhiệm vụ tiếp nhận dòng điện phát sinh từ tim trình co bóp truyền bề mặt thể Do có vị trí khác nhau, điện cực giúp quan sát xung động điện học tim từ góc độ khác Mỗi góc độ đợc gọi chuyển đạo điện tim [1] 1.2 Các lợi ích ĐTĐ: ĐTĐ đợc coi - Biện pháp tốt chẩn đoán rối loạn nhịp tim (gồm rối loạn tạo nhịp rối loạn dẫn truyền) - Biện pháp tốt để chẩn đoán bệnh động mạch vành (NMCT, TMCB tim) - Biện pháp hữu ích để chẩn đoán phì đại buồng nhĩ buồng thất: Khi so sánh với phơng pháp chẩn đoán đại khác đợc sử dụng Tiêu chuẩn điện tim để chẩn đoán phì đại nhĩ thất cho độ đặc hiệu cao song độ nhậy - Biện pháp hữu ích chẩn đoán số tình bệnh lý khác gây tác động lên tim nh: o Theo dõi tác dụng tim số thuốc điều trị (ví dụ thuốc chống loạn nhịp) o Chẩn đoán số rối loạn điện giải (đặc biệt Kali Canxi) o Chẩn đoán số bệnh lý khác nh tràn dịch màng tim 1.3 Một số lu ý tiến hành phân tích ĐTĐ Giới hạn ĐTĐ đợc coi bình thờng, thực tế có khoảng biến đổi rộng, giới hạn bình thờng nói tuỳ thuộc vào tuổi, kích thớc lồng ngực kể yếu tố cá thể Khi phân tích ĐTĐ cần ý kết hợp chặt chẽ với bệnh cảnh lâm sàng, bệnh nguyên nhân, ĐTĐ nên đợc coi nh chứng bổ xung thêm cho chẩn đoán xác định thay tiêu chuẩn khẳng định chắn [2] - Một đờng ghi ĐTĐ giới hạn bình thờng không đồng nghĩa BN không bị bệnh tim thực thể Một đờng ghi ĐTĐ có biến đổi so với dạng bình thờng, chí đủ tiêu chuẩn để coi bệnh lý cha đủ khẳng định chắn BN bị tổn thơng tim thực thể Cách ghi ĐTĐ 2.1 Định chuẩn 2.1.1 Tốc độ chạy giấy ghi: 25 mm/s Giấy ghi đợc in thành ô nhỏ kích thớc 1x mm Về tơng quan thời gian ô nhỏ 1mm = 0,04 sec Để tiện cho ớc tinh lâm sàng, ô vuông đợc đánh dấu đờng dọc đậm (tơng ứng với thời gian 0,04x 5= 0,20sec) 25 ô (hay 50 ô con) lại đợc đánh dấu đờng kẻ dọc đậm tơng ứng với khoảng thời gian (hay sec) Lu ý: Cần ghi tốc độ giấy ghi 25 mm/sec Ví dụ: 10 mm/sec: muốn quan sát nhiều chu chuyển tim 50 mm/sec: Khi muốn phân tích kỹ hình thái sóng điện tim 2.1.2.Biên độ chuẩn hoá 1mV=10 mm đợc ký hiệu N Nghĩa là: Khi máy phóng test 1mV , bút ghi đợc sóng có biên độ 10 mm Một số trờng hợp cần phóng đại biên độ sóng điện tim lên hay lần, so với chuẩn hay ngợc lại cần thu nhỏ biên độ sóng xuống 1/2 1/3 hay 1/4 Khi cần ghi ĐTĐ (Ví dụ 2N, 3N hay 1/2N) để tránh nhầm phân tích kết Các lu ý kỹ thuật ghi ĐTĐ Các thao tác ghi ĐTĐ phải đợc tuân thủ nghiêm ngặt tiến hành ghi điện tim để bảo đảm tính quán, hạn chế sai sót so sánh ĐTĐ làm thời gian khác biệt hay ghi theo sêri ( quan trọng theo dõi loạn nhịp tim NMCT) Các điểm lu ý kỹ thuật sau đợc nhấn mạnh [1] Chọn điện cực có độ bám dính da tốt song gây khó chịu cho BN, gây nhiễu tạo độ trở kháng da điện cực thăm dò Đạt đợc độ tiếp xúc tối u da điện cực Cần tránh đặt điện cực vào vùng da dễ kích thích, khó cố định hay vùng xơng bất thờng giải phẫu Vệ sinh vùng da định đặt điện cực gạc thấm cồn 70-90oC để loại chất bẩn bám dính da gây tăng độ trở kháng da hay làm giảm độ bám dính điện cực Chất gel bôi vào mặt điện cực tiếp xác với da chuẩn có chứa chất điện giải chất ăn mòn da nhẹ với mục đích giúp phá vỡ lớp sừng bảo vệ ,chống thấm nớc da, điều giúp cho điện giải gel bôi thể nơi tiếp xúc với điện cực tạo thành dây dẫn liên tục Tuy vậy, thực tế cần thiết gel bôi đặc chế Một số tác giả (Lewes [1]) báo cáo kết ghi điện tim tốt nh dùng gel đặc chế hay dùng kem bôi da thông thờng, kem đánh răng, nớc muối sinh lý chí nớc máy 2.2 Bảo đảm định chuẩn tốc độ chạy