ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng bồ đào sau (viêm hắc mạc) bệnh lý thường gặp người trẻ tuổi có nguy dẫn đến mù lòa (chiếm khoảng 10% tổng số mù lòa chung) Nguyên nhân chia thành nhóm chính: nhóm nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng), nhóm không nhiễm trùng (bệnh tự miễn liên quan đến toàn thân, không liên quan đến bệnh toàn thân) Nhóm giả viêm (u tân tạo…) Chẩn đoán theo dõi tiến triển bệnh viêm màng bồ đào sau dựa vào triệu chứng lâm sàng số xét nghiệm cận lâm sàng FA, OCT, ICGA số xét nghiệm huyết học xác định nguyên nhân Chụp FA khảo sát mạch máu võng mạc, gai thị không quan sát hệ mạch máu hắc mạc Chụp OCT cho thấy hình ảnh cấu trúc giải phẫu theo lớp võng mạc, hắc mạc, không quan sát hệ mạch máu hắc mạc Chụp ICGA phương pháp đưa lại hình ảnh hệ mạch máu hắc mạc rõ mà không bị che lớp lớp biểu mô sắc tố võng mạc hắc mạc Do vậy, ICGA cho phép chẩn đoán xác vị trí tổn thương, mức độ tổn thương, mức độ lan tỏa tổn thương hắc mạc viêm màng bồ đào sau Ngoài ICGA giúp theo dõi tiến triển bệnh đáp ứng bệnh với liệu pháp điều trị Thuốc nhuộm ICG loại thuốc có trọng lượng phân tử cao có chứa iod dẫn đến số tác dụng phụ không mong nuốn xảy từ nhẹ buồn nôn, nôn…cho đến trường hợp nặng dẫn đến shock phản vệ dẫn đến tử vong Trên giới có nhiều nghiên cứu chụp ICGA đưa tác dụng phụ không mong muốn thuốc nhuộm để chẩn đoán bệnh lý viêm màng bồ đào sau, đưa lại nhiều hình thái tổn thương khác mạch máu hắc mạc mô đệm mạch máu hắc mạc Nguyên nhân gây viêm màng bồ đào khác cho hình ảnh tổn thương khác tăng huỳnh quang, giảm huỳnh quang, đồng huỳnh quang, ICGA cho phép khảo sát gai thị hệ mạch máu võng mạc phát tổn thương phối hợp Tại Việt Nam chưa có báo cáo chi tiết chụp ICGA bệnh lý viêm màng bồ đào sau Do đó, mạnh dạn tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau Tìm hiểu số tác dụng không mong muốn (ADR) thuốc ICG lâm sàng chụp ICGA Mô tả hình ảnh tổn thương hắc mạc số bệnh lý viêm màng bồ đào sau ICGA Chương I TỔNG QUAN Lịch sử sử dụng Indocyanine green nhãn khoa Năm 1955 hãng Kodak Research Laboratories sử dụng Indocyanine green (ICG) công nghệ phim Năm 1956 ICG bắt đầu sử dụng người, thời điểm chủ yếu dùng để chụp hệ mạch gan, mạch vành Năm 1969 Kogure người sử dụng ICG khảo sát tuần hoàn nhãn cầu có nhiều hạn chế hình ảnh, đến năm 1970 Flower tiến hành nghiên cứu sâu ICG nhãn cầu Ban đầu có nhiều hạn chế công nghệ chụp ảnh truyền ảnh sau phương tiện hỗ trợ ngày phát triển dẫn đến phương tiện quan trọng chẩn đoán bệnh hắc mạc rối loạn viêm hắc võng mạc Dược lý học lâm sàng thuốc nhuộm ICG Indocyanine Green có công thức hóa học C43H47N2NaO6S2 tổng hợp từ Glutaconic aldehyt Indolium hydroxide vừa có tính với lipid vừa có tính với nước, ICG chứa lượng iodide dạng muối Trọng lượng phân tử xấp xỉ 775 dalton (Fluorecein C 20H10Na2O5, trọng lượng phân tử 354 dalton) Công thức hóa học Indocyanine Green ICG vào huyết tương có 98% phân tử gắn với protein mang tạo thành phức hợp có trọng lượng phân tử lớn kích thước lớn phức hợp Fluorescein ICG chế phẩm thông thường dạng ống 2ml chứa 40mg, liều dùng không vượt 5mg/kg Sau tiêm vào tỉnh mạch thuốc theo tuần hoàn sau tế bào đệm gan hấp thụ thải trừ qua đường mật (khác với Fluorescein thải trừ qua thận, da số tuyến ngoại tiết khác) Tác dụng không