Hướng dẫn lâm sàng Sử dụng Buprenorphine Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Phác đồ cải thiện điều trị TIP 40 BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ XÃ HỘI HOA KỲ Cục Quản lý Dịch vụ Điều trị Nghiện Sức khỏe Tâm thần Trung tâm Quản lý Điều trị Nghiện www.samhsa.gov BP Buprenorphine Hướngdẫnlâmsàng B reno ine up rph C ic lG id lin a u e BP Hướng dẫn lâm sàng Sử dụng Buprenorphine điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện TIP40 Hướng dẫn lâm sàng Sử dụng Buprenorphine điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện TS BS Laura McNicholas Chủ tịch Hội đồng chuyên gia Phác đồ cải thiện điều trị TIP 40 BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ XÃ HỘI HOA KỲ Cục Quản lý Dịch vụ Điều trị Nghiện Sức khỏe Tâm thần Trung tâm Quản lý Điều trị Nghiện Số đường Cherry Choke, Rockville,MD 20857 Dịch Trung tâm Chuyển giao Công nghệ Điều trị Nghiện chất HIV Việt Nam (VHATTC) Hiệu đính Bs Hoàng Nam Thái (CDC), Bs Vũ Huy Hoàng (SAMHSA), Bs Nguyễn Xuân Đông (FHI360) VHATTC cán hiệu đính chịu trách nhiệm tính xác phiên tiếng Việt Lời cảm ơn Chúng xin chân thành cảm ơn đóng góp nhiều người phát triển tài liệu (xem thêm trang ix, xi, Phụ lục J) Tài liệu Viện Nghiên cứu Hoa Kỳ (AIR), Trung tâm Quản lý Điều trị nghiện (CSAT) (số hợp đồng277-006401),Cơ Quan Quản Lý Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần Lạm Dụng Thuốc (SAMHSA)(số hợp đồng 277-99-6400) Bộ Y tế & Dịch vụ xã hội Hoa Kỳ (DHHS) xuất Những cán tham gia biên soạn tài liệu TS Susanne Caviness, BS Angel A González, Raymond Hylton (cán văn phòng dự án phủ CSAT); BS.Anton C Bizzell ThS BS Alan Trachtenberg (ban biên tập Y khoa CSAT); Christina Currier (trưởng nhóm phát triển phác đồ điều trị CSAT); BS Elizabeth F Howell (biên tập viên Y khoa cao cấp CSAT); ThS Wayne Brvàes (biên tập viên Y khoa AIR); Janet Carrese (Phó giám đốc dự án AIR) Các tác giả khác gồm cán AIR Susan Bratten (biên tập viên cao cấp); ThS Susan Keller (trưởng ban đảm bảo chất lượng); PatriciaLouthian (chuyên viên xuất bản) Cùng với tham gia cán thuộc Trung tâm Nghiên cứu sách y tế (CHPS) gồm: ThS Roy Walker (tư vấn viên), ThS Kimberly Stern, ThS Elly Gilbert, Ji Kim (ban hỗ trợ biên soạn hiệu đính) Các tác giả tài liệu bao gồm TS Margaret Boone; Nancy J Brown; Mary A Moon; Deborah J Schuman; ThS Josephine Thomas; TS Denise L Wright Miễn trừ trách nhiệm Nội dung tài liệu ý kiến thống ban biên soạn không đại diện cho quan điểm CSAT, SAMHSA, DHHS CSAT, SAMHSA DHHS không hỗ trợ thức khuyến cáo việc sử dụng tham khảo quan điểm, công cụ, phần mềm nguồn mô tả tài liệu Hướng dẫn tài liệu không thay định chăm sóc điều trị với khách hàng cụ thể Sử dụng thông tin hướng dẫn Tất nội dung hướng dẫn này, trừ thông tin trích dẫn trực tiếp từ tài liệu có quyền, tài liệu thuộc lĩnh vực công chép in lại tự mà không cần phải xin phép SAMHSA/CSAT tác giả Nghiêm cấm sử dụng tài liệu vào mục đích thương mại chưa cho phép Văn phòng Liên Lạc SAMHSA Truy cập điện tử nhận in Bản in cung cấp miễn phí Văn phòng thông tin Sử dụng rượu chất gây nghiện SAMHSA (NCADI), số điện thoại (800) 729-6686 (301) 468-2600;hoặc TDD (cho người khiếm thính),(800) 487-4889;hoặc truy cập điện tử từ trang web sau: http://www.kap.samhsa.gov/products/ manuals/index.htm Trích dẫn tài liệu CenterforSubstance Abuse Treatment Clinical Guidelines for the Use of Bupr enor phine in the Treatment of Opioid Addiction.Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40 DHHS Publication No (SMA) 043939.Rockville,MD:Substance Abuse Mental Health Services Administration,2004 Địa liên hệ Khoa Dược trị liệu, Trung tâm Quản lý Điều trị nghiện, Cục Quản lý Dịch vụ Điều trị Nghiện Sức khỏe Tâm thần ,Số đường Choke Cherry, Rockville,MD 20857 DHHS số xuất bản.