B Y T TRNG I HC Y H NI DNG TH CHUNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn xoang hàm bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang Chuyờn ngnh: Tai - Mi - Hng Mó s : CK 60 72 53 05 CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Cao Minh Thnh H NI - 2015 - - MC LC PH LC DANH MC HèNH - - T VN Viờm mi xoang l mt bnh lý rt thng gp khp ni trờn th gii v rt hay gp nhng vựng cú khớ hu núng m, ma nhiu nh nc ta.theo mt s thng kờ ca nc ngoi Becker, Luboinsky [1],[2] v nc [3] cho thy t l mc bnh viờm mi xoang chim t 2-5% dõn s Viờm mi xoang mn tớnh khụng gõy t vong nhng bnh cú th din bin thnh t cp v gõy nhiu bin chng ú cỏc bin chng nguy him nh viờm mng nóo, ỏp xe hc mt Ngy s dng khỏng sinh sm nờn ớt gp cỏc bin chng nguy him trờn nhiờn viờm mi xoang mn tớnh cú nh hng nhiu n kh nng lao ng,hc v sinh hot ca ngi bnh Viờm mi xoang cú nhiu nguyờn nhõn gõy nờn nh: nhim khun, d ng, suy gim dchvi nhng yu t thun li nh:bt thng v gii phu vựng mi xoang, ụ nhim mụi trng Trong cỏc nguyờn nhõn trờn, nhim khun l nguyờn nhõn quan trng nht, vỡ bt c nguyờn nhõn no thỡ cui cựng cng dn ti viờm mi xoang nhim khun Hin vic s dng khỏng sinh trn lan nhõn dõn rt ph bin vic lm dng khỏng sinh dn n tỡnh trng khỏng khỏng sinh ca vi khun lm gim hoc mt hiu lc ca khỏng sinh iu tr lm bnh din bin kộo di v d gõy bin chng Cng nh cỏc bnh nhim khun núi chung iu tr viờm mi xoang nhim khun vic s dng khỏng sinh thớch hp l mc tiờu quan trng phi t c. t c mc tiờu ú cn thit phi lm xột nghim v vi khun: nuụi cy,phõn lp v lm khỏng sinh xỏc nh mc nhy cm ca vi khun vi khỏng sinh,t ú la chn ỳng khỏng sinh phự hp cho tng bnh nhõn - - ó cú nhiu tỏc gi nc ngoi v nc nghiờn cu v vi khun viờm mi xoang Tuy nhiờn theo thi gian thỡ c im vi khun hc v s khỏng khỏng sinh ca chỳng ó thay i rt nhiu gúp phn vo vic chun oỏn v nõng cao hiu qu iu tr bnh lý viờm mi xoang chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Nghiờn cu c im lõm sng v vi khun xoang hm trờn bnh nhõn phu thut ni soi mi xoang Cỏc xoang mt cú liờn quan mt thit vi v gii phu, sinh lý v bnh lý, ú xoang hm l xoang ln nht, rt d b viờm, biu hin bnh lý rừ nht trờn lõm sng v X quang, ly bnh phm thun li v chớnh xỏc nht vỡ vy nghiờn cu ny chỳng tụi ch ly bnh phm xoang hm lm i din cho c phc h xoang mt núi chung Bnh phm l m v dch ly quỏ trỡnh phu thut mi xoang Cỏc mc tiờu c th ca ti l : Mụ t c im lõm sng v cn lõm sng ca viờm mi xoang mn tớnh cú ch nh phu thut Nghiờn cu c im vi khun xoang hm phu thut, t ú rỳt kinh nghim iu tr - - CHNG TNG QUAN 1.1 VI NẫT V LCH S NGHIấN CU 1.1.1 Th gii nc ngoi nhiu tỏc gi ó nghiờn cu v vi khun viờm mi xoang nh Ellen [4], Slack [5] Nghiờn cu v vi khun viờm mi xoang cp tớnh v mn tớnh tr em Klein nghiờn cu v vi khun viờm mi xoang cp ngi ln [6] Beil [7], Erkan [8], Debain [9] Nghiờn cu v viờm xoang hm mn tớnh ngi ln Brook nghiờn cu vi khun viờm xoang hm tr em v ngi ln cp tớnh v mn tớnh [10], [11], [12] Núi chung cỏc nghiờn cu cho thy : vi khun phõn lp c viờm mi xoang rt a dng : c vi khun ỏi khớ (VKAK), vi khun v khớ (VKKK), vi khun ỏi v khớ tựy tin (VKTT), c vi khun Gram õm v vi khun Gram dng Trong viờm mi xoang cp cỏc vi khun ỏi khớ chim u th : Haemophilus influenzae v streptococcus pneumoniae chim t l cao cỏc nghiờn cu Trong nghiờn cu ca cỏc tỏc gi nc ngoi VKKK chim u th viờm mi xoang mn tớnh Cng theo cỏc tỏc gi nc ngoi viờm mi xoang mn tớnh s phi hp cỏc vi khun l rt ph bin Trong nghiờn cu ca Brook nm 1989 [11] cng nh nghiờn cu ca Erkan v cng s nm 1994 [8] ngi ln trung bỡnh 2,8 chng vi khun / bnh phm dng tớnh Trong mt nghiờn cu khỏc ca Brook tr em nm 1981 trung bỡnh 2,7 chng VKKK v 0,6 chng VKAK / bnh phm dng tớnh [10] - - Vi khun k khớ v vi khun ỏi k khớ tựy tin viờm mi xoang gn õy c chỳ ý nhiu hn Theo