1 T VN Ct t cung l mt phng phỏp phu thut c s dng iu tr cỏc bnh lnh tớnh v ỏc tớnh t cung v bung trng [50] Phu thut ct t cung cú nhiu mc khỏc nhau, cú hai loi k thut chớnh l ct t cung bỏn phn hoc ct t cung hon ton Phu thut ct t cung hon ton bao gm ct b c thõn t cung v c t cung Phu thut ct t cung bỏn phn ch bao gm ct b thõn t cung v li c t cung Ch nh ỏp dng cỏc loi phu thut ct t cung tựy thuc vo bnh lý, iu kin trang thit b v nng lc ca phu thut viờn [5] Trong ph khoa, phu thut ct b t cung thng c ch nh cỏc trng hp nh: u x t cung, polip bung t cung, quỏ sn khụng in hỡnh v ung th ni mc, sarcom t cung, ung th c t cung, ung th bung trng Trong sn khoa ct t cung cng c ch nh cỏc trng hp: t cung, rau ci rng lc, nhim khun t cung nng Phu thut ct t cung ng bng c Walter Burham nờu lờn ln u tiờn vo nm 1853 Lowell [70] T ú n ó cú rt nhiu k thut ct t cung khỏc ú l ct t cung hon ton qua ng bng cỏc bnh lnh tớnh (c coi l phng phỏp c in), ct t cung theo phng phỏp ca Kelly-Seguond, phng phỏp ct t cung cõn (phng phỏp ca Doyen), phng phỏp ct t cung m rng v vột hch ca Wertheim [6] Phu thut ct t cung qua ng õm o ó c Sauter thc hin ln u tiờn vo nm 1822, sau ú n Recanier ỏp dng v ci tin vo nm 1829 Mói n nm 1888-1902 Doyen, Segoud, Ridaelot, Lauvre li ỏp dng v cú ci tin mt s bc phu thut [6] Trong nhng thp niờn cui th k trc nhiu trung tõm Anh, Phỏp, Hoa K ó thc hin ct t cung qua ng õm o kt hp vi ni soi bng [42], [52], [77] S phỏt trin ca phu thut ni soi nhng thp k gn õy ó thay th mt phn cỏc phu thut c in v em li nhng kt qu tt p cho ngi bnh nh nhanh chúng phc hi sc khe sau m, gim c bin chng nhim khun v cú tớnh thm m cao [8], [20], [25], [35] Phng phỏp phu thut ct t cung qua ni soi l mt k thut mi c thc hin ln u tiờn vo nm 1989 bi Reich nh phu thut ph khoa ngi Hoa K T ú n k thut ny ó v ang c ng dng thc hin nhiu nc trờn th gii nh: Phỏp, Anh, Thy S, Phn Lan [60] Vit Nam, ng dng k thut ct t cung qua ni soi ó c mt s trung tõm y t chuyờn sõu nh: Bnh vin Ph sn T D, Bnh vin Ph sn Trung ng, Bnh vin Ph sn Hi Phũng thc hin nhng nm gn õy Ti Bnh vin a khoa tnh Vnh Phỳc bt u trin khai ng dng k thut ct t cung qua ni soi t thỏng 12 nm 2010 cho mt vi trng hp bnh lý u x t cung.Thi gian u phu thut viờn thc hin k thut mi cha thnh tho v cha cú kinh nghim nờn thi gian m kộo di, t l tai bin, tht bi cũn cao n nm 2012, k thut phn no c hon thin, em li kt qu tt p v s hi lũng ca ngi bnh.Phu thut ct t cung qua ni soi chng t l mt phng phỏp cú nhiu u im hn so vi ct t cung qua ng bng tỡm hiu v ỏnh giỏ ny, chỳng tụi tin hnh thc hin ti: "ỏnh giỏ kt qu ct t cung hon ton qua ni soi ti khoa Ph sn bnh vin a khoa tnh Vnh Phỳc t 06/2015 n 06/2016 " vi mc tiờu: Nhn xột kt qu ct t cung hon ton qua ni soi ti khoa Ph sn bnh vin a khoa tnh Vnh Phỳc t 06/2015 n thỏng 06/2016 Xỏc nh mt s yu t nh hng n ct t cung hon ton qua ni soi Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU Cể LIấN QUAN N PHU THUT T CUNG 1.1.1 Kớch thc v v trớ ca t cung tiu khung + T cung nm tiu khung, di phỳc mc, trờn honh chu hụng, sau bng quang v trc trc trng + Kớch thc trung bỡnh: Cao t n 7cm; rng t n 4,5cm; dy 2cm; trng lng trung bỡnh l 40g n 50g ngi cha v 50g n 70g ngi ó + T th bỡnh thng ca t cung l gp trc v ng trc - Gp trc: trc ca thõn t cung hp vi trc ca c t cung thnh mt gúc 120o m trc - Ng trc: trc ca thõn t cung hp vi trc ca chu hụng trc õm o thnh mt gúc 900 m trc 1.1.2 Hỡnh th ngoi v liờn quan + T cung cú hỡnh nún ct, rng v dt trờn, hp v trũn di, gm phn: thõn, eo v c t cung (CTC) + Thõn t cung cú hỡnh thang, di 4cm, rng 4,5cm, trờn rng hn gi