BỘ Y TÊ PHẦN SINH Lf BỆNH HỌC SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA Chủ biên: GS.TS VĂN ĐỈNH HOA GS NGUYỄN NGỌC LANH rj NH À XU Ấ T BẢN Y HỌC BỘ Y TÊ SINH LÝ BỆNH VÀ MIỄN DỊCH PHẦN SINH LÝ BỆNH HỌC SÁCH ĐÀO TẠO BÁC s ĩ ĐA KHOA Mã số: Đ.01.Y10 Chủ b iê n : G S T S V Ă N Đ ÌN H HO A G S N G U Y Ễ N N G Ọ C LANH NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2011 CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN: Vụ Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tê C H Ủ B IÊ N : GS.TS Văn Đình Hoa GS Nguyễn Ngọc Lanh N H Ữ N G NGƯ Ờ I BIÊN S O Ạ N : GS.TS Văn Đình Hoa GS Nguyễn Ngọc Lanh PGS.TS Phan Thị Thu Anh PGS.TS Trần Thị Chính PGS TS Nguyễn Thị Vinh Hà ThS Phạm Đăng Khoa TS Đỗ Hịa Bình TS Nguyễn Thanh Thúy T H Ư K Ý B IÊ N SO A N : BS Lê Ngọc Anh T H A M G IA T Ổ CHỨC BẢN T H Ả O : ThS Phí Văn Thâm BS Nguyễn Ngọc Thịnh © B ản quyền thuộc Bộ Y tê (Vụ Khoa học Đào tạo) LỜI GIỚI TH IỆ U Thực số điều L uật Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo - Bộ Y tê ban h àn h chương trìn h khung đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Y tê tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sở, chuyên môn chuyên ngành theo chương trìn h nhằm bưóc xây dựng tài liệu dạy - học chuan công tác đào tạo n hân lực y tế Sách “S in h lý bệnh M iễn dịch - Phần S in h lý bệnh học” biên soạn dựa trê n chương trìn h giáo dục Trường Đại học Y Hà Nội trê n sở chương trìn h khung phê duyệt Sách biên soạn dựa trê n sở “Kiến thức - Kỹ - T hái độ cần đ ạt tốt nghiệp bác sĩ đa khoa - KAS” Bộ Y tê với phương châm: Kiến thức bản, hệ thông, nội dung xác, khoa học; cập n h ậ t tiến khoa học, kỹ th u ậ t đại thực tiễn Việt Nam Sách “S in h lý bệnh ưà Miễn dịch - Phần S in h lý bệnh học” biên soạn bơi nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết Bộ môn Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội Sách Hội đồng chuyên môn thẩm định vào nàm 2006 Bộ Y tê ban hành tài liệu dạy - học đ t chuẩn chuyên môn N gành Y tế giai đoạn 2006 - 2010 Trong trìn h sử dụng sách phải chỉnh lý, bô sung cập nhật Bộ Y tê xin chân thành cảm ơn giảng viên Bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội dành nhiều cơng sức hồn thành sách, cảm ơn GS.TS Phạm Hoàng Phiệt đọc, phản biện để sách hoàn chỉnh kịp thịi phục vụ cho cơng tác đào tạo nhân lực y tế Vì lần đầu xu ất bản, chúng tơi mong n h ận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả đê lần x u ấ t sau hoàn thiện VỤ KHOA HỌC VÀ ĐẢO TẠO BỘ Y TỂ LỜÍ NĨI ĐẦU Cuốn sách “Sinh lý bệnh m iễn dịch - P hần sinh lý bệnh học” dành đào tạo cho đối tượng bác sĩ đa khoa định hướng cộng đồng Họ cần tra n g bị kiến thức hệ thông sinh lý bệnh, mà chưa cần sâu đối tượng sau đại học N hưng sau học bài, họ phải đạt trìn h độ tư ba mức sau đây: T rình bày lại điều học (theo mục tiêu ghi ỏ đầu bài); Vận dụng tốt kiến thức trước, dùng chúng giải thích số tượng bệnh lý lâm sàng liên quan tói học; Dùng điều học giải (về m ặt lý thuyết) số tìn h giảng viên nêu Như vậy: - Nhiệm vụ người học dựa vào mục tiêu ghi đầu tự đọc nhà, sau tự lượng giá theo câu hỏi cuối - Nhiệm vụ giảng viên là: + Kiểm tra tự đọc học viên (kiểm tra theo mục tiêu), giải đáp điều sinh viên tự đọc chưa hiểu rõ P hấn đấu từ học lý th u y ết lớp tiến tói giảng viên khơng th u y ết trìn h lại mà kiểm tra giải đáp; + Nêu hướng dẫn sơ" chủ đề thảo luận, vài tìn h đế sinh viên tập vận dụng kiến thức sinh lý bệnh vào thực tiễn phòng chữa bệnh, giúp sinh viên dùng kiến thức học để giải thích tượng bệnh lý liên quan mà họ gặp cộng đồng Thời gian có hạn, sách “Sinh lý bệnh miễn dịch - Phần sinh lý bệnh học” biên soạn phục vụ cho đào tạo bác sĩ đa khoa hệ năm, lần tập tru n g chủ yếu vào phần bệnh lý đại cương, sơ' bệnh thưịng gặp nhằm giúp sinh viên vận dụng tốt vào vấn đê mà thực tiễn địi hỏi Tuy nhiên, chúng tơi khun khích sinh viên tham khảo thêm chi tiêt sô khác sách giáo khoa Sinh lý bệnh xuất trưốc Chúng xin chân th n h cảm ơn ý kiến đóng góp đọc giả để sách hoàn chỉnh Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2005 G S.TS V ă n Đ ìn h H oa GS N g u y ể n N gọc L a n h CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrom AMP Adenin monophosphat A TP Adenin triphosphat CD Cluster of Differentiation DNA Deoxyribonucleic Acid EBV Epstein Barr Virus G6PD Glucose Phosphat dehydrogenase Hb Hemoglobin HBV Hepatitis B Virus HIV Human Immunodeficiency Virus HP Helicobacter Pylori lg Immunoglobulin IL Interleukin LP Lipoprotein LPS