BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ VĂN HIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở SẢN PHỤ MANG THAI QUÝ II ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC BÁC SĨ NỘI TRÚ SẢN PHỤ KHOA Người hướng dẫn khoa học TS NGUYỄN THỊ KIM ANH Huế- 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hoá có tốc độ phát triển nhanh Đái tháo đường thai kỳ thể đặc biệt đái tháo đường Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1- 14% thai phụ, tuỳ theo vùng địa lý, theo chủng tộc [9], [12] Bệnh có xu hướng tăng, khu vực Châu ÁThái Bình Dương, có Việt Nam [6], [7] Đái tháo đường thai kỳ không chẩn đoán điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ thai nhi như: sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Trẻ sơ sinh có nguy bị hạ đường máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu, vàng da Khi trẻ đến tuổi dậy có nguy cao béo phì, rối loạn dung nạp đường máu đái tháo đường Nguy người mẹ tăng huyết áp đặc biệt đái tháo đường type II thực sau [13], [19], [21], [23] Theo khuyến cáo hội nghị quốc tế lần thứ đái tháo đường thai kỳ Mỹ, phụ nữ có nguy cao bị đái tháo đường người thừa cân, béo phì trước mang thai, người có tiền sử đẻ to, tiền sử gia đình đái tháo đường hệ Những phụ nữ có nguy cao bị đái tháo đường thai kỳ cần sàng lọc chẩn đoán từ lần khám thai Bởi không chẩn đoán điều trị, bệnh đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ thai nhi Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ nhờ thai phụ có nguy cao chẩn đoán điều trị kịp thời tránh tai biến Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn dung nạp glucose sản phụ mang thai quý II” với mục tiêu sau: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu ảnh hưởng đến rối loạn dung nạp glucose sản phụ mang thai quý II Đánh giá kết cục thai kỳ sản phụ có rối loạn dung nạp glucose quý II So sánh kết cục thai kỳ sản phụ có rối loạn dung nạp glucose Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) trình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai Định nghĩa áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hay cần điều chỉnh chế độ ăn diễn biến sau đẻ tồn ĐTĐ hay không [4], [5], [8], [22] Những đa số trường hợp ĐTĐTK hết sau sinh Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa phát hiện) xảy đồng thời với trình mang thai 1.2 CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG 1.2.1 Chuyển hoá carbohydrate Chuyển hoá glucose thai phụ bình thường có đặc điểm cần ý là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu nồng độ glucose máu lúc đói thấp.[1], [11], [15] 1.2.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai song hành với hormone Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, vân Gan tăng sản xuất glucose đói nồng độ insulin đói tăng cao rõ rệt, điều dẫn đến giảm nhạy cảm gan với insulin Vào giai đoạn mang thai, thai phụ giảm 40% nhạy cảm mô ngoại vi với insulin [12] 1.2.1.2 Tăng insulin máu Nhiều nghiên cứu cho thấy thai phụ có tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Sự tiết insulin đáp ứng tăng dần truyền glucose Nồng độ insulin tăng thai phụ thay đổi chức tế bào đảo tụy Ngoài phụ nữ có thai thấy tượng tăng độ thải insulin Catalano cộng nghiên cứu báo cáo vào giai đoạn tháng cuối thai kỳ có tăng 20% độ thải insulin người gầy tăng 30% người béo [12] 1.2.1.3 Nồng độ glucose máu lúc đói giảm Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ thể Nguồn lượng khuyếch tán vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng “khoảng trống lượng” thể người mẹ không cung cấp thức ăn liên tục Khi tượng xẩy ra, thể mẹ xuất phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai đảm bảo lượng hoạt động thể người mẹ Các hiệu ứng đặc trưng kháng insulin gây “tình trạng đói tăng dần lên” Biểu dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng trữ dinh dưỡng mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton nguồn lượng thể người mẹ [1], [11] Do thể ceton qua rau thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng nguyên nhân ceton máu thai tăng Thai (tế bào gan, tế bào não…) sử dụng ceton chất oxy hoá để tạo lượng