ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC NGUYỄN ĐÌNH VĂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUN NHÂN GÂY ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Ngƣời hƣớng dẫn luận văn: ThS.BSCKII VÕ THỊ THU THỦY Huế, Năm 2015 Trong q trình học tập nghiên cứu hồn thành cho luận văn này, tơi xin bày tơ lòng biết ơn đến: - Ban giám hiệu Trường Đäi học Y Dược Huế - Phòng Đào täo Đäi học Trường Đäi học Y Dược Huế - Bộ mơn Nhi - Trường Đäi học Y Dược Huế - Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế - Khoa Ngội Nhi Cấp cứu bụng - Bệnh viện Trung Ương Huế Đã giúp đỡ täo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin đặc biệt bày tơ lòng biết ơn chån thành såu sắc đến: ThS BSCK II Võ Thị Thu Thûy, người tận tình däy dỗ, bâo trực tiếp hướng dẫn cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tơ lòng biết ơn såu sắc đến: Gia đình tơi bän bè thân hữu ln nguồn động viên, täo điều kiện giúp tơi vượt qua khó khăn q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng ghi nhận tình câm cơng lao Huế, ngày….tháng….năm 2015 Nguyễn Đình Văn LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Huế, ngày … tháng … năm 2015 Ngƣời cam đoan NGUYỄN ĐÌNH VĂN BẢNG CHỮ VIẾT TẮT CRP : C-reactive protein (protein phản ứng C) CS : Cộng CT scan : computerized tomography scan (chụp cắt lớp vi tính) MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đau bụng cấp 1.2 Phân khu vùng bụng 1.3 Cơ chế đau bụng .4 1.4 Lượng giá đau bụng cấp 1.5 Một số ngun nhân gây đau bụng cấp trẻ em 10 1.6 Tình hình nghiên cứu đau bụng cấp trẻ em nước giới 11 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.3 Xử lý phân tích số liệu 19 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung 20 3.2 Phân nhóm ngun nhân 21 3.3 Tiền sử 21 3.4 Đặc điểm lâm sàng 21 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 25 3.6 Ngun nhân 28 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 30 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 30 4.2 Tiền sử 31 4.3 Đặc điểm lâm sàng 31 4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 35 4.5 Ngun nhân đau bụng cấp trẻ em 37 KẾT LUẬN 39 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đau bụng cấp trẻ em 39 Một số ngun nhân gây đau bụng cấp trẻ em .40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng cấp định nghĩa cấp cứu y khoa, tình trạng đau xuất cách đột ngột dội ổ bụng, khởi phát gần đây, thường kèm với dấu hiệu triệu chứng khác đường tiêu hóa hay ngồi đường tiêu hóa [17] Đau bụng cấp phàn nàn chủ yếu phòng cấp cứu nhi khoa ngun nhân khiến người nhà lo lắng đưa trẻ vào viện Một nghiên cứu trẻ tuổi diện phòng cấp cứu nhi khoa Mỹ đau bụng cấp chiếm khoảng 8,1% số trẻ vào viện [31] Đau bụng cấp đặt thách thức chẩn đốn gặp nhiều bệnh cảnh khác Đau bụng cấp thường triệu chứng ngun nhân lành tính tự giới hạn viêm dày ruột cấp, táo bón nhiễm virus [19], [23] Trong nghiên cứu tiến cứu Reynolds Jaffe sáu chẩn đốn thường gặp, chiếm 49% tất chẩn đốn, bao gồm: 16% viêm dày ruột cấp, 8% viêm ruột thừa, 7% táo bón, 6% viêm họng, 6% nhiễm trùng đường tiểu, 3% nhiễm siêu vi Cũng theo nghiên cứu ngun nhân nội khoa chiếm 89%, ngun nhân ngoại khoa chiếm 11% [24], [28] Trong nghiên cứu Việt Nam Lê Thanh Hải cộng ngun nhân nội khoa chiếm tỷ lệ 34,8% nhóm ngun nhân ngoại khoa chiếm 65,2% [10] Vấn đề cần đặt thăm khám trẻ đau bụng cấp vào viện cần nhanh chóng phát trẻ có triệu chứng khơng điển hình có khả đe dọa tính mạng để nhanh chóng lượng giá tiến hành điều trị cho trẻ, đặc biệt