(SMA) 04-3939 Năm in2004 ii i Mục lục Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) gì? vii Hội đồng chuyên gia ix Hội đồng chuyên gia Buprenorphine xi Lời mở đầu xiii Tóm tắt xv Chương Giới thiệu Hướng dẫn thực hành cho Bác sỹ Nghiện cácchất dạng thuốc phiện (CDTP) Hoa Kỳ Thực trạng điều trị nghiệnCDTP Các phác đồ điều trị nghiện CDTP thuốc Buprenorphine: Một lựa chọn điều trị nghiện Tóm tắt Đại cương hướng dẫn Chương Dược lý 11 Tổng quan 11 Tổng quan dược lý chất dạng thuốc phiện 11 Dược lý Buprenorphine 14 Buprenorphine: Độ an toàn, Tác dụng phụ Tương tác thuốc 18 Hiệu điều trị Buprenorphine 20 Phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone 23 Dùng sai mục đích sai biệt dược Buprenorphine Phối hợp Buprenorphine/naloxone 23 Tổng kết 24 Chương Đánh giá bệnh nhân 25 Tổng quan 25 Sàng lọc Đánh giá rối loạn sử dụng chất dạng thuốc phiện 25 Xác định tính phù hợp điều trị nghiện Buprenorphine 41 Chương Các phác đồ điều trị 49 Tổng quan 49 Điều trị trì Buprenorphine 51 Điều trị cắt Buprenorphine 58 Quản lý bệnh nhân 63 ii i Chương Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt 67 Tổng quan 67 Bệnh nhân mắc bệnh khác kèm 67 Phụ nữ mang thai trẻ sơ sinh 68 Vị thành niên/thanh niên 71 Người cao tuổi 73 Bệnh nhân có vấn đề tâm thần 73 Lạm dụng nhiều chất gây nghiện 74 Bệnh nhân điều trị giảm đau 74 Bệnh nhân vừa khỏi môi trường có kiểm soát 77 Cán y tế lạm dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện 78 Chương Chính sách Quy trình triển khai 79 Tổng quan 79 Đạo luật DATA 2000 79 Chuẩn bị điều trị nghiện Buprenorphine sở y tế 81 Sự riêng tư tính bảo mật 83 Sử dụng Buprenorphine Chương trình Điều trị CDTP (OTP) 84 Phụ lục A Tài liệu tham khảo 87 Phụ lục B Các công cụ Sàng lọc Đánh giá 101 Phụ lục C Tài liệu DSM-IV-TR 115 Phụ lục D Đồng thuận tiết lộ thông tin theo Tiêu đề 42 , Phần 2, Bộ luật Quy định Liên bang 119 Phụ lục E Bộ công cụ Lâm sàng: Chương Thông tin bổ sung 121 Phụ lục F Liên doàn Hội đồng Y khoa Tiểu bang — Hướng dẫn mô hình Chính sách Điều trị nghiện CDTP sở Y tế 131 Phụ lục G Các giai đoạn thay đổi 139 Phụ lục H Thỏa thuận/Hợp đồng Điều trị mẫu 147 Phụ lục I Từ vựng 149 Phụ lục J Danh sách tác giả hiệu đính theo lĩnh vực 153 Bảng mục lục 163 Mục Lục v Hình 1–1 Các dạng bào chế củaBuprenorphine có Hoa Kỳ 2–1 Minh họa tác động loại CDTP khác theo Liều ……………………………… 13 2–2 Sinh khả dụng Buprenorphine 16 2–3 Danh mục số thuốc chuyển hóa enzyme hệ thống Cytochrome P450 3A4 21 3–1 Các yếu tố cần thiết để bác sỹ điều trị nghiện hiệu 28 3–2 Các câu hỏi mở sử dụng ma túy rượu 28 3–3 Các câu hỏi định lượng để vấn 29 3–4 Đánh giá toàn diện lạm dụng chất gây nghiện 29 3–5 Những dấu hiệu gợi ý tình trạng nghiện biến chứng 30 3–6 Dấu hiệu nhiễm độc liều CDTP 31 3–7 Giai đoạn mức độ hội chứng cai CDTP 32 3–8 Bảng kiểm đánh giá tình trạng tâm thần 32 3–9 Khuyến cáo xét nghiệm cận lâm sàng cho người nghiện CDTP ………… 34 3–10 DSM-IV-TR (Mã ICD-9) rối loạn sử dụng CDTP 36 3–11 Một số rối loạn sức khỏe sử dụng Rượu chất gây nghiện khác 38 3–12 Bảng kiểm điều trị nghiện Buprenorphine 44 3–13 Các chống định cân nhắc việc điều trị nghiện cho bệnh nhân Buprenorphine 45 4–1 Khởi liều ngày 1–2 53 4–2 Ngày thứ điều trị 55 4–3 Giai đoạn phục hồi 57 4–4 Cắt CDTP có tác dụng ngắn 60 4–5 Sử dụng Buprenorphine để ngừng điều trị nghiện chất đồng vận (OAT) 62 5–1 Đặc điểm lâm sàng phân biệt sử dụng CDTP để giảm đau để điều trị nghiện CDTP …………………………………………………………………………… 75 6–1 Các sách, quy trình nội dung cần thực trước bắt đầu điều trị nghiện CDTP phòng khám ………………………………………………………… 83 6–2 Các vấn đề riêng tư bảo mật điều trị nghiện ……………………………… 84 Mục Lục v Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) gì? Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) hướng dẫn thực hành tốt việc điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện TIP Cục Quản Lý Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần Lạm Dụng Thuốc (SAMHSA) Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) cung cấp Văn phòng Đánh giá, Phân tích Tổng hợp Khoa học CSAT dựa kinh nghiệm kiến thức lâm sàng, nghiên cứu chuyên gia hành để đưa TIP TIP ngày chia sẻ rộng rãi tới sở cá nhân toàn Hoa Kỳ Vì rối loạn lạm dụng rượu chất gây nghiện trở thành vấn đề lớn, nhiều độc giả TIP sở công tư điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện Sau chủ đề lựa chọn, CSAT thành lập Hội đồng nguồn gồm cán từ văn phòng liên bang quan phủ có liên quan để đưa gợi ý cho lĩnh vực cụ thể cần quan tâm nguồn lực cần thiết để phát triển nội dung TIP Những khuyến nghị chuyển đến Hội đồng chuyên gia, gồm chuyên gia bầu chọn đồng nghiệp Hội đồng tham gia vào nhiều thảo luận Những thông tin khuyến nghị thống sở phát triển nội dung TIP Các thành viên Hội đồng chuyên gia đại diện cho chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện bệnh viện, trạm y tế, chương trình tư vấn, văn phòng quản lý tội phạm chăm sóc trẻ em, cán dịch vụ tư nhân Một chủ tịch hội đồng (hoặc đồng chủ tịch) đảm bảo hướng dẫn phản ánh kết phối hợp làm việc thành viên Sau đó, nhóm gồm nhiều chuyên gia thuộc lĩnh vực khác rà soát chi tiết nội dung tài liệu Hội đồng chuyên gia Buprenorphine, gồm chuyên gia hàng đầu lạm dụng chất gây nghiện lĩnh vực có liên quan chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe tâm thần dịch vụ xã hội, làm việc với Hội đồng chuyên gia Khoa dượctrị liệucủa CSAT để đưa thay đổi cập nhật cho chủ đề TIP dựa nhu cầu thực tế thông tin hướng dẫn Sau đáp ứng góp ý cán cộng đồng, TIP hoàn thiện đưa vào xuất bản, có in điện tử vi vii Các TIPđều tải đọc trực tuyến (online) từ trang web: http://www.kap.samhsa.gov/products/manuals/ind ex.htm Vì ấn dạng tài liệu điện tử, cácTIP cập nhật dễ dàng tiếp tục sử dụng cộng đồng với thông tin Mặc dù TIP chứng khoa học áp dụng vào thực hành chuyên gia khuyến nghị, CSAT hiểu lĩnh vực điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện có tiến liên tục nghiên cứu thường có độ trễ so với phát minh điều trị Nhiệm vụ TIP đưa thông tin “tuyến đầu” cách nhanh chóng có trách nhiệm Vì lý này, khuyến cáo TIP trích dẫn kinh nghiệm chuyên gia hội đồng từ nguồn tài liệu tham khảo tin cậy Các thông tin đưa trích dẫn nguồn có nghiên cứu hỗ trợ Tài liệu TIP này, Hướng dẫn lâm sàng Sử dụng Buprenorphine điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, cung cấp hướng dẫn thống dựa chứng sử dụng Buprenorphine,một lựa chọn cho điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Mục tiêu TIP cung cấp thông tin cho bác sỹ để đưa định điều trị thực hành dựa chứng sử dụng Buprenorphinetrong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP) Hướng dẫn cung cấp thông tin nhiều chủ đề liên quan đến sử dụng Buprenorphine, bao gồm sinh lý học dược lý CDTP, nghiện CDTP điều trị Buprenorphine; sàng lọc đánh giá vấn đề liên quan đến nghiện CDTP; phác đồ chi tiết điều trị nghiện CDTP Buprenorphine; quản lý Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt; sách trình liên quan đến điều trị nghiện CDTP phòng khám theo mô hình xây dựng dựa Luật Điều trị nghiện Ma túynăm 2000 TIP bước CSAT nhằm đạt mục tiêu hỗ trợ lãnh đạo quốc gia đến tiếng nói chung phát triển điều trị nghiện CDTP Hoa Kỳ CácTIP khác yêu cầu trực tiếp qua Văn phòng thông tin Sử dụng rượu chất gây nghiện SAMHSA (NCADI),(800) 729-6686 (301) 468-2600; TDD (cho người khiếm thính),(800) 487-4889 Xem thêm tại: http:// www.kap.samhsa.gov/products/manuals/ index.htm vii Hội đồng chuyên gia Chủ tịch Laura McNicholas, M.D., Ph.D.Clinical AssistantProfessorDepartmentof Psychiatry Universityof Pennsylvania TreatmentResearchCenter Philadelphia, Pennsylvania Thành viên TonyAguilar, L.M.F.T Legislative Consultant CaliforniaDepartmentofSocialServices Sacramento, California DanielAlford, M.D., M.P.H Associationfor MedicalEducationand ResearchinSubstanceAbuse(AMERSA) AssistantProfessor ofMedicine BostonUniversitySchoolofMedicine ClinicalAddictionResearchand EducationUnit Boston, Massachusetts George De Leon, Ph.D Director Center for TherapeuticCommunityResearchofTheNa tionalDevelopmentandResearch Institutes NewYork,NewYork ElizabethF Howell, M.D.Senior MedicalEditorAtlanta, Georgia Martin Iguchi, Ph.D.Senior Behavioral ScientistDirector DrugPolicyResearchCenter Rand Corporation SantaMonica, California HerbertD Kleber, M.D.Professor of PsychiatryDirector TheDivisiononSubstanceAbuseColumbia University NewYork,NewYork Catherine T Baca, M.D Clinical Supervisor Center onAlcoholism, SubstanceAbuse, andAddictions Albuquerque, NewMexico ErvinLewis, M.D AreaChiefMedicalOfficer AlbuquerqueAreaIndianHealthServiceAlb uquerque, NewMexico ThomasJ Croce, Jr.,R.Ph (replacingJannB.Skelton) Senior ManagerStrategic Alliances American Pharmaceutical Association Philadelphia, Pennsylvania JamesJ Manlandro, D.O Medical Director FamilyAddiction TreatmentServicesRioGrande,NewJersey ix Robert Lubran,M.S.,M.P.A Director Division of PharmacologicTherapies CenterforSubstance Abuse Treatment Substance Abuse Mental Health Services Administration Rockville,Maryland James W.Luckey,Ph.D AssociateDirector SubstanceAbuse Research Group Westat Rockville,Maryland StephenMagura,Ph.D.,C SW Director Institute for Treatment Services Research National Development Research Institutes New York, New York KathleenMasis,M.D