giây ghi (25mm/sec) biên độ test bút ghi (1 mV=10mm) Do mục đích đặc biệt lâm sàng cần ghi chế độ khác với định chuẩn, cần ghi rõ ĐTĐ để tránh nhầm lẫn phân tích kết nên ghi kèm với ĐTĐ chuẩn T BN ghi ĐTĐ: Tốt đặt nằm ngữa ván cứng Khi để BN t khác nh nghiêng, hay t Fowler, hình dạng ĐTĐ bị biến đổi nh thay đổi vị trí đặt điện cực bề mặt thể hay thay đổi t tim lồng ngực Các nhiễu ghi ĐTĐ sử lý Các nhiễu đợc thấy ghi ĐTĐ có nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh Nguồn gốc nội sinh: Rung cơ, lạnh hay BN nấc Có thể hạn chế cách trấn an BN, để BN buồng ấm đặt Bn t thoải mái thích hợp Nguồn gốc ngoại sinh: Thờng thấy tác động dòng điện xoay chiều (60 Hz) Có thể hạn chế cách đặt dây đất cho máy ghi thật tốt; Di chuyển giờng xa tờng hay chi tắt bỏ nguồn phát điện gần BN 2.3 III Các chuyển đạo điện tim 12 chuyển đạo chuẩn ĐTĐ làm thờng quy lâm sàng bao gồm 12 chuyển đạo để thăm dò hoạt động điện học tim hai bình diện: Mặt phẳng chắn (frontal plane) mặt phẳng cắt ngang (transverse plane) 1.1 Ba chuyển đạo lỡng cực chi :D1, D2 D3 (Bipolar limb leads) chuyển đạo lỡng cực chi đợc sử dụng gần 100 năm Cách mắc điện cực đợc minh hoạ Hình 1.1 (1) Mỗi chuyển đạo ghi nhận khác biệt điện hai điện cực đặt chi đặt điện cực Vào đầu năm 1900, Einthoven cs tiến hành đặt điện cực ghi vào cổ tay phải, cổ tay trái cổ chân trái kèm với điện cực thêm đặt chân phải để nối đất máy ghi điện cực nói đợc tạo nên cách sử dụng cặp điện cực chi, cực dơng cực âm Cực dơng chuyển đạo đợc tác giả quy ớc có vị trí bên trái hay dới khiến hình dạng sóng điện tim biểu chủ yếu sóng dơng đờng ghi [2] - Đối với D1: Điện cực tay trái cực (+) điện cực tay phải cực (-) - Đối với D2: Điện cực chân trái cực (+) điện cực tay phải cực (-) - Đối với D3: Điện cực chân trái cực (+) điện cực tay trái cực (-) Ba chuyển đạo hình thành tam giác Einthoven (Hình )một mô hình đơn giản hoá định hớng thực không gian chuyển đạo mặt phẳng chắn Khi hồi quy ba chuyển đạo trọng tâm tam giác song trì hớng nguyên thuỷ chúng, tạo đợc hệ thống trục tham chiếu để xem xét hoạt động điện học tim (Hình ) Cũng cần nhắc tới định luật kinh điển Einthoven phát biểu nh sau: phức chuyển đạo D2 tổng phức tơng ứng chuyển đạo D1 D3 (2=1+3) [1] Định luật giúp phát trờng hợp mắc sai điện cực ghi điện tim ( Hình 1-2[1]) 1.2 Ba chuyển đạo đơn cực chi : aVR, aVL, aVF (Unipolar limb leads) Các góc 60o chuyển đạo D1,D2 D3 tạo nên khoảng trống rộng góc độ nhìn nhận hoạt động điện học tim Wilson cs phát kiến biện pháp để sửa chữa khiếm khuyết nói cách tạo nên điện cực tận trung tâm Qua kinh nghiệm tác giả thấy nối điện cực chi qua điện trở 5000 tạo thành điện cực tận trung tâm có điện gần nh suốt chu chuyển tim Một chuyển đạo sử dụng cực tận trung tâm nh cực âm điện cực thăm dò đợc đặt vị trí bề mặt thể nh cực dơng đợc gọi chuyển đạo V hay gọi chuyển đạo đơn cực, thăm dò điện vị trí đặt điện cực Đặt điện cực thăm dò lên tay phải, tay trái chân phải nối với điện cực tận trung tâm có điện đợc coi 0, ngời ta có chuyển đạo đơn cực chi Wilson (VR, VL, VF), song tín hiệu điện nhỏ Các chữ R,L,F chữ viết tắt vị trí đặt điện cực thăm dò (R= Right = Tay phải; L= Left= Tay trái; F= Foot= Chân trái) Biên độ tín hiệu nói trên mặt phẳng chắn đợc làm tăng lên kỹ thuật đoản mạch Các chuyển đạo V sau đợc làm gia tăng thêm điện đợc ký hiệu aV Các chuyển đạo aVR, aVL, aVF đợc Goldberger cs giới thiệu vào năm 1932 (Hình 1.4.