khả tìm quan gây bệnh Điều thể thơng qua nhạy bén lâm sàng khả chẩn đốn bệnh nhà nhi khoa - người tiếp xúc khám trẻ lần đầu vào viện [23] Tuy nhiên lượng nhỏ bệnh nhân khơng chẩn đốn xác lần khám ban đầu giai đoạn sớm bệnh, triệu chứng mơ hồ hay khơng điển hình [31] Theo báo cáo từ sở cấp cứu nhi khoa tỷ lệ trẻ em bị đau bụng cấp khơng xác định ngun nhân 19% [20], 36% [28] Do vậy, việc đưa chẩn đốn xác, kịp thời chìa khóa để ngăn ngừa bệnh tật tử vong cho trẻ [23] Ngun nhân đau bụng cấp phân theo nhóm tuổi, dựa vào tuổi trẻ mà nhà lâm sàng hướng tới chẩn đốn khác từ đưa xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp Ngồi để khám, lượng giá chẩn đốn xác tình trạng đau bụng trẻ, người thầy thuốc khơng dựa vào kinh nghiệm thân mà dựa vào nghiên cứu có tính cộng đồng để hướng tới chẩn đốn nhanh chóng xác [31] Mặc dù có nhiều nghiên cứu tình hình đau bụng cấp giới, nhiên đề tài nghiên cứu vấn đề Việt Nam ỏi nghiên cứu dịch tễ mà chưa sâu vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tình trạng đau bụng cấp trẻ Xuất phát từ nhận xét nói chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số ngun nhân gây đau bụng cấp trẻ em” với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đau bụng cấp Tìm hiểu số ngun nhân gây đau bụng cấp trẻ em Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VỀ ĐAU BỤNG CẤP Đau dấu hiệu sớm bệnh Ít phủ nhận đau đóng vai trò yếu tố cảm giác mà nhờ người phán đốn tồn bệnh thể [13], [35] Đau bụng triệu chứng phổ biến đòi hỏi chẩn đốn điều trị nhanh chóng Thường có triệu chứng kèm với đau bụng hầu hết trường hợp đau bụng triệu chứng gây phiền tối cho bệnh nhân [13] Đau bụng cấp thường dùng để bệnh nhân đến khám với bệnh sử đau bụng khơng chẩn đốn với thời gian tuần Khái niệm khơng bao gồm trường hợp đau bụng chấn thương [2], [13], [21], [25] Đơi khái niệm “bụng cấp“ sử dụng ám tình trạng đau bụng mà cần có can thiệp ngoại khoa khái niệm đau bụng cấp bao gồm hàm ý “bụng cấp” [13], [30] Một trường hợp “bụng cấp“ rõ ràng khơng cần can thiệp phẫu thuật trường hợp đau bụng nhẹ nhàng dấu hiệu báo trước cần có can thiệp cấp cứu [33] 1.2 PHÂN KHU VÙNG BỤNG Để góp phần chẩn đốn ngun nhân đau bụng có phương pháp điều trị đắn, tiến hành phân khu vùng bụng theo phương pháp kinh điển [7] Giới hạn ổ bụng gồm phía hồnh, phía hai cánh chậu, phía sau cột sống lưng, hai bên cân thành bụng - Phía trước: Kẻ hai đường ngang + Kẻ đường qua bờ sườn (điểm thấp nhất) + Đường qua hai gai chậu trước Kẻ hai đường thẳng đứng qua cung đùi phải trái Kết chia bụng làm ba tầng, chín vùng, tầng có ba vùng - Phía sau: Là hố thắt lưng giới hạn cột sống giữa, xương sườn XX mào chậu Hình 1.1 Phân khu vùng bụng [25] Chú thích: - Vùng hạ sườn phải - Vùng mạn mỡ phải - Vùng hố chậu phải - Vùng thượng vị - Vùng quanh rốn - Vùng hạ vị - Hạ sườn trái - Vùng mạn mỡ trái - Vùng hố chậu trái Ngồi có cách phân chia chia thành bụng làm bốn vùng tạo nên đường thẳng thuộc mặt phẳng đứng đường thuộc mặt phẳng ngang Hai đường vng góc với qua rốn [7], [9] Mặc dù hệ thống phân khu kinh điển sử dụng nhiều nghiên cứu chúng tơi sử dụng hệ thống phân khu việc đánh giá mối tương quan việc thăm khám lâm sàng tạng bên 1.3 CƠ CHẾ ĐAU BỤNG Yếu tố sinh lý định đau bụng bao gồm loại kích thích khác nhau, thụ thể có liên quan, hệ thống dẫn truyền thần kinh phức tạp từ vị trí tổn thương hệ thần kinh trung ương tương tác qua lại xung động dẫn truyền từ đáp ứng lại với kích thích gây đau phản ứng khác Các thụ thể nhận cảm quan ổ bụng nằm niêm mạc, tạng rỗng cấu