l ỏy, hai bờn l hai sng t cung, ni cm vo ca vũi t cung Ngoi cũn cú dõy chng trũn v ng mch t cung, bung trng bỏm vo Thõn t cung cú hai mt: mt trc di v mt sau trờn, ỏy trờn v hai b hai bờn Phỳc mc ph mt trc xung tn eo t cung sau ú lt lờn ph mt trờn bng quang to thnh tỳi cựng bng quang - t cung Qua tỳi cựng ny t cung liờn quan vi mt trờn bng quang Phỳc mc ph on thõn thỡ dớnh cht, cũn on eo thỡ lng lo d búc tỏch Mt sau: mt ny li, nhỡn lờn trờn v sau Phỳc mc ph mt ny xung tn 1/3 trờn thnh sau õm o, ri qut lờn ph mt trc trc trng, to nờn tỳi cựng t cung - trc trng (tỳi cựng Douglas) v qua tỳi ny t cung liờn quan vi trc trng, i trng sigma v cỏc quai rut non Tỳi cựng Douglas l ni thp nht ca phỳc mc ỏy: l b trờn ca thõn cú liờn quan vi cỏc quai rut non v i trng sigma B bờn: dy v trũn, dc theo b ny cú dõy chng rng bỏm, gia lỏ ca dõy chng rng cú ng mch t cung + Eo t cung: l on tht nh, di 0,5cm nm gia thõn trờn v c di chuyn d thỡ eo t cung gión to thnh on di, phớa trc cú phỳc mc ph lng lo, liờn quan vi ỏy tỳi cựng bng quang, t cung v mt sau bng quang Phớa sau v bờn liờn quan ging nh thõn t cung + C t cung: CTC hỡnh tr, di 2,5cm, rng 2,5cm, cú õm o bỏm vo, chia lm phn: phn trờn õm o v phn õm o + m o () bỏm vo c t cung theo ng chch lờn trờn sau, phớa trc bỏm vo 1/3 di, phớa sau bỏm vo 1/3 trờn - Phn trờn õm o: mt trc CTC dớnh vo mt sau bng quang bi mụ lng lo d búc tỏch Mt sau cú phỳc mc che ph, liờn quan vi tỳi cựng Douglas v qua tỳi ny liờn quan vi mt trc trc trng Hai bờn CTC gn eo ỏy dõy chng rng cú ng mch t cung bt chộo trc niu qun, ch bt chộo cỏch c t cung 1,5cm c im gii phu ny luụn c chỳ ý ct t cung hon ton trỏnh gõy tn thng niu qun - Phn õm o: nhỡn t di lờn trụng nh mừm cỏ mố thũ vo nh mừm cú l ngoi c t cung, l ny trũn ngi cha , bố ngang ngi ó - Thnh õm o quõy xung quanh c t cung to nờn tỳi bt gm phn: trc, hai bờn v sau, ú tỳi bt sau sõu nht v liờn quan vi tỳi cựng Douglas [7] 1.1.3 Phng tin gi t cung T cung c gi ti ch nh: - ng bỏm ca õm o vo c t cung - T th ca t cung - Cỏc dõy chng gi t cung 1.1.3.1 m o bỏm vo c t cung m o c gi chc bi c nõng hu mụn, c õm o trc trng v nỳt th trung tõm, nn õm o to nờn ch da ca t cung 1.1.3.2 T th ca t cung Gp trc v ng trc, ố lờn mt trờn bng quang, cú tỏc dng lm t cung khụng tt xung 1.1.3.3 Cỏc dõy chng - Dõy chng rng Dõy chng rng l np phỳc mc gm lỏ to nờn bi phỳc mc bc mt trc v sau t cung, kộo di bờn, chy t b bờn t cung, vũi t cung ti thnh bờn chu hụng gm mt v b Mt trc di: liờn quan n bng quang, cú mt np phỳc mc chy t gúc bờn t cung ti thnh bờn chu hụng, dõy chng trũn i lờn to thnh Mt sau trờn: liờn quan vi cỏc quai rut non, i trng sigma, cú dõy chng tht lng - bung trng i lờn, mc treo bung trng dớnh vo Mt ny rng hn v xung thp hn mt trc B trong: dớnh vo b bờn ca t cung, cú phỳc mc ph mt trc v sau t cung, gia hai lỏ cú ng mch t cung B ngoi: dớnh vo thnh bờn chu hụng, lỏ ca dõy chng rng phớa trc v sau vi phỳc mc thnh B trờn t ph ly vũi t cung, gia lỏ dc b di ca vũi t cung, cú nhỏnh vũi ca ng mch t cung v ng mch bung trng tip ni vi B di gi l ỏy, ỏy dõy chng rng cú ng mch t cung bt chộo trc niu qun, ch bt chộo cỏch b trờn c t cung 1,5cm, ngoi nn cũn cú mụ liờn kt thn kinh Dõy chng rng chia lm phn: phn trờn l cỏnh phn di l nn (ỏy) - Dõy chng trũn Dõy chng trũn: di 10-15cm, chy t gúc bờn t cung trc i phỳc mc lỏ trc dõy chng rng lờn cho ti bờn chu hụng, chui vo l bn sõu, chy ng bn v thoỏt l bn nụng, ng thi ta cỏc nhỏnh nh tn ht mụ liờn kt gũ mu v mụi ln - Dõy chng t cung - cựng Dõy chng t cung - cựng l di c trn, mụ liờn kt i t mt sau