B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H NGC HU HIệU QUả Và AN TOàN CủA RIVAROXABAN TRONG ĐIềU TRị TắC ĐộNG MạCH PHổI Và HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU Có TRIệU CHứNG Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 60720140 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS HONG BI HI TS PHAN THU PHNG H NI - 2015 CC CH VIT TT aPTT : active Partial Thromboplastin Time (Thi gian hot húa thromboplastin tng phn) aPTTb/c : aPTT bnh/chng ALMP : p lc ng mch phi AIDS : Acquired Immune Deớiciency Syndrome (Hi chng suy gim dch mc phi) BM I: Body Mass Index (Ch s c th) CI : Confidence Interval (Khong tin cy) GOT : glutamic oxaloacetic transaminase GPT : glutamic pyruvic transaminase MLCT : Mc lc cu thn MsCT : Multislice Computed Tomography (Ct lp vi tớnh a dóy) NSAIDs : Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs (Thuc khỏng viờm khụng steroid) OR : Odds Ratio (T sut chờnh) ProBNP : Pro-Brain Natri Peptide PESI : Pulmonary embolism severity index PT INR : Prothrombin Time International Normalized Ratio (T s thi gian Prothrombin chun quc t) sPESI : simplified Pulmonary embolism severity index TMP : Tc ng mch phi TMP/HKTMS : Tc ng mch phi cp v huyt tnh mch sõu TLPT : Xa : X-factor active (yu t X hot húa) Trng lng phõn t thp MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC HèNH T VN Huyt tnh mch bao gm huyt tnh mch sõu v tc ng mch phi cp (TMP) TMP cp l mt cp cu khỏ thng gp nhng d b b sút, nu khụng c chn oỏn v iu tr kp thi t l t vong cú th lờn ti 30% [1] T l mc hng nm ca huyt tnh mch vo khong 70 trng hp trờn 100000 ngi [2] [3], khong 1/3 s bnh nhõn s cú TMP cp tớnh s cũn li s tr thnh huyt tnh mch sõu [4] C 100 bnh nhõn t vong quỏ trỡnh nm vin thỡ cú 10 bnh nhõn t vong TMP cp [5][6][7] Chn oỏn TMP cũn nhiu khú khn triu chng khụng in hỡnh nờn d b b qua, vic phỏt hin nhiu l tỡnh c Vic chn oỏn ch yu loi tr cỏc bnh khỏc thụng qua: cỏc yu t nguy c, in tim, x.quang tim phi, khớ mỏu ng mch Cỏc thang im lõm sng nh thang im Wells, thang im Geneva c a nh mt tip cn mi cựng vi D-Dimer giỳp thy thuc lõm sng sm cú quyt nh cỏc bc tip theo v hỡnh nh khng nh chn oỏn iu tr TMP giai on cp v phũng nga tỏi phỏt ch yu liờn quan n vic s dng cỏc liu phỏp chng ụng mỏu Phỏc iu tr ph bin hin bao gm iu tr t cp vi mt thuc chng ụng ng tiờm, thng l heparin kt hp vi thuc khỏng vitamin K [8] Hn ch ln nht ca hai thuc ny l ch nh iu tr hp v khú tiờn oỏn c mi liờn h gia liu lng v ỏp ng nờn cn theo dừi thng xuyờn trỏnh bin chng xut huyt nng [9] Bờn cnh ú, cỏc liu phỏp chng ụng truyn thng thng dựng ng tiờm tnh mch v tiờm di da gõy bt cp s dng, thuc khỏng vitamin K dc lý hc phc tng tỏc vi thc n v thuc dựng ng thi.Vỡ vy, nhiu nm qua, cỏc nh lõm sng luụn cú nhu cu v mt thuc khỏng ụng tin li hn Rivaroxaban l mt thuc chng ụng ng ung c ch yu t Xa u tiờn, hóng dc phm Bayer, c phỏt minh [10] C ch tỏc dng ca thuc l c ch chn lc cao v trc tip yu t Xa, s hot húa trc tip yu t X thnh yu t Xa thụng qua ng ni sinh v ngoi sinh gi vai trũ trung tõm c ch ụng cm mỏu Cỏc c im dc ng hc c a thớch ca thuc l: phỏt tỏc dng nhanh (t nng nh huyt tng 2,5 gi sau ung), sinh