Brook VKKK chim 88%, ú VKKK n thun 56% VKTT chim 32% [11] Theo Erkan VKKK chim 88% ú VKKK n thun chim 52%, VKTT chim 36% [8] Theo cỏc tỏc gi khỏc VKKK cú t l thp hn nh : Nguyn ỡnh Bng VKKK chim 35% ( n thun ch chim 27,5%, phi hp 7,5%) [13] Theo Hunh Khc Cng t l ny l hn 30% [14] Barchert v cng s (2002) nhn nh viờm mi xoang chim mt t l khụng nh qun th dõn c v t phi luụn cp nht vic chn oỏn v iu tr viờm mi xoang nhm nõng cao cht lng cuc sng cho ngi bnh, cng nh gim thiu nhng hu qu v mt xó hi m cn bnh cú th gõy [15] Trong nhng nm gn õy ó cú thờm nhiu tỏc gi khỏc nghiờn cu v viờm mi xoang Friedman (2011) mụ t cỏc triu chng lõm sng hay gp viờm mi xoang mn tớnh l chy mi, ho, tc mi v th bng ming chn oỏn bnh, cn thm khỏm lõm sng k lng, c bit l ni soi mi xoang, vỡ õy khụng phi l mt k thut giỳp chn oỏn chớnh xỏc nht m cũn giỳp phõn bit viờm mi xoang vi cỏc tn thng khỏc nh Polyp, u, ngoi xột nghim vi khun bnh phm ly c mi xoang nhm chn oỏn nguyờn nhõn cng l mt vic cn thit Tỏc gi ny cng cho bit, nhiu trng hp bnh nhõn khụng cú biu hin lõm sng nhng trờn phim chp X quang li cho thy hỡnh nh xoang viờm [16] Chirapan (2005) v cng s tin hnh mt nghiờn cu Thỏi Lan cho thy rng chp ct lp vi tớnh c coi l tiờu chun vng (gold standard) phu thut cỏc nc ang phỏt trin nh Thỏi Lan [17] Ramadan (2009) nghiờn cu v nguyờn nhõn gõy bnh thy : vi khun l mt nguyờn nhõn quan trng gõy viờm mi xoang vi cỏc chng t l vi - - khun phõn lp c l S.Fneumoniae (20-30%), H Influenzae (15-20%), M.Catarrhalis (15-20%) [18] Nhiu tỏc gi khỏc cng mụ t cỏc loi vi khun tng t bnh nhõn viờm mi xoang mn tớnh nh A.Ilki v cng s (2005) [19] Brook (2011) [20] 1.1.2 Vit Nam Trong nc cú nhiu tỏc gi ó nghiờn cu v vi khun viờm xoang nh sau: Lờ Cụng nh nghiờn cu 31 trng hp viờm xoang hm mn tớnh m tr em gp ti vin Tai Mi Hng t 1987-1992, cú t l nuụi cy dng tớnh l 48,38%, stretococuss pneumoniae gp nhiu nht (40%) ri ti Haeamophilus ifnluenzae (25%) [21] Nhan Trng Sn nghiờn cu 123 trng hp viờm xoang hm mn tớnh tr em bnh vin Nhi ng I (1996-1997) cú t l phõn lp c vi khun l 66,66%, nhiu nht l H.Influenzae (35,36%), ri ti S pneumonia (30,48%) v S.aureus (13,41%) [22] Nguyn ỡnh Bng v Lờ Trn Quang Minh nghiờn cu 40 trng hp Viờm xoang hm mn tớnh t hi viờm ngi ln (1993) cú t l phõn lp c vi khun l 87,50%, ú cú VKKK chim 35%[13] Phm Tun Cnh nghiờn cu 79 trng hp viờm xoang hm mn tớnh m ngi ln ti vin Tai Mi Hng nm 1994 cú t l phõn lp c vi khun l 39,24%, H influenzae gp nhiu nht vi t l 25% ri ti M.catarrhalis 18,75% [23] Nguyn Th Bớch Hng ó nghiờn cu 48 trng hp bnh nhi b Viờm xoang ti bnh vin Tai Mi Hng TW nm 2010-2011 cú t l phõn lp c cỏc chng vi khun dch m ngỏch mi gia l 45,53%, xoang khụng phõn lp c trng hp no [24] - - Nh vy mc dự l ch ó c nghiờn cu t lõu nhng viờm mi xoang mn tớnh hin ang l mt hng nghiờn cu c nhiu nh khoa hc quan tõm, a cỏc c im v nguyờn nhõn, biu hin lõm sng v xột nghim, cỏc k thut chn oỏn v iu tr viờm xoang mn tớnh ti qun th nghiờn cu riờng giỳp ớch cho cỏc thy thuc lõm sng 1.2 S LC BO THAI HC CC XOANG [25] Nguyờn y ca cỏc xoang chớnh l nguyờn y ca cỏc hc mi to nờn, ú cũn gi xoang l cỏc hc ph ca mi 1.2.1 S phỏt trin xoang sng Xoang sng xut hin sm nht vo u thi k bo thai t n phu sng tr s sinh nhng t bo sng ó c hỡnh thnh rừ rt T nm th bt u phỏt trin nhanh chúng v cú s thụng khớ phõn mt v phớa trc Mt s t bo sng trc phỏt trin v phớa xng trỏn v xng hm to xoang trỏn v xoang hm Cũn cỏc t bo sng sau phỏt trin v phớa xng bm, hỡnh thnh xoang bm Khong 12-13 tui h thng ny kt thỳc phỏt trin, vỡ vy xoang hm úng vai trũ chớnh quỏ trỡnh phỏt trin cỏc xoang mt v nhim trựng xoang 1.2.2 S phỏt trin xoang hm Xoang hm phỏt trin mun hn, t tun l th ca bo thai nm xng hm trờn S phỏt trin ca xoang hm hon ton ph thuc vo s phỏt trin ca xng