c t cung, chy sau lờn trờn, i bờn trc trng n bỏm vo mt trc xng cựng - Dõy chng ngang c t cung (Dõy chng Mackenrodt) Dõy chng ngang c t cung l di mụ liờn kt i t b bờn t cung chy sang bờn di nn dõy chng rng, trờn honh chu hụng ti thnh bờn chu hụng - Dõy chng cựng - mu - sinh dc Dõy chng cựng - mu - sinh dc l cỏc th t b sau xng mu n bng quang, n c t cung v cỏc th t bng quang n c t cung [7] 1.1.4 Mch mỏu 1.1.4.1 ng mch t cung ng i liờn quan ca ng mch t cung c tỏch t ng mch h v, di 10-15cm, chy ngang t thnh bờn chu hụng n t cung V liờn quan ng mch t cung c chia lm on: - on thnh bờn chu hụng: ng mch nm ỏp sỏt mt cõn c bt cú phỳc mc ph lờn v to nờn gii hn di h bung trng - on nn dõy chng rng: ng mch chy ngang t ngoi vo nn dõy chng rng, õy ng mch bt chộo trc niu qun Ch bt chộo cỏch eo t cung 1,5cm - on cnh t cung: chy ti sỏt b bờn c t cung thỡ ng mch chy ngc lờn trờn theo b bờn t cung nm gia lỏ dõy chng rng on ny ng mch chy xon nh lũ xo Nhỏnh tn: ti sng t cung, ng mch chia lm nhỏnh tn: + Nhỏnh cho ỏy t cung: cp mỏu cho ỏy t cung + Nhỏnh vũi t cung trong, chy gia lỏ mc treo vũi ri ni vi nhỏnh vũi t cung ngoi ca ng mch bung trng, cp mỏu cho vũi t cung v mc treo vũi + Nhỏnh bung trng trong: chy theo dõy chng t cung - bung trng tip ni vi nhỏnh bung trng ngoi ca ng mch bung trng cp mỏu cho bung trng + Nhỏnh ni ni vi nhỏnh ni ngoi ca ng mch bung trng - Ngnh bờn: + Ngnh cho niu qun tỏch nn dõy chng rng + Ngnh cho bng quang õm o + Ngnh cho c t cung cú - nhỏnh chy xung di, mi nhỏnh chia ụi chy vũng mt trc v mt sau c t cung + Ngnh thõn t cung: cú rt nhiu chy xiờn qua lp c t cung 1.1.4.2 Tnh mch Tnh mch gm cú ng: - ng nụng chy kốm theo ng mch t cung, bt chộo trc niu qun ri v tnh mch h v - ng sõu chy bt chộo sau niu qun v v tnh mch h v [7] 1.1.4.3.Bch mch Bch huyt ca c t cung v phn di ca thõn t cung thong vi nhau, sau vo thõn chung, chy bờn ngoi ng mch t cung ri tr v hch bch huyt ng mch chu trong, hch bch huyt ng mch chu chung, cui cựng v hch bch huyt cnh ng mch ch 1.1.4.4.Thn kinh Thn kinh chi phi cho t cung tỏch t cỏc si ỏm ri t cung õm o ỏm ri ny gm cỏc si giao cm v phú giao cm, tỏch t ỏm ri h v Cú tỏc dng chi phi ng v cm giỏc Cỏc si ny i theo dõy chng t cung cựng ti chi phi cho t cung Hỡnh 1.1 T cung, cỏc mch mỏu, niu qun v cỏc b phn liờn quan chu hụng n [ 28] 1.2 CC K THUT CT T CUNG 1.2.1 ng vo - ng bng - ng õm o - ng qua ni soi 10 1.2.2 K thut ct t cung Ct t cung l mt phu thut (PT) nhm ct b t cung c th Phu thut ct t cung (TC) cú nhiu k thut khỏc nhau, cú hai loi phu thut chớnh l ct t cung bỏn phn hoc ct t cung hon ton cựng vi bo tn hay ct phn ph [5] 1.2.2.1 Phu thut ct t cung bỏn phn Phu thut ct TC bỏn phn l ch ct b phn thõn t cung ngang eo t cung v gi li c t cung Phu thut ct TC bỏn phn c t tỡnh trng c t cung khụng cú tn thng, gii phu ỏy chu ca ngi bnh bỡnh thng PT ny cú u im l n gin, d lm v gi c c t cung cho ngi bnh, nhiờn cú nguy c tỏi phỏt tn thng v ung th CTC Do ú sau PT phi thng xuyờn theo dừi bng t bo hc õm o c t cung [4], [78] 1.2.2.1 Phu thut ct t cung hon ton Ct t cung hon ton l ct b ton b t cung, bao gm c c t cung Ct t cung hon ton l phu thut tt nht, trit nht Tuy nhiờn phu thut ũi hi k thut cao hn, khú khn cỏc trng hp u x t cung (UXTC) to eo hoc u gn bng quang, niu qun, trc trng phu thut d gõy tn thng cỏc c quan khỏc xung quanh [4], [6], [67], [80] Ct t cung hon ton cú th thc hin bng cỏc ng: ng bng, ng õm o, ng ni soi hay kt hp Nu õm o rng mm, t cung di ng tt, ng thi u x t cung khụng quỏ to thỡ cú th ct t cung hon ton qua ng õm o [6] Ct TC hon ton qua