[1].) Với chuyển đạo đơn cực chi, ngời ta hy vọng phần bổ xung khiếm khuyết chuyển đạo lỡng cực Nh Hình cho thấy aVF đo khác biệt điện chân trái trung bình điện tay phải tay trái Vì khoảng trống chuyển đạo D1 D2 đợc bổ xung nhờ chuyển đạo aVR, D2 D3 aVF D3 D1 chuyển đạo aVL Liên quan chuyển đạo lỡng cực chuyển đạo đơn cực chi Thêm chuyển đạo aV vào hệ tam trục tham chiếu tạo hệ trục (Hình ) để xem xét hoạt động điện học tim mặt phẳng chắn với chuyển đạo cách góc 30o 1.3 Ngay từ đầu, theo quy định Einthoven, cực chuyển đạo đợc bố trí nh Hình 1.5[1] Chuyển đạo aVF tơng đối dơng tính aVR tơng đối âm tính, trái lại aVL có cực tính thay đổi nằm cực dơng D1 cực âm D3 Mối liên quan chuyển đạo chi đơn cực lỡng cực đợc tóm tắt phơng trình đại số sau: Chuyển đạo D1 = aVL- aVR Chuyển đạo D2= aVF- aVR Chuyển đạo D3 = aVF- aVL Nh suy đoán phức chuyển đạo điện tim ngoại biên từ chuyển đạo Song thực hành ngời ta ghi đủ sáu chuyển đạo ngoại biên để phân tích tổng hợp thông tin Nếu có hai chuyển đạo có đợc, cặp chuyển đạo cung cấp nhiều thông tin D1 aVF [1] Các chuyển đạo đơn cực trớc tim Các chuyển đạo đơn cực trớc tim giúp đánh giá hoạt động điện học tim mặt phẳng ngang Các chuyển đạo đợc tạo cách nối điện cực tâm trung tâm với điện cực thăm dò đặt vị trí khác thành ngực Do vị trí chuyển đạo gần với tim, nên chúng đợc gọi chuyển đạo trớc tim Chuyển đạo trớc tim đợc sử dụng lần đầu vào năm 1932, sau loạt vị trí chuyển đạo trớc tim đợc áp dụng Vị trí đặt chuyển đạo trớc tim đợc thống nh sau [1,3]: (Hình1.6 1.7 [1]) -Xơng đòn đợc dùng nh mốc để định vị xơng sờn Khoảng xơng sờn xơng sờng đợc gọi khoang liên sờn thứ V1: Trên khoang liên sờn sát bờ phải xơng ức V2: Trên khoang liên sờn sát bờ trái xơng ức V4: Trên khoang liên sờn đờng đòn trái V3: Điểm đờng nối V2 với V4 V5: Đặt đờng kẻ ngang từ V4 cắt đờng nách trớc V6: Đặt đờng kẻ ngang từ V4, V5 cắt đờng nách 1.4 Các chuyển đạo bổ xung Trong số tình 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy tỏ không thoả đáng hay cha thật đầy đủ, ngời ta phải cần thêm vị trí bổ xung để đặt điện cực điện tim 2.1 Các vị trí đặt điện cực chuẩn sử dụng đợc BN bị cắt cụt chi hay băng bó Khi cần đặt điện cực gần vị trí chuẩn đạt đợc phải ghi ĐTĐ 2.2 Vị trí chuẩn vị trí tối u giúp phát sóng điện tim (phát sóng P) hay bất thờng đặc biệt (tim sang phải, NMCT thất phải hay thành sau thất trái) Tuỳ tình ngời ta làm thêm chuyển đạo Đặt điện cực trớc tim cao lên khoang liên sờn so với vị trí chuẩn Đặt chuyển đạo trớc tim phải (V3R, V4R ) Vị trí tơng ứng nh chuyển đạo trớc tim chuẩn (bên trái) song đổi lại bên phải Đặt chuyển đạo thành ngực sau (V7, V8, V9) đờng ngang từ V5 hay V6 cắt đờng nách sau (V7), đờng liên bả (V8) đờng cột sống (V9) Chuyển đạo thực quản Chuyển đạo buồng tim 2.3 Khi điện cực đợc đặt rại vị trí chuyển đạo trớc tim, điện cực đợc đặt chi, điều hiển nhiên chuyển đạo đặt gần lồng ngực chi phối đờng ghi nhiều Chi liên quan với chuyển đạo đợc coi nh điện cực trung tính điện cực trớc tim đợc coi nh điện cực thăm dò Nếu điện cực trung tính đợc gắn với chân trái, chuyển đạo đợc ký hiệu CF; đợc gắn với chân phải, chuyển đáo đợc ký hiệu CR, gắn với tay trái đợc ký hiệu CL Tuỳ theo vị trí đặt chuyển đạo trớc tim đợc sử dụng, ngời ta bổ xung thêm chữ số tơng ứng vào chuyển đạo CF,CR hay CL Ví dụ, chuyển đạo CL1 dẫn chuyển đạo thăm dò đợc đặt vị trí V1 chuyển đạo trớc tim, chuyển đạo trung tính đặt tay trái Mắc sai điện cực 3.1 Mắc sai