trúc màng phúc mạc thành, phúc mạc tạng hay mạc treo Ngồi việc nhận cảm đau, receptor nhận đáp ứng phức tạp từ việc tiết, nhu động, lưu lượng máu qua vòng cung phản xạ chỗ hay trung ương Mặc dù thơng tin nhận cảm dẫn truyền thường khơng đáp ứng xác, rối loạn điều tiết chức tiêu hóa (bài tiết, nhu động, lưu lượng máu) gây đau Đau bụng dẫn truyền hai loại sợi thần kinh hướng tâm sợi khơng có bao myelin C sợi có bao myelin A - δ Hai loại sợi dẫn truyền xung động từ hai nguồn khác chế đau bụng (tạng thành bụng tương ứng) Kết tác động qua lại tạo nên loại đau lan truyền đau [23], [25] 1.3.1 Cơn đau tạng Cơn đau tạng dẫn truyền theo sợi C, tìm thấy cơ, màng xương, màng bụng, mạc treo ruột tạng Hầu hết kích thích gây đau từ đau tạng dẫn truyền theo sợi có khuynh hướng đau mơ hồ, co thắt, rát bỏng, khu trú khơng rõ ràng, khởi phát nhanh kéo dài so với đau thành Bởi tạng gây đau bụng dẫn truyền kích thích hướng tâm hai bên tủy sống nên cảm giác vị trí đau bụng thường đường đau vùng thượng vị, quanh rốn hay vùng hạ vị Cơn đau tạng thường khơng định khu rõ ràng số sợi dây thần kinh tới tạng thấp so với quan có tính nhạy cảm cao da Sự đau đớn mơ tả với tình trạng co thắt, rát bỏng hay cảm giác cồn cào Ngồi triệu chứng mồ hơi, bồn chồn, lo lắng, buồn nơn, nơn, vẻ mặt tái nhợt thường kèm đau Bệnh nhân thường có tư định để làm dịu bớt đau [23], [25] 1.3.2 Cơn đau thành Cơn đau thành dẫn truyền sợi A - δ, phân bố chủ yếu da Những tín hiệu dẫn truyền theo đường tiếp nhận cách đột ngột, rõ ràng định khu sau tổn thương cấp tính Cơn đau thường trầm trọng di chuyển hay rung động Đau viêm phúc mạc thường mạnh khu trú so với đau tạng Ví dụ, viêm ruột thừa cấp, ban đầu đau vùng quanh rốn có chất đau tạng, sau khu trú hố chậu phải phúc mạc vùng bị viêm [23], [25] 33 - Trình độ nhận thức người dân ngày tăng, họ nhận biết hiểu số bệnh cảnh nguy hiểm đến tính mạng cho họ nên nhanh chóng đưa trẻ vào viện - Hiện nay, sở y tế tư nhân phát triển mạnh, ngồi có thêm tình trạng q tải tuyến nên nơi mà bệnh nhân đến khám phòng khám tư, tự mua thuốc quầy thuốc tây hay bệnh viện tuyến mà khơng thiết phải Bệnh viện Trung ương Huế 4.3.4 Đặc điểm đau bụng - Vị trí đau Trong nghiên cứu chúng tơi, quanh rốn vị trí đau thường gặp nhất, chiếm 61,8%, điều tương đương với kết nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS [11] (65,6%) Khi nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy rằng, sau vị trí quanh rốn đau bụng cấp vùng thượng vị thường bắt gặp nhóm ngun nhân nội khoa với 18,5% Trong đó, nhóm ngun nhân ngoại khoa vị trí đau hố chậu phải thường gặp hơn, chiếm 26,3% So với nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS tỷ lệ đau bụng cấp vùng thượng vị (10,7%) hạ sườn phải (4,9%) nghiên cứu chúng tơi giảm xuống thấp hơn, tỷ lệ đau vùng hố chậu phải tăng lên 12,9% Điều giải thích do: Trong nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS loại trường hợp đau bụng cấp có ngun nhân ngoại khoa, mà hố chậu phải vị trí đau thường gặp ruột thừa viêm - Hướng lan Trong 225 bệnh nhân, chúng tối thấy rằng: Đa số trẻ hai nhóm nội ngoại khoa khơng có hướng lan rõ ràng, chiếm 92,9% Điều tương đương với nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS [11] Đau lan lên vai nằm bối cảnh đau quặn gan bệnh lý gan hay đường mật, đau lan sau lưng hay lên ngực nằm bối cảnh đau vùng thượng vị bệnh lý dày hay tụy tạng Tuy nhiên, hướng lan dễ nhận trẻ lớn Còn trẻ nhỏ khó khăn việc hỏi hơn, đồng thời mẹ người chăm sóc trẻ khó đánh giá Điều giải thích phần lớn đau