mong muốn (ADR) Nhẹ: buồn nôn, nôn, hoa mắt Trung bình: mày đay, đau rát họng, liệt thần kinh, ngất Nặng: nhồi máu tim, shock tụt huyết áp shock phản vệ tử vong Theo nghiên cứu Hope-Ross M chụp ICGA 1226 bệnh nhân có trường hợp 0.15% phản ứng nhẹ, trường hợp (0.2%) phản ứng trung bình, trường hợp (0.05%) phản ứng nặng trường hợp tử vong Chống định: Tiền sử dị ứng với iodide Dị ứng với hải sản Suy gan, bệnh nhân thẩm tách máu so suy thận Phụ nữ có thai Chỉ định: Chụp mạch gan Chụp mạch não Chụp mạch vành Chụp mạch nhãn khoa Liều lượng: người lớn 5mg, trẻ em 2.5mg, trẻ nhỏ 1.25mg Cơ sở quang học ICG ICG hấp thụ ánh sáng có bước sóng 600 – 900nm phát xạ ánh sáng có bước sóng 750- 950nm (chứa phổ bước sóng hồng ngoại 800nm) Biểu mô sắc tố võng mạc hắc mạc hấp thụ 59-75% ánh sáng có bước sóng 500nm hấp thụ 21-38% ánh sáng có bước sóng 800mm Do đó, ICG có bước sóng ánh sáng gần bước sóng hồng ngoại xuyên qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc tốt phổ Fluorescein (hấp thụ ánh sáng có bước sóng 400-530nm phát xạ ánh sáng có bước sóng 490- 700nm) Tương tự ánh sáng gần bước sóng hồng ngoại xuyên qua lắng đọng lipid, dịch, máu tốt FA Phổ hấp thụ phát xạ ánh sáng ICG ICG sử dụng chẩn đoán bệnh lý viêm hắc mạc ICG gắn vào protein mang có trọng lượng phân tử cao dẫn đến giảm khuyết tán qua lỗ dò mao mạch hắc mạc, nhìn thấy rõ tuần hoàn hắc mạc FA quan sát tuần hoàn hắc mạc phân tử Fluorescein tự nhỏ khuyết tán nhanh qua mao mạch hắc mạc dẫn đến che khuất mạch máu hắc mạc bên bị hấp thụ lớp biểu mô sắc tố Với ICGA, ICG khuyết tán chậm qua lỗ dò mao mạch hắc mạc ICG lưu lại hắc mạc với phức hợp ICG-protein tái hấp thụ chậm vào hệ tuần hoàn 5.Các pha chụp Indocyanine Green Angiography (ICGA) 5.1 Pha sớm: Khoảng 2-3 phút sau tiêm, giai đoạn thấy hình ảnh mạch máu võng mạc chồng lên mạch máu lớn hắc mạc, thấy rõ mạch máu hắc mạc mạch máu võng mạc Hình 1: Pha sớm 5.2 Pha giữa: Khoảng 10 phút sau tiêm, giai đoạn mạch máu hắc mạc rõ hơn, huỳnh quang hắc mạc đồng hơn, tổn thương tăng huỳnh quang bắt đầu thấy rõ tăng độ tương phản với huỳnh quang hắc mạc Hình 2: Pha 5.3 Pha muộn: Khoảng 28-30 phút sau tiêm, giai đoạn rữa thuốc nhuộm khỏi hệ tuần hoàn hắc mạc, mạch máu võng mạc hắc mạc không nhìn thấy chi tiết, gai thị tối màu Hình 3: Pha muộn 6.Nguyên lý đọc ICGA viêm màng bồ đào sau 6.1 Giảm huỳnh quang Giảm huỳnh quang Pha giảm, pha muộn đồng tăng huỳnh quang Giảm lưu thông Lưu thông máu tổn máu giảm thương viêm phần chiều Giả Tồn dày mô đệm hắc Giả m mạc m theo theo theo thời thời thời gian gian gian Tổn thương viêm phần chiều dày mô đệm hắc mạc: lao, bệnh sarcoid, nhãn viêm giao cảm, VKH, Birdshot Sẹo mô đệm hắc mạc : VK Tổn thương toàn H chiều dày mô đệm hắc mạc: lao, bệnh sarcoid, nhãn viêm giao cảm, VKH, Birdshot Pha pha muộn giảm huỳnh quang Không có lưu thông máu Giả Tồn m theo khô thời ng gian thay đổi Bện Bện h lý h lý biểu biểu mô mô sắc sắc tố tố đa ổ đa ổ (A (A MP MP PE), PE) ME WD S Teo hắc mạc Tồn không thay đổi Tổn thương teo hắc mạc nhiều nguyên nhân Tắc nghẽn huỳnh quang Tồn không thay đổi -U hắc mạc -Nơvi sắc tố -Mô, dịch, dày có mãng như: xuất huyết Giảm huỳnh quang hắc mạc không lưu thông giảm lưu thông mạch máu hắc mạc, mặt khác giảm phủ đầy mô đệm hắc mạc phân tử ICG tổn thương viêm khu trú Nếu giảm huỳnh