điện cực chi: Là sai lầm thờng gặp Một sai lầm mắc nhầm điện cực chi dễ phát mắc nhầm điện cực tay phải sang tay trái ngợc lại Nh đơc minh hoạ Hình (A) Trong tình ĐTĐ có hình ảnh Giả chuyển buồng tim sang phải với D1 bị đảo ngợc gây sóng P(-) D2 chuyển đổi thành D3 ngợc lại aVR chuyển đổi thành aVL ngợc lại aVF không bị thay đổi Một ví dụ khác mắc nhầm điện cực nối đất chân phải thành điện cực thăm dò tay Khi điện cực đất bị nối nhầm thành điện cực tay phải, ngời ta ghi đợc biên độ thấp tất sóng chuyển đạo D2 Tơng tự, nối nhầm điện cực đất thành điện cực tay trái, tất sóng D3 có biên độ thấp (Hình B C) Sở dĩ biên độ sóng thấp khác biệt điện hai chân gần nh 3.2 Mắc sai vị trí chuyển đạo trớc tim: Có lẽ sai lầm thờng thấy song thờng bị bỏ qua Nhận định xác vị trí đặt điện cực khó BN béo, phụ nữ ngời bị biến dạng lồng ngực Cần lu ý biến đổi nhỏ vị trí đặt điện cực gây biến đổi cách đáng kể hình dạng sóng điện tim So sánh ĐTĐ theo seri có lẽ giúp xác nhận vị trí đặt xác đọc điện tâm đồ bình thờng (Phân tích sóng khoảng điện tim) I Đại cơng: Khi phân tích ĐTĐ, đặc điểm sau phải đợc xem xét Nhịp sở tính chất hay không nhịp sở Tần số tim Tính trục điện học tim (trục điện học QRS) Phân tích sóng khoảng khúc điện tim bao gồm Sóng P ( hay gọi nhĩ đồ [auriculogramme]) Khoảng PR ( Đánh giá dẫn truyền nhĩ-thất) Phức QRS (đánh giá trình khử cực thất) Tái cực thất Khúc ST Sóng T Sóng U Thời gian QT Một bảng gợi ý trả lời kết điện tim làm thờng quy xử dụng phân tích ĐTĐ làm thờng quy cho bệnh nhân (Xem phụ lục 1) II Một số nguyên tắc đánh giá sóng điện tim đo thời gian Đo khoảng điện tim: Khi biết tốc độ chạy giấy ghi điện tim 25 mm/sec giấy ghi điện tim đợc in thành ô vuông nhỏ 1mm ô nhỏ đợc ghi nhận đờng kẻ đậm Nh ô vuông nhỡ ( nằm hai đờng kẻ dọc đậm) tơng ứng với khoảng thời gian 0,2 sec; thời gian tơng ứng với ô vuông nhỏ 1/25sec= 0,04sec Trong thực hành, đo khoảng điện tim, cần đếm số ô vuông nhỏ khoảng định đo nhân số ô vuông nhỏ đếm đợc với 0,04 sec xác định đợc thời gian sóng hay khoảng cần đo Nhận định dạng sóng điện tim: - Khi sóng điện tim có phần phía đờng đẳng điện phần phía dới đờng đẳng điện, sóng đợc gọi có dạng hai pha (diphasic) - Khi sóng hai pha có biên độ phía đờng đẳng điện với biến độ phía dới đờng đẳng điện, sóng đợc gọi isodiphasic hay equiphasic III Tần số tim tính chất hay không nhịp sở Nhịp: 1.1 Đại cơng: Đánh giá sơ đờng ghi ĐTĐ thờng đủ cho phép ngời thày thuốc xác định nhịp BN hay không 1) Nếu thấy nhịp cần đánh giá nhịp sở nhịp xoang hay nhịp xoang Tiêu chuẩn để xác định nhịp xoang bình thờng là: Một phức QRS có sóng P trớc hay ngợc lại sóng P đợc theo sau phức QRS Sóng P cách phức QRS khoảng thời gian PR thoả đáng để nói xung động từ nút xoang đợc dẫn truyền qua nút AV tới thất TS khoảng 60-100 ck/phút Sóng P có hình dạng bình thờng tức (+) D1, D2 avF V3-V6 với hình dạng ổn định chuyển đạo 2) Nhịp gặp loạn nhịp khác: Mhịp nối, nhịp tự thất 3) Nếu nhịp không đều, cần tìm kiếm để phát hiện: Có dạng xác định tình trạng không nhịp tim hay không, nh nhịp thành cặp (NTT nhịp đôi), nhóm nhịp (Block AV độ2 kiểu Mobitz 1) Hay tình trạng không không theo quy luật (rung nhĩ ) 4) Lu ý là: Nhịp tim cách tuyệt đối BN có nhịp xoang bình thờng Trong điều kiện bình thờng, tần số tim chịu chi phối hệ thống thần kinh tự động tim Trong trạng thái nghỉ ngơi, ngời ta nhận thấy có tác động hô hấp lên hệ thống thần kinh tự động gây biến đổi nhẹ tần số