Lipopolysaccharide LT Leucotrien NADPH Nicotinamid Adenin Dinucleotid Phosphat PG Prostaglandin RNA Ribonucleic Acid SNATN Sản nhiệt/Thải nhiệt TNF Tumor necrosis factor MỤC LỤC Lời g iớ i th iệ u Lời n ó i đ ầ u 5' HỌC TRÌNH 1 Giới thiệu mơn học sinh lý bệnh GS N guyễn Ngọc L anh 18 K hái niệm bệnh GS N guyễn Ngọc L anh 29 K hái niệm bệnh nguyên G S.TS Văn Đ ình Hoa 35 Khái niệm bệnh sinh GS TS Văn Đ ình Hoa 45 Rối loạn chuyến hóa glucid G S.TS Văn Đ ình Hoa TS Đỗ Hịa B ình 56 Rối loạn chuyển hóa protid GS TS Văn Đ ình Hoa 65 Rối loạn chuyển hóa lipid GS TS Văn Đ inh Hoa 76 Rôi loạn chuyển hóa nưóc điện giải P G S.TS Trần Thị C hính 88 Rối loạn th ăn g acid - base P G S.TS Trần Thị Chính 10 100 Sinh lý bệnh vi tu ầ n hoàn P G S.TS Phan T hị Thu A nh 11 Sinh lý bệnh trìn h viêm 113 P G S.TS Trần Thị C hính 12 Sinh lý bệnh điều hịa th ân nhiệt - Sốt 126 P G S.TS Phan T hị Thu A nh 13 Sinh lý bệnh trìn h lão hóa 140 GS N guyễn Ngọc L anh HỌC TRÌNH 14 Sinh lý bệnh tạo máu 156 PGS.TS Phan Thị Thu A nh 15 Sinh lý bệnh hô hấp 170 ThS Phạm Đăng Khoa 16 Sinh lý bệnh tu ầ n hoàn 184 TS Nguyễn Thanh Thúy G S.TS Văn Đinh Hoa - 17 Sinh lý bệnh tiêu hóa 198 PGS.TS Nguyễn Thị Vinh Hà 18 Sinh lý bệnh gan m ật 213 ThS Phạm Đăng Khoa 19 Sinh lý bệnh th ận 227 PGS.TS Nguyễn Thị Vinh Hà 20 Sinh lý bệnh nội tiết 241 GS Nguyễn Ngọc Lanh T i liệ u th a m k h ả o 255 B ài GIỚI T H IỆ U M ÔN HỌC SIN H LÝ BỆNH MỤC TIÊU Trinh bày định nghĩa mơn học, nội dung chương trình mơn học Trinh bày vị trí, tính chất mơn học Trinh bày bước, vai trò phương pháp thực nghiệm khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đ ịn h n g h ĩa S in h lý bệnh môn học nghiên cứu thay đổi chức thể, quan, mô tê bào k h i chúng bị bệnh Như môn Y học khác, sinh lý bệnh từ cụ thể tói tổng quát, từ tượng tới quy luật từ thực tiễn tối lý luận Từ trường hợp bệnh lý cụ thể, sinh lý bệnh nghiên cứu p h t mô tả thay đôi vê hoạt động chức ỏ mức tồn thế, quan, tới mức mơ, tê bào phân tử; từ rú t quy lu ậ t riêng chi phôi chúng Ở mức chung nữa, sinh lý bệnh rú t quy lu ậ t lớn tổng quát n h ấ t chi phôi thể, quan, mô tê bào mắc bệnh khác Vài ví dụ từ cụ thể tới tổng quát để rú t quy luật từ riêng tói chung R ất nhiều bệnh có viêm, dù xảy quan có chức n ăng r ấ t khác nhau: viêm tim, viêm da, viêm khớp, viêm gan , bệnh cụ th ế diễn theo quy lu ật riêng Viêm tim khơng thê giơng vói viêm gan Tuy nhiên, bệnh lại tu â n theo quy lu ật chung hơn, quy lu ật viêm nói chung, trìn h bày Viêm Nhiều bệnh có rối loạn chuyển hóa: bệnh gan, nội tiết, suy dinh dưỡng, th ận , xơ vữa động mạch , với nhữ ng biểu đa dạng rấ t khác n h au quy lu ật riêng từ ng bệnh chi phối Các bệnh lại phụ thuộc vào số quy luật chung hơn; quy lu ật rối loạn chuyên hóa Sự tổng qu át hóa cao nh ất nghiên cứu sinh lý bệnh nhằm trả lời câu hỏi như: bệnh (nói chung) (?) bệnh diễn theo quy lu ật (?) trình, h bệnh tử vong diễn thê (?) S ự đời: Sinh lý bệnh mơn học tương đối trẻ, hình thành từ vài trăm năm từ hai nguồn nghiên cứu chủ yếu: - N hững nghiên cứu áp dụng môn Sinh lý học, nhà sinh lý học bắt đầu đo đạc, khảo cứu bệnh nhân nhằm phục vụ lâm sàng Trong khứ, ta thấy xuất phân mơn có tên gọi Sinh lý ứng dụng, sinh lý lâm sàng - N hững nghiên cứu bệnh học đầu nghiên cứu hình thái (đại th ể vi thể) chủ yếu mô quan hết hoạt động (ví dụ, xác, quan lấy khỏi thể) đủ điều kiện nhà Bệnh học dùng phương pháp thăm dò chức đê nghiên cứu mô quan hoạt động, nhờ bệnh lý học nghiên cứu sâu đầy đủ hơn: thay đổi hình thái rối loạn chức 1.2 N ội d u n g m ô n h ọ c Khi sinh lý bệnh ph át triển đầy đủ, định nghĩa bao gồm hai nội dung lớn sinh lý bệnh đại cương sinh lý bệnh quan - hệ thống • S in h lý bệnh đại cương: chia thành hai phần nhỏ: - Sinh lý bệnh trìn h bệnh lý chung, nghĩa trìn h bệnh gặp ỏ nhiều bệnh cụ thể (viêm, sốt, rối loạn chuyến hóa, rối loạn miễn dịch, lão hóa, đói, rối loạn phát triển mơ, sinh lý bệnh mô liên kết ),’và: - Các khái niệm quy lu ậ t chung bệnh, như: Bệnh (các quan niệiìi); Ngun n hân nói chung bệnh; Cơ chê p h át sinh, diễn biến, kết thúc bệnh nói chung; Tính phản ứng thê với bệnh • S in h lý bệnh quan: Nghiên cứu thay đổi hoạt động tạo huyết, hơ hấp, tu ầ n hồn, tiêu hóa, chức gan, tiết, nội tiết, th ần kinh quan bị bệnh VỊ T R Í, T ÍN H C H A T VÀ VAI TRỊ MƠN HỌC 2.1 Vị t r í 2.1.1 Môn sở c ủ a lâ m s n g Sinh lý bệnh giải phẫu bệnh hai cấu thành mơn Bệnh lý học Nói hơn, bệnh lý học trình phát triển từ nghiên cứu hình thái 10 2.2 Rỏi loạn sản x u â t t iết h o r m