SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA ĐỀ TÀI CẤP NGÀNH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM Cơ quan chủ quản : Sở Y Tế Thanh Hóa Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Chủ nhiệm đề tài : Hà Hoàng Minh Học hàm học vị : Thạc sỹ y khoa Chức vụ : Phó giám đốc Thanh Hóa – 2015 DANH MỤC VIẾT TẮT APTT ASAT ALAT BC Bilirubin TP Bilirubin TT Bilirubin GT CPK CK- MB CVVH CVVHD CVVHDF HD MCV SD TC Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian Thrombin hoạt hóa phần) Aspartat- Amino Transferase Alanin- Amino Transferase Bạch cầu Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp Bilirubin gián tiếp Creatinin Phosphat Kinase Creatinin kinase – MB Continuous Venno – Venous Hemofiltration (Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) Continuous Veno – Venous HemoDialysis (Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch) Continuous Veno – Venous Hemodiafiltration (Siêu lọc, thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) Intermittent Hemodialysis (Thẩm tách máu ngắt quãng) Mean corpuscular volume (Thể tích trung bình hồng cầu) Độ lệch chuẩn Tiểu cầu MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 II TỔNG QUAN .3 1.1 Dịch tễ học ngộ độc cấp trẻ em 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 Đặc điểm lâm sàng ngộ độc cấp trẻ em 1.2 Nguyên tắc chẩn đoán điều trị ngộ độc cấp trẻ em [3], [4], [5] 1.2.1 Chẩn đoán 1.2.2 Nguyên tắc điều trị .9 1.3 Ứng dụng lọc máu liên tục điều trị ngộ độc cấp trẻ em [7], [8], [9], [20], [21], [22], [23] 10 1.3.1 Chỉ định lọc máu liên tục: .10 1.3.2 Các phương pháp lọc máu điều trị ngộ độc cấp .12 1.3.3.Một số kết nghiên cứu ứng dụng lọc máu điều trị ngộ độc cấp 16 III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 3.1 Đối tượng nghiên cứu 17 3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .17 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 17 3.2 Địa điểm thời gian thực 17 3.2.1 Địa điểm 17 3.2.2 Thời gian thực 17 3.3 Phương pháp nghiên cứu 17 3.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17 3.3.2 Cỡ mẫu: thuận tiện 17 3.4 Sơ đồ nghiên cứu .18 3.5 Các biến số nghiên cứu 18 3.5.1 Một số đặc điểm dịch tễ 18 3.5.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 19 3.5.3 Một số kết ứng dụng lọc máu điều trị ngộ độc cấp 19 3.6 Thu thập xử lý số liệu 20 3.7 Phương tiện nghiên cứu 20 3.8 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu: .20 3.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu .20 3.7.4 Quy trình lọc máu 22 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học ngộ độc cấp 25 4.1.1 Đặc điểm giới nhóm tuổi .25 4.1.2 Phân bố địa phương 27 4.1.3 Đường vào chất độc 27 4.1.4 Hoàn cảnh gây ngộ độc 28 4.1.5 Nghề nghiệp bố mẹ (người chăm sóc) 28 4.1.6 Hình thức vào viện 29 4.1.7 Thời gian ngộ độc .29 4.1.9 Thời gian điều trị .30 4.1.11 Tác nhân gây ngộ độc 30 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 30 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 30 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 31 4.3 Kết bước đầu ứng dụng lọc máu điều trị ngộ độc cấp 33 4.3.1 Thời gian lọc máu 33 4.3.2 Biến đổi số sinh hóa máu 33 4.3.3 Biến chứng lọc máu 34 4.3.5 Thông số lọc máu 34 4.3.6 Chỉ số lọc máu liên tục 35 V - BÀN LUẬN 36 5.1 Đặc điểm dịch tễ học ngộ độc cấp .36 5.