tim Tình trạng loạn nhịp xoang hô hấp Cách xác định tần số tim 1) Nếu nhịp tim 60 - Dùng công thức: F = 60 = RR(sec) số ô vuông nhỏ sóng R x 0,04 -Ước tính: Đếm số sóng R 1sec, 2sec, sec tính TS tim/phút cách nhân số sóng R đếm đợc với 60 (nếu đếm sec); 30 (nếu đếm sec); 20 (nếu đếm 3sec) Do hầu hết giấy ghi điện tim in đờng đánh dấu cách đờng kẻ dọc đậm có thêm ký hiệu lề khoảng thời gian tơng ứng với sec, sec Một ví dụ minh hoà ớc tính TS tim đợc trình bày Hình Xác định số ô vuông nhỡ ( gồm ô vuông nhỏ) hai nhát bóp chia số cho 300 (300 ô nhỡ tơng đơng với phút) Thờng ta chọn phức trùng với đờng kẻ dọc đậm giấy ghi sau đếm số ô vuông nhỡ từ sóng đến sóng Phức QRS thờng đợc xử dụng, song nguyên tắc xử dụng sóng đờng ghi điện tim để tính nhịp nhịp tim bình thờng Một ví dụ minh hoạ cách ớc tính TS tim theo cách đợc nêu Hình 2.2.[1] Trong Hình (a) chọn phức QRS trùng với đờng kẻ đậm (x); Đếm số ô vuông nhỡ hai sóng R ( ô nhỡ) TS tim ớc tính 300/4 = 75 ck/phút Nhận xét: Nói chung phơng pháp ớc tính tần số tim đủ xác áp dụng thực hành lâm sàng tần số tim chậm phơng pháp ớc tính xác Khi TS tim nhanh ( >100 ck/phút), sai số tăng lên, để xác định tần số tim xác hơn, ngời ta khuyên áp dụng phơng pháp đếm số sóng R khoảng thời gian đủ dài (6sec, 10 sec) Hình 2.4 [1] minh hoạ cách ớc tính tần số tim nhịp tim nhanh - Hiện ngời ta dùng thớc để đo tính TS tim 2) Nếu nhịp tim không nh trờng hợp rung nhĩ: Để bảo đảm độ xác xác định TS tim trung bình, cần đếm số sóng R thời gian đủ dài Một phơng pháp đơn giản nhanh chóng để ớc tính TS tim đếm số chu chuyển tim sec nhân kết với 10 Ước tính trục điện học tim Một số nguyên nhân gây thay đổi trục điện học tim TRục phải Trục trái Ngời bình thờng 2.Do dịch chuyển học ( thò hít vào, emphyseme phổi) Ngời bình thờng Do dịch chuyển học: Thì thở ra, hoàn nâng cao có thai, cổ chớng hay u ổ bụng Phì đại thất trái Bloc nhánh trái Phì đại thất phải Bloc nhánh phải Tim chuyển sang phải Hội chứng W.P.W Hội chứng W.P.W Các phức khoảng- khúc điện tim Sóng P: 1.1 Định nghĩa: Sóng điện tâm đồ biểu trình lan truyền xung động điện học qua nhĩ ( hoạt hoá hay khử cực nhĩ) 1.2 Bình thờng: Sóng P dơng DI DII, aVF chuyển đạo trớc tim trái (V4-V6); P âm aVR; thờng có dạng hai pha hay âm D3 Biên độ sóng P 2-3 mm chiều rộng sóng P 011sec Hình dạng bình thờng sóng P sóng tròn, không đợc nhọn, khấc hay móc 1.3 Các bất thờng thấy: Sóng P bị đảo chiều chuyển đạo bình thờng phải dơng, hay thấy có sóng P dơng chuyển đạo aVR (là chuyển đạo bình thờng sóng P phải âm): Các biến đổi gặp tình trạng bệnh lý xung động đợc dẫn truyền qua nhĩ theo mộtcon đờng không thống nh nhịp ngoại vị nhĩ, hay nhịp nối nhĩ-thất (Hình 3.1.C[1]) Tăng biên độ: Dấu hiệu dẫn tình trạng phì đại hay dãn buồng nhĩ thờng gặp bệnh van nhĩ thất, bệnh tâm phế bệnh tim bẩm sinh Tăng chiều rộng; Dấu hiệu thờng dẫn phì đại nhĩ trái hay bệnh lý nhĩ Sóng P hai pha: dấu hiệu quan trọng phì đại nhĩ trái phần thứ hai sóng P âm tính rõ rệt u chuyển đạo D3 hay V1 Có móc: Khi nhĩ trái phần bị tác động chủ yếu (nh hẹp hai lá) Sóng P thờng rộng có móc có biên độ D1 cao D3 (Hình ảnh sóng P-hai lá[ P-mitral]) (Hình 3.1.A[1]) Móc sóng P đợc coi có ý nghĩa khoảng cách hai đỉnh sóng P 0,04 sec Sóng P nhọn: Tình trạng tăng gánh nhĩ phải thờng tạo nên sóng P cao nhọn,trong biên độ sóng P D3 cao D1 (Hi nhf ảnh điển hình sóng P-phế [ P-pulmonale] (Hình 3.1.B[1]) Không thấy có sóng P: Có thể gặp số