o n 2.2.1 u n h c n ă n g - Nguyên nhân "tại tuyến” Nếu trình bệnh lý chỗ làm cho tuyến thay đổi hoạt động, dẫn đên ưu hay nhược xếp loại nguyên nhân "tại tuyến" Ví dụ, tuyến bị teo, hoại tử, phì đại sản (u lành, u ác), ức chê hay hoạt hóa hệ enzym tuyến; đủ hay thiếu điều kiện vật liệu đê sản xuất hormon Khi tuyến ưu (hay nhược năng) nguyên n h â n “tại tuyến” khơng đáp ứng lại tác nhân kìm hãm hay kích thích từ ngồi tuyến Ví dụ tuyến bị u không giảm sản xuất hormon dù ta cắt han nguồn kích thích tới tuyến Cũng vậy, tuyến bị thiểu hoại tử khơng đáp ứng lại dù ta kích thích rấ t mạnh Đây nguyên lý quan trọng đê chẩn đoán tuyến ưu (hay nhược nguyên nhân tuyến hay tuyến - Nguyên nhân “ngoài tuyến” Một tuyến biêu ưu (hay nhược năng) chịu kích thích m ạnh (hay yếu) từ ngồi tuyến Ví dụ, sử dụng corticoid liều cao kéo dài có thê dẫn đến suy thượng thận 2.2.2 R ối lo n c h ứ c n ă n g tu y ế n Thường sai sót hệ enzvm chuỗi phản ứng tống hợp hormon mà nguyên nhân hay gặp di truyền Và có trường hợp do: ví dụ trường hợp hội chứng thượng th ận - sinh dục (adrenogenital), suy chức măng giáp (hypothyreose) 2.2.3 R ỏi lo a n tốc dơ h ìn h t h n h tiế t h o rm o n Thường thav đối độ nhậy cảm tuyến vói điều hịa th ầ n kinh, thê dịch Ví dụ, giảm sơ lượng thụ thê vối luteotropin m àng tê bào kẽ tinh hoàn (do dùng nhiều choriogonadotropin ngoại sinh làm tuyến bị kích thích kéo dài), dẫn đến đáp ứng vối gonadotropin nội sinh làm giảm sản xuất testosteron Ví dụ khác: nồng độ progesteron tăn g kéo dài máu gây giảm tính nhậy cảm tê bào gonadotropocyt tuyến yên đôi vối releasing factor luteotropin 2.2.4 T h iê u n ă n g tư n g d ố i tu y ê t dơi Người ta cịn chia thiểu nội tiết tương đối tuyệt đối Thiểu tương tuyến hoạt động tối đa không đáp ứng nhu cầu hormon tăng cao Trong hen phê quản số tình trạn g dị ứng, dù thượng th ận tiết rấ t m ạnh đòi hổi hormon Thiêu insulin tương đối gặp thê động vật bị chiêu lúc nhu cầu insulin tăng vọt nhằm loại trừ m ất cân lượng glucose (do thừa glucocorticeid) Tiêm insulin tình trạ n g trên, cứu sống vật thêm nhiều xạ neutron; chuyên hóa cải thiện Trong trường hợp thiếu tương đối hormon, đánh giá tiềm sản x u ấ t tuyến bàng nghiệm pháp phù hợp Chảng hạn truyền glucose ưu trương (đê gây tải lớn) sau đo insulin m áu cho phép p hát ỏ bệnh n h â n đái đường tiềm tàng (hoặc béo phì) suy giảm tiềm sản xuất insulin 2.3 Rôi lo n v ậ n c h u y ể n , c h u y ế n h ó a v tá c d ụ n g s i n h h ọ c Đây rối loạn ngồi tuyến, tuvến sản xuất lượng hormon bình thường, đáp ứng với kích thích 2.3.1 R i lo a n v â n c h u y ê n H ầu hết lượng hormon vận chuyển m áu dạng gắn vào protid th n h phức hợp giúp khỏi bị phân hủy Chỉ khoảng 2% hormon tự dạng hoạt tính Nếu số tăng lên (do thiếu chất vận chuyên) gây triệu chứng giống ưu Ví dụ, ưu giáp có thê gặp thiếu loại globulin vận chuyến thvroxin phụ nữ, tình trạn g nam hóa có thê xuất giảm khả gắn testosteron - oestradiol thiếu loại globulin vận chuyển tương ứng Đo nồng độ hormon thấy không cao, đo chất vận chuyên thấy giảm 2.3.2 Có k h n g th ê c h ô n g h o rm o n tr o n g m u - Đây nguyên nhân hay gặp, gây biểu giống thiếu tuyến, gây bất hoạt hormon dịch thể - Ngoài ra, tăng hay giảm tốc độ phân hủy hormon làm xuất triệu chứng nhược hay ưu Ví dụ, suy gan, viêm-xơ gan, có giảm tốc độ hủy hormon oestrogen, ADH 2.3.3 S tá c d u n g c ủ a h o rm o n lên q u a n d íc h Rối loạn tiếp nhận hormon tê bào đích làm thay đối tác dụng hormon Trong chứng thiếu bẩm sinh thụ thê với androgen xuất dấu hiệu nữ hóa tinh hồn: có biếu nữ hóa nam giới có tinh hoàn sản x uất đủ (hay thừa) testosteron Ở nữ, gặp tình trạn g nam hóa lơng tăn g độ nhậy (thừa thụ thê) nang lông vối androgen nội sinh Tính kháng insulin ỏ người béo phì giải thích theo cách đó: phản ứng với việc ăn uổng dư thừa glucid, số lượng thụ thê với ìnsulin giảm đi, làm giảm độ nhạv cảm mô với insulin làm nồngdộ glucose tăng cao Vòng luẩn quẩn giảm số thụ thê 243 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HỆ DƯỚI ĐỎI ■ YÊN 3.1 Rối lo n c h ứ c n ă n g t h ù y t r c t u y ê n t u y ế n y ê n 3.1.1 T h iế u n ă n g th ù y trư c tu y ế n y ê n Thiểu hoàn toàn gặp cắt bỏ thực nghiệm (cắt toàn phần cắt riêng thùy trước), với hậu tương tự bệnh lý ỏ người, động vật trẻ xuất phức hợp triệu chứng rối loạn chuyên hóa điều hịa nội tiết phạm vi tồn thể Biêu bê dễ thấy n h ấ t ngừng lớn ngừng phát triển (chỉ 2/3 nhóm chứng) Các rối loạn khác thiếu hormon tuyến cấp (do teo giáp, thượng th ậ n sinh