quang pha muộn cho thấy tổn thương toàn chiều dày mô đệm hắc mạc Khi tổn thương đồng huỳnh quang pha muộn cho thấy viêm tổn thương phần chiều dày hắc mạc Hình 4: Giảm huỳnh quang pha muộn 6.2 Tăng huỳnh quang Tăng huỳnh quang Giả huỳnh quang Võng mạc Xuất huyết củ Xơ củ Dò tổn thương mạch nhiều: viêm MBĐ Behcet Đĩa thị Dưới võng mạc Hắc mạc Ít ngấm huỳnh quang, gặp viêm MBĐ nặng, viêm mạc: Behcet, VKH Hồ dịch, máu Ngấm nhu mô Tân mạch hắc mạc Dịch võng mạc: VKH Điểm dò từ hắc mạc đến võng mạc: VKH Dò mạch Nhuộm mạch Nhuộm nhu mô Nhiều rối loạn viêm, dò từ mô đệm, mạch Pha sớm VKH Viêm HM u hạt: pha muộn: Lao, giang mai Bất thường mạch máu Ngấm ICG vào khoang hắc mạc dò mạch máu lớn hắc mạc Mạch máu xuất mờ không rã ranh giới pha tượng dò ICG nguyên nhân dẫn đến tăng huỳnh quang Hình 5: Viêm mạch – mô đệm bệnh VKH: - Hai hình trên: xuất đốm giảm huỳnh quang xen kẻ với đám mờ tăng huỳnh quang - Hai hình dưới: hình ảnh ICGA bình thường lại sau ngày sử dụng Corticoid Các trường hợp viêm khu trú mô đệm hắc mạc, tăng huỳnh quang liên quan với giảm huỳnh quang từ đốm thâm nhiễm viêm Tăng huỳnh quang xuất hai tình huống: tăng huỳnh quang pha muộn dò từ tiền mao mạch mạch máu lớn tăng huỳnh quang gai thị biểu tình trạng viêm trầm trọng Đa số trường hợp không giống chụp FA, bệnh lý gây tăng huỳnh quang, tổn thương ICGA phần lớn nhìn thấy âm tính - đốm tối màu giảm huỳnh quang sinh lý hắc mạc 6.3 Phân loại tổn thương hắc mạc theo cấu trúc Viêm mạch máu hắc mạc (bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát): gồm bệnh: MEWDS, APMPPE, viêm hắc mạc dạng vằn vèo… Viêm mô đệm hắc mạc: chia hai loại hình chính: viêm mô đệm hắc mạc tiên phát: gồm bệnh VKH, nhãn viêm giao cảm, Birtshot viêm mô đệm khu trú ngẫu nhiên liên quan đến bệnh hệ thống như: xơ bệnh sarcoid, lao, giang mai số bệnh nhiễm trùng khác 7.Ứng dụng ICGA lâm sàng 7.1 Bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát Hội chứng “chứng đốm trắng” kết từ viêm mạch máu hắc mạc vùng lưu thông máu thiếu máu, tổn thương hắc mạc lớp võng mạc phụ thuộc vào tình trạng mạch máu hắc mạc cung cấp oxy dinh dưỡng Bệnh lý biểu mô sắc tố đa ổ sau cấp tính- Acute posterior multifocal placoid pigmentary epitheliopathy (APMPPE) bệnh điển hình viêm mạch máu hắc mạc Các dấu hiệu ICGA bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc -Tiêu chuẩn vàng: tổn thương ICGA giảm huỳnh quang hình dạng đồ mãng chắp vá, kích thước thay đổi pha sớm, muộn thường thấy rõ ràng pha muộn cho biết mạch hắc mạc không lưu thông máu giảm lưu thông máu Hình 6: APMPPE -Hình ảnh giảm huỳnh quang ảnh pha góc phải ảnh pha muộn góc trái -Hình ảnh góc phải trở bình thường sau điều trị hai tháng Hình ảnh FA góc trái cho thấy tổn thương tăng huỳnh quang tương ứng với vùng dòng chảy ICGA dò lớp võng mạc -Thoái triển phần hoàn toàn giảm huỳnh quang ICGA thoái triển pha Những vùng giảm huỳnh quang lưu lại pha muộn biểu teo hắc võng mạc tương ứng với vùng có hiệu cúng cửa sổ hiệu ứng che lớp FA 10 -Trong bệnh tiển triển viêm hắc mạc vằn (serpiginous choroiditis) ICGA cho thấy tăng huỳnh quang cạnh vùng tổn thương tiến triển 7.2 Viêm mô đệm hắc mạc Trong nhóm thứ hai bệnh, chế hình thành phát triển ổ viêm, phần lớn viêm u hạt mô đệm hắc mạc, xuất tăng huỳnh quang ICGA, thông thường liên quan với viêm mô đệm mạch