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 38 5.3 Bước đầu ứng dụng lọc máu liên tục điều trị ngộ độc cấp 39 VI KẾT LUẬN .41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Đặc điểm giới nhóm tuổi 25 Bảng 2: Đường vào chất độc 27 Bảng 3: Nghề nghiệp bố mẹ (người chăm sóc) 28 Bảng 4: Hình thức vào viện 29 Bảng 5: Thời gian ngộ độc 29 Bảng 6: Thời gian điều trị .30 Bảng 7: Tác nhân gây ngộ độc 30 Bảng 8: Biểu lâm sàng bệnh nhân ngộ độc 30 Bảng 9: Chỉ số cận lâm sàng 31 Bảng 10: Thời gian lọc máu 33 Bảng 11: Biến chứng lọc máu .34 Bảng 12: Thông số lọc 34 Bảng 13: Chỉ số lọc máu .35 I ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp bệnh thường gặp nhiều nước giới, không phân biệt giới tính, lứa tuổi, sắc tộc nghề nghiệp…Tỷ lệ tử vong ngộ độc cấp 3-5% Với tình hình kinh tế thay đổi nhanh chóng trình độ văn hóa môi trường biến đổi nhiều, từ tình trạng ngộ độc cấp diễn giới tăng lên nhanh chóng diễn biến phức tạp Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc cấp nhiều không điển hình nữa, đặc biệt trẻ em khó khai thác tiền sử có tiếp xúc với độc chất gây tình trạng dễ bỏ sót chẩn đoán chẩn đoán nhầm lẫn điều trị muộn Nhiều trường hợp ngộ độc với nhiều loại khác gây hậu tổn thương nhiều quan khác ảnh hưởng đến chức sống tử vong để lại di chứng nặng nề làm tăng gánh nặng cho gia đình xã hội, ngộ độc cấp rối loạn chức cấp tính nên chẩn đoán xử trí tốt giảm tỷ lệ tử vong tàn tật Hiện nay, điều trị ngộ độc cấp có nhiều tiến vượt bậc có cải tiến công nghệ thông tin sinh học xét nghiệm tìm chất có tính đối kháng đặc hiệu làm giảm nhẹ độc chất Trước đây, để loại bỏ độc chất thể chủ yếu dùng chất trung hòa đối kháng tăng cường đào thải chất độc qua hô hấp, tiêu hóa tiết niệu; ngày nhiều nơi giới Việt Nam áp dụng thành công phương pháp lọc máu với cách thức khác để hỗ trợ trình điều trị ngộ độc cấp làm tăng tỷ lệ sống, hạn chế tàn tật, giảm gánh nặng cho xã hội Tại Việt Nam, áp dụng lọc máu liên tục cho trẻ em từ năm 2009 có thành tựu bật đặc biệt điều trị bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng Từ năm 2013, bệnh viện nhi Thanh Hóa áp dụng kỹ thuật lọc máu điều trị bệnh nhân nặng nói chung điều trị ngộ độc cấp nói riêng, đạt số kết bước đầu Trước tình hình nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học ngộ độc cấp trẻ em Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc cấp trẻ em Bước đầu kết ứng dụng kỹ thuật lọc máu điều trị ngộ độc cấp trẻ em II TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ngộ độc cấp trẻ em 1.1.1 Trên giới Ngộ độc cấp tính trẻ em vấn đề quan trọng y tế cộng đồng nguyên nhân thường gặp đơn vị cấp cứu, chiếm khoảng 2-5% tổng số bệnh nhân vào viện cấp cứu, xu hướng ngày gia tăng Theo nghiên cứu Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W: khảo sát năm (2006- 2010) có 2176 trẻ nhập viện có đến 489 trẻ nhập viện lý ngộ độc chiếm 25% [10], Sabiha S, Kursat B, Ener C khảo sát năm 2009 có 281 trẻ bị ngộ độc cấp phải nhập viện chiếm 2.31% [12], theo Lamirieau T, Lannus B, Kennedy A nghiên cứu 2988 trẻ nhập viện từ năm 1989 đến 1995 có 490 trẻ phải nhập viện triệu chứng ngộ độc cấp (6%) [14] Tỷ lệ ngộ độc trẻ em nghiên cứu khác dao động từ 0.33 đến 7.6% Ngộ độc thường gặp trẻ từ đến tuổi chiếm 80% tất trẻ em bị ngộ độc Nguyên nhân ngộ độc thường khác theo lứa tuổi: tuổi nguyên nhân ngộ độc thuốc cha mẹ cho trẻ sử dụng thuốc không đúng, từ đến tuổi nguyên nhân thường gặp vật dụng gia đình nước tẩy rửa, xà phòng,…từ 3-5 tuổi nguyên nhân trẻ vô tình sử dụng thuốc người lớn để quên không nơi quy định, lứa tuổi học tuổi vị thành niên nguyên nhân ngộ độc cố tình tự tử thuốc Tình trạng ngộ độc cấp trẻ em xảy nhiều nơi giới với nhiều nguyên nhân độc chất khác nhau, có nhiều nghiên cứu giới dịch tễ học ngộ độc cấp trẻ em tỷ lệ mắc bệnh, tử vong tàn tật nguyên nhân gây ngộ độc khác quốc gia, miền vùng trình độ văn hóa phong tục tập quán Ở Mỹ (Maryland) có 80/100,000 trẻ em tuổi phải nhập viện ngộ độc thuốc, có 29.5/100,000 trẻ em tuổi ngộ độc hóa chất sử dụng sinh hoạt Tại Anh có 25,000 trẻ em/năm phải nhập viện ngộ độc cấp với nhiều nguyên nhân khác Trong năm 2009, Tại Iran nghiên cứu 280 trẻ em nhập viện Eskisehir Osmangazi University vào khoa