dục) Ỏ người, thiểu toàn tuyến yên xảy từ trước dậy thì, gây chứng lùn, khơng chín sinh dục, thiêu giáp, giảm chun hóa, giảm đề kháng Cịn người lớn, tuyến bị hủy 95%, xuất "suy mòn yên", tức bệnh Simmond: gầy rộc, teo giáp, thượng th ận sinh dục, teo nội tạng; có rơi loạn cấu tạo xương, răng, tóc, chức thực vật, giám glucose máu, tăng nhạy cảm vối insulin Đa sô rối loạn thiếu somatotropin (GH) corticotropin (ACTH) Trường hợp suy giảm hormon thùy trước làm thiểu hormon tương ứng tuyến cấp 3.1.2 Ư u n ă n g th ù y trư c tu y ê n y ê n Chứng khống lồ (gigantisme) hay đại cực (acromegalie): Tùy thuộc tuổi Đều tiết mức somatotropin từ tê bào toan tuyến Ở chứng đại cực thê phát triển không cân đôi, nét m ặt thô kệch, đầu xương (cực) lớn, đồng thời có to nội tạng (gan, lách, tim ): phát triển màng xương mô mềm Cơ chế: lượng GH tăng (có thê gấp 100 lần bình thường) làm acid amin dễ gia nhập tê bào (do tăn g thấm), dẩy nhanh trìn h tống hợp protein giảm giáng hóa nó, đồng thời giảm tích mỡ, tăng phân hủy lipid (lipolyse) huy động lipid (tăng NEFA ỏ máu) tạo nhiều thể cetonic từ gan Cũng GH, có tăn g đường huyết, giảm khả dung nạp glucose, giảm tính nhạy với insulin Vói mơ liên kết, xương, sụn, GH có tác dụng kích thích tạo oxyprolin (vật liệu quan trọng n h ấ t collagen) chondroitin sulfat Các tác dụng này, nhiều tác dụng khác somatotropin tăng cường nhờ chất gan tiết ra, gọi somatomedin Một dạng khác ưu thùy trước yên bệnh Cushing, tiết nhiều corticotropin làm thượng th ận tiết nhiêu cortisol glucocorticoid khác Một số ưu sinh dục ưu giáp có thê yên: ưu thứ phát (ngồi tuyến) 3.2 Rịi loạn c n ă n g thù y sau t u y ế n y ê n (thù y t hầ n kinh) Thừa ADH (vasopressin) Thường tăng tiết phản ứng (khi thể thiêu nước) Hormon có vai trị quan trọng vơ niệu phản xạ (ví dụ sốc), xơ gan (gan: nơi bất hoạt hủy ADH) - Thiếu ADH Gặp tốn thương nhân thị, nhân bụng bên vùng đồi, tôn thương đường liên hệ dưỏi đồi - tuyến yên.Thiểu tiêt ADH đưa đến tiết nhiều nưỏc tiểu (loãng), k hát giảm huyết áp (bệnh tiểu nhạt) Số nước tiểu tới - lít, kỷ lục có thê đạt 30 lít/ngày RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYỂN GIÁP TRẠNG, TUYỂN THUƠNG thận 4.1 T u y ế n g iá p 4.1.1 S u y g iá p Tình trạn g x u ấ t sau cắt bỏ tuyến giáp gọi chứng suy mòn (do) tuyến giáp, c ắ t tuyến ỏ tuổi nhỏ (ở chuột, tính tuần), bệnh lý nặng Ỏ chó, chuột, thỏ động vật trẻ khác thấy r ấ t chậm lớn, hệ sinh dục không phát triển, rối loạn dạng chuyển hóa dinh dưỡng Giảm rấ t rõ chuyến hóa (nhu cầu oxy cịn 60 - 70% mức bình thường), giám th â n nhiệt, xu hướng giảm glucose huyết, tăng dung nạp glucose Cholesterol tăng máu nhu cầu sử dụng chất cịn 1/3 1/2 bình thường, nên mạch dễ xơ vữa Chậm tổng hợp protein, mô giữ nước, thấy rõ ỏ niêm mạc (phù niêm) Động vật m ất tuyến giáp trơ thành uể oải, khó hình th àn h phản xạ có điểu kiện, tăn g trình ức chế, rối loạn khả phân biệt người, bệnh nguyên sai sốt bẩm sinh tổng hợp hormon, thiêu sản bất sản bẩm sinh, viêm nhiễm khuẩn tự miễn, can thiệp phẫu th u ật, dùng liều lượng chê phẩm điều trị ức chê giáp, dùng iod phóng xạ liêu cao Nhưng nguyên nhân thường gặp n hất dinh dưỡng thiếu iod (và có thê cobalt) Nặng n hất thê bẩm sinh, suy giáp từ tuổi nhỏ, gây chứng đần độn (cretinism), cịn ỏ người lỏn chứng phù niêm (myxoedeme) - tức suy giáp kèm theo phù niêm mạc da Đặc trưng suy giáp gồm: giảm lực suy nghĩ, học tập, phản xạ, giảm tầm vóc, sinh trương, giảm chuyên hóa nước (giữ nước), protid lipid, rối loạn p h t triển sinh dục, điều hòa nhiệt Mức nặng n h ấ t gặp chứng đần giáp Còn chứng phù niêm điển hình giảm rõ rệt cường độ chuyên hóa, béo bệu, linh hoạt, vận động Do tích nước nhiêu ỏ da, mơ da (chứa nhiêu nhóm chất nhày ưa nước) nên khn m ặt trơ nên sưng húp, nét m ặt cằn cỗi, mũi mơi dày, móng chi dễ gãy, tóc dễ rụng rối loạn dinh dưỡng khác Suy giảm hoạt động tình dục trí óc, giảm trí nhớ lãnh đạm, m ất ngủ, giai đoạn ci suy giảm trí tuệ (đần) B u g iá p d ia p h n g Là tình trạn g tuyến giáp to lên thiếu iod, hay gặp ỏ vùng m nước uống, thức ăn thiêu iod Do vậy, có giám sản xuất hormon giáp trạng (thyroxin, triiodo-thyronin), đó, tuyến n tăng sản xuất thyrotropin (điều hịa liên hệ ngược) làm tuvến giáp sản mạnh, có trường hợp trọng lượng tuyến đạt mức vài kilôgam 4.1.2 Ư u n ă n g g iá p Chứng ngộ độc (do tuyến) giáp (thyreotoxicose) Do lượng hormon tuyến giáp tiết nhiều Biểu ngộ độc giáp cịn có thê gặp trường hợp: hormon không gán với protein tải (một globulin máu) mà chủ yếu ỏ dạng