máu lớn lỗ dò ICGA dẫn đến mờ mạch máu pha Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada birdshot bệnh lý hắc võng mạc điển hình type viêm hắc mạc Những dấu hiệu viêm mô đệm hắc mạc: -Viêm mô đệm hắc mạc tiên phát, phần lớn ổ viêm u hạt, phụ thuộc vào kích thước u hạt, tổn thương phần hay toàn chiều dày hắc mạc mà biểu hình ảnh ICGA khác Tổn thương biểu đa ổ giảm huỳnh quang có kích thước phối hợp với tăng huỳnh quang mờ mô đệm mạch máu hắc mạc Cơ chế viêm mô đệm hắc mạc chứng minh có liên quan với giải phẫu, lâm sàng chụp mạch Mô bệnh học tìm thấy viêm u hạt bệnh VogtKoyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm, bệnh sarcoid , gần tìm thấy u hạt bệnh Birtshot Sự khác bệnh lý học cho hiểu tốt tổn thương nhìn thấy khám đáy mắt, chụp FA ICGA Ít hai tổn thương tổn mô đệm hắc mạc tăng giảm huỳnh quang 11 Hình 7: Viêm mô đệm khu trú/u hạt bệnh VKH điển hình phân bố đốm giảm huỳnh quang, cho biết viêm u hạt hắc mạc - Nhóm bệnh thứ hai gồm viêm hệ thống bệnh nhiểm trùng, thay đổi hắc mạc bệnh Sarcoid, lao giang mai Không giống nhóm bệnh đầu kích thước tổn thương giảm huỳnh quang thương không đều, phân bổ ngẫu nhiên Hình 8: Viêm hắc mạc bệnh Sarcoid: 15a tổn thương kích thước không phân bố ngẫu nhiên, nhìn rõ ảnh trái, 15b không nhìn thấy pha muộn cho thấy tổn thương u hạt chiếm phần chiều dày mô đệm hắc mạc- không phủ đầy mô đệm hắc mạc từ mạc đến mạch máu hắc mạc, tổ thương khó quan sát FA 12 Hình 8: Xung quanh tổn thương viêm màng bồ đào vằn tăng huỳnh quang biểu bệnh tiến triển - Những dấu hiệu đặc trưng nhìn thấy khác theo type bệnh Những ổ tổn thương giảm huỳnh quang kích thước đều, phần bố gặp trường hợp bệnh Birtshot, Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm Những ổ tổn thương giảm huỳnh quang kích thước không đều, phân ngẫu nhiên gặp bệnh Sarcoid, lao, pha sớm, giữu muộn tồn giảm huỳnh quang biểu tổn thương viêm chiếm toàn bề dày hắc mạc, giảm huỳnh quang pha sớm giữa, đồng huỳnh quang pha muộn biểu tổn thương viêm chiếm phần bề dày hắc mạc cho biết hiệu ứng chiếm chổ (mass effect) Trên bệnh có nhiều hình thái khác chụp ICGA 13 Wolfensberger TJ nghiên cứu chụp ICG 19 bệnh nhân mắc bệnh Sacoid kết tổn thương dạng ổ khu trú phân bố ngẫu nhiên chia thành nhóm chính: nhóm giảm huỳnh quang tổn thương hắc mạc pha sớm pha giữa, pha muộn đồng huỳnh quang có tất bệnh nhân giảm huỳnh quang 84% bệnh nhân Nhóm tăng huỳnh quang pha pha muộn 89% bệnh nhân Nhóm mờ mạch máu hắc mạc dò pha Nhóm khuyết tán muộn vùng hắc mạc tăng huỳnh quang với tất bệnh nhân 7.3 Một số hình ảnh tổn thương khác Ngoại trừ hiệu chủ yếu biểu hiền viêm hắc mạc trên, biểu mức viêm mạch máu viêm mô đệm hắc mạc ICGA có số dấu hiệu khác: Đĩa thị thường không ngấm phát huỳnh quang chụp ICGA trường hợp viêm nặng, đĩa thị tăng huỳnh quang biểu tất type bệnh cấp tính giai đoạn đầu bệnh Behcet VHK, tham số theo dõi hiệu biện pháp can thiệp Trong nhóm bệnh nhân VKH cho thấy thoái lui bệnh vòng tháng sau điều trị liệu pháp corticoid toàn thân Toxoplasmosis tái phát bờ tổn thương sẹo tiến triển thành CNV thay giảm huỳnh quang pha sớm mà biểu tăng huỳnh quang pha sớm Chụp ICGA có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán phân loại bệnh viêm màng bồ đào sau Bouchenaki Nnghiên cứu chụp ICGA 129 bệnh nhân viêm màng bồ đào sau