Việc sử dụng thể ceton gây ảnh hưởng xấu lên trình phát triển tâm thần kinh bé sau Do cần ý đến tình trạng tăng ceton máu mẹ Những thay đổi thể mẹ mang thai có khác biệt trạng thái đói trạng thái no mẹ Freinkel gọi thay đổi trạng thái no “sự đồng hoá thuận lợi” [14] Trong trạng thái no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi Tổng lượng glucose sử dụng giảm 50-70% nhờ có tượng kháng insulin xảy thời gian mang thai Cơ chế tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho lúc thể mẹ bị đói cân lại giáng hoá chất béo giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrate tiêu hóa cho bào thai Như vậy, tượng kháng insulin mẹ tạo thuận lợi cho nhu cầu cấp thiết thể mẹ, đặc biệt thể con, đáp ứng sinh lý [11], [15] 1.3.2 Chuyển hoá lipid Chuyển hoá lipid thai phụ bình thường có thay đổi đáng ý là: - Tăng phân huỷ lipid tăng tạo thể ceton - Tăng nồng độ triglyceride Khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần tăng thêm 20-50% [11] 1.3.3 Chuyển hoá protein Protein nguồn cung cấp lượng chủ yếu cho phát triển thai rau thai Cả thai mẹ tăng giữ nitrogen Điều làm giảm mạnh cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói thể mẹ Sự thay đổi sớm chuyển hoá acid amin lúc đói thai phụ so với người không mang thai giải thích trình trạng mau đói hay gặp thai phụ Ngoài ra, nồng độ acid amin tương quan chặt chẽ với phát triển thai nhi giai đoạn đầu cuối Các acid amin từ mẹ sang thai qua rau thai theo chế tích cực chủ động, cần lượng acid amin vận chuyển Các acid amin vận chuyển có mặt vi lông mao màng sở [11] Mẹ Thai nhi Rau thai Glucose Aminoacid Acid béo tự Ceton Glycerol Insulin Glucose Aminoacid Acid béo tự Ceton Glycerol Insulin Hình 1.1 Sơ đồ chất vận chuyển từ mẹ – thai qua rau thai 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Mang thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xuất rối loạn điều hoà đường máu tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK xảy tình trạng kháng insulin sinh lý tăng kịch phát xuất song song thiếu hụt tương đối Sinh lý bệnh ĐTĐK tương tự sinh lý bệnh ĐTĐ type II bao gồm kháng insulin bất thường tiết insulin 1.3.1 Bài tiết hormon thời kỳ mang thai Sản xuất hormon có khuynh hướng tăng thời kỳ mang thai phần lớn hormon góp phần kháng insulin gây rối loạn chức tế bào beta tụy Nửa đầu thời kỳ thai nghén có tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ thể mẹ, tích mỡ đạt mức tối đa vào thời kỳ mang thai Vào sau thai kỳ có tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin thai phụ tăng thai phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố làm cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, rau thai tiết tăng song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau thai làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin tăng tạo ceton ĐTĐTK xuất vào khoảng tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ hormon gây kháng insulin Hình 1.2 Sự tiết hormon thời gian mang thai 1.3.1.1 Vai trò estrogen progesteron với kháng insulin Vào giai đoạn sớm thai kỳ, hai hormon tác động hoạt động insulin lại khác Estrogen tăng đáp ứng với insulin progesteron lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy cảm mô với insulin, hai hormon trung hoà cho [27] Nếu người bình thường sử dụng hormon làm tăng nồng độ ceton, tăng triglycerit tăng acid béo tự mà không làm thay đổi nồng độ glucose máu 1.3.1.2 Vai trò cortisol với kháng insulin Nồng độ cortisol tăng mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp lần người không mang thai [28] Rizza cộng sử dụng kỹ thuật clamp nghiên cứu người truyền liều cao cortisol, tác giả nhận thấy có tăng sản xuất glucose gan giảm nhạy cảm insulin [27] 1.3.1.3 Vai trò prolactin với kháng insulin Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần Skouby thăm dò mối liên quan nồng độ prolactin trình trạng dung nạp đường glucose thai phụ bình thường thai phụ ĐTĐTK cách tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp đường máu vào nửa sau thời kỳ thai nghén sau đẻ Kết nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau giai đoạn mang thai, nồng độ đường máu lúc