Medical OfficerforChemical Dependency Office of Health Care Billings Area Indian Health Service U.S Department of Health HumanServices Billings,Montana StephenS.Mason Director Office of Behavioral Health Services Division of Rượuism Drug Abuse Department of Health Human Resources State of West Virginia Charleston,West Virginia MaryMayhew CongressionalDivision National Institute on Drug Abuse National Institutes of Health Bethesda,Maryland PhilipS.McC ullough Director Bureau of Substance Abuse Services Division of Supportive Living Department of Health Family Services State of Wisconsin Madison,Wisconsin Hội đồng đánh giá thực địa John J.McGovern,C SW Director ClinicalServices HELP/Project Samaritan,Inc Bronx, New York KathleenMcGowan,J.D LegislativeAssistant Office of SenatorMoynihan Washington,District of Columbia PaulMcLaughlin ExecutiveDirector HartfordDispensary Hartford,Connecticut JohnMendelson,M.D Associate Clinical ProfessorPsychiatry Medicine Drug DependenceResearch Center University of California at San Francisco San Francisco,California Robert Miller,M.A OperationsManager Office of Rượuvà Drug Abuse Programs Department of Human Services State of Oregon Salem,Oregon SharonMorello,R.N.,B.S.N Nursing CareEvaluator Division of Substance Abuse Department of Mental Health,Retardation Hospitals State of Rhode Island Cranston,Rhode Island DonMyers Treatment FieldManager/StateMethadone Authority Rượuvà Drug Abuse Division Department of Human Services State of Colorado Denver,Colorado DavidK.Nace,M.D SeniorVice President UnitedBehavioral Health Philadelphia,Pennsylvania 159 MadelineA.Naegle,Ph.D.,R.N.,C S., FAAN AssociateProfessor Division of Nursing School of Education New York University New York, New York Susan F.Neshin,M.D MedicalDirector Jersey Shore Addiction Service,Inc Asbury Park,New Jersey ThomasNicholson,Ph.D.,M.P.H.,M.A.Ed Professor Department of Public Health WesternKentucky University Bowling Green,Kentucky EdwardV.Nunes,M.D ResearchPsychiatrist Assistant Professor of Clinical Psychiatry New York State Psychiatric Institute New York, New York DavidO ckert,D.S.W ExecutiveDirector ParallaxCenter New York, New York KerryO ’Neil Chief of Treatment Services Division of Substance Abuse Department of Mental Health,Retardation Hospitals State of Rhode Island Cranston,Rhode Island Patricia Isbell O rdorica,M.D James A Haley Veterans’ Hospital Tampa,Florida MarkParrino,M.P.A President AmericanMethadoneTreatment Association New York City, New York DavidPating,M.D MedicalDirector ChemicalDependency Recovery Program KaiserSan Francisco San Francisco,California Hội đồng đánh giá thực địa J.Thomas Payte,M.D MedicalDirector Drug DependenceAssociates San Antonio, Texas LillianPickup Administrator Department of Rượuism Substance Abuse State of Illinois Chicago,Illinois DeborahPowers StateMethadoneAuthority Bureau of Substance Abuse Services State of Wisconsin Madison,Wisconsin SvàiRecord Director Treatment,Prevention Program Department Office for Addiction Disorder, Rượuvà Drug Abuse State of Louisiana Baton Rouge,Louisiana NicholasReuter,M.P.H Division of PharmacologicTherapies CenterforSubstance Abuse Treatment Substance Abuse Mental Health Services Administration Rockville,Maryland MichaelRizzi DeputyDirector CODACTreatment Centers Cranston,Rhode Island DiedreRoach,M.D Administrator Rượu Prevention Recovery Administration District of Columbia Department of Health Washington,District of Columbia BarbaraT.Roberts,Ph.D Policy Analyst White House Office of National Drug Control Policy Washington,District of Columbia 161 JuneRoss,B.S.,IC ADC ExecutiveDirector 12 12, Inc Tulsa,Oklahoma PedroRuiz,M.D MentalSciencesInstitute University of Texas Houston,Texas RichardSaitz,M.D.,M.P.H Associate Professorof Medicine Clinical Addiction Research Education (CARE) Unit Section of General Internal Medicine Boston Medical Center Boston University School of Medicine Boston,Massachusetts Jeff Samet,M.D.,M.A.,M.P.H AssociateProfessor Boston University School of Medicine Boston,Massachusetts Sidney Schnoll,M.D.,Ph.D Professor Chairman AddictionMedicine Medical College of Virginia Virginia Phổ biếnwealthUniversity Richmond,Virginia MarySchumacher Director Behavioral Health Services Division Department of Health State of New Mexico Santa Fe, New Mexico Ian