hm trờn v liờn quan mt thit vi s phỏt trin ca h thng rng, tui xoang xut hin trờn phim X quang, 5-6 tui mi thc s hon chnh, n 20 tui thỡ ngng phỏt trin 1.2.3 S phỏt trin xoang trỏn Tr s sinh cha cú xoang trỏn Bn cht xoang trỏn l mt t bo sng trc nhụ lờn v len vo gia hai lp v xng trỏn Lỳc tui xut hin trờn phim X quang, n 20 tui mi hon thnh s phỏt trin Trc tui rt khú - - phõn bit xoang trỏn v xoang sng trc, mt s tỏc gi cho rng ú l nhỏnh mt ca xoang sng 1.2.4 S phỏt trin xoang bm Khi mi sinh, xoang bm l mt hc nh nm tiu ct Bertin T 3-4 tui tiu ct sỏt nhp vo xng bm 12 tui xoang ch chim phn trc di ca thõn xng bm, n 15 tui thỡ ngng phỏt trin 1.3 S LC GII PHU MI XOANG 1.3.1 S lc gii phu thnh ngoi hc mi hay vỏch mi xoang [25] Thnh ngoi hc mi g gh v phc tp, cú s tham gia ca nhiu xng: xng hm trờn, xng l, mờ o sng, xng cun di, mnh thng xng khu cỏi v mnh chõn bm Vỏch mi xoang bao gm a cỏc cu trỳc gii phu sau: Xng cun: thụng thng cú xng cun, i t di lờn trờn l xng cun di, gia v trờn Cỏc cun mi cựng vi thnh ngoi ca hc mi hỡnh thnh cỏc ngỏch mi hay cũn gi l khe mi trờn vỏch mi xoang Hỡnh 1.1 S gii phu thnh ngoi hc mi [26] - - 10 b - Cỏc ngỏch mi: t di lờn trờn cú ngỏch: di, gia, trờn Ngỏch di : nm gia cun di v thnh ngoi hc mi ẳ trc trờn ca ngỏch cú l ca ng l t, ẳ sau trờn l ch tip ni gia mm hm ca xng - cun di v mm hm ca xng khu cỏi [27],[28],[29],[30] Ngỏch gia : nm gia cun gia v thnh ngoi hc mi Trong ngỏch ny cú cỏc cu trỳc gii phu quan trng ni soi mi xoang l mm múc, búng sng, rónh bỏn nguyt + Mm múc : l mt xng nh hỡnh lim, nm thnh ngoi hc mi vi chiu cong ngc sau, gm on ng dc v on ngang õy cú th coi l mt xng cun ph bao gm phn xng chớnh v mt mnh nn Mnh nn ca mm múc to thnh ranh gii ngn cỏch gia cỏc xoang sng trc Mm múc che khut l thụng ca xoang hm phớa sau chiu cong ca nú, õy l mc gii phu c bn tỡm l thụng xoang hm + Búng sng: L mt li ln, cha ng hoc nhiu t bo sng trc nm sau mm múc, gia mm múc v búng sng cú rónh: rónh múc búng trc v rónh sau búng sau + Rónh bỏn nguyt : Cú hỡnh rng khuyt, t khe gia i qua rónh bỏn nguyt s vo mt rónh hỡnh mỏng chy dc t trờn xung Phn trờn ca rónh ny nm phớa trc rónh bỏn nguyt, phn di nm phớa sau bờn rónh bỏn nguyt, rónh ny hỡnh phu nờn cũn gi l rónh phu sng Rónh ny nm bỡnh din ng dc gia búng sng v phn ngang ca chõn cun gia t on ny ụm ly búng sng + Phu sng : l mt rónh cú mt liờn quan, nm trờn vỏch mi xoang v liờn quan mt thit n nhúm sng trc Thnh ca phu sng l ton b mm múc v niờm mc che ph Thnh ngoi l xng giy v cú s tham gia ca mm trỏn xng hm +Phc hp l ngỏch : l s gii hn ca cỏc xoang sng trc, cun mi gia v mm múc, nú gm ch yu l ngỏch trỏn sng v l bỏn nguyt, cú l vo ca cỏc xoang hm, xoang trỏn, xoang sng trc õy cú th gi - - 27 - Mc d trờn cỏc mụi trng nuụi cy thụng thng Tớnh cht c trng ca TKMX l sinh sc t v cht thm Cht nhanh chúng nhit 100C - TKMX l loi gõy bnh cú iu kin, c th b suy gim dch, b mc nhng bnh ỏc tớnh hay mn tớnh, dựng lõu di corticoid, khỏng sinh hoc cỏc cht chng ung th thỡ d mc bnh nhim trựng ni sinh hay ngoi sinh trc khun m xanh - Ngi ta tỡm thy trc khun m xanh khp ni bnh vin, u cỏc ng thụng, mỏy khớ dung, mỏy hụ hp nhõn to, mỏy hỳt m, thm c mt s dung dch dựng vt thng pha ch v bo qun khụng tt 1.6.5 iu tr [40], [29] Nguyờn tc iu tr - Lm gim triu chng - Kim soỏt nhim trựng - iu tr cn nguyờn m bo s thụng khớ v dn lu ca xoang 1.6.5.1 Phng phỏp iu tr bo tn a Khỏng sinh l c bn a.1 S lc v khỏng sinh nh ngha : cỏc khỏng sinh u l cỏc cht t nhiờn cú ngun gc t nm actymnomyces hay cỏc vi khun Nh cú c tớnh gn nh chn lc trờn cỏc vi khun nờn chỳng cú kh nng phỏ hy hay c ch s phỏt trin ca vi khun Khỏng sinh l nhng cht nng thp ó cú kh nng c ch hot ng ca vi khun mt cỏch c hiu, bng gõy ri lon phn ng sinh hc tm phõn t ( nng thp: nng s dng iu tr nh