cấp cứu có 48.4% trẻ nam 51.6% trẻ nữ, Có 73.3% trẻ nhập viện lý vô tình tai nạn bị ngộ độc, thuốc yếu tố thường gặp chiếm 48.3%, qua đường tiêu hóa 23.1%, thuốc dùng để điều trị bệnh tâm thần kinh chống trầm cảm vòng tricyclic antidepressant chiếm tỷ lệ cao (11.7%) Methylphenidate ; có 262 trẻ bị ngộ độc nhập viện sau 48 ngộ độc Về tuổi giới khác nghiên cứu: Theo nghiên cứu Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W tuổi trung bình 12.86 ± 5.04 52.4% trẻ nam tỷ lệ nam/nữ = 1.1/1 [10]; Sabiha S, Kursat B, Ener C 280 trẻ ngộ độc có 48.4% trẻ nam 51.6% trẻ nữ, tỷ lệ nam/nữ 1/1.06, tuổi trung bình 5.35 ± 3.1, 49.1% trẻ tuổi, 35.2 % trẻ > 10 tuổi, tùy theo nhóm tuổi mà tỷ lệ nam nữ khác nhóm tuỏi > 10 nữ chiếm tỷ lệ 66.6%, nhóm < tuổi tỷ lệ nam/nữ cao có ý nghĩa thống kê so sánh với nhóm tuổi khác (p< 0.001) [11]; theo nghiên cứu khác Andrian N, Sarikayalar F: tuổi trung bình 5.96 ± 4.87 năm, khoảng tuổi dao động từ 0.01 đến 17 tuổi, 63.6% trẻ < tuổi, nhóm trẻ 10 tuổi tỷ lệ nam (52.3%) cao nữ nhóm 10 tuổi nữ (79%) cao nhiều so với nam [12] Nguyên nhân hoàn cảnh gây ngộ độc khác nhiều quốc gia, văn hóa lứa tuổi Theo Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W nguyên nhân ngộ độc cố tình lạm dụng chiếm tỷ lệ 75.5% cao nhiều tai nạn 24.5%, ngộ độc thuốc không nhắc đến nghiên cứu [10]; theo Sabiha S, Kursat B, Ener C tai nạn nguyên nhân ngộ độc (73.3%), có 72 trường hợp ngộ độc cố ý tự tử 73.6% trẻ nữ, tuổi trung bình [2]; theo nghiên cứu Hincal F, Muftu Y, Sarikayalar F 1188 trẻ nhập viện ngộ độc cấp 10 năm (1975-1984) có 69.9% trường hợp ngộ độc tai nạn, 70.6% trẻ tuổi, thuốc an thần giảm đau nguyên nhân chính, nhiên hai thuốc thường xuyên sử dụng Aspirin Optalidon, tỷ lệ tử vong chung 4.9% 50% tử vong vô tình ngộ độc thuốc 41.1% rủi ro trình điều trị [14] Trong nghiên cứu Sarker AK, Ghosh S, Baric K với 134 bệnh nhân nhập viện tai nạn ngộ độc chủ yếu lứa tuổi 1-3 dầu hỏa nguyên nhân quan trọng [15] Cũng theo Koueta F, Dao L, Fayama F nghiên cứu 123 bệnh nhân ngộ độc cấp, lứa tuổi thường gặp từ 1-4 tuổi, nguyên nhân cao sản phẩm gia dụng (44.7%), ma túy (22.7%), thực phẩm (22%), dầu hỏa sản phẩm từ xăng dầu khác chiếm tỷ lệ cao nhóm sản phẩm gia dụng (54.5%), thời gian nằm viện trung bình ngày [16] 1.1.2 Việt Nam Ngộ độc cấp trẻ em vấn đề cần nhiều ban ngành quan tâm từ kinh tế giáo dục y tế Hiện nay, tình hình ngộ độc trẻ em Việt Nam diễn phức tạp khó kiểm soát làm cho qúa trình chẩn đoán điều trị khó khăn Tuy tình trạng ngộ độc cấp trẻ em Việt Nam gia tăng nhanh thường không tập trung, tản mạn nhiều địa phương nên có số liệu tình hình cụ thể Theo tác giả Bùi Quốc Thắng cộng [1] nghiên cứu 236 trẻ nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng từ 1/6/2001 đến 31/5/2002: có 74.1% trẻ tuổi, tỷ lệ nam/ nữ 1:1, đa số trường hợp ngộ độc đến từ khu vực nội thành Hồ Chí Minh, nguyên nhân thường gặp uống nhầm (47.1%), tai biến điều trị (33.1%) tự tử (12.3%) Phần lớn trường hợp ngộ độc xảy trẻ sống gia đình kinh tế khó khăn, trình độ học vấn thấp, bậc cha mẹ không đủ kiến thức chăm sóc cho sức khỏe cái, 34 4.3.3 Biến chứng lọc máu Bảng 11: Biến chứng lọc máu Biến chứng Rối loạn đông máu Tắc lọc Rối loạn điện giải Tụt huyết áp Tổng n 0 Tỷ lệ % 12.5 0 12.5% Nhận xét: Biến chứng lọc máu liên tục ghi nhận 01 trường hợp tắc lọc, nguyên nhân độc tố máu cao gây tình trạng tắc lọc, nguyên nhân thường gặp lọc máu liên tục 4.3.5 Thông số lọc máu Bảng 12: Thông số lọc Quả lọc M 60 M 100 Tổng Nhận xét: n Tỷ lệ % 37.5 62.5 100 Quả lọc máu áp dụng chủ yếu M100 chiếm 62.5%, chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi có cân nặng lớn 15 kg 35 4.3.6 Chỉ số lọc máu liên tục Bảng 13: Chỉ số lọc máu Tốc độ Máu (ml/kg/phút) Dịch thay (ml/kg/giờ) Dịch rút (ml/kg/giờ) Nhỏ 