tự do; rối loạn chuyên hóa hormon (chậm hủy), tăng nhậy cảm quan đích (ưu giả) Hay gặp n h ấ t bệnh Basedow, gọi bướu giáp độc lan tỏa (goitre toxique diffuse) vói phức hợp triệu chứng đặc trưng: tuyến to, m lồi, tăng chuyên hóa bản, tăng tạo nhiệt, tim nhanh, ru n ngón tay, tá n g hưng phấn não, tăng phản xạ gân Bệnh nguyên: người, yếu tô bệnh nguyên quan trọng n h ấ t chấn thương tâm thần với yếu tô tiền đê nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, rối loạn sinh lý liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt Tuv nhiên, ngày nay, vai trò thyreotropin tuyến yên gây bệnh Basedow xem xét lại Người ta coi rối loạn tự miễn tăng nhậy cảm thụ thê với adrenalin có vai trị bệnh ngun quan trọng Một phát máu bệnh nhân tồn yếu tô LATS (long acting thyroid stim ulator) - chất kích thích tuyến giap tác dụng dài - lgG - COI kháng thê tự mièn với khả gắn đặc hiệu vào th ụ thể TSH (thyrostim ulin, hay thyrotropin) bê m ặt tê bào giáp; đó, kháng thê có tác dụng tương tự TSH tác dụng kéo dài Cịn mắt lồi chất có nguồn gốc tuyến yên, gần giông thyrotropin Cơ chê chủ yếu gây ngộ độc thyroxin tăn g thấm m àng ty lạp thể Rôi loạn chức phục hồi (khử) ty lạp thê làm cho đứt đoạn q trình phosphoryl - oxy hóa, giám tích tụ lượng vào adenosin diphosphat hợp chất m ang lượng khác N ăng lượng tự oxy hóa chuyển hết th àn h nhiệt Cân nitơ âm tính nói lên ưu th ế dị hóa Tăng glucose huyết hậu thối hóa glycogen gan Các mơ sử dụng m ạnh mẽ glucose, hoạt tính hexokinase tăng nhiều Con đường chuyên glucose thành lipid bị ức chế, cholesterol thối hóa nhanh sử dụng nhiều ỏ mơ, gây oxy hóa chất béo rấ t m ạnh ỏ gan, đồng thời làm tăng độ nhậy mô mỡ đôi 246 với tác dụng phân hủy mõ adrenalin Kết chung tăng huy động mỡ từ kho dự trữ, giám cholesterol, tăng thê ceton, gầy nhanh Hormon giáp thừa cịn gây rơi loạn chuyên hóa tim: có biến đối: loạn dưỡng, tăng dẫn truyền nhĩ - thất, tải th ất trái gây phì đại tim 4.2 T u y ế n t h ợ n g t h ậ n 4.2.1 T h iê u n ă n g vỏ • Suy thượng thận cấp diễn Ở động vật, từ thời xưa thấy rối loạn nặng nề gặp cắt bỏ thượng thận Sau - ngày, vật yếu cơ, chán ăn, nơn mửa, ỉa lỏng Chêt sớm có thê xảy - m ất nhiều n a tri theo nước tiêu (do thiếu aldosteron) Bù bàng NaCl, vật có thê sông thêm thời gian; nhờ vậy, kịp xuất rối loạn muộn thiếu glucocorticoid Cụ thể, vật thò ơ, lãnh đạm, phản ứng với ngoại cảnh, hạ th ân nhiệt rấ t dễ cảm ứng với nhiễm khuấn, nhiễm độc, nhiễm lạnh Triệu chứng suy cấp thượng th ận diễn nặng dần, dẫn đến chết Các biến loạn chủ yếu quan sát dược, n h sau: - Thoạt đầu gan cạn kiệt glycogen, đồng thời chậm phân giải glycogen th n h glucose gluco- -phosphatase giảm hoạt tính Tốc độ tân tạo glucose từ acid amin giảm rõ rệt Tất đưa đến giảm glucose huyết, giám tính nhậy với insulin, tảng tính dung nạp glucose Có tăng phân hủy acid n h â n protein, làm nitơ tăng máu nước tiêu - Vê cuối, có giám huyết áp mà chê giảm khôi lượng tu ần hoàn, nhịp tim chậm giảm sút khả gây co mạch catecholamin (do thiếu corticosterol) - RỎI loạn chuyến hóa nươc - diện giai cung có vai trị bệnh sinh r ấ t quan trọng, mà chê thiếu aldosteron Chính chất kích thích hoạt động bơm natri ỏ ống th ận xa làm n a tri hấp thu, cịn glycocorticoid làm tăng lọc cầu thận Trong thí nghiệm cắt thượng thận, n a tri bị m ất nhiều theo nước tiểu làm giảm nồng độ N a+ máu, tiên thấy đa niệu, thiếu niệu vô niệu, đồng thời xuất trạn g thái "ngộ độc nước" - nghĩa tích nước tỏ bào, gây trương phồng gảy rối loạn chuyển hóa nội bào nặng nề Cơ chê đày rối loạn hoạt động bơm natri m àng tê bào khiến natri trà n vào, làm môi trường nội bào trơ th n h ưu trương Cịn tình trạng tăng cao kali ngoại bào (do từ nội bào ra) gây rối loạn điện sinh học (thê điện tâm đồ), lực bóp nhịp tim (có thê tới mức rung tim) giảm lực Giai đoạn cuôi suy thượng thận cấp có vơ niệu hồn tồn, nhịp tim chậm, hôn mê chết (sau cắt thượng thận - tói - 11 ngày) 247 Ở người, suy thượng th ậ n cấp gặp tình trạn g bệnh lý nặng cấp diễn (sốc, nhiễm khuẩn, bóng, chấn thương ), tuvến bị suy cấp sau giai đoạn tải chức năng, với hình ảnh xuất huyết ỏ tuyến • S u y thượng thận m ạn tính Ở người có tên bệnh Addison, thường hậu lao thượng thận, teo thượng th ận - bị nhiễm khuân, điều trị kéo dài chế phẩm hormon tuyến, làm m ất nguồn kích thích từ tuyến yên Biểu suy kiệt thể, r ấ t dễ mệt mỏi lao động thê lực hay lao động trí óc, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp đặc biệt nhiễm sắc tố ỏ da hormon tuyến yên tiết với