A.Shaffer,M.D Principal Ian A Shaffer &Associates, L.L.C Reston,Virginia SteveShoptow,Ph.D Integrated Substance Abuse Programs University of California at Los Angeles Los Angeles,California Hội đồng đánh giá thực địa LarrySiegel,M.D SeniorDeputy Director Administrator Addiction Prevention Recovery Administration District of Columbia Department of Health Washington,District of Columbia C ynthia L.Spencer,D.O MedicalDirector SubstanceAbuseServices Lansing,Michigan GeorgeStavros,M.D MedicalDirector Community MedicalServices Phoenix,Arizona RichardT.Suchinsky,M.D Associate Chief forAddictive Disorders Mental Health Behavioral Sciences Service U.S.Department of Veteran Affairs Washington,District of Columbia KennethSunamoto,M.D MedicalDirector Drug Addiction Services of Hawaii, Inc Honolulu,Hawaii KarenTannert,R.Ph ChiefPharmacist Drugs Medical Devices Division Department of Health State of Texas Austin,Texas TonyTommasello,Ph.D Department of Pharmacy Practice Science University of Maryland School of Pharmacy Baltimore,Maryland AlanTrachtenberg,M.D MedicalDirector Division of PharmacologicTherapies CenterforSubstance Abuse Treatment Substance Abuse Mental Health Services Administration Rockville,Maryland 161 DonaldWeinbaum Coordinator Criminal Justice Block Grant Planning Unit Division of Addiction Services Department of Health State of New Jersey Trenton,New Jersey RichardWeisskopf Manager MethadoneTreatment Services Office of Rượuism Substance Abuse Department of Human Services State of Illinois Chicago,Illinois DonaldR.Wesson,M.D Consultant,CNSMedicationsDevelopment Oakland,California C harles L.Whitfield,M.D Private Practice of Addiction Medicine Atlanta,Georgia C herylWilliams Director Division of Drug vàRượu Program Licensure Department of Health State of Pennsylvania Harrisburg,Pennsylvania JasleneWilliams AssistantDirector Division of Mental Health U.S.Virgin Islands Christiansted,VirginIslands JanetWood Director Rượuvà Drug Abuse Division Department of Human Services State of Colorado Denver,Colorado William Wood, M.D Chief Medical Officer ValueOptions Falls Church,Virginia GeorgeE.Woody,M.D Professor Department ofPsychiatry Treatment ResearchInstitute Philadelphia,Pennsylvania RichardYoast,Ph.D Director Office of Rượu AmericanMedicalAssociation Chicago,Illinois LeahYoung PublicAffairsSpecialist Office of Communication External Liaison CenterforSubstance Abuse Treatment Substance Abuse Mental Health Services Administration Rockville,Maryland EdwardZborower ProgramRepresentative/StateMethadone Authority Bureau of Substance Abuse General MentalHealth Department of Health Services State of Arizona Phoenix,Arizona SteveZukin Division of Treatment Research Development National Institute on Drug Abuse National Institutes of Health Bethesda,Maryland 162 Bảng mục lục Abbot Laboratories 8f abstinence-based treatment abuse of buprenorphine 16–18, 23–24 actionstowardschange 140 activationofreceptors(seealsomureceptors) 14 addiction(seealsoopioidaddiction) definition of 136, 149 symptoms of 30f adolescents 71–73 adversereactionstobuprenorphine(see also contraindications to buprenorphine usage) 43 affinityfor receptors 14, 15 agonists(see also fullagonists;partialagonists) 5,11–12alphaadrenergic buprenorphinehavingpropertiesof buprenorphineusedwith 20 definitionof 136 opioidagonisttreatment(OAT) 58,61,62f tolerancedevelopmenttowards 12 alcohol 19 definitionofalcoholism 149 evaluatinglevelsinblood 33 interactionswithbuprenorphine 47 patientassessment 42 screeninginstrumentsforabuseof 26 AlcoholUseDisordersIdentificationTest(AUDIT) 26, 105–106, 149alphaadrenergicagonists ambivalencetowardsdrugaddiction 145 AmericanSocietyofAddictionMedicine(ASAM) 80 AmericanSocietyofAddictionMedicinePatientPlacement Criteria(ASAM PPC) 27 analgesia(seealsopainmanagement) 75 163 antagonists 11 blockingreceptors 12 buprenorphineworkingas combination with buprenorphine warnedagainst 19–20 conceptual representation of opioideffect 13f definitionof 136, 149 precipitatingwithdrawal 13–14 astreatmentmodality 5–6 antisocialpersonalitydisorder 74 approvedScheduleIII–Vopioids .136 assessmentofpatients(see also patientassessment) 25–47 AUDIT(AlcoholUseDisorders Identification Test) 26,105–106,149 baseline laboratoryevaluation 34fbenzodiazepines 19, 42 detectiontestsfor 129 interactions