ng õm o cho phộp rỳt ngn thi gian nm vin cho ngi bnh t 36 n 48 gi v thi gian hi phc t n tun Thun li ca phng phỏp ny l gim mt na t l bin chng so vi ct b t cung qua ng bng [84] 13.Tỡnh trng kinh ó kinh Cha kinh 14.Tin s phu thut bng ó phu thut Cha phu thut 15.Lý vo vin Phỏt hin qua khỏm ph khoa Rong kinh, rong huyt Món kinh huyt au h v Ra khớ h T phỏt hin 16.Huyt sc t vo vin (g/dl): 17 Kớch thc ngang ca t cung trờn siờu õm (mm): 18 Ch nh phu thut U x TC cú kớch thc TC bỡnh thng U x TC cú kớch thc TC bng TC cú thai < tun U x TC cú kớch thc TC bng TC cú thai 8-12 tun U x TC cú kớch thc TC bng TC cú thai > 12 tun Polip bung c t cung U nang bung trng ngi ln tui Tn thng nghi ng c t cung 19.V trớ u x: 20.S lng u x : 21.Kớch thc u x (cm) : 22 S trớ phn ph phu thut li phn ph Ct phn ph Ct phn ph 23.Trng lng t cung (gam) 24 Kt qu gii phu bnh U x TC U x TC + LNMTC TC x húa K ni mc TC U bung trng lnh tớnh Tn thng khỏc 25.Thi gian phu thut (phỳt): Lng mỏu mt: 26.K thut m mm ct Qua ni soi Qua ni soi kt hp qua õm o Qua õm o 27.Tỡnh trng vt m thnh bng Bỡnh thng N Bm tớm Chy mỏu 28.Nhit ngi bnh sau m ngy th 1 Cú st (>37,5oC) Khụng st ( 37,5oC) 29.Nhit ngi bnh sau m ngy th Cú st Khụng st 30.Nhit ngi bnh sau m ngy th Cú st Khụng st 31.Tỡnh trng ng sau m ngy th 1 Nm bt ng Ngi dy i li 33 Tỡnh trng ng sau m ngy th Nm bt ng Ngi dy i li 34 Tỡnh trng ng sau m ngy th Nm bt ng Ngi dy i li 35 Thi gian trung tin sau m ngy th 1 ó trung tin Cha trung tin 36 Thi gian trung tin sau m ngy th ó trung tin Cha trung tin 37 Thi gian trung tin sau m ngy th ó trung tin Cha trung tin 38 Tai bin m Tai bin gõy mờ Trn khớ Chy mỏu nhiu (s n v mỏu truyn) Tn thng h tit niu c phỏt hin Tn thng h tiờu húa 39.Tai bin sau m: Chy mỏu (s n v mỏu truyn) T mỏu mm ct Nhim khun mm ct Tn thng h tit niu c phỏt hin Nhim khun huyt Nhim khun thnh bng 40 T vong: Cú Khụng 41 Dựng thuc gim au ngy th 1 Cú dựng Khụng dựng 42 Dựng thuc gim au ngy th Cú dựng Khụng dựng 43 Dựng thuc gim au ngy th Cú dựng Khụng dựng 44 Cỏch dựng khỏng sinh D phũng iu tr D phũng chuyn sang iu tr B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN C MINH ĐáNH GIá KếT QUả CắT Tử CUNG HOàN TOàN QUA NộI SOI TạI KHOA PHụ SảN BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH VĩNH PHúC Chuyờn ngnh : Sn ph khoa Mó s : CK 62 72 13 03 CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II NGI HNG DN KHOA HC: TS Lấ HONG H NI - 2015 CC CH VIT TT : m o BVPST : Bnh vin Ph sn Trung ng BVBMTSS : Bo v B m Tr s sinh BVK.: Bnh vin a khoa CIN : Cervical Intraepithelial Neoplosia CS : Cng s CTC : C t cung Hb : Hemoglobin LNMTC : Lc ni mc t cung n .: S lng NS : Ni soi PT : Phu thut PTNS .: Phu thut ni soi RR : Relative Risk TC : T cung UXTC : U x t cung MC LC T VN Chng .3 TNG QUAN 1.1 GII PHU Cể LIấN QUAN N PHU THUT T CUNG 1.1.1 Kớch thc v v trớ ca t cung tiu khung .3 1.1.2 Hỡnh th ngoi v liờn quan .3 1.1.3 Phng tin gi t cung 1.1.4 Mch mỏu 1.2 CC K THUT CT T CUNG 1.2.1 ng vo 1.2.2 K thut ct t cung .10 1.2.2.1 Phu thut ct t cung bỏn phn .10 1.2.2.1 Phu thut ct t cung hon ton .10 1.3 LCH S PHT TRIN NI SOI 12 1.3.1 Lch s ni soi th gii v Vit Nam 12 * ng dng ca phu thut ni soi 13 PTNS nhng thp k qua ó phỏt trin khỏ mnh nhiu nc, bt u l Phỏp v Chõu u sau ú l Hoa K v ang tip tc phỏt trin nhiu nc khỏc trờn Th gii [81] 13 Nh s i ca dao in cao tn vi chc nng chớnh l cm mỏu, PTNS ó bt u phỏt trin mnh t nhng u thp k 70 vi cỏc k thut phỏt trin ú l: .13 - Bruhat Phỏp ó thc hin PTNS iu tr cha ngoi t cung vo nm 1974 13 - Nm 1983, Lukichev ó thụng bỏo PTNS ct b tỳi mt