hn nhiu - - 28 ln so vi liu c i vi c th ngi, c hiu : mi khỏng sinh ch cú tỏc dng trờn mt nhúm vi khun) C ch tỏc ng ca khỏng sinh c ch tng hp vỏch : beta-lactam, vancomycin Gõy ri lon chc nng mng nguyờn tng: polymyxin, colostin c ch sinh tng hp protein: streptomycin, Erythomycin, Chloramphenicol c ch sinh tng hp acid nucleic: sulfamid, trimethorpim Trong quỏ trỡnh phỏt trin, vi khun cng to cỏch khỏng bng cỏch: o Sn sinh men lm bt hot khỏng sinh o Ngn chn s xõm nhp khỏng sinh vo c th o Thay i ớch tỏc ng ca khỏng sinh o Tớch cc thi tr khỏng sinh ngoi bng men ca mỡnh a.2 Tớnh hỡnh khỏng sinh hin ca vi khun nc ta, s lm dng khỏng sinh ang rt ph bin, cng cú th mua thuc khỏng sinh d dng cỏc nh thuc m khụng cn cú n thuc ca bỏc s, ngi bnh t dựng khỏng sinh vi liu lng v thi gian tựy ý m khụng cn theo ch dn ca bỏc s Ngay c cú n thuc, nhiu loi khỏng sinh cng c bỏc s kờ theo kinh nghim m khụng cú chun oỏn vi khun Vic s dng khỏng sinh khụng ỳng gúp phn lm gim tớnh nhy cm v tng s khỏng ca khỏng sinh Nguyờn nhõn gõy khỏng thuc thng gp l: - Ch nh khỏng sinh khụng cn thit - S dng khỏng sinh khụng ỳng quy nh - La chn khỏng sinh khụng thớch hp - Khụng nm rừ v vi khun v tỡnh hỡnh khỏng thuc ca nú a.3 Nguyờn tc s dng khỏng sinh iu tr hn ch VK khỏng khỏng sinh [41] - - 29 Ch s dng cú nhim khun Cỏc khỏng sinh ch cú tỏc dng vi vi khun, khụng cú tỏc dng vi virus, nm, sinh vt n bo Mi nhúm khỏng sinh li ch cú tỏc dng vi mt s loi vi khun nht nh Vỡ vy trc la chn mt khỏng sinh no ú cn lm cỏc bc sau: - Thm khỏm lõm sng: o thõn nhit bnh nhõn, hi bnh v khỏm bnh õy l bc rt quan trng v phi lm mi trng hp - Cỏc xột nghim lõm sng thng quy: bao gm cụng thc mỏu, X quang cỏc ch s sinh húa s gúp phn khng nh chn oỏn ca thy thuc - Tỡm vi khun gõy bnh: l bin phỏp chớnh xỏc nht tỡm nguyờn nhõn gõy bnh, nhng khụng phi mi trng hp l cn thit v cú iu kin thc hin Cỏc thuc khỏc: chng viờm, gim au, tan m, co mch, corticoid Nõng cao th trng, ci thin mụi trng sng Gii mn cm nu cú d ng iu tr bnh nn khỏc nh : suy gim dch, bnh chuyn húa, tro ngc d dy thc qun iu tr ti ch : mi khớ, khớ dung, Poezt, Nh v cha rng nu rng 1.6.5.2 Phng phỏp iu tr phu thut [34],[42],[43], [44] Phu thut mi xoang ó c thc hin t lõu: Nm 1886 J.Mikulicz ó gii thiu k thut chc xoang hm qua khe di bng dựi v m l thụng qua khe di Cỏc tỏc gi khỏc ó phỏt trin k thut ny theo nhiu hng khỏc ỏng chỳ ý nht l phu thut Caldwell-Luc: m vo xoang hm qua h nanh, no sch tn thng xoang v lm l thụng mi xoang qua khe di dn lu dch xoang v xoang Phu thut ny c G.W Caldwell a t nm 1893 M - - 30 v H.P.Luc a nm 1897 Chõu u ó tr thnh kinh in cho nhiu th h thy thuc Tai Mi Hng Mt s k thut khỏc cng i t nhng ci tin ca k thut ny ( Denker, De lima) Cỏc phu thut ny gi chung l phu thut tit cn u im ca nhng phng phỏp ny l ng vo rng, d kim soỏt xoang nhng cú nhc im l s viờm nhim d lan t mi vo xoang qua thụng mi-xoang m rng v thp, mt khỏc phỏ v s dn lu sinh lý ca xoang qua khe mi mi gia Nm 1956 J.Hopkins ó gii thiu k thut ni soi mi xoang bng ng soi cng vi ỏnh sỏng lnh, m mt thi k mi cho cỏc nh Tai Mi Hng nghiờn cu sõu hn v xoang v cú nhng thay i sõu sc v quan m v k thut iu tr Nm 1967 Walter Messerklinger o v Wigand c ó hon thin k thut ni soi mi xoang Meserklinger nhn mnh: nguyờn nhõn ca tt c nhng viờm nhim xoang l tc nghn vựng phc hp l-ngỏch Do ú ụng ch trng phu thut loi b cỏc yu t gõy cn tr ti s thụng khớ v dn lu, bo tn niờm mc xoang, phc hi cỏc chc nng sinh lý mi xoang Phu thut ni soi chc nng mi xoang (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery) Walter Messerklinger xng ó nhanh chúng c ỏp dng khp ni trờn th gii v ngy cng chng t tớnh u vit ca nú nc ta k thut ny ó c ỏp dng t nm 1990 Dự iu tr ni qua hay phu thut thỡ chng vi khun cng úng gúp mt vai trũ cn thit Vỡ vy ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v vi khun xoang - - 31 CHNG I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 I TNG NGHIấN CU Gm nhng bnh nhõn viờm mi xoang mn tớnh n thun v phi hp vi viờm cỏc xoang khỏc c ch nh iu tr phu thut ni soi 2.1.1 a im v thi gian nghiờn cu: Bnh vin trng i Hc Y H Ni v bnh vin TMHT, Khoa Vi Sinh Bnh vin Nhit i T Thi gian t 2.1.2 C mu: C mu ch ớch, N = 40 bnh nhõn 2.1.3 Cỏc bin nghiờn cu - Tui; gii; thi gian mc bnh; lý vo vin; triu chng c nng, triu chng thc th; CT mi xoang, c im bnh phm, c im vi khun khỏng sinh 2.1.4 Tiờu chun la chn bnh nhõn - Bnh nhõn cú y h s bnh ỏn ghi chộp nhng thụng tin cn thit - Tui t 16 n 60 tui, khụng phõn bit v gii tớnh - Bnh nhõn c chn oỏn l viờm mi xoang mn tớnh - Phu thut ni soi mi xoang - Nuụi cy vi khun t m xoang hm - Bnh nhõn cú xột nghim vi khun dch m khe gia, xoang hm - ng ý tham gia nghiờn cu 2.1.5 Tiờu chun loi tr - Khụng phự hp v tui - Viờm mi xoang cp - Bnh nhõn ang dựng hoc mi ngng thuc khỏng sinh cha quỏ ngy - Khụng ng ý tham gia nghiờn cu - - 32 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 2.2.1 Thit k nghiờn cu S dng phng phỏp nghiờn cu mụ t tng ca 2.2.2 Thụng s nghiờn cu: Cỏc thụng s v lõm sng, ni soi, phim chp ct lp vi tớnh, xột nghim vi khun v khỏng sinh 2.2.3 Vt liu nghiờn cu Vt liu lm xột nghim vi khun - Que tm bụng v ng nghim vụ khun Lam kớnh, dng c nhum Gr, kớnh hin vi Mụi trng nuụi cy vi khun : thch chocola CAHI, BAGe Mụi trng th tớnh cht sinh vt húa hc ca vi khun Mụi trng lm khỏng sinh 2.2.4 Thit b nghiờn cu: Dng c phu thut ni soi mi xoang, b ni soi mi xoang Karl stortz: ng ni soi ng kớnh 2.7mm loi 0, 30 v 70 , dõy sỏng, ngun sỏng, camera v mn hỡnh, bỡnh nộn khớ, t 2.2.5 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu - - 33 2.2.5.1 Xõy dng bnh ỏn mu v thu thp s liu Hnh chớnh: H tờn, tui, gii, ngh nghip, a ch, s in thoi liờn lc Tin s: Viờm mi d ng, hen ph qun, hi chng tro ngc, hỳt thuc lỏ Cỏc triu trng c nng Ngt tc mi: bờn, bờn, tng lỳc, liờn tc, mc nh, trung bỡnh, nng Chy mi: trc, sau (kht khc m), c trc v sau, dch loóng trong, m nhy c, m vng xanh, mựi hụi thi au nhc s mt: mỏ, trỏn, gúc mi mt, mt, thỏi dng, nh chm Ri lon ngi: gim ngi, mt ngi Ho dai dng au tai, ự tai, cú cm giỏc y tai Hi th hụi Ri lon gic ng, ng ngỏy Nga mi, ht hi Cỏc triu chng thc th: ni soi Niờm mc mi: bỡnh thng, nht mu, phự n xung huyt, thoỏi húa Khe gia: sch, nhy trong, m nhy c, m c bn, m vng xanh Khe sng bm: sch, nhy trong, m nhy c, m c bn Cun gia: bỡnh thng, niờm mc n mng, quỏ phỏt, o chiu Mm múc: bỡnh thng, n mng, quỏ phỏt, o chiu Búng sng: bỡnh thng, n mng, quỏ phỏt Vỏch ngn: bỡnh thng, vo vỏch ngn, mo v gai vỏch ngn Cun di: bỡnh thng, niờm mc thoỏi húa, quỏ phỏt, co hi kộm 2.2.5.2 Chn oỏn hỡnh nh Phim chp ct lp vi tớnh: tt c cỏc bnh nhõn u c chp CLVT xoang ỳng tiờu chun nhm mc ớch xỏc nh tn thng niờm mc xoang, v trớ kớch thc ca polyp, ỏnh giỏ thụng thoỏng ca l mi xoang, phỏt hin bnh lý, gii phu bt thng v xỏc nh mc lan rng ca tn thng xoang phi hp 2.2.5.3 Phu thut ni soi mi-xoang L phu thut xoang qua ng mi vi s hng dn ca ng ni soi Mc tiờu ca phu thut ni soi mi xoang l ly b bnh tớch mi xoang, ng thi lm rng cỏc l thụng xoang, phc hi s thụng khớ v dn - - 34 lu ca phc hp l thụng mi xoang, giỳp cho niờm mc cỏc xoang t hi phc v cu trỳc v chc nng 2.2.5.4 Nghiờn cu vi khun Cỏch ly bnh phm: i vi bnh nhõn iu tr phu thut - Bnh nhn gõy mờ ni khớ qun - Dựng on meche tm dung dch otrivin 0,1% lm co niờm mc khe, cun mi - Sau m l thụng xoang hm, dựng tm bụng vụ khun loi nh lun mt ng rng vụ trựng, a vo xoang hm, y tm bụng ly dch m, ri rỳt tm bụng vo ng bo v a ngoi Bnh phm ly c cho vo ng nghim vụ khun, chuyn n khoa vi sinh bnh vin Lõm Sng Nhit i T Thi gian t lỳc ly bnh phm c th