withbuprenorphine 46– 47bioavailabilityforbuprenorphine 15–16 biopsychosocial 150 bloodalcohollevels 33 breastfeeding 70 Buprenex® definitionof 150 dosage for 8f notapprovedbyFoodandDrugAdministratio n (FDA) 79 buprenorphine definitionof 150 detectiontestsfor 129 dosage forms 8f naloxonecombination(see also naloxone) 150 CAGE-AID(CAGEAdaptedto Include Drugs) 26,103,150 CAGEQuestionnaire 26,103,150 cancer,associatedwithopioidaddiction 38fcardi ovasculardisease 12,38fceilingeffe ct 12,15 Center for SubstanceAbuse Treatment(CSAT) 122, 132,139 Centersfor DiseaseControland Prevention(CDC) 33–34 centralnervoussystem(CNS) 19 change readiness 128, 139– 145childabuse 72 Bả n g Mụ c l ục Children’sHealthAct(2000) 2,150CINA(ClinicalInstituteNarcotic AssessmentScale for Withdrawal) 26, 110 assessmentofwithdrawal 31 definition of 150 CIWA-Ar (ClinicalInstitutefor Withdrawal Assessment) 113 Clinical Laboratory ImprovementAmendments (CLIA) (1988) 35 clonidine comorbidmedicalconditions(see also contraindications to buprenorphine usage) 37, 38f–40f, 67–68 comorbidpsychiatricdisorders 73–74 complications using buprenorphine.(Seecontraindications to buprenorphine usage.) confidentialityofphysicians 83–84 consenttoreleaseofinformationform 119 contemplationofchange 140 contracts for treatment 64, 147contraindications to buprenorphine usage(See alsocomorbidmedicalconditions) 45–47 elevationinliverenzymes 18–19 hypersensitivity 43 pregnancy(seealsopregnancy) 68–71 controlled environments, patients releasedfrom 77–78 counseling 63 COWS(ClinicalOpiateWithdrawal Scale) 26, 111 assessmentofwithdrawal 31 definitionof 150 criminaljusticesystem 77–78 cytochromeP4503A4enzyme 19 druginteractions with buprenorphine 20,68medications metabolized by 21f metabolizingbuprenorphine 18 proteaseinhibitors 45 DAST-10(DrugAbuseScreening Test) 26, 101–102, 150 DATA(2000).(See DrugAddictionTreatmentAct [2000].) DATOS.(See DrugAbuseTreatmentOutcomeStudies [DATOS].) DAWN.(See DrugAbuseWarningNetwork[DAWN].) 164 delta receptors 151 DepartmentofHealthandHuman Services(DHHS) 80 dependence,definitionof(see also physical dependence) 150 depression 73, 74 detoxification(see also medically supervised withdrawal) Diagnostic and StatisticalManualof MentalDisorders (American PsychiatricAssociation) .36–37, 115– 118, 134 dissociation fromreceptors 14,15 dosage/dosageforms 14 adjustments made during stabilizationphase 56 buprenorphine 8f, 17druginteractionsaffecting 68 increasesin 15 ininductionphaseofbuprenorphine treatment .52,53f,55f, 56 withopioidagonisttreatment(OAT) 62fover dosingwithbuprenorphine 18 parenteraldosage 23 reductionphaseoftreatment 59,61DrugAbuseScreeningTest (DAST-10) 26, 101–102, 150 DrugAbuseTreatmentOutcome Studies(DATOS) DrugAbuseWarningNetwork(DAWN) DrugAddictionTreatmentAct (2000) 2, 79–85 buprenorphineusage 84–85 confidentialityandprivacy 83–84 definitionof 150 establishingtreatmentlinkages 82 policiesandproceduresfor opioidaddictiontreatment 83fqualificationsfor waiver of physicians 132, 133 trainingandexperiencefor physicians 81–82 waiver for practicingopioid addictiontherapy 63, 79– 81drugadministration(see also dosage/ dosageforms) 14 Drug Enforcement Administration (DEA) 76, 80 DrugRegistrationWebsite 85 physicianshavingaregistration number 132 Bả n g Mụ c l ục drug interactions 19–20, 43buprenorphine with sedativehypnotics 46–47 cytochromeP4503A4enzyme 68 drugtesting 34–36, 65, 128–129 DSM.(See Diagnostic and StatisticalManualof MentalDisorders[American PsychiatricAssociation].) dysthymia 73 educationforprevention 63 elderlypersons 73 emergencydepartmentsathospitals endocrine disorders 38fEngland 16 enzyme multiplied immunoassay test(EMIT) 128 familyhistory 126 FDA.(SeeFoodandDrugAdministration [FDA].) florescent polarization immunoassay (FPIA)test 128 flunitrazepam 19 FoodandDrugAdministration(FDA)approval of levo-alpha-acetylmethadol(LAAM) drug buprenorphine classified as PregnancyCategoryC drug 69 Clinical Laboratory ImprovementAmendments (CLIA) (1988) 35 Suboxone® and Subutex® approved by 79 42C.F.R.Part2and8 149 FRAMES 122, 123f France 7–8, 16 fullagonists(seealso agonists; partialagonists) 7, 11– 12conceptual representation of opioid effect 13f definition of 152 gaschromatographywithmass spectrometry(GC/MS) 128 gastrointestinal bioavailability forbuprenorphine(see also bioavailabilityforbuprenorphine) 15 gastrointestinal disorders 39fgeneticheritage 3–4 geriatricpatients 73 165 HAART.