iu tr viờm tỳi mt cp tớnh ngi 13 - Nm 1987 Mouret Phỏp ó cụng b ct tỳi mt qua ni soi thnh cụng 13 c bit nhng nm gn õy PTNS ó cú nhng bc tin b rừ rt vi nhiu kinh nghim v ngy cng cú nhiu ngi chp nhn T ú PTNS c ỏp dng rng rói vi nhiu loi phu thut khỏc gm: cỏc phu thut ph khoa, phu thut ng tiờu húa, phu thut lng ngc, phu thut tit niu [25] .13 1.3.2 Cỏc bc phỏt trin k thut ni soi ph khoa 15 * Ni soi chn oỏn 15 Ni soi chn oỏn c bt u t Zabaws thc hin NS bng vo nm 1910 n nm 1934, Hope thụng bỏo v vic s dng ni soi chn oỏn cha ngoi t cung T ú ni soi chn oỏn c phỏt trin nhanh chúng ph khoa chn oỏn cỏc trng hp nh cha ngoi TC, vụ sinh, LNMTC [20], [25] 15 * Ni soi can thip 15 S phỏt trin khụng ngng ca k thut ni soi c th hin cỏc bc k thut ú l: 15 Nm 1946 Palmer ó bt u thc hin ni soi can thip bng vic s dng cn t TC di ng TC lỳc tin hnh th thut 15 T cui nhng nm 60 ni soi bng ng dng trit sn n c thc hin nh s i ca dao in 15 Nm 1974 Bruhart thc hin PTNS cha ngoi t cung, Semm c thụng bỏo ó ng dng PTNS ct b phn ph, ct b u nang bung trng, búc tỏch u x t cung 15 Nm 1975 Gomel ó g dớnh v m thụng vũi TC bng PTNS ngi bnh vụ sinh 16 Nm 1977 Bruhart xut vic thc hin k thut m b t vũi TC qua ni soi bo tn cỏc trng hp cha ngoi t cung .16 Nm 1989 Reich ó bỏo cỏo trng hp ct hon ton TC qua ni soi u tiờn Phng phỏp phu thut mi ny lm cho ngnh phu thut ph khoa tin tng hon ton vo kh nng tinh t ca PTNS .16 Nm 1989 Querleur no vột hch vựng chu 16 Nm 1990 Perez no vột hch bch huyt cnh ng mch ch .16 Nm 1991 Reich v cng s (CS) iu tr LNMTC sõu 16 n PTNS núi chung, cng nh PTNS ph khoa núi riờng ang phỏt trin vi kt qu ngy cng cao [25] 16 1.4 CT T CUNG QUA NI SOI .16 Trng hp ct TC qua ni soi u tiờn trờn th gii vo nm 1989 c thc hin bi Reich l nh phu thut ph khoa Hoa K [22], [25], [70] .16 1.4.1 Cỏc mc k thut ct t cung qua ni soi 16 1.4.2 K thut ct t cung qua ni soi 17 1.5 CH NH CT T CUNG QUA NI SOI 22 1.5.1 Ch nh 22 Ch nh ct TC qua ni soi tng t nh ct TC qua ng bng Mc ln hoc ca u TC tu thuc vo kinh nghim ca tng phu thut viờn ch nh phu thut Cỏc ch nh bao gm: 22 * Trc ht l u x t cung .22 Theo Reich: UXTC l ch nh thụng thng nht vi nhng u to bng TC cú thai 12 tun v trng lng TC t 280 n 320g ng thi nhng trng hp cú trng lng TC ln nht l 1000 n 1100g [70] 22 Theo Switala thỡ ch nh cho nhng trng hp cú trng lng TC ln nht ch l 500g [75] 23 Vit Nam hin iu tr ngoi khoa l hng iu tr chớnh cho nhng ngi bnh UXTC ú l phng phỏp iu tr tớch cc, trit v mang li kt qu tt [4], [17], [19] 23 - UXTC iu tr ni khoa khụng kt qu [22], [70] gm cỏc trng hp: u cha cú bin chng, nhng trng hp lm tc mch TC [30], [63], [68], ni soi tht ng mch TC [54], hoc dựng thuc viờn ụng y ch t cao khụ trinh n hong cung [34] Theo Dng Th Cng v Nguyn c Hinh, vic iu tr ni khoa hin ch úng vai trũ h tr trc phu thut [4] 23 - UXTC cú nhiu bin chng (au, ri lon kinh nguyt, chốn ộp ) [16], 22], [70] .23 1.5.2 Chng ch nh 23 1.6 TAI BIN V U NHC IM CA CT T CUNG QUA NI SOI 24 1.6.1 Tai bin ct t cung qua ni soi 24 1.6.2 u im ca ct t cung qua ni soi 27 Trờn th gii t l PT ct t cung khỏc tu theo tng nc Ti Hoa K ngi ta c tớnh trung bỡnh mi nm cú khong 600.000 ph n phi m ct TC v vo tui 60 gn nh 1/3 s ph n u liờn quan n TC ó b ct [55], [79] Tuy nhiờn ngi ta cng c tớnh cú ti 40.000 ph n chim 6,6% cỏc trng hp khụng hi lũng vi kt qu sau m ct TC hon ton qua ng bng nh hay than phin hoc au n sau m [38], [53] 27 Hin ct TC qua ni soi l phng phỏp phu thut cú nhiu u im cú th thay th cho PT ct t cung qua ng bng 27 Nhiu tỏc gi cho rng ngi bnh sau m ct TC qua ni soi cú nhiu u im ú l: 27 