n lỳc c xột nghim khụng quỏ 2h Mụ t bnh phm: Mu sc, mựi, c Quy trỡnh nuụi cy, phõn lp, xỏc nh vi khun v lm khỏng sinh Bnh phm vi khun c nuụi cy theo ỳng quy trỡnh xột nghim thng quy vi sinh (quy trỡnh ny khụng s dng cho cỏc vi khun k khớ) Nuụi cy v chn oỏn vi khun k khớ l mt k thut phc tp, cn phi gii quyt cỏc sau: + Mụi trng khụng cú oxy iu kin ny phi m bo sut quỏ trỡnh ly bnh phm, nuụi cy v phõn lp vi khun + Mụi trng nuụi cy phi giu m, vitamin, cht kớch thớch sinh trng v khỏng sinh kỡm hóm cỏc VKAK cng sinh Trong iu kin nc ta hin nay, k thut nuụi cy phõn lp VKKK cũn rt nhiu khú khn thc hin c Vic phõn lp vi khun v xỏc nh nhy cm vi khỏng sinh ca vi khun Viờm mi xoang giỳp cho lõm sng iu tr cú hiu qu hn Ngy hin tng s dng khỏng - - 35 sinh lan trn trc ú lm cho nhiu trng hp khụng phõn lp c vi khun Trong nghiờn cu ca Lờ Cụng nh t l nuụi cy õm tớnh l 56,62% [21], nghiờn cu ca Phm Tun Cnh t l ny l 60,67% [23], ca Phm Quang Thin l 36,49% [45], Nguyn th Bớch Hng [24] l 54,17% Tựy a im v thi gian nghiờn cu m t l cỏc loi vi khun gp Viờm mi xoang v s nhy cm cng nh tỡnh trng khỏng vi khỏng sinh ca chỳng cú khỏc gia cỏc nghiờn cu Tuy nhiờn cỏc nghiờn cu u cho thy tỡnh trng khỏng thuc ca vi khun l rt ph bin v cú xu hng gia tng 2.3 X Lí S LIU X lý s liu thu thp c theo phng phỏp thng kờ y hc bng phn mm SPSS 16.0 2.4 O C NGHIấN CU: Mụ t trung thc cỏc du hiu ca bnh nhõn k c bin chng nu cú - - 36 CHNG D KIN KT QU NGHIấN CU 3.1 C IM LM SNG V VI KHUN 3.2 I CHIU C IM LM SNG VI VI KHUN D KIN CHNG BN LUN 4.1 C IM LM SNG V VI KHUN 4.2 I CHIU C IM LM SNG VI VI KHUN - - 37 D KIN KT LUN Da vo mc tiờu nghiờn cu D KIN KIN NGH Da vo mc tiờu nghiờn cu - - TI LIU THAM KHO Berker W , Naumann H, Pealtz C.(1989), Disease of ear , Nose and throath, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 174-5, 224-7 Luboinski B (1993), Inflammation des sinus Prộcis inflammation mộdecine-sciences, 233-245 B mụn TMH, HY H Ni (1987), Bi ging TMH NXB Y hc , 176 Ellen R.Wald (1992); Microbiology of acute and chronic Sinusitis in doral children; FEES 2000 Fifth annual endoscopic sinus surgery course 1-3 march 2000, 452-456 Slack C.L., Dahn K.A et al (2001); Antibiotic resistants bacteria in pediatric chrnic sinusitis, pediatric infectious Dis 2001 Mar, pages 247-250 Klein G.L., Et al (1998), Ciprofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of adult patients with acute bacteria sinusitis, Journal of Otolarygology, Vol.27, 10-16 Beil M.A, Brown C.A and Al (1998), Evaluation of microbiology of chronic maxillary sinusits, Annals of otology, Rhinology and Laryngology, vol.107, Annals Publishing company, Missouri, 942-945 Erkan M et al (1994), Bacteriology of Antrum in adults with chronic maxillary sinusitis, Laryngoscope, Laryngoscope Company, 104(3), 321-324 Debain J (1968), Sinusites, EMC, 20430 A10, Editions techniques, Paris 10 Brook Itzhak (1981); Bacteriology Feature of chronic Sinusitis in Children; JAMA, l.246(9), 967-969 11 Brook Itzhak (1989); Bacteriology of chronic Maxillary Sinusitis in Adult; Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, vol.98, No.9, Annals Publishing company, Missouri, 426-427 - - 12 Brook Itzhak, Yocun P (1995); Antimicrobial management of chronic sinusitis in children; Journal of Laryngolory and Otology, USA, 13 Vol.109, 159-162 Nguyn ỡnh Bng, Lờ Trn Quang Minh (1993), Gúp phn nghiờ cu vi khun him khớ Viờm mi xoang, Chuyờn tai mi hng, s 14 2, 10/1993, Hi Tai Mi Hng-TPHCM, 3-4 Hunh Khc Cng (1992), Vi khun ng dng TMH, Chuyờn 15 tai mi hng, s 1, 4/1992, Trng i Hc Y Dc TPHCM, 27-31 Barchert C., Hormann K., Mosges R.