kết chia thành hai nhóm chính: nhóm viêm mạch máu hắc mạc tiên phát, nhóm biểu ICGA có vùng giảm huỳnh quang pha muộn biểu lưu thông máu gồm bệnh MEWDS (multiple evanescent white dot syndrome), APMPPE, 14 viêm hắc mạc đa ổ, viêm hắc mạc vằn Nhóm viên mô đệm mạch máu hắc mạc biểu ICGA mờ mạch máu pha khuyết tán tăng huỳnh quang pha muộn biểu viêm mạch máu lớn hắc mạc, nhóm tìm thấy toàn bệnh nhân VKH, bệnh Sarcoid, lao, Birdshot Riêng bệnh Behcet mờ mạch máu hắc mạc pha muộn không xuất tăng huỳnh quang pha muộn 8.ICGA theo dõi tiến triển đáp ứng điều trị bệnh Tổn thương hắc mạc phát ICGA vậy, xem phương pháp theo dõi bệnh, đánh giá hiệu điều trị Trong bệnh VKH, lâm sàng viêm vượt cấu trúc hắc mạc đánh giá qua soi đáy mắt, OCT, FA theo dõi phương pháp Tuy nhiên, biểu lâm sàng test cận lâm sàng OCT, FA khó phát biến đổi biểu mô sắc tố, khó phát tiến triển đáy mắt VKH dẫn đến SGR (sunset- glow- fundus)- chứng tỏ bệnh tiến triển phá hủy sắc tố hắc mạc Do gần ICGA ứng dụng để theo dõi điều trị VKH ngăn chặn tiến triển bệnh trở thành SGF 15 Chương II ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tất bệnh nhân chẩn đoán viêm màng bồ đào sau đến khám điều trị Khoa Đáy mắt- Màng bồ đào - Bệnh viện Mắt trung ương (đã chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2016 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có chống định với thuốc ICG: Tiền sử dị ứng với iodide, dị ứng với hải sản, suy gan, bệnh nhân thẩm tách máu suy thận, phụ nữ có thai Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Phương pháp chọn mẫu: kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, mẫu thuận tiện, lấy tất bệnh nhân chẩn đoán viêm màng bồ đào sau đến khám điều trị Khoa Đáy mắt- Màng bồ đào- Bệnh viện Mắt trung ương (đã chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2016 2.3 Công cụ nghiên cứu Sinh hiển vi khám mắt: Kính Volk 90D Maxwier Máy chụp ICGA Thuốc ICG 2.4 Quy trình chụp ICGA 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân khám toàn diện đảm bảo đủ điều kiện chụp ICGA Giải thích rõ cho bệnh nhân biết lợi ích chụp ICGA 16 Giải thích rõ cho bệnh nhân biết tác dụng không mong muốn tiêm tỉnh mạch thuốc ICG xảy ký cam kết Tra thuốc giãn đồng tử trước 15 phút 2.4.2 Pha thuốc Sử dụng xi-lanh 5ml hút dung dịch lọ kèm pha vào lọ Indocyanine green 25mg đóng gói dạng bột khô Lắp kim tiêm, dùng kim luồn tỉnh mạch vô khuaanrvaof xi lanh, chuẩn bị cồn sát trùng, băng, hộp chống shock 2.4.3 Chụp ICGA Chụp ảnh màu sáng trắng (ảnh đen trắng) hai mắt Chụp ảnh đơn sắc red-free (ảnh xanh lục) xanh da trời hai mắt Chụp ảnh tự phát huỳnh quang (auto fluorescein) hai mắt Tiêm thuốc vò tỉnh mạch: vị trí tiêm thường dùng hợp lưu tỉnh mạch M mặt trước cẳng tay, tiêm giây Chụp ánh sáng hồng ngoại theo sau: - Thì sớm: từ 0-3 phút sau tiêm chụp 15-20 ảnh hai mắt - Thì trung gian (thì giữa) 5-15 phút sau tiêm, chụp 10-15 ảnh hai mắt - Thì muộn: 8-22 phút sau tiêm đến 30 phút, chụp 5-10 ảnh hai mắt 2.4.4 Lưu hình ảnh, chỉnh sửa phần mềm máy ảnh, in ảnh Xử lý tác dụng phụ (biến chứng dùng ICG) Đối với tác dụng phụ nhẹ thuốc buồn nôn, nôn, ngứa, mề đay bệnh nhân cần nghỉ ngơi theo dõi dùng thuốc kháng dị ứng Đối với bệnh nhân nặng shock phản về, bệnh nhân cần xử trí theo phác đồ chống shock 17 Các phản ứng không mong muốn thuốc ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án mẫu báo cáo ADR Bộ Y tế ban hành 2.5 Nhóm số biến số nghiên cứu Nhóm biến số Biến số Phương pháp thu thập Nhóm biến số Tuổi Giới chung Thời gian Hỏi Hỏi (quan sát) mắc Hỏi bệnh Lần đầu mắc bệnh Tái phát Chẩn đoán Công cụ thu thập Phiếu hỏi Phiếu hỏi Phiếu hỏi Hỏi Phiểu hỏi Hỏi Phiểu hỏi Khám lâm sàng, Phương tiện số cận lâm khám Nhóm biến số Tác mục tiêu dụng Tác dụng ADR trung bình Buồn nôn Nôn Hoa mắt sàng (FA, OCT) Khám lâm sàng Khám lâm sàng Khám lâm sàng Phiếu hỏi Phiếu hỏi Phiếu hỏi Ngứa Hỏi, khám Nổi mề Khám Phiếu khám Khám, phiếu đay Đau khám Khám, phiếu họng khám Liệt thần Hỏi, khám thần Khám, phiếu kinh Ngất khám Khám, phiếu Nhồi máu Khám khám Khám, phiếu tim Tụt huyết Khám khám Khám, phiếu áp Shock Khám khám Khám, phiếu Khám khám Khám, phiếu rát Hỏi, khám phản vệ Tử vong kinh Khám tri giác 18 Ghi Nhóm biến số Biến số Phương pháp thu thập Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA thập khám Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Chụp ICGA Ảnh ICGA Hình Chụp ICGA Ảnh ICGA Nhóm biến số Giảm mục tiêu Công cụ thu Lan tỏa Khu trú huỳnh Phân bố quang Thay đổi hắc mạc pha Không thay đổi qua pha dạng tổn thương Kích Chụp ICGA Ảnh ICGA thước tổn thương Tăng Lan tỏa Khu trú huỳnh Phân bố quang Thay đổi Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Chụp ICGA Ảnh ICGA pha Hình dạng Chụp ICGA Ảnh ICGA tổn thương Kích Chụp ICGA Ảnh ICGA hắc qua mạc pha Không thay đổi qua thước tổn 19 Ghi Nhóm biến số Biến số Phương pháp Công cụ thu Ghi thu thập thập thương Đồng Thay huỳnh qua đổi Chụp ICGA Ảnh ICGA quang pha hắc 2.6 Thứ tự Định nghĩa biến số Tên biến số Định nghĩa Tuổi Giới Thời gian mắc bệnh Lần đầu mắc bệnh Tái phát Tính theo năm Nam hay nữ Tính theo tuần Là lần mắc bệnh Là khám chẩn đoán lần trước 10 11 12 13 14 15 Buồn nôn Nôn Hoa mắt Nổi mày đay Đau rát họng Liệt thần kinh, ngất Nhồi máu tim Tụt huyết áp Shock phản vệ Tử vong 16 Thời gian phản ứng phụ sau Là thời gian từ tiêm xuất 17 tiêm Giảm huỳnh quang lan tỏa tác dụng phụ Vùng tối tương phản với huỳnh quang 18 Giảm huỳnh quang khu trú hắc mạc Là vùng tối dạng đốm có ranh giới rõ với 19 huỳnh quang hắc mạc Giảm huỳnh quang không Là vùng giảm huỳnh quang không thay đổi thay đổi qua chụp ICGA 20 Thứ tự 20 Tên biến số Vị trí tổn thương Định nghĩa Chia theo vùng võng mạc, thái dương trên, thái dương dưới, mũi mũi Được so sánh với kích thước gai thị Phân bố vùng, đốm giảm huỳnh quang 21 22 Kích thước tổn thương Phân bố giảm huỳnh quang 23 hay không Hình dạng tổn thương giảm Dạng đồ, dạng o van, không xác huỳnh quang định , bờ vùng giảm huỳnh quang tăng huỳnh quang biểu viêm tiến triển Là vùng sáng huỳnh quang hắc 24 Tăng huỳnh quang 25 mạc Phân bố vùng tăng huỳnh Phân bố vùng, đốm tăng hay không 26 quang Hình dạng tổn thương tăng Dạng ovan, đồ, không xác định 27 huỳnh quang Kích thước tổn thương tăng So sánh với kích thước gai thị 28 huỳnh quang Đồng huỳnh quang Các pha đầu, pha giảm huỳnh quang 29 thay đổi qua pha Tăng huỳnh quang gai thị pha muộn đồng huỳnh quang Bình thường gai thị tối màu, viêm màng bồ đào nặng biểu tăng huỳnh quang 2.7 Xử lý số liệu: Số liệu thu thập vào bệnh án mẫu sau nhập vào xử lý phần mềm SPSS 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang – can thiệp trên bệnh