corticotropin Nhiều tác nhân bệnh lý có thê dề dàng làm bệnh nhân Addison (suy mạn) lâm Vcào suy cấp thượng thận, như: lạnh, chấn thương, nhiễm khuẩn, m ất máu (kê có nhổ ), nói chung, tác nhân gây stress 4.2.2 Ư u n ă n g vỏ th n g th â n Vỏ thượng th ận gồm nhiều loại tê bào tiết nội tiết tơ, có thê ưu loại, hay có vài loại Hay gặp vỏ thượng th ậ n tiết nhiêu cortisol (trong bệnh Cushing), tới glucocorticoid; gặp tăn g tiết aldosteron, androgen oestrogen Bệnh Cushing phân biệt vỏi hội chứng Cushing - nguyên nhân khác lâm sàng bệnh sinh tương tự Bệnh có u ỏ tuyến yên rối loạn điều hòa từ não tru n g gian (ưu ngồi tuyến); cịn hội chứng d o u ỏ th ân thượng th ậ n (tức ưu tuyến) - Hội chứng Cushing: tăn g cân, vô kinh, mệt mỏi, teo chi dưới, tăng huyết áp, giảm lympho bào, tăng K \ tăng cortisol máu nước tiêu, cịn ACTH giảm - Trương hợp tuyên tiẻt nhiểu glucocorticoid sẻ xuất béo, md tích nhiều thân m ặt (giống "mặt trăng"), mặt đỏ Da bụng có dải vân xanh - đỏ - tía Cân bàng nitơ âm tính nói lên tăng dị hóa, thê ỏ thay đối loạn dưỡng cơ, xương, khớp Có rỗ xương tới mức xương gãy tự p h t đốt sống Gan tích nhiều glycogen dó tăng glucose máu gây đái tháo đường, chê tăng tân tạo glucose từ protid tăn g hoạt tính enzym glucose- -phosphatase gan Do tăng khôi lượng máu tăng tính nhạy cảm th n h mạch với catecholamin nên huyết áp cao Trong mơ bạch huyết có phân hủy m ạnh mẽ nucleo-protein, cịn máu có giảm lympho bào bạch cầu ưa acid Quá trình sản xuất kháng thê bị ức chế, giảm sú t chức đáp ứng miễn dịch tê bào Dễ gặp tôn thương loét niêm mạc dày ruột, dễ gây xuất huyết - Trường hợp tiêt nhiều aldosteron: thường u tê bào vùng cầu - gọi hội chứng Conn, tiết glucocorticoid bình thường H ậu N a+ nưỏc bị giừ lại, dẫn tới tích N a+ tê bào, n hất tê bào vách mạch, làm nhậy cảm vói th ầ n kinh giao cảm, đưa tới tăng huyết áp M ặt khác, aldosteron gây tiết renin M ất nhiều K* C1 theo nước tiểu nguyên nhân gây nhược bán liệt, xuất giật rối loạn chức tim Tê bào ông th ậ n suy thoái khả đáp ứng vói ADH gây đái nhiều, ta hiếu khơng có phù ứ đọng Na* thể - Tăng thứ phát aldosteron có thê gặp suy tu ần hoàn, cố trướng (khi xơ gan), th ận hư giảm lượng m áu vào động mạch th ận (co mạch) hạ thấp ngưởng thận Việc tiết aldosteron rấ t phụ thuộc vào tu ầ n hoàn thận, ngược lại chức hấp th u Na* th ận lại phụ thuộc vào nồng độ aldosteron Do đó, p h t sinh tăng aldosteron thứ phát xảy theo trình tự: thiếu máu th ậ n - ren in - angiotensin - thay đôi ỏ ống thận HỆ NỘI T IẾ T VÀ RỐI LOẠN CÂN BANG NỘI MƠI Hệ nội tiêt có vai trị quan trọng trì định nội mơi Trong đa sơ trường hợp, tuyên phải phôi hợp n h a u mói trì sơ hóa học (nồng độ glucose, Ca++ ) hav sô" vật lý (pOv, áp su ất thẩm thấu ) Rơì loạn phối hợp đưa đến nhữ ng tìn h trạn g bệnh lý thay đổi nồng độ glucose-huyết, calci-huyết, huyết áp, th â n nhiệt giám dể kháng 5.1 T ă n g v g iả m g lu c o s e h u y ế t Xem Rơi loạn chuyển hóa glucid, p h ầ n Bệnh tiểu đường 5.2 T ă n g v g iả m C a ++ h u y ế t Có hormon phơi hợp điêu hịa nơng dộ calci mau - P arathorm on có chức nâng nồng độ Ca++ huyết có xu hướng giám xuống, nhờ vậy, có tác dụng chống chảy máu co giật tự phát Nhưng hormon củng gây nguy vơi hóa quan Cơ chê chủ yếu hormon huv động calci từ xương Nguy xương bị “rỗ” hay “loãng”, kê gẫy xương tự phát Tác nhân trực tiếp gây sản xuất parathorm on giảm nồng độ calci máu - Calcitonin tuyến giáp có tác dụng ngược lại: làm giảm calci m áu theo chế: + Tăng cường đào thải calci ỏ thận; + Ngăn cản huy động calci từ xương Như vậy, đối lập với parathormon Sự phơi hợp hai hormon trì ổn định nồng độ calci-máu, kho calci xương hao h ụt đi, không bố sung 249 - Vitamin D có tác dụng: + Tăng cường hấp thu calci (và phosphat) từ ruột; + Tạo điều kiện để calci lắng đọng vào xương, trán h tác dụng âm tính parathorm on xương 5.3 H u y ế t p , p lực t h â m t h ấ u k h ô i lư ợ n g m u Huvết áp Do nhiều yếu tơ trì: - Lực bóp tim trương lực mạch: Có vai trò điều hòa th ầ n kinh (trung ương thực vật) nội tiết (adrenalin tủy thượng thận); - Khối lượng máu mạch, chịu điều hòa nội tiết Cụ thể, ADH (hấp th u nưốc ống thận) nhò aldosteron (tái hấp thu N a+ở ơng thận, trì áp lực thấm thấu); - Chất renin yếu tó) quan trọng Đó enzym thận tiết vào máu hoạt động ngồi tê bào, vói vai trị biến angiotensinogen thành angiotensin - có tác dụng gây co mạch, trì huyết áp Rối loạn huyết áp nhiều bắt nguồn từ lệch lạc phôi hợp hormon 5.4 V t r ò h o r m o n t r o n g d i ề u n h i ệ t Thải nhiệt