nhịp nối-nhĩ-thất bloc xoang-nhĩ 1.4 Ghi chú: Sóng Tp, trớc sóng thờng đợc gọi Ta sóng tái cực nhĩ có hớng đối lập với sóng P, tức sóng P dơng sóng âm ngợc lại (Hình 3.2.C [1]) Thờng thí sóng không đợc thấy điện tim rơi trùng vào phức QRS Song sóng Tp (hay Ta) đợc thấy rõ bloc nhĩ-thất, sóng P phức QRS sau có hội để sóng đợc biểu đơngf ghi điện tim Khoảng PR: 10 2.1 Định nghĩa: Khoảng PR đánh giá thời gian cần thiết để xung động dẫn truyền từ nhĩ nằm sát với nút xoang tới thất nằm sát với sợi mạng Purkinje Khoảng PR đợc đo từ chỗ bắt đầu sóng P tới chỗ bắt đầu phức QRS 2.1 Bình thờng: - Khoảng PR có thời gian dao động khoảng 0,10 đến 0,22s Trong thực hành, xác định khoảng PR cần đánh giá vài khoảng ghi nhận khoảng PR dài - Thời gian biến đổi theo tần số tim, PR rút ngắn lại tần số tim nhanh lên Khi hệ thống dẫn truyền bị tổn thơng hay bị tác động dùng digitalis, khoảng PR bị dài tần số tim tăng lên Tơng tự, nhĩ đợc tạo nhịp nhân tạo, thời gian PR kéo dài tăng tần số tạo nhịp nhĩ - Khoảng PR ngắn lại tơng ứng trẻ em: vào khoảng 0,11sec độ tuổi 1; 0,13sec độ tuổi 0,14sec tuổi 12 - Một số ngời hoàn toàn bình thờng, chứng bị bệnh tim có tần số tim tơng đối chậm lúc nghỉ, đợc thấy có khoảng PR có bị kéo dài đáng kể ( > 0,20sec) [1] Trên nhóm gồm 67.000 phi cônghoàn toàn khoẻ mạnh, 0,52% đợc thấy có khoảng PR bị kéo dài 80% trờng hợp có thời gian PR khoảng 0,21-0,24sec, số lại, số phi công có khoảng PR bị kéo dài tới 0,39 sec Trong nghiên cứu khác, 59 số 19.000 nhân viên hàng tới 0,31% có khoảng PR 0,24sec Ghi điện tim đối tợng t đứng thờng giúp làm giảm tình trạng kéo dài khoảng PR trở lại mức bình thờng 2.3 Bất thờng: Khi thời gian PR bị kéo dài giới hạn bình thờng đợc coi có biểu bloc nhĩ-thất ( Bloc AV cấp 1) (H3.2.C [1]): bệnh mạch vành, thấp tim Cũng gặp PR bị kéo dài số trờng hợp cờng giáp PR ngắn ( 0,12 sec gặp bất thờng dẫn truyền thất ( có riêng), ngoại tâm thu thất 3.3.2 Biên độ: Giới hạn bình thờng có biến đổi lớn - Biên độ biến đổi theo tuổi, giới ( nam > nữ), phụ thuộc vào nhiều yếu tố ghi điện tim thân tim nh khoảng cách từ tim đến điện cực thăm dò - Khó có giới hạn cao bình thờng đợc thống Biên độ cao tới > 30 mm đợc thấy ngời hoàn toàn khoẻ mạnh (D2) với mức biên độ tối đa đợc thừa nhận chung chuyển đạo trớc tim 25-30 mm Biên độ QRS đợc coi thấp bất thờng toàn biên độ QRS chuyển đạo lỡng cực ngoại biên mm 10 mm chuyển đạo trớc tim nh đợc thấy tràn dịch màng tim, suy tim nặng, phù to 3.3.3 Sóng Q: Nhận định sóng Q sóng Q bệnh lý quan trọng phân tích điện tim Đánh giá sóng khó - số chuyển đạo nh V1, V2, V3, có mặt sóng Q đợc coi bất thờng, song sóng Q hẹp, nhỏ với biên độ 1-2 mm dấu hiệu đợc coi bình thờng đợc thấy D1, aVL, aVF chuyển đạo trớc tim trái (V5-6) Giới hạn bình thờng Q chuyển đạo đợc nêu Bảng Chuyển đạo chi Chuyển đạo Giới hạn cho phép Chuyển đạo trớc tim Chuyển đạo Giới hạn cho phép 12 D1 D2 D3 aVR aVL aVF - - V6 Chỉ số Sokolow- Lyon ( Tổng biên độ sóng S V1 sóng R cao V5 hay V6 ) tổng R V7 + SV2 : 35 mm nam giới > 50 tuổi nữ > 15 tuổi; 40 mm nữ < 15 tuổi; 45 mm nam < 50 tuổi Các tỉêu chuẩn khác - Khúc ST bình thờng đờng đẳng điện Co thể cho phép khúc ST đợc chênh lên chuyển đạo chuyển tiếp vùng trớc tim - Sóng T bình thờng không đối xứng với đỉnh tròn sờn lên chếch so với sờn xuống 17 Bài Phì đại buồng tim I Phì đại nhĩ Phì đại nhĩ phải : 1.1 Tiêu chuẩn ĐTĐ: Dạng điển hình: Sóng P phế ( P-pulmonale): P hẹp nhọn, biên độ > 