nhân bệnh nhân đồng ý đưa vào nhóm nghiên cứu, Bệnh nhân vào 21 nhóm nghiên cứu bảo mật thông tin cá nhân bệnh tật khác kèm theo Chương III DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dự kiến kết nghiên cứu trình bày sau 3.1 Tuổi bệnh nhân (phân theo nhóm 10 tuổi) Tính độ tuổi trung bình, thường gặp nhóm tuổi nào? Tuổi thấp tuổi cao 3.2 Phân bố giới tính Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 3.3 Thời gian mắc bệnh (tính theo tuần) Tính trung bình thời gian mắc bệnh bệnh nhân đến khám 3.4 Chẩn đoán bệnh Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh viêm màng bồ đào sau TT Tên bệnh Tỷ lệ VKH Nhãn viêm giao cảm APPME Lao Birdshot 22 … Bệnh Sacoid 3.5 Phản ứng phụ ICG 3.51 Phản ứng phụ mức độ nhẹ Bảng 3.2 Phản ứng phụ mức độ nhẹ TT Phản ứng phụ Buồn nôn Nôn Hoa mắt khác Số lượng Tỷ lệ 3.5.2 Phản ứng phụ mức độ trung bình Bảng 3.2 Phản ứng phụ mức độ trung bình TT … Phản ứng phụ Nổi mề đay Đau rát họng Liệt thần kinh Số lượng Tỷ lệ% 3.5.3 Phản ứng phụ mức độ nặng Bảng 3.3 phản ứng phụ mức độ nặng TT … Phản ứng phụ Tụt huyết áp Nhồi máu tim Shock phản vệ Tử vong Số lượng Tỷ lệ% 3.6 Một số hình ảnh tổn thương màng bồ đào sau ICGA 3.6.1 Hình ảnh tổn thương bệnh VKH Hình ảnh tổn thương hắc mạc pha sớm bệnh VKH Bảng 3.4 Hình ảnh tổn thương hắc mạc pha sớm bệnh VKH Tên tổn Phân bố Hình dạng thương 23 Kích Cách thức thước phân bố Lan Khu Oval Không tỏa trú xác Đều Không định Tăng huỳnh quang Giảm huỳnh quang Không thay đổi Hình ảnh tổn thương hắc mạc pha bệnh VKH Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thương hắc mạc pha bệnh VKH Tên tổn Phân bố Hình dạng thương Lan Khu Oval Không tỏa trú xác Kích Cách thức thước phân bố Đều Không định Tăng huỳnh quang Giảm huỳnh quang Không thay đổi Hình ảnh tổn thương hắc mạc pha muộn bệnh VKH Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thương hắc mạc pha muộn bệnh VKH Tên tổn Phân bố Hình dạng thương Lan Khu Oval Không tỏa trú xác 24 Kích Cách thức thước phân bố Đều Không định Tăng huỳnh quang Giảm huỳnh quang Không thay đổi 3.6.2 Hình ảnh tổn thương bệnh: Nhãn viêm giao cảm, APPME, Birdshot, Bệnh Sacoid… lập bảng tương tự tính tỷ lệ dạng tổn thương Chương IV DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu so sánh với số kết tác giả khác Chương V DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo hai mục tiêu đề tài TÀI LIỆU THAM KHẢO 25 [...]... đổi Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Chụp ICGA Ảnh ICGA pha Hình dạng Chụp ICGA Ảnh ICGA tổn thương Kích Chụp ICGA Ảnh ICGA hắc qua mạc pha Không các thay đổi qua các thước tổn 19 Ghi chú Nhóm biến số Biến số Phương pháp Công cụ thu Ghi thu thập thập chú thương Đồng Thay huỳnh qua đổi Chụp ICGA Ảnh ICGA các quang pha hắc 2.6 Thứ tự 1 2 3 4 5 Định nghĩa biến số. .. kinh Khám tri giác 18 Ghi Nhóm biến số Biến số Phương pháp thu thập Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA Chụp ICGA thập khám Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Ảnh ICGA Chụp ICGA Ảnh ICGA Hình Chụp ICGA Ảnh ICGA Nhóm biến số Giảm mục tiêu 2 Công cụ thu Lan tỏa Khu trú huỳnh Phân bố quang Thay đổi hắc trong các mạc pha Không thay đổi qua các pha dạng tổn thương Kích Chụp ICGA Ảnh ICGA thước tổn thương Tăng Lan tỏa... được chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016 2.3 