45 50 Lớn 70 200 TB ± SD 5.75 ± 0.93 58.13 ± 9.61 126.25 ± 43.73 Nhận xét: Tốc độ máu trung bình 5.75 ± 0.93 ml/kg/phút Dịch thay 58.13 ± 9.61 ml/kg/giờ Dịch rút 126.25 ± 43.73 ml/kg/giờ tương đối lớn trẻ em 36 V - BÀN LUẬN 5.1 Đặc điểm dịch tễ học ngộ độc cấp Tình trạng ngộ độc cấp trẻ em gặp nhiều nhóm tuổi khác Nhóm tuổi thường gặp nhóm 1-5 tuổi (29 trường hợp, chiếm 44.6%), nhóm tuổi ngộ độc thường liên quan tới tình trạng vô tình hay lạm dụng, đồng thời lứa tuổi thích tìm hiểu khám phá giới xung quanh, hiếu động, dễ dẫn tới tình trạng ngộ độc Tiếp theo nhóm > tuổi (21 trường hợp, chiếm 32.3%), nhóm tuổi < 12 tháng gặp Còn theo tác giả Bùi Đức Thắng cộng [1] có tới 74.1% trẻ tuổi bị ngộ độc cấp Tình trạng ngộ độc cấp gặp hai giới nam nữ, nghiên tỷ lệ trẻ nam 37 trường hợp (chiếm 56.9%), nữ 28 trường hợp (chiếm 43.1%), tỷ lệ nam/ nữ 1.3/1 Còn theo tác giả Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W, tỷ lệ nam/nữ 1/1.1, Bùi Đức Thắng cộng [1] tỷ lệ nam/nữ 1/1 Tỷ lệ gặp bệnh nhân ngộ độc cấp nam nữ nhóm tuổi tương đương nhau, hay khác biệt nam nữ nhóm tuổi (với p > 0.05) Tình trạng ngộ độc xảy địa phương khác nhau: Thành thị 25 trường hợp (chiếm 38.5%), nông thôn 26 trường hợp (chiếm 40%), miền núi 14 trường hợp (chiếm 21.5%) Cũng ngộ độc cấp lứa tuổi khác, độc chất xâm nhập vào thể trẻ em nhiều đường khác gây nên tình trạng ngộ độc Đường vào chất độc chủ yếu đường tiêu hóa có 54 trường hợp (chiếm 83.1%), đường khác gặp : hô hấp (6.2%), da niêm mạc (10.8%) Đường vào độc chất quan trọng, cần phải khai thác kỹ thông tin từ bệnh nhân người nhà chăm sóc trực tiếp hay chứng kiến Từ đó, bác 37 sỹ đưa tình cụ thể, khẩn trương phương pháp điều trị phù hợp Tác nhân gây ngộ độc đa dạng, thường gặp nhóm thuốc có 25 trường hợp chiếm 38.5%, hóa chất có 20 trường hợp chiếm 30.8% Có khác biệt tác nhân gây ngộ độc nhóm tuổi với p < 0.05, theo Bùi Quốc Thắng cộng tác nhân thuốc chiếm đa số 72%, hóa chất 22,5% Hoàn cảnh ngộ độc vô tình tai nạn có 43 trường hợp chiếm 66.2% lạm dụng 22 trường hợp chiếm 33.8% Việc khai thác hoàn cảnh xảy ngộ độc khó khăn, nhiều lúc người nhà che giấu hay trả lời không thật Từ việc đánh giá tình trạng bệnh nhân phải phù hợp với hoàn cảnh ngộ độc, để tránh bỏ sót tổn thương có phương pháp tuyên truyền giáo dục sức khỏe phòng bệnh, tránh tình trạng ngộ độc tái diễn để lại hậu nặng nề Nghề nghiệp trình độ văn hóa giáo dục người chăm sóc trực tiếp quan trọng liên quan đến chế độ chăm sóc ngày, phát sơ cứu ban đầu bệnh nhân ảnh hưởng đến kết điều trị Đồng thời, trình độ văn hóa ảnh hưởng đến trình theo dõi tư vấn truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh sau ổn định trở với gia đình Nghề nghiệp người chăm sóc bệnh nhân ngộ độc nghiên cứu khác nhau: cao nông dân có 43 trường hợp (chiếm 66.1%), công nhân 12 trường hợp (chiếm 18.5%), công chức 10 trường hợp (chiếm 15.4%) Bệnh nhân tự đến không qua sở y tế tuyến trước chiếm 52.3%, chuyển từ tuyến trước 47.8% Trong sở tuyến trước chẩn đoán ngộ độc có 13 trường hợp (chiếm 41.9%), chẩn đoán ngộ độc 18 trường hợp (chiếm 58.1%) Tình trạng bệnh vượt tuyến điều trị, không qua sở y tế gần để sơ cứu kịp thời, hiểu biết người nhà bệnh tật mức hạn chế Từ nhiều bệnh nhân đến viện 38 tình trạng nặng nguy kịch, ảnh hưởng không tốt đến trình điều trị Cũng tương tự theo tác giả Bùi Quốc Thắng phần lớn trẻ nhập viện thẳng vào khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng chiếm 75.4% [1] Tác nhân gây ngộ độc đa dạng chủng loại thành phần hình thái, thường gặp nhóm thuốc có 25 trường hợp chiếm 38.5%, hóa chất có 20 trường hợp chiếm 30.8% Ở nhóm tuổi khác có tác nhân ngộ độc khác nhau, tùy thuộc vào tâm sinh lý nhóm tuổi, giai đoạn phát triển trẻ em khác Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc vượt tuyến điều trị không qua sở y tế tuyến thẳng vào khoa cấp cứu (chiếm 52.3%) Từ thời gian phát đến bệnh viện Nhi Thanh Hóa ngắn trung bình 2.1 giờ, thời gian ngộ độc đến phát trung bình 21.6 Theo tác giả Bùi Quốc Thắng đa số trẻ phát ngộ độc trước chiếm 91.5% có 87 trường hợp đến trước sau ngộ độc chiếm 36.8% Ở trẻ em tâm sinh lý khác nhóm tuổi khác từ tác nhân gây ngộ độc khác nhau, nghiên cứu có khác biệt có ý nghĩa thống kê tác nhân gây ngộ độc nhóm tuổi với p < 0.05 5.