bụng trẻ khơng xác định hướng lan 34 - Cách khởi phát Kiểu khởi phát đau từ từ chủ yếu nhóm nghiên cứu chúng tơi với tỷ lệ 73,3% Kiểu đau thường nằm nhóm bệnh lý nội khoa viêm dày ruột, viêm họng, táo bón,…với 90% Mặt khác, bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhóm nghiên cứu Điều giải thích cho việc kiểu khởi phát từ từ chủ yếu Trong đó, kiểu khởi phát đột ngột nhanh chiếm tỷ lệ thấp hơn, 8,5% 18,2% Kiểu khởi phát đau lại thường hay bắt gặp bệnh lý ngộ độc thức ăn, thủng túi thừa meckel, lồng ruột… - Diễn tiến Thực nghiên cứu 225 bệnh nhân nhi vào viện có kèm theo triệu chứng đau bụng cấp tính chúng tơi nhận thấy rằng: Số trẻ đau bụng liên tục chiếm 25,8%; đau bụng chiếm tới 74,2% Trong đó, nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS [11] đau bụng liên tục chiếm tỷ lệ thấp với 13,2%, đau bụng chiếm tới 86,8% Sự khác đối tượng nghiên cứu khác Mặt khác, việc ghi nhận thời gian tần số đau bụng trẻ em tương đối khó khăn, đòi hỏi người cán y tế phải theo dõi sát trẻ đánh giá xác lời khai bố mẹ người nhà thường mang tính chủ quan, thiếu độ tin cậy Ngồi ra, q trình thực đề tài, chúng tơi khơng có điều kiện để theo dõi sát trẻ nên khó đánh giá xác - Tư giảm đau Tư giảm đau tùy thuộc nhiều vào thân bệnh nhân bệnh lý cụ thể Đối với trẻ em, biểu tư giảm đau thường khơng rõ ràng Theo kết nghiên cứu, chúng tơi có tới 176 trẻ khơng có tư giảm đau, chiếm 78,2% tư gối ngực tư giảm đau chủ yếu, chiếm 81,6% số 49 trẻ có tư giảm đau rõ Điều tương đương kết nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS [11] Kết gần hai nhóm nội ngoại khoa - Triệu chứng kèm Khi thực nghiên cứu 225 bệnh nhân nhi vào viện với triệu chứng đau bụng cấp tính chúng tơi nhận thấy rằng: chán ăn (83,6%), sốt (52,9%), nơn (43,1%), 35 ỉa chảy (36,9%) 04 triệu chứng kèm thường gặp Điều tương tự nghiên cứu Phan Minh Hiệp CS [11], Tülay Erkan CS [20], có khác biệt tỷ lệ triệu chứng Nghiên cứu chúng tơi rằng, triệu chứng kèm như: ho (7,7%), sổ mũi (9,2%), đau họng (6,9%), ợ hơi, ợ chua (16,2%) thường gặp nhóm ngun nhân nội khoa Mặt khác, triệu chứng như: chướng bụng (35,8%), bí trung tiện (5,3%), phản ứng thành bụng (25,3%) triệu chứng kèm hay gặp nhóm ngun nhân ngoại khoa 4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG - Các xét nghiệm cận lâm sàng định Khi thực nghiên cứu 225 bệnh nhân nhi đến khám điều trị Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tơi nhận thấy: cơng thức máu, CRP, X quang, siêu âm, CT scan xét nghiệm cận lâm sàng thường hay sử dụng, góp phần vào chẩn đốn tiến hành theo dõi bệnh - Cơng thức máu 100% bệnh nhân cho làm cơng thức máu, kể nhóm ngun nhân nội khoa hay ngoại khoa Tỷ lệ bạch cầu tăng bạch cầu nhóm nội khoa cao nhóm ngoại khoa Điều giải thích do: Các bệnh lý thuộc nhóm ngun nhân nội khoa có diễn tiến từ từ chủ yếu, thời gian từ khởi bệnh đến làm xét nghiệm lâu nhóm so với nhóm bệnh ngoại khoa - CRP CRP định 112 bệnh nhân, chiếm 49,8% Trong nhóm ngun nhân nội khoa thực 103 trường hợp, chiếm 79,2%; nhóm ngun nhân ngoại khoa, có trường hợp cho làm, chiếm 9,5% Điều giải thích bệnh nhân vào viện với tình trạng đau bụng cấp tính, mà hướng tới ngun nhân ngoại khoa đặc biệt cần chuyển mổ cấp cứu cần làm xét nghiệm Mặt khác, CRP thường dùng để đánh giá đáp ứng viêm hay nhiễm trùng nên thường hay sử dụng nhóm nội khoa ngoại khoa Nghiên cứu chúng tơi rằng: Tỷ lệ tăng CRP nhóm có ngun nhân ngoại khoa cao nhóm nội khoa Điều giải thích việc sử dụng rộng rãi CRP nhóm nội khoa, nhiều bệnh lý thuộc nhóm mà CRP khơng