2,5 mm chuyển đọ chi chuyển đạo tim phải P D3> P D1 1.2 Trờng hợp cần lu ý: Trong số trờng hợp, nhĩ phải dãn rộng tới mức hớng nhiều sang bên trái (trên mặt phẳng chắn tim), sóng P bị đảo chiều V1 tạo nên hình ảnh giống nh phì đại nhĩ trái Trong bệnh van ba lá, sóng P cao có móc, với đỉnh thứ cao đỉnh thứ hai :Dạng sóng P-ba ( P -Tricuspidale) Phì đại nhĩ trái: 2.1 Tiêu chuẩn ĐTĐ: Dạng điển hình: Sóng P hai ( P- mitral): - P > 0,12sec có móc với móc cao móc khoảng cách hai móc 0,04 sec; P D1> P D3 - P hai pha V1 với pha âm trội: biên độ > 1mm chiều rộng> 0,04sec Nhiều tác giả nhấn mạnh tới tiêu chuẩn trội phần âm sóng P V1: Tích số chiều rộng phần sóng âm (sec) x chiều sâu (mm) đợc gọi phần lực kết thúc P (P-terminal force= PTF-V1) Khi tích số > 0,04 tiêu chuẩn gợi ý phì đại nhĩ trái Đặc biệt BN không bị bệnh van tim thấp, PTFV1 đợc coi tiêu chuẩn dẫn tình trạng phì đại thất trái Giá trị tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán phì đại nhĩ trái (Theo Munuswamy K Alpert et al Am J Cardiol 1984) Bảng Giá trị tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán phì đại nhĩ trái Tiêu chuẩn ĐTĐ Phần âm P V1>0,04sec Phần âm P V1 > 1mm Lực kết thúc P (PTF-V1) >0,04mm/sec P có móc, thời gian hai móc >0,04sec Thời gian P >0,11sec Độ nhậy (%) 83 60 69 15 33 Độ đặc hiệu(%) 80 93 93 100 88 18 Trong bệnh van ba lá, sóng P cao có móc, với đỉnh thứ cao đỉnh thứ hai :Dạng sóng P-ba ( P -Tricuspidale) II Phì đại thất Phì đại thất trái: Sinh lý bệnh: Khi thành thất trái dày bình thờng, xung động phải nhiều thời gian để đợc dẫn truyền qua khối thất trái tới bề mặt thợng tâm mạc gây biến đổi điện học ĐTĐ - Thời gian phức QRS tăng lên ( thờng đạt tới giới hạn cao trị số bình thờng) - Thời gian xuất nhánh nội diêm bị chậm lại vùng thất trái - Điện phức QRS tăng cao tạo nên sóng S sâu chuyển đạo tim phải sóng R cao chuyển đạo tim trái 1.1 Tiêu chuẩn ĐTĐ: Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán đợc đa ra, chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn điện Một số tiêu chuẩn thờng đợc thừa nhận 1.2 1.2.1 Chỉ số Sololow-Lyon: S V1+ R V5 hay V6 >35 mm Tiêu chuẩn kinh điển, tiếng thờng đợc áp dụng Tiêu chuẩn có tơng quan chặt với chiều dày thành thất trái kính buồng thất trái so sánh với Echo tim 1.2.2 Tiêu chuẩn Scott Các chuyển đạo chi: R D1 + S D3 25mm R aVL 7,5mm R aVF 20mm S aVL 14mm Các chuyển đạo trớc tim S V1 hay V2 + R V5 hay V6 35mm R V5 hay V6 26mm R + S chuyển đạo trớc tim 45mm 1.2.3 Công thức tính điện Cornell: R aVL + S V3 Chẩn đoán phì đại thất trái - Công thức tính điện Cornell >28 mm nam - Công thức tính điện Cornell >20 mm nữ Độ nhậy độ đặc hiệu công thức tính điện Cornell so sánh với tiểu chuẩn Sokolow-Lyon đợc nêu bảng 19 Bảng So sánh độ nhậy độ đặc hiệu chẩn đoan phì đại thất trái Tiêu chuẩn Sololow-Lyon Điện Cornell Độ nhậy (%) 22 42 Độ đặc hiệu (%) 100 96 1.2.4 Hệ thống cho điểm Romhilt- Estes ( Romhilt- Estes Scoring System) Đợc tác giả Mỹ coi hệ thống tiêu chẩn chẩn đoán tốt Hệ thống cho điểm đợc trình bày bảng Bảng Hệ thống cho điểm Estes chẩn đoán phì đại thất trái R hay S chuyển đạo chi S V1 hay V2 R V5 hay V6 20mm 25mm 30mm Tình trạng căng thất trái Khúc ST chênh xuống T âm so với phức QRS -Không dùng digitalis - Đang dùng digitalis Trục điện tim chuyển trái -30o Thời gian QRS 0,09 sec Thời gian xuất nhánh nội điện V5 hay V6 0,05sec Lực kết thúc sóng P V1 0,04 mm/sec Tổng số điểm Chẩn đoán phì đại