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Khi độc chất xâm nhập qua đường khác vào thể gây tổn thương nhiều quan khác nhiều mức độ tổn thương Biểu lâm sàng hay tổn thương nhiều quan khác tuần hoàn, hô hấp, thần kinh, thận – tiết niệu, tiêu hóa, huyết học…Triệu chứng có tỷ lệ cao buồn nôn nôn (chiếm 21.6%), phù hợp với đường vào độc chất nhiều đường tiêu hóa chiếm 83.1% Bởi sau độc chất xâm nhập phản ứng thể gây phản xạ bảo vệ nhằm loại bỏ độc chất, đồng thời chất độc tố gây tổn thương chỗ xâm nhập vào 39 Các biểu lâm sàng quan tổn thương gan thận, quan chịu ảnh hưởng trực tiếp độc chất hai quan lớn thể vừa chuyển hóa vừa đào thải chất độc, nên biểu triệu chứng như: suy gan, suy thận sớm quan khác Các xét nghiệm đánh giá tổn thương quan thể khác nhiều mức độ, quan bất thường thường gặp gan (ASAT, ALAT, suy gan, tăng Bilirubin), thận (ure, creatinin), huyết học (thiếu máu đẳng sắc, cấp tính, giảm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu…) Đặc biệt xét nghiệm lâu ý tới CPK tăng cao bệnh lý ngộ độc cấp CPK tăng cao thể tình trạng tiêu hủy vân lớn, cấp tính, tăng cao (đối với trẻ em mức nguy hiểm CPK ≥ 1000 U/L), gây nên tổn thương ống thận tắc ống thận cấp tính, hậu bệnh nhân suy thận nhanh cần phải có thời gian hồi phục đến tuần Trong nghiên cứu bệnh nhân có xét nghiệm cao 120000 U/L, nguyên nhân độc tố ong bò vẽ, hậu bệnh nhân suy thận điều trị suy thận gần tháng phục hồi hoàn toàn 5.3 Bước đầu ứng dụng lọc máu liên tục điều trị ngộ độc cấp Thời gian lọc máu lần lọc máu 30.12 giờ, thời gian tương đối dài định lọc máu liên tục, kỹ thuật khó cần phối hợp tốt nhiều giai đoạn khác như: lựa chọn kích thước catheter, vị trí đặt catheter, trì đông máu suốt thời gian lọc máu Lọc máu nghiệm pháp thay thận liên tục (CRRT), định CVVH cách thức lọc máu liên tục, chế áp dụng siêu lọc, hấp phụ đối lưu Từ độc chất trọng lượng phân tử nhỏ trung bình đào thải khỏi thể qua chế Trong nghiên cứu, theo dõi số xét nghiệm bất thường men CPK, men gan ASAT, ALAT, ure, creatinin, Bilirubin toàn phần, giảm dần theo thời gian lọc máu Nhưng xét nghiệm giảm nhanh chóng 18 lọc đầu tiên, 40 phù hợp với hiệu quả lọc máu, thời gian hiệu trước 18 lọc, sau 18 hiệu lọc máu giảm Ngoài hiệu quả lọc máu phụ thuộc độc chất có máu, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, ví dụ CPK có trọng lượng phân tử trung bình nên loại bỏ khỏi thể nhờ chế hấp phụ đối lưu, hiệu quả lọc máu thời gian lọc giảm CPK tăng cao Các biến chứng lọc máu nói chung rối loạn huyết động, rối loạn huyết động, rối loạn đông máu, tắc lọc Trong nghiên cứu ghi nhận trường hợp có biến chứng tắc lọc, biến chứng nhẹ thường gặp lọc máu, đặc biệt trẻ em Nguyên nhân tắc lọc phụ thuộc vào độc chất máu bệnh nhân, đường kính sợi dẫn máu lọc, lọc máu nhỏ, khả tắc lọc xảy lớn Trong nghiên cứu không ghi nhận thêm biến chứng khác, thể an toàn hiệu lọc máu liên tục, việc ứng dụng lọc máu liên tục điều trị ngộ độc cấp nói riêng hồi sức cấp cứu nói chung ngày định rộng rãi Lọc máu liên tục trẻ em khác với người lớn, việc lựa chọn lọc máu cần phải có tiêu chuẩn rõ ràng, vừa định phải phù hợp với cân nặng bệnh nhân Có nhiều lọc máu khác định, nghiên cứu có bệnh nhân lọc máu liên tục, sử dụng loại lọc M100 (62.5%) M60 (37.5%), tùy thuộc vào cân nặng, tình trạng