Trỏnh c au nhiu 27 Thi gian nm vin ngn 27 Cú tớnh thm m vỡ khụng phi rch rng thnh bng nh m m 27 t dựng thuc khỏng sinh v thuc gim au sau m .27 T l nhim khun thnh bng hoc dớnh rut sau m rt thp 27 Phc hi sau m nhanh hn so vi cỏc phu thut khỏc v sm tr v vi cuc sng bỡnh thng [22], [32], [59], [62], [70], [71] 27 Theo Harkki ngi bnh sau m ct TC qua ni soi cú thi gian nm vin trung bỡnh l 3,3 ngy v thi gian phc hi tr li bỡnh thng l 17,9 ngy ch bng mt na so vi ngi bnh sau m ct TC qua ng bng [51] .27 Theo Carter ỏnh giỏ mc au ca ngi bnh theo thang 10 thỡ sau m ngy u ct TC qua ni soi v qua ng bng hu nh khụng khỏc nhau, nhng sau mt tun au sau m ni soi gim nhiu hn so vi sau m ng bng (mc ỏnh giỏ 2,8 so vi 3,6) [39] 28 Theo Garry thi gian nm vin sau m ca ngi bnh ct TC qua ni soi ch l ngy ú ct TC qua ng bng l ngy v mc au sau m cng thp hn (mc ỏnh giỏ 3,51 so vi 3,88) [46] 28 Theo Ferrari, thi gian nm vin trung bỡnh sau m ct TC qua NS l 3,8 ngy [44], theo Malzoni l 2,3 ngy [64] thp hn so vi thi gian nm vin sau m ca ngi bnh ct t cung qua ng õm o l 6,5 ngy ca on Th Bớch Ngc [23] v ct TC qua ng bng l 6,18 ngy ca Chu Th Bỏ [2] .28 1.6.3 Nhc im ca phu thut ni soi 28 Ct TC qua NS cho thy cú nhiu u im song v nhc im mt s tỏc gi cng cú mt s nhn xột ú l: 28 Phi cú u t mua dn mỏy ni soi 28 Phu thut viờn c o to v phu thut NS 28 Thi gian PT kộo di hn cỏc PT khỏc 28 Chi phớ ca ngi bnh cng cao hn so vi cỏc PT khỏc [22], [32], [40], [48] .28 Theo Chapron ct TC m rng bng PTNS l mt k thut phc m ngi ta xp nú vo NS ngoi khoa quan trng bc nht vi phu thut viờn cú nhiu kinh nghim mi cú th thc hin c [82] 28 Tỏc gi Nguyn Bỏ M Nhi thỡ cho rng ct TC qua ni soi l mt k thut thc hin c khụng phi quỏ khú nhng ũi hi ngi phu thut viờn phi c hun luyn v PTNS [22] 29 Theo Clayton chi phớ ca ngi bnh ct TC qua ni soi cao hn ct TC qua ng õm o l 396 ng euro [40], nhng theo Garry chi phớ phi tr ca ngi bnh ct TC qua ni soi cao hn l hp lý bi vỡ kt qu iu tr sau m thi gian phc hi nhanh hn so vi cỏc phu thut khỏc [48] 29 Theo Carter thi gian PT trung bỡnh ct TC qua ni soi l 144 phỳt thỡ di hn nhiu so vi thi gian l 98 phỳt ngi bnh ct TC qua ng bng [39] 29 Theo Summit thi gian PT trung bỡnh ct TC qua ni soi l 120,1 phỳt gn nh gp ụi so vi ct TC qua ng õm o l 64,7 phỳt v chi phớ phi tr cho PTNS l 7905 USD cng cao hn so vi PT qua ng õm o l 4891 USD [73] Nhng theo tỏc gi Garry thi gian PT trung bỡnh ct TC qua ni soi ch l 84 phỳt nhng di hn thi gian l 50 phỳt ngi bnh ct TC qua ng [46] 29 Chng .30 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 30 2.1 I TNG NGHIấN CU 30 2.1.1 Tiờu chun la chn .30 2.1.2 Tiờu chun loi tr 30 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 31 2.2.1 Thit k nghiờn cu: l nghiờn cu tin cu mụ t 31 2.2.2 C mu v chn mu .31 2.2.3 Thit b v k thut ct t cung hon ton qua ni soi Bnh vin a khoa Tnh Vnh Phỳc ang thc hin 31 2.2.4 K thut thu thp s liu .33 2.2.5 Bin s nghiờn cu 33 2.2.6 X lý s liu 34 - Tt c cỏc thụng tin bnh nhõn c ghi theo mt mu thng nht 34 - Tt c cỏc s liu nghiờn cu c tng kt v x lý bng thut toỏn thng kờ y hc ca chng trỡnh SPSS 16.0 34 - S dng cỏc thut toỏn thng kờ: T- student, Anova, Khi bỡnh phng, Fisher exact, Binominal, . so sỏnh cỏc giỏ tr trung bỡnh v t l 34 2.3 VN O C TRONG NGHIấN CU .34 Chng .35 D KIN KT QU NGHIấN CU 35 3.1 C IM CHUNG CA I TNG NGHIấN CU 35 3.2 CH NH V CC YU T LIấN QUAN N CH NH PHU THUT 36 3.2.1 Ch nh phu thut 36 3.2.2 Nhng yu t liờn quan n ch nh phu thut trc m 37 3.2.3 Nhng yu t liờn quan n ch nh phu thut v sau m .39 3.3 KT QU IU TR 42 3.4 MT S YU T LIấN