kh dng ng ung cao (> 80%), cú th tiờn oỏn c liu lng ỏp ng, khụng b tng tỏc vi nhiu thc n hoc cỏc thuc khỏc v khụng cn theo dừi chc nng ụng mỏu dựng thuc [9][11] Rivaroxaban c ch nh iu tr v d phũng huyt tnh mch, rivaroxaban cú th dựng giai on cp thay cho phỏc chng ụng heparin phi hp vi khỏng vitamin K c th hin qua cỏc nghiờn cu EINSTEIN ax cú rt nhiu nghiờn cu trờn th gii v rivaroxaban iu tr huyt tnh mch sõu v TMP Nhng nc ta thuc ny cũn khỏ mi v cha cú nhiu nghiờn cu, vỡ vy chỳng tụi tin hnh thc hin ti: Hiu qu v an ton ca Rivaroxaban iu tr tc dng mch phi cp v huyt tnh mch sõu cú triu chng vi hai mc tiờu: ỏnh giỏ hiu qu ca rivaroxabantrong iu tr tc ng mch phi cp v huyt tnh mch sõu cú triu chng ỏnh giỏ an ton ca rivaroxaban iu tr tc ng mch phi cp v huyt tnh mch sõu cú triu chng CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu, sinh lý h ng mch phi ng mch phi chia cỏc nhỏnh theo cỏc ph qun, luụn i sỏt cỏc ph qun dn mỏu n trung tõm cỏc tiu thựy, t õy mỏu qua h mao mch thc hin quỏ trỡnh trao i khớ ri vo cỏc tnh mch nm ngoi vi cỏc tiu thựy [12] c im quan trng ny khụng nhng giỳp m bo vai trũ trao i khớ cho h tun hon phi cũn giỳp nhn din ng mch phi trờn cỏc xột nghim hỡnh nh hc [13] Nhỡn chung, cỏc nhỏnh ng mch phi thựy trờn nm v trờn cỏc ph qun; cỏc nhỏnh ng mch phi thựy di nm trờn v ngoi cỏc ph qun tng ng Hỡnh 1.1 Gii phu mch mỏu phi 1.2 nh ngha TMP v HKTMS Tc ng mch phi hay cũn gi l thuyờn tc phi dựng ch tỡnh trng tc ng mch phi thng c gõy bi cc mỏu ụng di chuyn t ni khỏc n, ú thng gp nht l t h tnh mch sõu chi di [14] Cỏc trng hp thuyờn tc ng mch phi khỏc khụng huyt gm: thuyờn tc m, thuyờn tc khớ, thuyờn tc i ớt gp hn, thng xy nhng bi cnh riờng bit TMP v huyt tnh mch sõu l hai th lõm sng ca mt bnh gi chung l huyt tnh mch Huyt tnh mch sõu l bnh cú liờn quan n mỏu ụng cỏc tnh mch nm sõu c th, thng gp nht l tnh mch chõn HKTMs xy cc mỏu ụng c hỡnh thnh v lm tc tnh mch chi di hay tnh mch chu Khi cc mỏu ụng búc tỏch thnh mch nú cú th gõy TMP 1.3 Sinh lý bnh TMP/ HKTMS Hỡnh 1.2 Túm tt im chớnh sinh lý bnh TMP [15] 1.3.1 Sinh lý bnh HKTMS Nm 1856, Rudolf Virchow ó ch rng cỏc cc huyt t chi di m ụng gi l huyt tc (embolia) l nguyờn nhõn dn n TMP ễng ó mụ t tam chng bnh hc liờn quan n huyt tnh mch gm tr tun hon, tỡnh trng tng ụng v tn thng thnh mch m ngy chỳng ta gi l tam chng Virchow vi giỏ tr ngy cng ỳng n 10 Cỏc cc huyt c hỡnh thnh t mi tnh mch nhng thụng thng hỡnh thnh t chi di c bit l cỏc tnh mch sõu nht l cỏc tnh mch vựng khoeo lan lờn vựng ựi chu, cú th di chuyn v tim v gõy bnh cnh TMP Hỡnh 1.3 Tam chng Virchow Bn cht ca huyt tnh mch l fibrin v cỏc t bo mỏu cho nờn liu phỏp chng ụng l la chn hng u cho cỏc trng hp ny, khỏc vi la chn chng ngng tiu cu cỏc trng hp tc ng mch thnh phn ch yu l tiu cu S hỡnh thnh c huyt theo Virchow liờn quan n s mt cõn bng gia yu t bo v v yu t to huyt Cỏc yu t bo v gm s ton lũng mch, h thng tiờu si huyt v dũng mỏu; ú, cỏc yu t kớch thớch bao gm tn thng thnh mch, tỡnh trng tng ụng v tr tun hon [16] Hu qu ca TMP cú th gõy t vong hoc cú th gõy tỡnh trng tng ỏp phi mn tớnh gõy suy tim phi mn tớnh nh hng cht lng cuc 35 + Tớnh t l phn trm (%) + Tớnh giỏ tr trung bỡnh () v lch chun (Sd) Cỏc thụng s c trỡnh by di dng trung bỡnh lch chun ( Sd) + So sỏnh giỏ tr trung bỡnh, cỏc t l% + S dng test thng kờ so sỏnh hai giỏ tr trung bỡnh v so sỏnh cỏc t l phự hp tựy thuc vo s liu c phõn b chun hay khụng chun 2.7 o c nghiờn cu: - Nghiờn cu da trờn s cho phộp ca lónh o bnh vin, lónh o khoa phũng v cỏc thy cụ ca trng i hc Y H Ni - Cỏc i tng nghiờn cu u c gii thớch rừ v mc ớch ca nghiờn cu, h cng c hi ý kin trc v s ng ý t nguyn tham gia nghiờn cu H cú quyn rỳt nghiờn cu vo bt c thi im no nu mun Nu bnh nhõn tự chi tham gia vo nghiờn cu thỡ bnh nhõn c tip tc khỏm v iu tr thng quy - Cỏc thụng tin ch c s dng cho mc ớch nghiờn cu, ngoi khụng nhm mc ớch no khỏc - Cỏc thụng tin cỏ nhõn ca i tng nghiờn cu c gi mt v ch s dng cho mc ớch nghiờn cu ó gii thớch - i tng nghiờn cu c t v nghiờn cu, kt qu nghiờn cu sau kt thỳc u c phn hi li - Nghiờn cu ch nhm nõng cao sc khe cho cng ng, khụng nhm mc ớch no khỏc CHNG D KIN KT QU 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu: Bng 3.1 Lõm sng 36 c im n Tui trung v (nh TMP HKTMS Tng nht - ln nht nht) Gii (% n) Yu t nguy c Mc phi Bnh lý ni khoa Bng 3.2 c im cn lõm sng c im TMP n Mc lc cu thn (ml/ phỳt) V trớ tc MP tc trờn MsCT MP Thõn chung v thựy phi Di phõn thựy (%) (%) 14 (93,33%) nng trờn MsCT Trung bỡnh V trớ huyt trờn siờu õm Doppler TM chu (%) TM ựi (%) HKTMS TM khoeo (%) Tng 37 Biu 3.1 Cỏc yu t liờn quan n tng ụng Biu 3.2 Phõn loi TMP theo Hi tim mch chõu u 38 3.2 ỏnh giỏ hiu qu Rivaroxaban iu tr TMP/HKTMS Bng 3.3 c im iu tr TMP HKTMS Tng n Heparin khụng phõn on Heparin trng lng phõn t thp (enoxaparin 40mg) Tiờu si huyt (Alteplase) Ly huyt qua catheter Rivaroxaban 20mg S ngy iu tr truyn thng bng heparin S ngy nm vin trung v (nh nht - ln nht) 3.2.1 Din bin quỏ trỡnh nm vin 3.2.1.1Tỡnh hỡnh t vong, tỏi phỏt, chy mỏu nm vin 3.2.1.2 Ci thin triờu chng lõn sng Bng 3.4 Ci thin triu chng lõm sng sau iu tr Triu chng Khú th au ngc Sng au chõn Sc Lỳc vo vin Ht triu chng sau iu tr 39 3.2.1.3 Ci thin triu chng cn lõm sng Bng 3.5 Thay i ALMP trc - sau iu tr Trc iu tr Sau iu tr p n Trung v (giỏ tr nh nht - giỏ tr ln nht) ALMP (mmHg) Bng 3.6 Thay i nng trờn MsCT trc - sau iu tr nng trc iu tr nng sau iu tr Thay i nng Bng 3.7 Thay i trờn siờu õm Doppler V trớ HK trờn siờu õm trc iu tr V trớ HK trờn siờu õm sau iu tr 3.3 ỏnh giỏ an ton ca Rivaroxaban iu tr TMP/HKTMS Bng 3.8 Thay i men gan trc sau iu tr Trc iu tr GOT GPT Sau iu tr P 40 Bng 3.9 Tỡnh trng chy mỏu sau iu tr Xut huyt ng tiờu húa Xut huyt ng tit niu Xut huyt nóo Xut huyt di da Bng 3.10 Thay i Hemoglobin trc sau iu tr Trc iu tr Sau iu tr P Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%) Bng 3.11 D ng thuc rivaroxaban N My ay Phự Quincke da ton thõn Hi chng Stevens - Jonhson Hụi chng Lyell Sc phn v % 41 CHNG D KIN BN LUN 42 D KINKT LUN TI LIU THAM KHO Hong Bựi Hi, Doón Li, Nguyn t Anh (2011) Bc u nghiờn cu hiu qu ỏp dng hng dn mi ca hi tim mch chõu u iu tr tc ng mch phi cp Y hc thc hnh, s 12, tr90-95 Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O''Fallon WM, Melton LJ III Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study