thất trái: điểm; Nghi vấn: điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm 13 Phì đại thất phải 2.1 Sinh lý bệnh Khi thất phải phì đại, cân lực khử cực bình thờng bị phá vỡ cuối bị đảo lộn, tình trạng đợc phản ánh ĐTĐ tình trạng đảo ngợc dạng chuyển đạo trớc tim bình thờng- Sóng R trở nên trội chuyển đạo trớc tim phải sóng S sâu xuất chuyển đạo trớc tim trái 2.2 Các tiêu chuẩn gợi ý chẩn đoán PĐTP 20 Trục điện tim phải ( +900) RV1 7mm RV1+ SV6 10 mm Tỷ lệ R/S V1 Tỷ lệ S/R V6 Thời gian xuất nhánh nội điệm xuất muộn V1 ( 0,035s) Dạng Bloc nhánh phải không hoàn toàn Dang căng ST-T 2, D3 aVF Sóng P phế hay P bẩm sinh phì đại nhĩ phải 10 Dạng S1S2S3 (ở trẻ am) Một số lu ý Hầu hết tiêu chuẩn để xác định tình trạng PĐTP tập trung vào dạng QRS chuyển đạo trớc tim phải Trong phì đại thất phải, có tăng biên độ sóng R chuyển đạo trớc tim phải kèm với giảm chiều sâu sóng S làm tăng tỷ lệ R/S Cần lu ý có số nguyên nhân khác gât tình trạng trội sóng R V1 mà hoàn toàn PĐTP, nh đợc nêu bảng 2.3 Bảng Các nguyên nhân gây sóng R u chuyển đạo V1 (1) Phì đại thất phải NMCT thành sau hay thành bên HC Wolff-Parkinson-White Bệnh tim phì đại (phì đại vách) Block Kulbertus (septal fascicular block ?) Loạn dỡng tiến triển Duchenne Ngời bình thờng Dạng ĐTĐ đầy đủ theo tiêu chuẩn PĐTP đợc gặp nhiều so với PĐTT, nguyên nhân gây tăng gánh thất phải gặp cần có tình trạng tăng gánh lớn tạo đợc dạng phì đại điển hình Trong PĐTT, bình thờng thất trái thất trội phì đại, tình trạng trội đợc gia tăng thêm, khiến dễ phát từ sớm Trái lại PĐTP, bình thờng thất phải thất bị lép vế hơn, phải khó khăn nhiều nps trở thành thất chiếm u so với thất phải gây biến đổi đờng ghi ĐTĐ Phì đại hai buồng thất Phì đại hai buồng thất đợc gợi ý thấy kết hợp biến đổi ĐTĐ sau -Tiêu chuẩn điện PĐTT chuyển đạo trớc tim kết hợp với trục điện tim chuyển phải chuyển đạo chi 21 - Tiêu chuẩn PĐTT chuyển đạo trớc tim trái kết hợp với sóng R trội chuyển đạo trớc tim phải - Sóng S có biên độ thấp chuyển đạo V1 kết hợp với sóng S sâu chuyển đạo V2 (Hội chứng sóng S nông Shallow S-wave syndrome) - Phì đại nhĩ trái nh tiêu chuẩn độc PĐTT kết hợp với tiêu chuẩn gợi ý PĐTP - Hiện tợng Katz-Wachtel bao gồm phức dạng hai pha (equiphasic) chuyển đạo chi chuyển đạo trớc tim vùng chuyển tiếp Hiện tợng đợc thấy nhiều tổn thơng bẩm sinh, song có lẽ thờng gặp dị tật vách liên thất Dạng tăng gánh tâm thu tăng gánh tâm chơng Dạng tăng gánh thất đợc phân thành tăng gánh tâm thu tăng gánh tâm chơng Một tim phải bơm máu chống lại tắc nghẽn, tình trạng tăng gánh xẩy tâm thu Khi máu tăng đổ đày buồng thất nh hở van động mạch chủ, gánh nặng chủ yếu xẩy tâm chơng Bảng tóm tắt tình trạng tăng gánh tâm thu tâm chơng thất phải thất trái Tăng gánh Tâm thu Thất trái Tâm chơng Tâm thu Bệnh Dạng ĐTĐ THA Hẹp ĐMC Dạng kinh điển PĐTT (ST chênh xuống, T âm) Hở ĐMC, Hở hai lá, ống ĐM Hẹp ĐMP Tăng áp ĐMP ST chênh lên, T cao nhọn dơng tính chuyển đạo trớc tim trái Dạng kinh điển PĐTP Thông liên nhĩ Bloc nhánh phải hoàn toan hay không hoàn toàn phì đại phần đáy thất phải gây nên Thất phải Tâm chơng Tham khảo H.J L Marriott Pratical Electrocardiography th Edition 1988 Galen S Wagner Marriott pratical electrocarrdiography th Edition 1994 Mary Boudreau Conover Understanding Electrocarrdiography 3th Edition 1980 Gilbert H Mudge Manual of Electrocardiography nd Edition 1986 M Blondeau Electrocarrdiographie Tome I Editions J-B Baillière , 1977 22