chưa tăng 36 - Siêu âm bụng 100% bệnh nhân cho làm siêu âm bụng nhóm ngoại khoa Tuy nhiên 86,9% bệnh nhân thuộc nhóm nội khoa định cho làm siêu âm bụng Điều triệu chứng lâm sàng q rõ để hướng tới chẩn đốn hay triệu chứng đau bụng khơng bật để tiến hành khảo sát thêm siêu âm bụng Trong kết siêu âm bụng mà chúng tơi thu quai ruột phù nề ứ dịch hạch mạc treo phản ứng thường gặp nhóm nội khoa, với tỷ lệ 54,9% 38,9% Ngồi có trường hợp đọc ruột thừa viêm bệnh nhân bị viêm ruột Vì kết siêu âm khơng phải yếu tố để định chẩn đốn, mà thay vào cần kết hợp thêm triệu chứng lâm sàng để tránh bỏ sót để tránh thực can thiệp thái q Trong nhóm ngun nhân ngoại khoa, ruột thừa viêm tìm thấy 19 trường hợp, chiếm 20,0% số bệnh nhân ngoại khoa làm siêu âm Siêu âm phát 54 trường hợp có hình ảnh búi lồng chiếm 56,8% 95 bệnh nhân thuộc nhóm ngun nhân ngoại khoa Tỷ lệ chẩn đốn 100% Điều tương đương với kết nghiên cứu Yu-Ching Tseng CS [34] - X quang Số bệnh nhân nhi định chụp X quang thấp, chiếm 12%, điều hợp lý khả chẩn đốn bệnh lý đường tiêu hóa X quang thấp, mà thay vào bệnh lý đường hơ hấp viêm phổi lại có ý nghĩa Cụ thể hình ảnh viêm phổi thấy 07 bệnh nhân 07 bệnh nhân chẩn đốn viêm phổi, chiếm 50% số 14 bệnh nhân thuộc nhóm nội khoa định chụp X quang Sỏi mức dịch ổ bụng hai hình ảnh bất thường thấy tiến hành chụp X quang nhóm bệnh nhân ngoại khoa với tỷ lệ 23,0% 38,5% Những hình ảnh thường gặp bệnh cảnh như: Sỏi túi mật, sỏi đường mật, tắc ruột… - CT scan Chỉ có bệnh nhân, chiếm 1,8% định chụp CT scan Cả bệnh nhân bị nang ống mật chủ 37 4.5 NGUN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM Khi trình bày kết nghiên cứu, chúng tơi chia thành hai nhóm ngun nhân: nội khoa ngoại khoa Nhóm ngun nhân nội khoa có 130 trường hợp, chiếm 57,8%; nhóm ngun nhân ngoại khoa có 95 trường hợp, chiếm 42,2% Trong đó, nghiên cứu tác giả Lê Thanh Hải CS [10] cho thấy nhóm ngun nhân nội khoa chiếm 34,8%, nhóm ngun nhân ngoại khoa chiếm 65,2% Như vậy, kết nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ nhóm ngun nhân nội khoa cao tỷ lệ nhóm ngun nhân ngoại khoa thấp Điều giải thích nghiên cứu Lê Thanh Hải CS, đối tượng nghiên cứu tác giả bệnh nhân nhi vào khoa cấp cứu; đó, thực đề tài chúng tơi chọn bệnh nhân nhi đến khám với triệu chứng đau bụng cấp tính cho nhập viện Trung tâm Nhi khoa, khoa Ngoại nhi Cấp cứu bụng - Bệnh viện Trung ương Huế Theo số nghiên cứu tác giả nước ngồi như: nghiên cứu Reynolds Jaffe [28] cho thấy tỷ lệ nhóm bệnh nội khoa 89%, nhóm bệnh ngoại khoa 11%; nghiên cứu Seth J Scholer [31] tỷ lệ can thiệp ngoại khoa chiếm 1%; nghiên cứu Vera Loening-Baucke CS [24] ngun nhân ngoại khoa chiếm 2%; nghiên cứu Tülay Erkan CS [20] ngun nhân ngoại khoa chiếm 4,6% Sự khác biệt thời gian nghiên cứu chúng tơi q ngắn, cỡ mẫu khơng đủ lớn, ngồi khơng có điều kiện nên đối tượng nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân đến khám cho nhập viện mà khơng khảo sát tới bệnh nhân cho điều trị ngoại trú Trong 225 đối tượng nghiên cứu, chúng tơi thấy ngun nhân gây đau bụng cấp thường gặp trẻ là: viêm dày ruột cấp (29,3%), lồng ruột cấp (24%), viêm ruột thừa biến chứng (10,2%), viêm lt dày tá tràng (9,3%), viêm họng cấp (4,0%) Lồng ruột cấp viêm ruột thừa ngun nhân thường gặp nhóm ngun nhân ngoại khoa, điều tương đồng với nghiên cứu Lê Thanh Hải CS [10], Yu-Ching Tseng CS [34] Viêm dày ruột cấp ngun nhân thường gặp nhóm ngun nhân nội khoa nghiên cứu chúng tơi điều tương đồng với kết tác giả Reynolds Jaffe [28] Tuy 38 nhiên nghiên cứu khác nhiễm trùng