đói thai phụ ĐTĐTK cao cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, sau uống đường đáp ứng tiết insulin nhóm ĐTĐTK lại giảm cách có ý nghĩa so với nhóm chứng Sự khác chuyển hóa glucose nhóm rõ rệt giai đoạn sau đẻ Trong nồng độ prolactin thời điểm nhóm hoàn toàn khác Nồng độ prolactin không bị rối loạn thời gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose Tác giả đến kết luận mối liên quan trình trạng dung nạp glucose nồng độ prolactin [28] Như prolactin không vai trò quan trọng chế bệnh sinh ĐTĐTK 1.3.1.4 Vai trò human placental lactogen với kháng insulin Lactogen có cấu trúc hoá học chức miễn dịch giống GH Nồng độ HPL vào thời điểm cuối thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ GH Ngoài tác dụng đồng hoá protein ly giải mỡ, HPL có tác dụng lên tuyến vú hoàng thể Dùng liều gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 [28] 1.3.2 Các giai đoạn thai kỳ ảnh hưởng tăng glucose máu lên phát triển thai nhi Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ chia thành giai đoạn , giai đoạn kéo dài tháng [6] - Ba tháng đầu thai kỳ: Sự điều hoà glucose giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn hình thành đóng ống thần kinh Tăng glucose máu nặng có gây dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh, sọ nhỏ.Ngoài tăng glucose máu với tăng ceton máu gây nhiều dị tật bẩm sinh khác tháng đầu thai kỳ Vì cần kiểm tra glucose máu cho thai phụ có nguy cao bị ĐTĐTK từ lần khám thai giai đoạn [21] - Ba tháng thai kỳ: Thai nhi tiếp tục phát triển trưởng thành Đây giai đoạn tất tế bào não có mặt suốt đời hình thành Trong trường hợp tăng ceton máu đói toan ceton ĐTĐ giảm hình thành pyrimidin não thai chuột Qua quan sát trên, Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng chọn vào nghiên cứu tất phụ nữ mang thai từ 2228 tuần đến làm dung nạp đường máu Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ, thời gian nghiên cứu từ 01/04/2016- 01/06/2018 Tiêu chuẩn chọn mẫu: a Nhớ ngày kinh cuối có kết siêu âm thai quý I, tính tuổi thai 22- 28 tuần b Đồng ý tham gia nghiên cứu c Sinh khoa sản bệnh viện trường đại học Y dược Huế Tiêu chuẩn loại trừ: a Có kế hoạch sinh bệnh viện khác b Được chẩn đoán ĐTĐ trước có thai 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ 01/04/2016- 01/06/2018 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Số thai phụ tham gia vào nghiên cứu tính theo công thức: N = Z (21−α / ) p (1 − p ) (d ) Trong đó: N = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu Z(1-α/2) = 1,96 hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% p = 7,9% tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu Nguyễn Thị Phương Thảo Bệnh viện Bạch Mai năm 2007 d : khoảng sai lệch mong muốn, chọn d= 0,03 Tính cỡ mẫu N= 310 2.3.3 Quy trình nghiên cứu Các thai phụ đến làm dung nạp đường máu Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế từ tuần lễ 22- 28 thai kỳ Sau hỏi thai phụ có đồng ý tham gia vào nghiên cứu, đồng ý hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm làm bệnh án theo mẫu thống Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose: theo tiêu chuẩn Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2014 2.3.5 Các tiêu nghiên cứu (biến số nghiên cứu) 2.3.5.1 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm chung • Nghề nghiệp: - Nội trợ - Kinh doanh tự - Công chức - Công nhân - Nông dân • Địa dư: - Nội thành phố Huế - Ngoại thành phố Huế - Nơi khác • Tuổi thai: thời điểm làm xét nghiệm tính theo ngày kỳ kinh cuối, thai phụ không nhớ tính theo siêu âm tháng đầu thai kỳ • Số lần mang thai • Số lần sinh • Cân nặng trước mang thai tính theo kg • Chiều cao tính theo mét • BMI = cân nặng / chiều cao2 2.3.