Công cụ nghiên cứu Sinh hiển vi khám mắt: Kính Volk 90D Maxwier Máy chụp ICGA Thuốc ICG 2.4 Quy trình chụp ICGA 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được khám toàn diện đảm bảo đủ điều kiện chụp ICGA Giải thích rõ cho bệnh nhân biết về lợi ích của chụp ICGA 16 Giải thích rõ cho bệnh nhân biết về các tác dụng không mong muốn. .. Một số hình ảnh tổn thương khác Ngoại trừ những dẫu hiệu chủ yếu biểu hiền viêm hắc mạc trên, biểu hiện ở mức viêm mạch máu và viêm mô đệm hắc mạc ICGA có một số dấu hiệu khác: Đĩa thị thường không ngấm phát huỳnh quang trong chụp ICGA nhưng trong trường hợp viêm nặng, đĩa thị tăng huỳnh quang biểu hiện trong tất cả các type của bệnh cấp tính như giai đoạn đầu của bệnh Behcet và VHK, đây cũng như một. .. muốn của thuốc được ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án và mẫu báo cáo ADR của Bộ Y tế ban hành 2.5 Nhóm chỉ số và biến số trong nghiên cứu Nhóm biến số Biến số Phương pháp thu thập Nhóm biến số Tuổi Giới chung Thời gian Hỏi Hỏi (quan sát) mắc Hỏi bệnh Lần đầu mắc bệnh Tái phát Chẩn đoán Công cụ thu thập Phiếu hỏi Phiếu hỏi Phiếu hỏi Hỏi Phiểu hỏi Hỏi Phiểu hỏi Khám lâm sàng, Phương chú tiện một số cận lâm. .. phút, chụp 5-10 ảnh cả hai mắt 2.4.4 Lưu hình ảnh, chỉnh sửa phần mềm của máy ảnh, in ảnh Xử lý các tác dụng phụ (biến chứng dùng ICG) Đối với các tác dụng phụ nhẹ của thuốc như buồn nôn, nôn, ngứa, nổi mề đay bệnh nhân cần được nghỉ ngơi theo dõi và có thể được dùng thuốc kháng dị ứng Đối với bệnh nhân nặng shock phản về, bệnh nhân cần được xử trí theo phác đồ chống shock 17 Các phản ứng không mong muốn. .. -Trong các bệnh tiển triển như viêm hắc mạc vằn vèo (serpiginous choroiditis) trên ICGA cho thấy tăng huỳnh quang tại cạnh của vùng tổn thương đang tiến triển 7.2 Viêm mô đệm hắc mạc Trong nhóm thứ hai của bệnh, cơ chế đầu tiên là hình thành phát triển ổ viêm, phần lớn là viêm u hạt mô đệm hắc mạc, xuất hiện tăng huỳnh quang trên ICGA, thông thường liên quan với viêm của mô đệm mạch máu lớn không. .. mạc, nhóm này tìm thấy toàn bộ ở các bệnh nhân VKH, bệnh Sarcoid, lao, Birdshot Riêng bệnh Behcet mờ mạch máu hắc mạc ở pha giữa muộn và không xuất hiện tăng huỳnh quang ở pha muộn 8 .ICGA theo dõi sự tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh Tổn thương hắc mạc chỉ có thể phát hiện trên ICGA do vậy, nó được xem là phương pháp theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị Trong bệnh VKH, trên lâm sàng viêm vượt... đoán Công cụ thu thập Phiếu hỏi Phiếu hỏi Phiếu hỏi Hỏi Phiểu hỏi Hỏi Phiểu hỏi Khám lâm sàng, Phương chú tiện một số cận lâm khám Nhóm biến số Tác mục tiêu 1 dụng Tác dụng ADR trung bình Buồn nôn Nôn Hoa mắt sàng (FA, OCT) Khám lâm sàng Khám lâm sàng Khám lâm sàng Phiếu hỏi Phiếu hỏi Phiếu hỏi Ngứa Hỏi, khám Nổi mề Khám Phiếu khám Khám, phiếu đay Đau khám Khám, phiếu họng khám Liệt thần Hỏi, khám thần... mạch máu hắc mạc Cơ chế của viêm mô đệm hắc mạc đã chứng minh có liên quan với nhau về giải phẫu, lâm sàng và chụp mạch Mô bệnh học đã tìm thấy viêm u hạt trong các bệnh VogtKoyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm, bệnh sarcoid , gần đây đã tìm thấy u hạt trong bệnh Birtshot Sự khác nhau về bệnh lý học sẽ cho chúng ta hiểu tốt hơn những tổn thương nhìn thấy khi khám đáy mắt, chụp FA và ICGA Ít nhất hai tổn