(2002); An updated on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis, Allery 2003; 16 Vol.58; 176-191 Friedman RL (2011); Chronic sinusitis in children: a general overview, 17 South Affrica Journal of Epidemiol Infect 2011, 26(1), 13-17 Chirapan Tantimongkolsuk, Suwanna Ponrattanarungsee, al et (2005), Pediatric sinusitis; Symptom profiles with associated atopic conditions, 18 Jmed Associate 2005, 88 , 149-155 Ramadan HH (2009), Pediatrics sinusitis, Medical treatment, 19 Pediatrics, 1-4 A.Ilki, N.Ulger, S.Inanlr et al (2005); Microbiology og simusitis and the predictive value of throat culture for the aetiology og sinusitis 20 Clinical microbiology and infection, 11(5), Jul 2001, 407-410 Brook Itzhak (2011); Microbiology of sinusitis, The proceedings of the 21 American thoracic Society 8; 90-100 Lờ Cụng nh (1993); Bc u tỡm hiu tỡnh hỡnh Viờm mi xoang tr em ti bnh vin Tai Mi Hng TW t 1987-1993; Lun tt nghip 22 bỏc s ni trỳ bnh vin, trng i Hc Y H Ni Nhan Trng Sn (1999); Tỡnh hỡnh vi khun v khỏng sinh khoa tai mi hng bnh viờn Nhi ng nm 1996-1997, Tp y hc Vit Nam s 5-1999, 41-44 - - 23 Phm Tun Cnh (1995), Gúp phn tỡm hiu vi khun Viờm mi xoang hm mn tớnh m, ng dng chn oỏn v iu tr, Lun 24 thc s y hc, Trng i Hc y H Ni Nguyn Th Bớch Hng (2011) Nghiờn cu c im lõm sng v vi 25 khun Viờm mi xoang tr em ti bnh vin Tai Mi Hng TW Nguyn Th Hoi An (2006); Viờm mi xoang tr em, Nh xut bn y 26 hc H Ni, 7-31 Nguyn Vn Huy, Nguyn Tin Lõn, V Bỏ Anh (2002), Atlas gii 27 phu ngi ( ti liu dch nh xut bn y hc) Nguyn ỡnh Bng (1999); Tp tranh gii phu tai mi hng; V Khoa 28 29 hc o to- B Y t, 116-139 Ngụ Ngc Lin (1997); Gin yu tai mi hng 3, 62-67 Vừ Tn (1994); Tai mi hng thc hnh, 1, nh xut bn y hc trang 30 123-140 Becker S.p (1989); Amatomy for endoscopic sinus surgery; 31 Otolaryngol Clinic Noth Am 22 (4), 677-682 John H.Krouse, Peway A Chrismas (1997); Radiologic anatomy of the 32 paranasal sinus, Charter 3, 27-45 Amedee R.G (1993); Sinus Anatomy and Function; head and neck 33 34 sugery Otolaryngolory, Lippincott Company, Philadelphia, 342-348 Flottes F, Riu R (1979), Exploration physiquede sinus, EMC, 20420 Nguyn Tn Phong (1998); Phu thut ni soi chc nng mi-xoang; 35 Nh xut bn y hc, 118-134 Messesklinger W(1978); Endoscopic of the nose, Urban and 36 schwarzenderg, Baltimore, Munich, 1-178 Parsons D.S (1996); Chronic sinusitis, Otolaryngol Clinic North am, 37 Vol.29, 1-8 Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., Bachert C., et al (2012), European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012, 38 Rhinology 2012, Vol 50,(23), 5-216 Lờ Huy Chớnh (2005); Phn 1: Vi khun Cm nang vi sinh vt hc, nh xut bn y hc; t5-58 - - 39 Trng i Hc Y H Ni (2001); Bi ging vi sinh y hc, Nh xut 40 bn y hc, 230 Nhan Trng Sn (2008); Tai Mi Hng nh xut bn y hc, 104- 41 112 v 442-447 Hong Th Kim Huyn (2006); Dc lõm sng; Nh xut bn y hc, 42 173-186 Lờ Vn Li (1994), Cỏc phu thut xoang hm, Cỏc phu thut thụng 43 thng TMH, Nh xut bn Y hc H Ni, 57-76 David E.Eibling (1997), Anterior antrostomy the caldwell-Luc operation, Operative Otolarygology Head and Neck Surgery, 44 vol.1,W.B Saunders Company, Philadelphia, 92-102 Randle H.Lazar et al (1993), Funtion endonasal sinus surgery in adult 45 and children, Laryngoscope No.103 Phm Quang Thin (2002); Nghiờn cu c im lõm sng v vi khun Viờm mi xoang hm mn tớnh nhim khun ti bnh vin Vit Nam Thy in Uụng Bớ nm 2001; Lun chuyờn khoa cp 2, Trng i hc Y H Ni - - [...]