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: • Mạch tính theo lần/ phút • HA tâm thu: mmHg • HA tâm trương: mmHg • Các xét nghiệm sinh hóa máu: - Ure - Creatinin - Acid Uric - Glucose - Bilirubin - SGOT - SGPT - Protein • Các xét nghiệm sinh hoá, tế bào nước tiểu: - Glucose - Bilirubin - Protein - Creatinin - Hồng cầu 2.3.5.3 Chỉ tiêu nghiên cứu cho sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK: • Các yếu tố nguy ĐTĐTK: phân loại theo HNQT lần thứ ĐTĐTK [22] - Tuổi ≥ 35 - Tiền sử gia đình: bệnh ĐTĐ hệ thứ bố, mẹ, anh chị em ruột - Tiền sử sản khoa: + Tiền sử thai lưu, sảy thai + Tiền sử đẻ to (≥ 3500gr ) + Tiền sử ĐTĐTK - Cân nặng, chiều cao trước mang thai, tính số khối thể BMI (Body Mass Index) theo công thức: cân nặng (kg) BMI = (≥ 23) chiều cao2 (m2) - Đường niệu dương tính (xét nghiệm thai phụ đến khám lần đầu) • ĐM lúc đói: ĐM tĩnh mạch sau bữa ăn cuối 8- 12 giờ, làm vào buổi sáng • NPDNG với 75g glucose: Đánh giá kết theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2014 ĐTĐTK: Chẩn đoán NPDNG (+): thai phụ có giá trị lớn bảng đây: Thời điểm lấy mẫu Lúc đói Ngưỡng giá trị chẩn đoán ≥ 5,3 mmol/l (95 mg/dl) ≥ 10,0 mmol/l (180m g/dl) ≥ 8,6 mmol/l (155 mg/dl) 2.3.6 Công cụ, phương tiện trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu 2.3.6.1 Bệnh án làm theo mẫu thống (phụ lục ) 2.3.6.2 Các xét nghiệm khoa xét nghiệm bệnh viện Trung ương Huế (để sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK) - Định lượng đường máu máu tĩnh mạch phương pháp enzym so màu với thuốc thử chuẩn hãng Roche, tiến hành máy Hitachi 912 Định lượng đường máu vòng sau lấy máu (để tránh tượng đường phân) Kết biểu thị mmol/l, tính đến 0,1 mmol/l, làm cho tất thai phụ để sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK, làm lúc đói buổi sáng (sau bữa ăn cuối 8- 12 giờ) giờ, sau uống 75g glucose thực NPDNG - Kỹ thuật làm NPDNG thực theo quy trình khuyến cáo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2014 ĐTĐTK: • Các thai phụ hẹn đến lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch vào buổi sáng, sau đêm nhịn đói (khoảng 8- 12 giờ) • Sau lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch lúc đói, thai phụ uống 75 gam glucose pha 250ml nước đun sôi để nguội, uống từ từ vòng phút Định lượng glucose máu tĩnh mạch sau sau kể từ uống Giữa lần làm XN, thai phụ hoàn toàn nghỉ ngơi không hoạt động thể lực 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Số liệu nghiên cứu xử lý phân tích chương trình phần mềm SPSS: - Test bình phương phân tích khác biệt nhóm - Tính hệ số tương quan r để đánh giá mức độ tương quan yếu tố nguy với ĐTĐTK SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Phụ nữ mang thai 22- 28 tuần Nghiệm pháp dung nạp Glucose NPDNG (-) NPDNG (+) Theo dõi biến cố chu sinh Mẹ Thai Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ Qua nghiên cứu dự kiến thu thập kết sau : Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu ảnh hưởng đến rối loạn dung nạp glucose sản phụ mang thai quý II Đánh giá kết cục thai kỳ sản phụ có rối loạn dung nạp glucose quý II So sánh kết cục thai kỳ sản phụ có rối loạn dung nạp glucose TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Tạ Văn Bình (2007).“Thai kỳ đái tháo đường” Bệnh đái tháo đườngTăng glucose máu NXBYH: 352-80 Tạ Văn Bình Nguyễn Đức Vy, Phạm Thị Lan (2004) “Tìm hiểu tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ số yếu tố liên quan thai phụ quản lý thai kỳ bệnh viện Phụ Sản Trung ương bệnh viện phụ sản Hà Nội” Thuộc đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước KC.10.15 Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân (2000) “Phát tỉ lệ đái tháo đường thai nghén tìm hiểu yếu tố liên quan” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, chuyên ngành nội khoa, đại học y Hà Nội/ Đoàn Hữu Hậu (1998) “Đái tháo đường thai kỳ” Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ chuyên đề nội tiết Tập Số Tr.6-12 Ngô Thị Kim Phụng (1999) “Tầm soát đái tháo đường thai kỳ quận thành phố Hồ Chí Minh” Luận án tiến sỹ y học, chuyên ngành sản phụ khoa, đại học y Hà Nội Đỗ Trung Quân(2005).“Đái tháo đường thai nghén” Bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp NXBYH, 54-75 Tiếng Anh American Diabetes Association (2004).