(See highlyactiveantiretroviral therapies.) healthcareprofessionalsasaddicts 78 Health Insurance Portability AccountabilityAct (HIPAA) 150 hematologic disorders 38f hepatic effects .18–19,38f, 46 hepatitis C 33–34, 68 heroin numberofindividualsaddictedto pregnancy, usageduring 68 asshort-actingopioid 52 timelinefor withdrawalsyndrome 13 urinetestsdetecting 65 highlyactive antiretroviraltherapies(HAART) 68 HIPAA(HealthInsurance PortabilityAccountability Act) 150 historyofopioidaddictiontreatment 1–3 historytakingfor patient assessment 27–29, 122–128 drugtreatmenthistory 124–125 drugusehistory 122–124 familyhistory 126 function impairment 127–128 medical history 126–127 psychiatric history 125–126 sexual history 127 withdrawal symptoms 124 human immunodeficiencyvirus (HIV) as contraindication for buprenorphineusage 45–46 injectiondruguse 37 testingfor 33 hydrocodone asshort-actingopioid 52 timelinefor withdrawalsyndrome 13 incarceration 77–78 India 16 inductionphaseoftreatment(seealsotre atmentofopioid addiction) 50–51, 51–56, 59–61 infectious diseases 33–34 associatedwithopioidaddiction 37, 39fhuman immunodeficiencyvirus (HIV) (see also humanimmunodeficiency virus[HIV]) frominjectiondruguse 67 informed consent 134–135 Bả n g Mụ c l ục injectiondruguse abuseofbuprenorphine 23 human immunodeficiency virus(HIV) 37 increasinglikelihood ofinfectious disease 67 instruments for screening patients 26, 101–108 interventions withFRAMES 122, 123finterviewsofpatients(see also history takingforpatientassessment) 27–29 determiningappropriateness of buprenorphineusage 41–43 open-ended questions 28f quantifiable questions 29f intoxicationbyopioids 31f, 124 intrinsicactivity 14 Ireland 16 kappareceptors 151 LAAM (See levo-alpha-acetylmethadol[LAAM].) laboratorytests 33–36, 65, 128– 129lawsandregulationsforopioidaddiction treatment 1–3, 149 Children’sHealthAct(2000) 2,150Clinical Laboratory Improvement Amendments(CLIA)(1988) 35 consenttoreleaseofinformation form 119 DrugAddictionTreatmentAct(2000)(s eealso DrugAddiction TreatmentAct[2000]) 79–85 MethadoneRegulations(1972) forminors 72 NarcoticAddictTreatmentAct (1974) 1–2, 79 statemedicalboardpolicy guidelines 133 levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM) approvedbyFoodandDrug Administration(FDA) buprenorphineused for discontinuationof 61 definitionof 151 aslong-actingopioid 50,52,54 number ofindividuals treatedwith treatmentcompared to buprenorphine 21 withdrawalfrom 58 166 liver 18–19, 33 long-actingopioids 52,54long-periodwithdrawal(see also withdrawal/withdrawal syndrome) 22,58 maintenancephaseoftreatment(see also treatmentofopioidaddiction) .58, 136maintenance towards change 140–141 manic behavior 74 MAST(MichiganAlcoholScreen Test) 26, 107, 151 medicalboards, State 131–137 medicalhistoryofpatient 126–127 medicallysupervised withdrawal (see also withdrawal/withdrawal syndrome) 6, 58–63 effectiveness of buprenorphine treatment 20–23 forshort-actingopioids 59–61 timeframefor 22–23 medicalrecords 135 metabolism(see also cytochrome P4503A4enzyme) 18 methadone buprenorphine, treatment compared to 20–21 buprenorphine displacingat mureceptor buprenorphineused for discontinuation of 61 definitionof 151 detectedbyurinetests 65, 129introductionin1960s aslong-actingopioid .50,52,54number ofindividuals treated with forpainmanagement 76 pregnantwomenusing 42,68– 69,71psychiatric disorders, patientswith 73–74 timelineforwithdrawalsyndrome 13 withdrawalfrom 58 MethadoneRegulations(1972) moderate-period withdrawal(see also withdrawal/withdrawal syndrome) 22 monotherapy 151 morphine buprenorphine displacingatmu receptor buprenorphinemorepotentthan 15 definitionof 151 detectedbyurinetests 129 Bả n g Mụ c l ục motivational enhancement therapy (MET) 121–122 muagonist 151 multiplesubstanceabuse(see also polysubstance abuse) 74 mureceptors .6 affinity, activationand dissociation 14, 15 buprenorphine displacing other opioids definitionof 151 opioidinteractionwith 11 musculoskeletal disorders 40f naloxone asantagonist 12 buprenorphine combined with .8–9,17,23 combined with buprenorphine for inductiontreatment 50 ascontraindicationtoSuboxone® 43 definitionof 151 discontinuation of treatment with 61,63 pregnantwomen cautioned againstusing 70 naltrexone adolescents,treatmentfor 71 asantagonist 5–6, 12 blockingopioideffects 22 combination with buprenorphine warned against 20 definitionof 151 healthcareprofessionalsusing 78 numberofindividualstreatedwith Narcan® 151 NarcoticAddictTreatmentAct (1974) 1, 2, 79 Narcotics Anonymous (NA) .5,63 NarcoticWithdrawalScale 26,109NAS( neonatalabstinence syndrome) 69– 70NationalClearinghouse for Alcohol andDrugInformation (NCADI) NationalInstituteonDrugAbuse (NIDA) .7, 50 NationalInstitutesofHealth(NIH) 34 NCADI.