bệnh nhân Ngoài sử dụng lọc khác M10, HF 20 cho bệnh nhân có cân nặng < 10kg Tốc độ dòng máu bệnh nhân trì từ – ml/kg/phút đảm bảo tình trạng huyết động bệnh nhân, nghiên cứu tốc độ máu trì trung bình 5.75 ml/kg/phút, thời gian kéo dài nên không ghi nhận biến chứng khác như: Rối loạn huyết động, rối loạn điện giải, rối loạn đông máu… 41 VI KẾT LUẬN Ngộ độc cấp xảy lứa tuổi khác nhau, trẻ em tình trạng ngộ độc cấp thường xuyên xảy ra, nhóm tuổi khác nhau, triệu chứng nguyên nhân ngộ độc khác Bệnh nhân không ngộ độc tác nhân, chí có nhiều tác nhân khác kết hợp Việc khai thác triệu chứng ngộ độc thường khó khăn, đặc biệt trẻ tháng tuổi Vì vậy, cần tham khảo khai thác kỹ người trực tiếp chăm sóc, người phát bệnh nhân Ngộ độc cấp tình trạng mang tính chất đột ngột, không cảnh báo từ trước, nên việc sơ cứu ban đầu quan trọng Nhằm mục đích hạn chế biến chứng ngộ độc cần có biện pháp tập huấn cho cán y tế sở sơ cứu, cấp cứu tiếp nhận bệnh nhân ngộ độc, vận chuyển bệnh nhân đến nơi có điều trị chuyên khoa Đồng thời hướng dẫn, giáo dục người chăm sóc trẻ nhận biết dấu hiệu ngộ độc, sơ cứu chỗ vận chuyển bệnh nhân đến sở y tế để cấp cứu kịp thời Triệu chứng ngộ độc đa dạng lâm sàng cận lâm sàng, ảnh hưởng đến nhiều quan khác Do cần thăm khám kỹ quan, nhằm phát sớm tránh bỏ sót triệu chứng tổn thương, từ đưa biện pháp điều trị kịp thời, hạn chế tối đa biến chứng ngộ độc Lọc máu liên tục áp dụng điều trị bệnh nhân nặng nguy kịch đơn vị hồi sức tích cực ngày phổ biến lợi ích, hiệu an toàn, tai biến Đặc biệt, lọc máu liên tục trẻ em ngày ý, định rộng rãi hơn, trình lọc máu liên tục dài nên cần bổ sung kịp thời, đầy đủ, đào tạo thường xuyên liên tục nhân lực chuyên nghiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bùi Quốc Thắng (2002) Đặc điểm dịch tễ học ngộ độc khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng từ 01/06/2001 đến 21/05/2002 Nguyễn Thị Kim Thoa (2001) Đặc điểm dịch tể học lâm sàng ngộ độc cấp trẻ em bệnh viện Nhi đồng từ 1997-2001 Nguyễn Văn Bàng (2001) Ngộ độc Paracetamol : Hồi sức cấp cứu gây mê trẻ em Nhà xuất Y học : trang 360-369 Vũ Văn Đính (1999) Xử trí ngộ độc cấp trong: Hồi sức cấp cứu Nhà xuất Y học : trang 247-274 Bạch Văn Cam (1999) Ngộ độc cấp Phác đồ điều trị nhi khoa; trang 55- 59 Nguyễn Công Khanh (2008) Đặc điểm máu trẻ em huyết học lâm sàng nhi khoa Nhà xuất Y học: trang 25 Nguyễn Nguyên Khôi (1999) Lọc máu tối ưu Tài liệu khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai; trang 1- 14 Nguyễn Thị Liệu (2004) Điều trị thay thận suy thận nhân tạo Điều trị học nội khoa Trường Đại học Y Hà Nội: 274 – 282 Phạm Khuê (2004) Điều trị thay thận Cẩm nang điều trị nội khoa: trang 381- 387 Tiếng Anh 10 Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W (2013) Epidemiological study of acute poisoning in children: a 5-year retrospective study in the Paediatric University Hospital in Białystok, Poland Emerg Med J; 30 (9) : pp 712 – 716 11 Sabiha S, Kursat B, Ener C (2011) Acute Poisoning in Children; Data of a Pediatric Emergency Unit Iran J Pediatr ; 21(4) : pp 479 – 484 12 Andrian N, Sarikayalar F (2004) Pattern of acute poisonings in childhood in Ankara: what has changed in twenty years Turk J Pediatr; 46 (2) : pp 147 – 152 13 Lamirieau T, Lannus B, Kennedy A (2002) Epidemiology of poisoning in children: a 7-year survey in a paediatric emergency care unit Eur J Emerg Med; (1) : pp – 14 14 Hincal F, Muftu Y, Sarikayalar F (1987) Self poisoning in children: a ten year survey J Toxicol Clin Toxicol; 25 (1- 2): pp 109 – 120 15 Sarker AK, Ghosh S, Baric K (2007) A study of accidental poisoning (in children) in a rural medical college hospital of West Bengal Emerg Toxical J 23 (2): pp 121- 128 16 Koueta F, Dao L, Fayama F (2009) Acute accidental