QUAN N PHU THUT CT T CUNG 47 3.4.1 Trng lng t cung, thi gian phu thut v x lý phn ph 47 3.4.2 Liờn quan gia v trớ u x vi lng mỏu mt v thi gian PT 47 3.4.3 Liờn quan gia tỡnh trng dớnh bng, lng mỏu mt v thi gian phu thut 48 3.4.4 Cỏch x trớ phn ph v thi gian phu thut 48 Chng 49 D KIN BN LUN 49 4.1 MT S C IM CA I TNG NGHIấN CU 49 4.1.1 Tui ca i tng nghiờn cu 49 4.1.2 Ngh nghip ngi bnh .49 4.2 CH NH V CC YU T LIấN QUAN N CH NH PHU THUT 49 4.2.1 Ch nh phu thut 49 4.2.2 Nhng yu t liờn quan n ch nh phu thut trc m 49 4.2.3 Nhng yu t liờn quan n ch nh phu thut v sau m .49 4.3 KT QU IU TR 49 4.3.1 Thi gian phu thut 49 4.3.3 K thut m mm ct ly t cung .49 4.3.4 Tỡnh trng vt m thnh bng .49 4.3.5 Nhit ngi bnh sau m 49 4.3.6 Tỡnh trng ng sau m 49 4.3.7 Thi gian trung tin sau m 49 4.3.8 Tai bin v sau m 49 4.3.9 Dựng thuc gim au .49 4.3.10 Cỏch dựng khỏng sinh 49 4.3.11 Thi gian nm vin sau m 49 D KIN KT LUN 50 Theo mc tiờu nghiờn cu 50 D KIN KIN NGH 50 TI LIU THAM KHO 51 MU PHIU THU THP THễNG TIN 61 H NI - 2015 .66 CC CH VIT TT 67 MC LC 68 DANH MC BNG Bng 3.1 Tui ngi bnh 35 Bng 3.2 Ngh nghip ca ngi bnh 35 Bng 3.3 Ch nh phu thut 36 Bng 3.4 Kớch thc t cung trờn lõm sng 36 Bng 3.5 S ln 37 Bng 3.6 Tin s ph khoa .37 Bng 3.7 Lý vo vin 38 Bng 3.8 Mc thiu mỏu vo vin 38 Bng 3.9 Kớch thc ngang t cung trờn siờu õm 39 Bng 3.10 V trớ u x 39 Bng 3.11 S lng u x 40 Bng 3.12 Kớch thc u x .40 Bng 3.13 X trớ phn ph 40 Bng 3.14 Trng lng t cung .41 Bng 3.15 Kt qu gii phu bnh .41 Bng 3.16 T l phu thut ct t cung thnh cụng 42 Bng 3.17 Thi gian phu thut .42 Bng 3.18 Lng mỏu mt m .42 Bng 3.19 X trớ phn ph v tui .43 X trớ phn ph 43 Nhúm tui 43 43 phn ph 43 Ct .43 phn ph 43 Ct 43 phn ph .43 Tng .43 SL 43 T l .43 SL 43 T l .43 SL 43 T l .43 35 39 43 40 -44 .43 45 - 49 43 > 50 43 Tng .43 Bng 3.20 K thut m mm ct ly t cung .43 Bng 3.21 Tỡnh trng vt m thnh bng 44 Bng 3.20 Nhit ngi bnh sau m 44 Bng 3.21 Tỡnh trng ng sau m .44 Bng 3.22 Thi gian trung tin sau m 45 Bng 3.23 Tai bin c phỏt hin v sau m 45 Bng 3.24 Dựng thuc gim au 46 Bng 3.25 Cỏch dựng khỏng sinh .46 Bng 3.26 Thi gian nm vin sau m 46 Bng 3.27 Liờn quan gia trng lng t cung, thi gian phu thut v x trớ phn ph 47 Bng 3.28 Liờn quan gia v trớ u x vi lng mỏu mt v thi gian phu thut 47 Bng 3.29 Tỡnh trng dớnh bng, lng mỏu mt v thi gian phu thut 48 Bng 3.30 X trớ phn ph v thi gian phu thut 48 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 T cung, cỏc mch mỏu, niu qun v cỏc b phn liờn quan chu hụng n [28] Hỡnh 1.2 Kim tra bng v bc l u t cung [70] 18 Hỡnh 1.3 Cp ct dõy chng trũn [70] 19 Hỡnh 1.4 Ct dõy chng t cung - bung trng [70] 20 Hỡnh 1.5 Cp ct ng mch t cung [70] 20 Hỡnh 1.6 Cp ct cỏc mch mỏu v cỏc mụ quanh t cung [70] .21 Hỡnh 1.7 úng mm ct [70] 22 [...]... người bệnh có chỉ định cắt tử cung và được lựa chọn thực hiện phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoa Phụ sản Bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc trong thời gian từ 06/2015 đến 06/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất cả các bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi - Tiêu chuẩn kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi là phẫu thuật nội soi được tiến hành ít nhất đến mức cắt. .. động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung phần còn lại có thể được thực hiện qua đường âm đạo hoặc qua nội soi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Người bệnh được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi nhưng khi phẫu thuật viên không thực hiện được và phải chuyển mổ qua đường bụng - Người bệnh được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi nhưng phẫu thuật nội soi tiến hành chưa đến mức cắt được hai... 4: cắt dây chằng tròn, bóc tách túi cùng tử cung bàng quang và mở cửa sổ - Thì 5: đốt và cắt vòi tử cung, dây chằng tử cung - buồng trứng, nếu cắt tử cung hoàn toàn để lại hai phần phụ Đốt và cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng, nếu cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ - Thì 6: đốt và cắt động mạch tử cung - Thì 7: đốt và cắt bó mạch cổ tử cung âm đạo và dây chằng tử cung cùng - Thì 8: mở mỏm cắt. .. đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nội soi nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản - Từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi - Năm 2008 tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung và nạo vét hạch chậu điều trị ung thư niêm mạc tử cung Cho tới nay đã có hàng ngàn ca mổ như: chửa ngoài tử cung chưa vỡ, bóc hoặc cắt bỏ những u buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung, ... hoặc qua ống nội soi thì phương pháp này gọi là cắt TC qua nội soi (Laparoscopic Hysterectomy- LH) - Nếu PTNS thực hiện đến mức cắt động mạch TC, tiếp đó cắt các dây chằng và cổ tử cung cho đến khi TC được giải phóng nằm trong tiểu khung (giống như cắt hoàn toàn TC qua đường bụng), TC và các phần cắt rời có thể lấy qua ống NS hoặc qua ÂĐ thì phương pháp này gọi là cắt hoàn toàn TC qua nội soi (Total Laparoscopic... pháp chọn mẫu: cỡ mẫu toàn thể (có nghĩa chọn lựa bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh) 2.2.3 Thiết bị và kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ở Bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc đang thực hiện 2.2.3.1 Thiết bị Đó là dàn máy nội soi của hãng KARL STORZ với các thiết bị chính gồm: - Monitor chuyên dụng - Bộ vi xử lý hình ảnh nội soi kỹ thuật số kèm... người bệnh sau mổ cắt TC qua nội soi có thời gian nằm viện trung bình là 3,3 ngày và thời gian phục hồi trở lại bình thường là 28 17,9 ngày chỉ bằng một nửa so với người bệnh sau mổ cắt TC qua đường bụng [51] Theo Carter khi đánh giá mức độ đau của người bệnh theo thang 10 độ thì sau mổ ngày đầu cắt TC qua nội soi và qua đường bụng hầu như không khác nhau, nhưng sau một tuần độ đau sau mổ nội soi giảm... người bệnh cắt TC qua nội soi cao hơn cắt TC qua đường âm đạo là 396 đồng euro [40], nhưng theo Garry chi phí phải trả của người bệnh cắt TC qua nội soi cao hơn là hợp lý bởi vì kết quả điều trị sau mổ thời gian phục hồi nhanh hơn so với các phẫu thuật khác [48] Theo Carter thời gian PT trung bình cắt TC qua nội soi là 144 phút thì dài hơn nhiều so với thời gian là 98 phút ở người bệnh cắt TC qua đường... trị cho người bệnh [4] 1.2.2.3 Thái độ xử trí phần phụ Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt TC gồm: - Cắt 2 phần phụ - Không cắt phần phụ hoặc có thể cắt một phần phụ Trong phẫu thuật cắt bỏ TC, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào tuổi của người bệnh và tình trạng của phần phụ [4] Vấn đề để lại phần phụ hay cắt bỏ phần phụ trong PT cắt TC được một số thầy thuốc phụ khoa quan tâm Theo... trứng, ứ nước vòi tử cung mở thông và tái tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn, đến nay những phẫu thuật này cũng đã được thực hiện thường xuyên [22], [23], [25] 1.3.2 Các bước phát triển kỹ thuật nội soi trong phụ khoa * Nội soi chẩn đoán Nội soi chẩn đoán được bắt đầu từ khi Zabaws thực hiện NS ổ bụng vào năm 1910 Đến năm 1934, Hope thông báo về việc sử dụng nội soi để chẩn đoán