chủ yếu nhờ biện pháp vật lý: truyền nhiệt, xạ nhiệt bav nước qua mồ hơi, thỏ (vai trị thần kinh chủ yếu) Tạo nhiệt: nhờ biện pháp hóa học (oxy hóa thức ăn chứa lượng), có vai trị quan trọng nội tiết (thyroxin noradrenalin) Xem thêm Rối loạn thân nhiệt 5.5 H o r m o n s ự rố i lo n t h í c h n g h i t r o n g c h ế đổ k h n g c h u n g 5.5.1 Đẻ k h n g tíc h cưc dê k h n g th u d ô n g Khi bị chấn thương, đau đớn, giai đoạn đầu có tăng nhịp tim, nhịp hơ hấp, tăng cường độ chuyến hóa hưng phấn thần kinh Có thê tăng huyết áp Sô lượng chi dùng tăng T rạng thái củng gặp vật ỏ tư thê cơng, tư thê phịng ngự tích cực (chống cự chạy trốn) Khi nhiễm lạnh giai đoạn đầu, thê huy động nàng lượng dự trữ để tạo nhiệt (bù đắp), ta thây biểu Tất cả, đê kháng tích cực, gặp phơ biến thê phản ứng lại tác nhân gây stress, vai trị adrenalin lên hàng đầu, sau glucocorticoid Đa sơ trường hợp, sau q trình đê kháng tích cực, tình trạn g stress qua đi, thê trơ vê trạ n g thái bình thường ban đầu Trong trường hợp stress kéo dài, sau giai đoạn đê kháng tích cực, thê chuyển sang giai đoạn hai: sốc (sau chấn thương), nhiễm lạnh, hạ th â n nhiệt 250 (sau giai đoạn cô giữ th ân nhiệt) , chun sang giai đoạn đề kháng tiêu cực (hay đê kháng thụ động) Trong đề kháng thụ động vai trị hàng đầu thuộc vê glucocorticoid 5.5.2 V trò c ủ a a d r e n a lin tr o n g dê k h n g tíc h cực Ngồi tác dụng norradrenalin (gây co mạch, tăng huyết áp, tăng trương lực vân, giám trương lực trơn, tăng chuyền hóa, tảng tạo nhiệt ) adrenalin cịn có tác dụng: làm dãn nỏ phê quản, giúp thê thu nhận thêm oxv, dãn mao mạch vân (tăng nuôi dưỡng cơ), dãn mạch vành, huy động glucose vào máu, tăng ngưỡng chịu đau Tất tác dụng có tính hiệp đồng, hỗ trợ phản ứng đề kháng tích cực thê tác nhân kích thích từ bên ngồi, giúp vượt qua thử thách sinh học bệnh lý, tức vượt qua trạn g thái stress Adrenalin có vai trò quan trọng bậc n h ấ t huy động tiềm phản ứng để kháng th ể stress Thể trường hợp: Khi động vật bị công chạy trốn; thi đấu căng thang; giai đoạn đầu sốc chấn thương, sốc máu, sôt, nhiễm lạnh, đau đớn, hoảng sỢ Nhờ đề kháng tích cực thê vượt qua trạng thái stress nặng hậu hao hụt, cạn kiệt nguồn lượng dự trữ Nếu tác nhân kích thích m ạnh kéo dài chuyên sang đê kháng th ụ động 5.5.3 V trò c ủ a g lu c o c o r tic o id tr o n g dê k h n g th u d ô n g Cùng với hormon glucagon, thyroxin , khơng giữ vai trị gluco-corticoid tham gia vào giai đoạn đê kháng tích cực (giúp trì nồng độ glucose máu đáp ứng nhu cầu táng sử dụng lượng) Sang giai doạn hai (giai đoạn ức chẽ), glucocorticoid giữ vai trị chủ yếu hội chứng thích nghi (stress) Chủ yếu: tàng tân tạo glucose từ acid amin, han chê glucose vào tê bào (nhất tê bào cơ), tiết kiệm nguồn glucose để nuôi tê bào não, nên glucocorticoid giúp thê trì sơng lâu dài (trước hết não) Vai trò glucocorticoid đề kháng thụ động thê sô trường hợp: giai đoạn muộn sốc (chấn thương, m ất máu ); giai đoạn sau phản ứng đau đớn, nhiễm lạnh, đói CHẨN ĐỐN T H IÊ U NĂNG VÀ Ư u NĂNG Bước đầu, thường gợi ý triệu chứng lâm sàng mà thầy thuốc nghĩ đến rối loạn nội tiết Nếu triệu chứng lâm sàng rấ t điên hình xét nghiệm thấy nồng độ hormon máu th ậ t tăng (hay giảm) có thê khang định chan đốn ưu (hay thiếu năng) Khó khăn hay gặp nhóm người bình thường nồng độ hormon r ấ t thay đôi Hormon T4 (tuyến giáp) chênh lệch tỏi lần (4 - 12 pg/ 0 ml) ỏ người bình thường, nhiêu trường hợp phải nghi ngờ: có th ậ t ưu 251 (hay thiêu năng)? Vì lẽ việc thường phải phân biệt ưu (hay thiếu nàng) thật, giả 6.1 P h â n b i ệ t " th ậ t" h a y "giả" 6.1.1 u n â n g g iả Là trường hợp có triệu chứng lâm sàng ưu đo máu nồng độ hormon bình thường (khơng cao, mà có cịn thấp) Cơ chê đưa đến triệu chứng lâm sàng ưu (giả) là: hormon bị hủv chậm (khi suy gan, suy thận ); quan đích tăng nhậy cảm với hormon; giảm tống hợp chất vận chuyên hormon, khiến lượng hormon dạng tự (dạng hoạt động) chiếm tỷ lệ cao; thê có nhiêu hormon nguồn gốc ngoại sinh (tổng hợp) - đưa vào vối mục đích điểu trị 6.1.2 T h iê u n ă n g g iả Khi tuyến sản x uất lượng hormon không giảm, có cịn tăng, có dấu hiệu lâm sàng nói lên thiêu tuyên Cơ chê là: Tốc độ hủy hay bất hoạt hormon nhanh; quan đích giảm nhạy cảm với hormon; nhu cầu hormon tăng cao chửc tuyến tăng 6.1.3 X c đ ịn h u n n g (h a y th iê u n ă n g ) "giả" h a y " th ậ t" Việc xét nghiệm cần thiết đê định chẩn đốn, ngồi nồng độ chung hormon, phải đo nồng độ hormon dạng tự do; có thể, đo nồng độ chất tải hormon Có hai trường hợp