poisoning in children: aspects of their epidemiology, aetiology, and outcome at the Charles de Gaulle Paediatric Hospital in Ouagadougou Sante; 19 (2): pp 55 – 59 17 David J A, Stuart LG, I – Fen Chang (2004) Management of a Severe Carbamazepine Overdose Using Albumin-Enhanced Continuous Venovenous Hemodialysis Pediatric; 113 (3): pp 406 – 409 18 Powers KS (2000) Diagnosis and management of common toxic ingestions and inhalations Pediatr Ann; 29(6): pp 330 – 342 19 Krenzelok E, decontamination Vale A American (1997) Academy Position of statements: Clinical gut Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists J Toxicol Clin Toxicol ; 35(7): pp 695–786 20 Bicer S, Sezer S, Cetindag F (2007) Evaluation of acute intoxications in pediatric emergency clinic Marmara Medical J; 20(1): pp 12–20 21 Jordan M, Patrick D, Melissa J (2003) Continuous renal replacement therapy in children up to 10 kg American Journal of Kidney Diseases; 41(5) : 984 – 989 22 Luckritz KE, Symons JM (2009) Renal replacement Therapy in the ICU, Pediatric nephrology in the ICU Springer – Verlag Berlin Heidelberg; pp 115 – 125 23 Moritz M (2010) Renal replacement in children, continuous renal replacement therapy Oxford university press, USA; pp 159 – 165 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên……………………………………………Giới Nam □ Nữ □ Nhóm tuổi < tháng □ 1-12 tháng □ 1-5 tuổi □ Địa phương Thành thị □Nông thôn□ > tuổi □ Miền núi □ Trình độ học vấn bố mẹ Không biết chữ □ Tiểu học □ Trung học □ Đại học □ Nghề nghiệp bố mẹ Công nhân□ Hoàn cảnh sống Với bố mẹ □ Đường tiếp xúc chất độc Hô hấp □ Nông dân □ Công chức □ Với ông bà □ Khác□ Tiêu hóa □ Da niêm mạc □ Hoàn cảnh tiếp xúc với chất độc Vô tình tai nạn □Cố ý, lạm dụng □ Chẩn đoán tuyến trước: Xử trí tuyến trước : Gây nôn □ Truyền dịch □ Uống than hoạt □ Lợi tiểu□ II LÝ DO VÀO VIỆN III LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Tình trạng lúc vào viện Triệu chứng ngộ độc Có □ Hệ thần kinh: Triệu Nhâp viện chứng Rối loạn ý thức Co giật Thần kinh khu trú Không □ Hệ tiêu hóa: Triệu chứng Nôn Táo bón Ỉa lỏng Ỉa máu Đau bụng Xuất huyết tiêu hóa Vàng da Tăng men gan Tăng bilirubin Hệ huyết học: Nhập viện Ngày Ngày Ngày Biểu Nhập viện Thiếu máu Xuất huyết Tan máu Giảm tiểu cầu Hệ tiết niệu: Ngày Ngày Ngày Biểu Phù Thiểu niệu Vô niệu Suy thận Protein niệu Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu Trụ niệu Đái máu Ngày Ngày Ngày Nhập viện Hô hấp: Triệu chứng Ho Đau ngực Khó thở Viêm phổi Suy hô hấp Nhập viện Ngày Ngày Ngày Bất thường Xquang tim phổi Tuần hoàn: Triệu chứng Khó thở nhịp tim chậm Nhịp tim nhanh Nhịp tim không Tụt huyết áp Tăng huyết áp Trụy tim mạch Suy tim Nhập viện Ngày Ngày Ngày III- ỨNG DỤNG LỌC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP - Chỉ định: Liên tục □ Ngắt quãng □ - Số lần lọc máu đợt điều trị lần □ lần □ - Thời gian lọc lần □ > lần □ Trong lần ……giờ Trong đợt …….giờ - Số ngày lọc máu - Lứa tuổi < tháng □ 6- 12 tháng □ - Vị trí đặt cathete TM đùi □ 1-6 tuổi □ > tuổi □ TM cảnh □ TM đòn □ - Biến chứng Chảy máu □ Nhiễm trùng □ Tắc lọc □ Tụt huyết áp □ Rối loạn điện giải □ Khác □ - Thay đổi số xét nghiệm Các số Hồng cầu Tiểu cầu Ure Creatinin CK ASAT Trước Sau lọc Sau Sau Sau lọc Sau lọc Sau lọc 12 18 ngày ALAT Bilirubin TP Bilirubin TT Bilirubin GT [...]