đường hơ hấp viêm mũi họng cấp lại nghiên nhân gặp nhiều Nghiên cứu Seth J Scholer [31] 35,2%, Tülay Erkan CS [20] (23,7%), Lê Thanh Hải CS [10] (12,5%) Sự khác biệt cỡ mẫu chúng tơi nhỏ, thời gian nghiên cứu chưa đủ dài Ngồi ra, bệnh lý thường cho điều trị ngoại trú nên khơng nằm đối tượng nghiên cứu chúng tơi Khi khảo sát số ngun nhân đau bụng cấp theo nhóm tuổi, chúng tơi nhận thấy rằng: Đối với nhóm tuổi - 12 tháng - tuổi ngun nhân ngoại khoa mà chủ yếu lồng ruột cấp chiếm đa số Vì vậy, khám xét đau bụng cấp nhóm tuổi cần cảnh giác ngun nhân ngoại khoa để có hướng xử trí thích hợp Trong đó, nhóm tuổi lớn thường gặp ngun nhân nội khoa như: viêm dày ruột cấp, viêm lt dày tá tràng Tuy nhiên, cần ý số bệnh lý ngoại khoa ruột thừa viêm hay gặp nhóm tuổi Khi khảo sát số ngun nhân hay gặp theo vị trí đau Chúng tơi nhận thấy vị trí có số ngun nhân thường gặp khác vùng thượng vị: viêm lt dày tá tràng (83,3%); với vị trí quanh rốn: viêm dày ruột (39,6%), lồng ruột (27,3%); hố chậu phải: ruột thừa viêm biến chứng (79,3%), viêm dày ruột (13,8%) 39 KẾT LUẬN Qua khảo sát 225 bệnh nhân nhi đến khám điều trị Trung tâm Nhi khoa Khoa Ngoại nhi Cấp cứu bụng - Bệnh viện Trung ương Huế với triệu chứng đau bụng cấp tính từ tháng 4/2014 đến 4/2015, chúng tơi rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đau bụng cấp trẻ em * Đặc điểm lâm sàng - 71,1% trẻ nhập viện triệu chứng đau bụng Ngồi nơn (16,9 %), cầu máu (1,8%), sốt cao (4,4%) số lý khác ngun nhân khiến trẻ vào viện - Thời gian từ khởi phát đến vào viện trung bình 44,1 ± 32,9 - 40,4% bệnh nhân chưa thăm khám điều trị trước - Đặc điểm đau bụng: + 61,8% có vị trí đau quanh rốn; 12,9% hố chậu phải 10,7% thượng vị + 73,3% bệnh nhân có khởi phát đau từ từ + 92,9% bệnh nhân đau bụng khơng có hướng lan + 74,2% bệnh nhân có diễn tiến đau bụng + 78,2% bệnh nhân khơng có tư giảm đau; 17,8% có tư gối ngực - Triệu chứng kèm: chán ăn (83,6%), sốt (52,9%), nơn (43,1%), ỉa chảy (36,9%) * Đặc điểm cận lâm sàng - 52% bệnh nhân có bạch cầu tăng, nội khoa 56,9%; ngoại khoa 45,3% - 53,6 bệnh nhân có protein phản ứng C tăng, nội khoa 51,5% ngoại khoa 77,8% Giá trị trung bình protein phản ứng C hai nhóm 37,9 ± 49,4 mg/L - 86,9% bệnh nhân thuộc nhóm nội khoa cho làm siêu âm bụng Trong 54,9% có hình ảnh quai ruột phù nề ứ dịch; 38,9% có hình ảnh hạch mạc treo 40 phản ứng siêu âm 100% bệnh nhân thuộc nhóm ngoại khoa cho làm siêu âm bụng Trong 20,0% trường hợp có hình ảnh ruột thừa viêm; 56,8% có hình ảnh búi lồng phát - 10,8% bệnh nhân thuộc nhóm nội khoa cho chụp X quang Trong 50% trường hợp có hình ảnh viêm phổi 13,7% bệnh nhân thuộc nhóm ngoại khoa cho chụp X quang Trong đó, mức dịch chiếm 38,5%; sỏi 23,1% Một số ngun nhân gây đau bụng cấp trẻ em - Ngun nhân nội khoa chiếm 57,8%; ngun nhân ngoại khoa chiếm 42,2% - Nội khoa: viêm dày ruột chiếm 29,3%; viêm lt dày tá tràng chiếm 9,3%; viêm họng cấp chiếm 4,0% Ngoại khoa: lồng ruột cấp chiếm 24,0%; viêm ruột thừa biến chứng chiếm 10,2% - Ngun nhân đau bụng theo nhóm tuổi + - 12 tháng: lồng ruột cấp (88,5%) + - tuổi: lồng ruột cấp (46,8%), viêm dày ruột (12,9%), viêm họng cấp (8,1%) + - tuổi: viêm dày ruột (28,8%), viêm ruột thừa biến chứng (15,4%) + - 15 tuổi: viêm dày ruột cấp (50,6%), viêm lt dày tá tràng (21,2%), viêm ruột thừa biến chứng (14,1%) - Ngun nhân đau bụng theo vị trí + Thượng vị: viêm lt dày tá tràng (83,3%) + Quanh rốn: viêm dày ruột (39,6%), lồng ruột (27,3%) + Hố chậu phải: ruột thừa viêm biến chứng (79,3%), viêm dày ruột (13,8%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt Lê Thị Việt Ấn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngun nhân bệnh lý đau bụng tái diễn Khoa nhi Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Dược Huế Bệnh viện Nhi Đồng (2013), “Đau bụng cấp”, Phác đồ điều trị ngoại Nhi, NXB Y học, tr 59-62 Bộ mơn Nhi Trường Đại học Y Dược Huế (2014), “Đau bụng trẻ em”, Giáo trình Nhi khoa tập 1, NXB Y học, tr 132-138 Bộ mơn Nhi Trường Đại học Y Dược Huế (2014), “Đặc điểm hệ tạo máu trẻ em”, Giáo trình Nhi khoa tập 1, NXB Y học, tr 45-48 Bộ mơn Nhi Trường Đại học Y Dược Huế (2014), “Táo bón trẻ em”, Giáo trình Nhi khoa tập 1, NXB Y học, tr 157-163 Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược Huế (2010), “Chẩn đốn đau bụng”, Giáo trình Nội khoa sở, NXB Y học, tr 121-125 Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược Huế (2010), “Khám lâm sàng máy tiêu hóa”, Giáo trình Nội khoa sở, NXB Y học, tr 89-104 Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2007), “Các phương pháp thăm khám cận lâm sàng Tụy”, Nội khoa sở tập 2, NXB Y học, tr 318-322 Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2007), “Khám lâm sàng máy tiêu hóa”, Nội khoa sở tập 2, NXB Y học, tr 177-202 10 Lê Thanh Hải, Phạm Ngọc Tồn, Trương Thị Mai Hồng, Hồng Văn Kết (2013), “Một số đặc điểm dịch tể học đau bụng cấp trẻ em Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012”, Tạp chí y học thực hành, 868(5), tr 60 - 62 11 Phan Minh Hiệp, Nguyễn Thị Kỳ Giang (2003), Khảo sát tình hình đau bụng cấp trẻ em Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Dược Huế 12 Nguyễn Cơng Khanh, Lê Nam Trà (2010), “Đau bụng cấp”, Thực hành cấp cứu nhi khoa, NXB Y học,tr 172-179 13 Hồng Trọng Ái Quốc (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ngun nhân đau bụng cấp vùng thượng vị có nguồn gốc tiêu hóa, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế 14 Hồng Trọng Thảng (2006), “Thăm dò gan mật“, Bệnh tiêu hóa gan mật, NXB Y học, tr 25-32 15 Võ Thị Thu Thủy (2009), Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết điều trị yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp trẻ 24 tháng tuổi Bệnh viện Trung ương Huế, Luận án chun khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế Tài liệu Tiếng Anh 16 Abdullah M, Firmansyah MA (2012), “Diagnostic approach and management of acute abdominal pain”, Acta Medica Indonesiana, 44(4), pp 344-50 17 Balachandran B, Singhi S, Lal S (2013), “Emergency Management of Acute Abdomen in Children”, Indian J Pediatr, 80(3), pp 226-234 18 Caperell K, Pitetti R, Cross KP (2013), “Race and Acute Abdominal Pain in a Pediatric Emergency Department”, Pediatrics, 131(6), pp 1098-1106 19 D'Agostino J (2002), “Common abdominal emergencies in children”, Emerg Med Clin North Am, 20(1), pp.139-153 20 Erkan T, Cam H, Ozkan HC, Kiray E et al (2004), “Clinical spectrum of acute abdominal pain in Turkish pediatric patients: A prospective study”, Pediatrics International, 46(3), pp 325-329 21 Goodman PE (2000), “Acute Abdominal Pain”, Emergency Medicine, pp 219-222 22 Grant HW, Parker MC, Wilson MS, Menzies D, Sunderland G, Thompson JN, et al (2008), “Adhesions after abdominal surgery in children”, J Pediatr Surg, 43(1), pp 152-157 23 Kim JS (2013), “Acute Abdominal Pain in Children”, Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 16(4), pp 219-224 24 Loening-Baucke V, Swidsinski A (2007), “Constipation as Cause of Acute Abdominal Pain in Children”, J Pediatr, 151(6), pp 666-669 25 Millham FH (2010), “Acute