kết xét nghiệm: - Nếu xác định ưu (hay thiểu năng) giả: người ta khơng cần tác động vào tun dẻ diểu trị, ví dụ, không dùng phẫu th u ậ t cắt bớt tun (hoặc khơng tìm cách kích thích tuyến) - Trái lại, khẳng định ưu (hay thiểu năng) thật, người ta cần phải tiếp tục xác định thêm: Ưu (hay thiêu năng) là: nguyên nhân tuyên, hay nguyên nhân từ tuyến 6.2 C h ẩ n đ o n "tại tu y ế n " , h a y " n g o ài tu y ế n " Ư u n ă n g Thử tìm cách kìm hăm tuyến (hay cắt đứt nguồn kích thích nó), xem đáp ứng sao? Nếu giảm tiết hormon ưu "ngồi tuyên" Và nêu ngược lại: ưu "tại tuyến" Ví dụ : Khi thượng th ận (thực sự) ưu năng, người ta cần biết sản, u, phì đại "ngay thượng thận" (tại tuyến), bị tuyến yên kích thích từ ngồi (vì cách điều trị khác han nhau) 252 Trước đây, đề chấn đoán, phái làm nghiệm pháp "động" Chắng hạn, trước bệnh nhân ưu thượng th ận (thật), người ta tìm cách cắt đứt kích thích từ tuyên yên - bàng cách đưa vào thê liêu lớn hormon thượng th ận (loại tổng hợp) - theo dõi xem: + Nếu thượng th ận tiết nhiều hormon (loại thiên nhiên) ưu tuyến; + Ngược lại, giảm tiết bị cát nguồn kích thích từ tuyến n, ưu ngồi tuyến, tức ưu tuyến yên Nav, đo ACTH, nên cách chấn đốn đơn giản nhiều Cụ thể, đo thử ACTH máu: + Nếu nồng độ ACTH cao: ưu thượng th ận tuyến; + Nếu nồng độ ACTH thấp: ưu thượng th ận tuyến Vi dụ 2: Một trẻ em phát triển sinh dục sỏm, dược chẩn đoán xác định ưu buồng trứng (tinh hoàn) vào kết đo hormon sinh dục (thấy tăng cao tăng kéo dài máu) Đê xác định tiếp tuyến (sinh dục) hay tuyến (do tuyến yên) cần đo hormon thích hợp tuyến yên: tăng tuyến ; giảm tuyến 6.2.2 T h iê u n ă n g Muôn biết thiếu "tại tuyến" hay "ngồi tuyến", người ta dùng biện pháp kích thích tuyến Nếu khơng đáp ứng: thiểu Nếu đáp ứng: thiểu ngun n h â n bên ngồi Ví dụ Một người chẩn đoán xấc định thiểu tuyến thượng th ậ n (nồng độ hormon r ấ t thấp), muốn biết thiêu tuyến hay tuyên, trước ta tiêm ACTH đê thử kích thích Nêu đáp ưng tơt (tàng sản xuất steroid) thiểu ngồi tuyến (do thiếu nguồn kích thích từ tuyến yên); ngược lại khơng đáp ứng (vẫn sản xuất steroid) thiểu Trường hợp chẩn đốn đơn giản đo ACTH + Nếu nồng độ ACTH cao: thiểu thượng th ận tuyến; + Nếu nồng độ ACTH thấp: thiếu thượng th ận ngồi tuyến Ví dụ Một phụ nữ 40 tuổi có biểu suy sinh dục chẩn đoán xác định bàng cách đo hormon máu (oestrogen, progesteron), thấy giảm rõ rệt Sau đó, đo thêm FSH LH: thấy FSH LH tăng vọt xác định suy sinh dục tuyến (mãn kinh) Với tuyến phụ thuộc tuyến yên, tuyến giáp thượng thận, cung tiến hành theo cách tương tự 253 Với tuyến không phụ thuộc tuyến yên, người ta chấn đốn phân biệt ưu/thiếu tuyến ngồi tuyến cách đo hormon tuyến trường hợp: Tuyến hoạt động tự nhiên; tuyến hoạt động bị kích thích, bị ức chê (tùy theo chấn đốn trước thiểu hay ưu năng) Tự LƯỢNG GIÁ Hãy trình bày vai trị tương tác tuyèu nội tiết bệnh sinh nội tiết? T rình bày chê rối loạn chức nội tiết theo đường th ần kinh thê dịch đường feed back (liên hệ ngược)? Nêu chê rối loạn chức nội tiết rối loạn vận chuyến, chun hóa nội tiêt tơ? Ngun nhân, biểu bệnh bướu giáp địa phương? Nguyên nhân, biêu u vỏ thượng t h ậ n ' Trình bày vai trị nội tiết cân glucose máu Ca2+ máu? Trình bày vai trò nội tiết điều hòa huyết áp, lưu lượng máu? Giải thích trạn g thái để kháng tích cực, đề kháng th ụ động trước stress? Biểu lâm sàng, xét nghiệm u tuyến nội tiết, cho ví dụ? Nghiệm pháp thăm dò phân biệt u tuyến tuyến? 10 Biểu lâm sàng, xét nghiệm thiểu tuyên nội tiết, cho ví dụ? Nghiệm pháp thăm dò phân biệt thiếu tuyến tuyến? TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Triệu An (1978) Đại cương Sinh lý bệnh học Nhà xuất Y học Vũ Triệu An, Nguyễn Hữu Mô c s (1986) Bài giảng Sinh lý bệnh Nhà xuất Y học Nguyễn Ngọc Lanh, Văn Đình Hoa, Phan Thị Thu Anh, Trần Thị Chính (2003) Sinh lý bệnh học Nhà xuất Y học A rthur c Guyton, John E Hall (Ĩ997) H um an Physiology and Mechanisms of Disease Sixth edition, W.B Saunders Company Vinay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanlay L Robbins (1997) Basic Pathology Sixth edition W.B Saunders Company 255 NHẢ XU Ấ T BÀN Y HOC SINH LÝ BỆNH VÀ MIỄN DỊCH (PHẨN SINH LÝ BỆNH HỌC) C h ịu tr a c h n h iệ m x u ấ t b n HOẢNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS NGUYỄN LAN Sửa in: NGUYỀN LAN Trình bày bia: CHU HÙNG Kt vi tính: TRÁN THANH TÚ GIÁ: 61.000Đ In 1000 cuốn, khổ 19x27 Xưởng in Công ty TNHH tthanh viên Nha xuả’ Y học Giấy phép xuất sỏ: 38 - 2011/CXB/413- 191/YH In xong va nôp lưu chiểu quý III nâm 2011