... chất độc là gì, khi nào bị ngộ độc, số lượng chất độc là bao nhiêu, tại sao bị ngộ độc, kèm theo chất độc nào nữa hay không? - Khám lâm sàng nhằm Đánh giá dấu hiệu sống, định hướng hội chứng ngộ độc, đánh giá các biến chứng ngộ độc, đánh giá các biến chứng và đánh giá bệnh có từ trước Do đó khi chẩn đoán trẻ ngộ độc cấp cần những yếu tố sau: - Ngộ độc chất gì ? thuốc gì ? - Thời gian bị ngộ độc ? vào... tác dụng của chất độc - Thuốc giải độc hóa học: là những thuốc có khả năng trung hòa, làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc có hiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn 1.3 Ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [7], [8], [9], [20], [21], [22], [23] 1.3.1 Chỉ định lọc máu liên tục: a Chỉ định chung: - Thiểu niệu - Vô niệu - Tăng kali máu. .. với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều cách thức lọc máu liên tục được ứng dụng trong điều trị ngộ độc cấp ví dụ như CVVHD và CVVHDF đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả tuy có chậm hơn so với lọc máu ngắt quãng, tuy nhiên mức độ giá thành lại cao hơn so với lọc máu ngắt quãng 12 1.3.2 Các phương pháp lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp Có nhiều phương pháp lọc máu khác nhau, nhưng... tương trong trường hợp suy thận, phức hợp miễn dịch trong bệnh Guillain Barre Các biến chứng thường gặp trong thay huyết tương là phản ứng dị ứng, phản vệ với huyết tương, nhiễm trùng, các biến chứng do tăng đông (nhồi máu não, tắc mạch, nhồi máu cơ tim) và bệnh lý chảy máu (kéo dài thời gian chảy máu, giảm tiểu cầu) 1.3.3 .Một số kết quả nghiên cứu của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp Việc ứng. .. rất thường gặp trong ngộ độc từ kích thích, ảo giác, trì trệ rồi hôn mê đi đến tử vong Có thể liên quan chặt chẽ với tình trạng suy hô hấp, và biến chứng tim mạch Co giật là một biến chứng nặng nhất ở bệnh nhân ngộ độc nhưng cũng có thể do chuyển hóa, thừa dịch 1.2 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [3], [4], [5] 1.2.1 Chẩn đoán Quá trình chẩn đoán ngộ độc cấp ở trẻ em gặp rất nhiều... Việc ứng dụng kỹ thuật lọc máu ở người lớn trong điều trị các bệnh nặng nói chung và ngộ độc cấp nói riêng đã được thực hiện thường xuyên ở các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương và đạt được nhiều thành quả rất tốt, giúp cải thiện quá trình điều trị ngộ độc cấp, cứu sống được nhiều người và giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình bệnh nhân và xã hội [8], [9], [19], [20], [22], [23] Một nghiên cứu của David... đều cần một catheter 2 nòng (hoặc 2 catheter 1 nòng) đặt vào một tĩnh mạch lớn (thường lấy tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong) để lấy máu ra vả trả máu về cơ thể Máu lấy ra được đi qua một quả lọc, các chất cần loại bỏ cùng với nước qua lỗ lọc máu ra đường dịch thải, máu đã được lọc sạch trở lại về cơ thể Đa số các hình thức lọc máu đều cần dịch lọc, một số dùng thêm dịch thẩm tách (lọc máu ngắt...6 ngộ độc xảy ra không biết xử trí thế nào, một số gia đình còn không đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế Theo nghiên cứu của Nghiêm Phương Thảo và Bùi Quốc Thắng [2] về tình trạng ngộ độc cấp paracetamol trong thời gian 1/1/2003 đến 31/5/2009 tại bệnh viện Nhi đồng I ghi nhận có 46 trường hợp, trong đó: tỷ lệ lứa tuổi thường gặp là 1-5 tuổi (41.3%) và 10-15 tuổi (43.5%) 1.2 Đặc điểm lâm sàng của ngộ độc cấp. .. Các chất được lọc khỏi cơ thể nhờ các cơ chế khác nhau Các cơ chế này khác nhau giữa các kỹ thuật lọc máu - Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục + Cơ chế siêu lọc (Ultrafiltration) + Cơ chế đối lưu (Convection) + Cơ chế khuếch tán (diffusion) + Cơ chế hấp phụ (absorbtion) - Các kỹ thuật lọc máu được áp dụng trong điều trị ngộ độc cấp + Lọc máu ngắt quãng (IHD) Áp dụng cơ chế... 11 - Toan máu nặng (pH < 7.1) - Tăng ure máu (Ure ≥ 30 mmol/l): gây hội chứng Reyer, viêm màng ngoài tim - Phù phổi cấp, suy tim, rối loạn huyết động, quá tải dịch - Tăng Natri hoặc hạ Natri máu nặng - Tăng thân nhiệt ác tính - Quá liều hoặc ngộ độc thuốc b Chỉ định riêng: Cơ sở lý thuyết để áp dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp là lọc máu làm tăng đào thải chất độc ra khỏi máu Một trong những