Arch Intern Med 1998; 158: 585-93 Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al A population-based perspective of the hospital incidence and case- fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism The Worcester DVT Study Arch Intern Med 1991;151:933-8 White RH The epidemiology of venous thromboembolism Circulation 2003;107 Suppl 1:I4-8 Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al Venous thromboembolism (VTE) in Europe The number of VTE events and associated morbidity and mortality Thromb Haemost 2007;98:756-64 Cohen AT, Edmondson RA, Phillips MJ, Ward VP, Kakkar VV The changing pattern of venous thromboembolic disease Haemostasis 1996;26:65-71 Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years BMJ 1991;302:709-11 Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines Chest 2012;141:e419Se494S doi:10.1378/chest.11-2301 Nguyn Hong Bỡnh, Trn Quyt Tin (2005) iu tr ngoi khoa tc ng mch ch bng ng mch chu mn tớnh Y hc TP H Chớ Minh (ph bn 1): 74 82, 10 Elkouri S Hudon G, Demers P et al Early and long term results of percutaneous transluminal angioplasty of the lower abdominal aorta J Vasc Surg 30: 679, 1999 11 Brewter DC Clinical and anatomic considerations for surgery in aortoiliac disease and results of the surgical treatment circulation 83(suppl I.): I 42, 1991 12 Murray, J F., Nadel, J A (2005), Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine (4th ed.) Saunders, Philadelphia, PA 13 Lacombe, P (2003), Imagerie thoracique de ladult (2 ed.) Masson, Paris 14 Dalen, J E (2002), "Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis" Chest, 122(4), 1440-1456 15 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 16 Dickson B C (2004) Venous Thrombosis: On the History of Virchows Triad University of Toronto Medical Journal 81(3), 166-170 17 Goldhaber, S Z., Ridker, P M (2002), Thrombosis and thromboembolism M Dekker, New York 18 Dalen, J E., Alpert, J S (1975), "Natural history of pulmonary embolism" Prog Cardiovasc Dis, 17(4), 259-270 19 Konstantinides, S (2007), Management of acute pulmonary embolism Humana Press, Totowa, N.J 20 Baum, G L., Crapo, J D (2004), Baum's textbook of pulmonary diseases (7th ed.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 21 Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review Am J Med Thỏng Nm 2010;123(5):42631 22 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiố N, Pruszczyk P, v c.s Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J Thỏng Chớn 2008;29(18):2276315 23 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, v c.s Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism Am J Respir Crit Care Med Thỏng Ba 1999;159(3):86471 24 Stein PD, Saltzman HA, Weg JG Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism Am J Cardiol 15 Thỏng Chp 1991;68(17):17234 25 Akram, A R., Cowell, G W., Logan, L J A., Macdougall, M., Reid, J H., Murchison, J T., et al (2009), "Clinically suspected acute pulmonary embolism: a comparison of presentation, radiological features and outcome in patients with and without PE" QJM, 102(6), 407-414 26 