“Gestational Diabetes Mellitus” Diabetes Care, Vol.27 (Suppl 1): S88-S90 American Diabetes Association (2006) “Standars of medical care in diabetes” Diabetes Care, Vol.29, Suppl 1, January: S4-S42 Anne Sullivan, Michelle Howard, Chis Boorman (2002) “Diabetes and pregnancy” Diabetes centre: 5-34 10.Bian XM, Gao P, Xiong XY, Xu H, Qian ML, Liu SY (2000) “ Risk factors for development of diabetes mellitus in women with a history of gestational diabetes mellitus” Chinese Medical Journal; 113, 8: 759-762 11.Califorlia Diabetes and Pregnancy Program (2005) “ Insulin for gestational and pregestational diabetes” The Sweet Success Guidelines for Care: 1-8 12 Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR et al (1993) “ Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subject and women with gestational diabetes” Am J Physiol; 264:E60-E67 13.Cousins L, Rea C, Crawford M (1988) “Longitudial characterization of insulin sensitivity and body fat in normal and gestational diabetic pregnancies” Diabetes; 37:251A 14.Freinkel N, Metzger BE, Potter JM (1994) “Metabolic changer in pregnancy” William textbok of endocrinnology: 993-1002 15.Garner P, Okun N, Keely E, Wells G, Perkins S et al (1997) “A randomized controlled trial of strict glycemic control and tertiary level obstetric care versus routine obstetric care in the management of gestational diabetes: A pilot study” American Journal of Obstetrics & Gynecology, July, vol 177, Issue 1: 190-194 16.Harris GD (2005) “Diabetes management and exercise in pregnant patient with diabetes” Clinical diabetes, Vol 23, N4: 165-186 17.Hyer SL, H.A.Shehata (2005) “Gestational diabetes mellitus” Current Obstetric & Gynaecology 15: 368-374 18 IDF Clinical Guidelines Task Force (2005) “Global Guideline for type diabetes” Brussels: international Diabetes Federation: 66-70 19.Len Kelly, Laura Evans (2005) “Controversies around gestational diabetes” Canadian Family Physician.Vol 51, MAY: 688-695 20.Magge MS, Walden CE., Benedetti Tj., Knopp RH Influence of Diagnostic Criteria on the Incidence of Gestational Diabetes and Perinatal Morbidity JAMA February 3, 1993, Vol.269, No.5, 609-615 21.Merlob P, Moshe H (2003) “Short- term implications: the neonate” Textbook of Diabetes and pregnancy, Martin Dunitz: 289-304 22.Moshe Hod(2005) “Obstetric care for gestational diabetes- prevention of perinatal morbidity” Journal of the medical association of Thailand October vol.88.Suppl.6:20-28 23.Neiger R (1991) “Fetal macrosomia in the diabetic patient” Clin Obstet Gynecol;35: 138-150 24.O’Sullivan JB (1984) “Subsequent morbidity among GDM women” New York Churchill Livingstone: 174-190 25.Persson B, Hanson U(1998) “Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus” Diabetes Care;21:Suppl 2: B79-B84 26.Reaven GM, Hoffman BB (1989) “Hypertension as a disease of carbohydrate and lipoprotein metabolism” Am J Med ; 87: 2-6 27.Rizza RA, Mandarino LJ, Gerich JE (1982) “Cortisol induced insulin resistance in man” Clin Endocrinol Metab; 54:131-8 28.Wah Cheung N, Wasmer G, Jalila A (2001).“Risk factors for gestational diabetes among Asian women”.May, volume 24, N 5: 955-956 Mẫu hồ sơ nghiên cứu Mã số: HÀNH CHÍNH Họ tên : Tuổi : Nghề nghiệp : Địa : Điện thoại : Số lần mang thai : Ngày khám thai : CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐTĐTK Ngày đầu kỳ kinh cuối : Cân nặng trước mang thai Chiều cao : BMI lần khám thai (3 tháng đầu thai kỳ) : kg Tiền sử gia đình ĐTĐ : Có Không + Số người bị : +Ai: 1.Bố/mẹ 2.Anh/chị/em Tiền sử thân : - Sản khoa : + PARA : +Thai lưu, sẩy thai Có (Nếu có ghi rõ nguyên nhân Không ) +Đẻ to trọng lượng : g ĐTĐTK lần mang thai trước Đường niệu : Có Có Không Không - Nội khoa : + Các bệnh chẩn đoán : + Các thuốc dùng : KHÁM LÂM SÀNG : Toàn thân : Tinh thần : Mạch : lần/phút Huyết áp : mmHg Tăng huyết áp thời kỳ mang thai : Có Phù : 1.Có Thiếu máu : Có Không Không Các quan khác : Bệnh tim mạch : Bệnh hô hấp : Bệnh ngoại khoa : Thị giác : Các thông tin thăm dò cận lâm sàng : Các xét nghiệm sinh hoá máu : + Đường máu : Không + Ure : + Creatin : + A Uric: + Bilrubin: + SGOT: + SGPT: + Protien: Các đặc điểm số huyết học: + Số lượng hồng cầu: + Huyết sắc tố: + Hematocrit: + Số lượng bạch cầu + Số lượng tiểu cầu Các đặc điểm tế bào sinh hóa nước tiểu: + Hồng cầu: + Glucose: + Bilirubin: + Creatin: + Protein: Ngiệm pháp dung nạp glucose: Thời điểm lấy mẫu Dương tính Ngưỡng giá trị chẩn đoán NPDNG 75g Lúc đói 5,3 mmol/L 10,0 mmol/L 8,6 mmol/L KẾT CỤC THAI KỲ Đường máu tĩnh mạch lúc sinh: mmol/L HbA1c Biến cố chu sinh con:  Cân nặng:  Tuổi thai  Dị dạng  Chết lưu  Vàng da sơ sinh  Đường huyết (có mẹ ĐTĐTK) Biến cố chu sinh thai phụ:  Sinh thường  Sinh mổ  Tăng huyết áp lúc sinh Âm tính Số thực [...]