Abdominal Pain”, Gastrointestinal and liver disease, Elsevier, pp.151-161 26 Munden MM, Hill JG (2010), “Ultrasound of the Acute Abdomen in Children”, Ultrasound Clinics, 5(1), pp.113-135 27 Neuman MI, Ruddy RM (2013), “Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain”, www.uptodate.com 28 Reynolds SL, Jaffe DM (1992), “Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department”, Pediatr Emerg Car, 8(3), pp 126-128 29 Ross A, LeLeiko NS (2010), “Acute abdominal pain”, Pediatrics in review, 31(4), pp 135-144 30 Sauders company (1994), “Abdomen”, Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, pp 1-2 31 Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS (1996), “Clinical outcomes of children with acute abdominal pain”, Pediatrics, 98(4), pp 680-685 32 Shea D.J, Bulat P.I (1992), “Abdominal pain”, Principles and practice of Emergency Medicine, Vol.I, pp 374-386 33 Sillen W (2012), “Abdominal pain”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, pp 108-112 34 Tseng YC, Lee MS, Chang YJ, Wu HP (2008), “Acute Abdomen in Pediatric Patients Admitted to the Pediatric Emergency Department”, Pediatrics & Neonatology, 49(4), pp 126-134 35 Younis M.T (1986), “Evaluation of Acute Abdominal Pain”, Principles and practice of Emergency Medicine, Vol.II, pp 720-738 PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUN NHÂN GÂY ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: .Tuổi: … Giới:  Nam  Nữ Địa chỉ: Ngày vào viện: Số vào viện: Họ tên bố: Trình độ văn hóa: Nghề nghiệp: Họ tên mẹ: Trình độ văn hóa: Nghề nghiệp: II TIỀN SỬ Bản thân - Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa khác - Điều trị trước vào viện:  Chưa khám điều trị  Tự mua thuốc uống  Trạm y tế  Khám tư  Bệnh viện tuyến 2.Tiền sử gia đình III BỆNH SỬ Lý vào viện:  Đau bụng  Đi cầu máu  Lý khác  Nơn mửa  Sốt cao Q trình bệnh lý: 2.1 Lâm sàng: 2.1.1 Hỏi bệnh: - Thời gian đau bụng từ khởi phát vào viện (giờ) - Vị trí:  Thượng vị  Hạ sườn phải  Khơng xác định - Cách khởi phát:  Đột ngột  Quanh rốn  Hố chậu phải  Hố chậu trái  Nhanh  Từ từ - Hướng lan:  Lên vai  Lên ngực  Sau lưng  Xuống đùi, phận sinh dục ngồi  Khơng xác định - Tính chất đau:  Đau quặn  Cảm giác rát bỏng  Âm ỉ - Diễn tiến đau:  Khơng rõ  Khóc thét  Liên tục  Từng - Các yếu tố làm giảm đau:  Thức ăn  Nơn - Tư giảm đau:  Gối ngực  Phủ phục  Bế vác lên vai - Các triệu chứng tiêu hóa khác:  Thuốc  Tự nhiên  Khơng có tư giảm đau  Buồn nơn, nơn  Ỉa chảy  Đi cầu máu - Chất nơn:  Thức ăn vừa ăn  Nơn máu  Bí trung đại tiện  Ợ hơi, ợ chua  Chán ăn  Thức ăn cũ  Nơn dịch mật - Các triệu chứng ngồi đường tiêu hóa:  Tồn thân:  Nhức đầu  Tiết niệu:  Đái khó  Sốt  Đái buốt  Chống  Đái dắt  Tiểu máu  Hơ hấp:  Ho  Khạc đàm  Sổ mũi  Kinh nguyệt:  Rong kinh  Tắc kinh  Bình thường  Chưa có kinh 2.1.2 Thăm khám - Tồn thân: + Mạch: ……………lần/phút + Nhiệt: ……………0C + Huyết áp: …………mmHg + Tần số thở:…………lần/phút + Cân nặng: ………… + Da, nêm mạc: ………… - Khám bụng:  Bụng chướng:  Có  Khơng  Vết sẹo vùng bụng:  Có  Khơng  U cục:  Phản ứng thành bụng:  Có  Có  Khơng  Khơng  Nhu động ruột: ………….lần/ phút + Tìm điểm đau tiêu hóa:  Điểm Mac- Burney  Điểm thượng vị  Điểm Murphy  Điểm tụy  Điểm Mayo- Robson ( điểm sườn lưng )  Điểm đầu tụy + Tìm điểm đau tiết niệu:  Điểm đau niệu quản  Điểm đau niệu quản  Điểm đau hố sườn IV CẬN LÂM SÀNG - Các xét nghiệm định: - Kết chụp X- Quang: - Kết siêu âm: - Cơng thức máu: - Các xét nghiệm khác( có ): V CHẨN ĐỐN: VI SỐ NGÀY NẰM VIỆN :……… ngày NGƢỜI ĐIỀU TRA Nguyễn Đình Văn