... đã có nhiều công trình nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang - - 31 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm những bệnh nhân vi m mũi xoang mạn tính đơn thuần và phối hợp với vi m các xoang khác được chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi 2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Bệnh vi n trường Đại Học Y Hà Nội và bệnh vi n TMHTƯ, Khoa Vi Sinh Bệnh vi n Nhiệt Đới TƯ Thời... xoang phối hợp 2.2.5.3 Phẫu thuật nội soi mũi -xoang Là phẫu thuật xoang qua đường mũi với sự hướng dẫn của ống nội soi Mục tiêu của phẫu thuật nội soi mũi xoang là lấy bỏ bệnh tích trong mũi xoang, đồng thời làm rộng các lỗ thông xoang, phục hồi sự thông khí và dẫn - - 34 lưu của phức hợp lỗ thông mũi xoang, giúp cho niêm mạc trong các xoang tự hồi phục về cấu trúc và chức năng 2.2.5.4 Nghiên cứu vi. .. thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: Mô tả trung thực các dấu hiệu của bệnh nhân kể cả biến chứng nếu có - - 36 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN 3.2 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VỚI VI KHUẨN DỰ KIẾN CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN 4.2 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VỚI VI KHUẨN - - ... tới vi m mũi xoang nhiễm khuẩn 1.5.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của vi m mũi xoang Parson D.S [36], cho rằng nguyên nhân thường gặp nhất của vi m mũi xoang chính là sự phù nề của niêm mạc mũi, bất kỳ một nguyên nhân gì gây phù nề niêm mạc mũi xoang đều có thể gây vi m mũi xoang Hai nhóm nguyên nhân lớn gây vi m mũi xoang là bệnh lý xương và bệnh lý niêm mạc a Bệnh lý xương : Là cấu trúc giải phẫu. .. tính - Phẫu thuật nội soi mũi xoang - Nuôi cấy vi khuẩn từ mủ xoang hàm - Bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn dịch mủ khe giữa, xoang hàm - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ - Không phù hợp về tuổi - Vi m mũi xoang cấp - Bệnh nhân đang dùng hoặc mới ngừng thuốc kháng sinh chưa quá 7 ngày - Không đồng ý tham gia nghiên cứu - - 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử... 40 bệnh nhân 2.1.3 Các biến nghiên cứu - Tuổi; giới; thời gian mắc bệnh; lý do vào vi n; triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể; CT mũi xoang, Đặc điểm bệnh phẩm, Đặc điểm vi khuẩn kháng sinh đồ 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án ghi chép những thông tin cần thiết - Tuổi từ 16 đến 60 tuổi, không phân biệt về giới tính - Bệnh nhân được chẩn đoán là vi m mũi xoang. .. các xoang và hốc mũi Bất kỳ cản trở nào ở vùng này điều có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu và dẫn đến vi m mũi xoang Nó là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh vi m mũi xoang [30], [31] c Mạch máu và thần kinh của mũi - Động mạch: Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt cho nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm trong) - Tĩnh mạch: Đổ vào... chung là phẫu thuật tiệt căn Ưu điểm của những phương pháp này là đường vào rộng, dễ kiểm soát xoang nhưng có nhược điểm là sự vi m nhiễm dễ lan từ mũi vào xoang qua thông mũi -xoang mở rộng và ở thấp, mặt khác phá vỡ sự dẫn lưu sinh lý của xoang qua khe mũi mũi giữa Năm 1956 J.Hopkins đã giới thiệu kỹ thuật nội soi mũi xoang bằng ống soi cứng với ánh sáng lạnh, mở ra một thời kỳ mới cho các nhà Tai Mũi. .. pháp nghiên cứu mô tả từng ca 2.2.2 Thông số nghiên cứu: Các thông số về lâm sàng, nội soi, phim chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ 2.2.3 Vật liệu nghiên cứu Vật liệu làm xét nghiệm vi khuẩn - Que tăm bông và ống nghiệm vô khuẩn Lam kính, dụng cụ nhuộm Gr, kính hiển vi Môi trường nuôi cấy vi khuẩn : thạch chocola CAHI, BAGe… Môi trường để thử tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn. .. chất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loại chức năng của hệ lông-nhầy, làm cho tình trạng phù nề niêm mạc xoang trầm trọng thêm - Vi m nhiễm xoang: Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũi dẫn tới tình trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang gây nhiễm khuẩn xoang Các trường hợp vi m mũi xoang vô khuẩn dị ứng, do kích