... TRÌNH NGHIÊN CỨU Phụ nữ mang thai 22- 28 tuần Nghiệm pháp dung nạp Glucose NPDNG (-) NPDNG (+) Theo dõi các biến cố chu sinh Mẹ Thai Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ Qua nghiên cứu này chúng tôi dự kiến sẽ thu thập được kết quả sau : 1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu ảnh hưởng đến rối loạn dung nạp glucose ở sản phụ mang thai quý II 2 Đánh giá kết cục thai kỳ ở sản phụ có rối loạn dung nạp glucose. .. GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ 01/04/2016- 01/06/2018 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Số thai phụ tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức: N = Z (21−α / 2 ) p (1 − p ) (d ) 2 Trong đó: N = số thai phụ. .. glucose quý II 3 So sánh kết cục thai kỳ ở các sản phụ có và không có rối loạn dung nạp glucose TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1 Tạ Văn Bình (2007). Thai kỳ và đái tháo đường” Bệnh đái tháo đườngTăng glucose máu NXBYH: 352-80 2 Tạ Văn Bình Nguyễn Đức Vy, Phạm Thị Lan (2004) “Tìm hiểu tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở thai phụ quản lý thai kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương và bệnh... Tuổi mang thai: Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ >35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là 3,1% [28] - Tiền sử sản khoa bất thường: Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai. .. lễ 22- 28 của thai kỳ Sau đó hỏi thai phụ có đồng ý tham gia vào nghiên cứu, nếu đồng ý thì được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm và làm bệnh án theo mẫu thống nhất Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose: theo tiêu chuẩn Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2014 2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu (biến số nghiên cứu) 2.3.5.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm chung • Nghề nghiệp: - Nội trợ - Kinh doanh tự do - Công... nhiên, có khoảng 1015% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK Đây có thể là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp Tuy nhiên, khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLNPDNG tăng cao Theo Welsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì cỡ 61,4% được chẩn đoán ĐTĐTK Nghiên cứu của Đỗ Trung Quân và cộng sự năm 2001 ở 196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu... Ngoại thành phố Huế - Nơi khác • Tuổi thai: tại thời điểm làm xét nghiệm tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, nếu thai phụ không nhớ thì tính theo siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ • Số lần mang thai • Số lần sinh • Cân nặng trước khi mang thai tính theo kg • Chiều cao tính theo mét • BMI = cân nặng / chiều cao2 2.3.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: • Mạch tính theo lần/ phút •... ĐTĐTK khi thai phụ có ít nhất một giá trị lớn hơn hoặc bằng dưới đây: Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán NPDNG 75g Lúc đói 5,3 mmol/L 1 giờ 10,0 mmol/L 2 giờ 8,6 mmol/L Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là tất cả phụ nữ mang thai từ 2228 tuần đến làm dung nạp đường máu tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế hội đủ các tiêu... sử rối loạn dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh trước và giảm dung nạp glucose [6] Trong nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK với tỉ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTK là OR = 14,5 - Đường niệu dương tính: Đây là yếu tố. .. tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ gốc Việt Nam Là 7,8% (144/ 1839) [17] Năm 2005, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ [18] 1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK Tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2014 về ĐTĐTK Các thai phụ được làm NPDNG với 75g glucose. Chẩn