Salaun, P Y., Couturaud, F., Le Duc-Pennec, A., Lacut, K., Le Roux, P Y., Guillo, P., et al (2010), "Noninvasive diagnosis of pulmonary embolism" Chest, 139(6), 1294-1298 27 Klok F A., Mos c., Huisman M V (2008) Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis Am J Respr Crt Care Med 178(4),425-430 28 LeGal G, Righini M, Sanchez o, et al (2006) A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients Thromb Haemost 95(6), 963-966 29 Stein P.D., Fowler S.E., Goodman L.R., et al (2006) Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism, N Engl JMed 354(22), 2317-2327 30 Konstantinides s, Cohen A T., Agnelli G, et al (2014) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 31 Carmen Venetz, David Jimộnez, Marie Mộan, et al (2011) A comparision of orớginal and simpliớied Pulmonary Embolism Severity Index Thromb Haemost 106,423-428 BNH N NGHIấN CU Mó s bnh nhõn: Mó s bnh ỏn: Bnh vin: Gii: Tui: I Hnh chớnh: H v tờn bnh nhõn: a ch: Ngy vo vin: Ngy vin: Ngh nghip: II Thụng tin v bnh nhõn Thi gian xut hin triu chng u tiờn Thi gian bnh nhõn cú mt ti khoa cp cu Cõn nng ca bnh nhõn: kg III Khỏm lõm sng: Mch: ln/ phỳt Huyt ỏp: mmHg Nhp th: ln/ phỳt SpO2: (%) Gan to Tnh mch c ni im Wells: im im Geneva ci tin: im IV Cn lõm sng: in tim: Thay i Rung nh Block nhỏnh phi ST chờnh xung V1-3 S1, Q3, T3 Tỡnh trng cú hay khụng Khớ mỏu: Thụng s pH pCO2 pO2 HCO3- Giỏ tr X.quang Thụng s Trn dch mng phi Vũm honh nõng cao Westermak hay Hamptons Hump Khỏc Xột nghim: Ghi chỳ Thụng s D-dimer PT aPTT/ INR Ure Creatinin Anti-Xa Troponin T proBNP Siờu õm Doppler tnh mch cú ộp Huyt tnh mch sõu: on no: Kt qu MsCT mch phi: Kt qu siờu õm tim: Dd Tht trỏi Dd Tht phi p lc ng mch phi Du hiu Connell Phõn loi TMP Huyt ng n nh Huyt ng khụng n nh Cỏc bin phỏp iu tr Ni khoa Thuc chng ụng Thuc tiờu si huyt Khỏc V Kt qu iu tr au ngc, khú th Mch: Huyt ỏp: Giỏ tr MsCT phi ln Siờu õm tim ln VI Cỏc bin chng Chy mỏu nóo Chy mỏu ng tiờu húa Chy mỏu ng tit niu Chy mỏu ngoi da D ng thuc VII T vong ngy th VIII ỏnh giỏ sau iu tr 10 ngy v sau thỏng [...]... nhân suy tim hoặc có bệnh phổi, tình trạng khó thở nặng hơn có thể là dấu hiệu duy nhất gợi ý TĐMP Theo nghiên cứu của Stein và cộng sự, có đến 32% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu bị thuyên tắc phổi không triệu chứng [21] Các triệu chứng của thuyên tắc phổi đều không nhạy và không đặc hiệu Tần số của các triệu chứng này được đánh giá trong bảng 1 [22][23][24] Bảng 1.1 Tần suất triệu chứng ở bệnh nhân...11 sống của bệnh nhân HKTMS di chuyển lên gây TĐMP cấp, ngoài ra có thể phá hủy các van tĩnh mạch làm suy các van tĩnh mạch dẫn đến bệnh lý tĩnh mạch hậu huyết khối Khoảng 65-90% TĐMP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới[17] Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim phải [18] Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây TĐMP là huyết khối tĩnh mạch chậu đùi... [14] Phần lớn huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi Khoảng 50 tới 80% huyết khối tĩnh mạch chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới tĩnh mạch khoeo và to dần lên trên [18] Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối tĩnh mạch cẵng chân tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan [19] Huyết khối tĩnh mạch không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do TĐMP và ít nhất 50%... chân có huyết khối: - Đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans) - Tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ - Tăng trương lực, giảm độ ve vẩy - Giãn các tĩnh mạch nông - Tăng chu vi bắp chân, chênh lệch từ 5 cm là có ý nghĩa 17 Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối: + Huyết khối lan lên vùng chậu: vùng chậu sưng nề; thăm trực tràng, âm đạo: ấn rất đau 1.5 Triệu. .. đến như: phù phổi sau tắc mạch phổi do áp lực nhĩ phải tăng và hậu quả của luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thường hoặc gây giảm nặng PaO2 1.4 Triệu chứng lâm sàng TĐMP/ HKTMS 1.4.1 Triệu chứng TĐMP cấp Khó thở và nhịp thở nhanh là hai triệu chứng thường gặp nhất trong TĐMP Khi bệnh nhân khó thở dữ dội thường gợi ý TĐMP ở động mạch phổi chính, đau... TĐMP hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát [20] Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên phổi [20] 1.3.2 TĐMP ảnh hưởng đến huyết động Hậu quả lâm sàng đầu tiên của TĐM cấp là thay đổi huyết động TĐMP làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực buồng thất phải, tăng nhu cầu ô xy và thiếu máu cơ tim giảm chức năng và tống... mg) rtPA (recombinant tissue type plasminogen activator): Yếu tố hoạt hoá mô tổng hơp 1.7.1.7 Thủ thuật - phẫu thuật lấy huyết khối - Mục đích là phá vỡ, lấy bỏ huyết khối để cải thiện chức năng thất và triệu chứng cũng như tử vong Có các biện pháp: làm vỡ huyết khối, phá và hút huyết khối, hút sạch huyết khối, khoan phá huyết khối, kỹ thuật kết hợp - Chỉ định phẫu thuật lấy huyết khối khi chống chỉ... máu đến vùng phổi lành) và do xẹp phổi không hồi phục sau khi ly giải cục tắc Xẹp phổi còn do mất lớp surfactant, xuất huyết phế nang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do co thắt phế quản, tất cả đều có sự tham gia của các yếu tố thể dịch do tiểu cầu trong lõi cục huyết khối gây ra PaO2 có thể giảm hơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăng luồng thông sinh lý khi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q... cơ can thiệp như suy hô hấp, tụt huyết áp, sốc, nguy cơ chảy máu, chuyển sang dùng rivaroxaban theo phác đồ rivaroxaban 15 mg, uống 2 lần/ngày trong 21 ngày, sau đó chuyển rivaroxaban 20 mg, uống 1 lần/ ngày Thời điểm chuyển từ heparin sang rivaroxaban: với heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch thì chuyển rivaroxaban khi ngừng truyền, còn với heparin trọng lượng phân tử thấp thì chuyển rivaroban vào... hô hấp hoặc huyết động trở nên xấu hơn khi đang điều trị tại các khoa khác • Được làm đầy đủ xét nghiệm: ĐTĐ, khí máu động mạch, X.quang tim phổi, D-dimer, siêu âm tim, siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới có ép, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu do mạch phổi • Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ • Bệnh nhân suy thận MLCT < 30 ml/phútẳ • Bệnh nhân đang có chảy máu, xuất huyết não,