(SeeNationalClearinghousefor AlcoholandDrugInformation[NCAD I].) needleembolization 151 neonatalabstinence syndrome(NAS) 69–70 167 neonates (see also pregnancy) 68–71 neurologic disorders 39f New Zealand 16 nonopioid drug 151 norbuprenorphine 18, 69Notification of Intent for physicians 80 nutritional disorders 39f OAT(opioidagonist treatment) .52,58,61,62f OfficeofNationalDrugControlPolicy(ONDCP) opioidaddiction(see also injection druguse) .3 comparedtopainmanagement patients 75fDSMcriteriafor 115–118 opioidaddictiontreatment (See treatmentofopioidaddiction.)opi oid agonisttreatment (OAT) 52,58,61,62f opioiddependence 136 opioidreceptors(seealsomureceptors) 11opioids,definition .136,151o pioid treatmentprogram(OTP) (seealsotreatmentofopioid addiction) 136 ORLAMM® 151 overdosing 18 assessinghistoryofdruguse .124 signsof 31f oxycodone deathsrelatedto detectiontestsfor 129 asshort-actingopioid 52 timelineforwithdrawal 13 pain management .20, 74–76 parentalconsent 72 parenteraldosage 23,152parti alagonists(seealso agonists; full agonists) 12 buprenorphineas 15 conceptual representation of opioid effect 13f definitionof 136–137, 152 precipitatingwithdrawal 14 Bả n g Mụ c l ục patientassessment 25–47, 121– 129contraindications to buprenorphine usage 45–47 controlled environments, patients released from 77–78 determiningappropriateness of buprenorphine usage 41–47 diagnosis of opioid-related disorders 36–37 historytakingfor(see also historytakingfor patient assessment) 27–29,122–128 instrumentsfor 101–113 interviewsofpatients(see also interviewsofpatients) 27–29 laboratorytests 33–36, 128– 129medical conditions associated withopioidaddiction 37, 38f–40f mentalstatusexamination 31,32f,33motivational enhancement therapy 121–122 physical examinations 29,30f, 31 questionsfor patients 41–43, 44f screening 25–26, 34–36, 101–108 signsofopioidintoxication/ overdose 31f statemedicalboardpolicy guidelines 133–134, 135 withdrawal/withdrawal syndrome(see also withdrawal/withdrawal syndrome) 109–113 patientmanagement(see also specialpopulations) 63–66 adolescents/youngadults 71–73 controlled environments, patients releasedfrom 77–78 privacyissues 83–84 perinataleffects(see also pregnancy) 19, 39f perioperative disorders 39f personalitydisorders 74 pharmacodynamics 152 pharmacokinetics 152 pharmacology 11–24 ofbuprenorphine 14–18 generalopioid 11–14 168 pharmacotherapy 4, 5–9, 152physical dependence abusepotentialof buprenorphine 17–18, 23–24 buprenorphinenotproducing definitionof 3,137 inDSMdefinitionofsubstancedependence 115 patientsnotexhibiting 54 resultofrepeatedopioidusage 12 physical examinations 29,30f, 31physicians addiction treatmentproviders, attributesof effective 28f adolescents, treating 71–73 attitudeininterviews 27 confidentialityand privacy 83–84, 84fDATA2000waiverqualifications interventionswithFRAMES 122,123fmedical historyassessment, includedin 126 networkfortreatment 82 patientmanagement 63–64 patientsreleasedfromcontrolled environments 77–78 policiesandproceduresfor opioidaddiction treatment 83f referralstootherspecialists 135 statemedicalboardpolicy guidelines 131–132 trainingandexperiencefor opioidaddiction treatment 81–82 waiver for practicingopioidaddiction therapy(seealso waiver forpracticingopioid addiction therapy) 79–81, 137 polysubstance abuse .74, 152 posttraumaticstressdisorder 74 precipitatedwithdrawal(see also withdrawal/withdrawal syndrome) .13–14, 19 precontemplationofchange 140 pregnancy 19 buprenorphine/naloxone combinationwarned against 23 ascontraindicationfor buprenorphine usage 46, 68– 71disordersassociated withopioid addiction 39f methadoneusage 43 Bả n g Mụ c l ục preparationforchange 140 prison,patientsreleasedfrom 77–78 privacyfor patients 83–84, 119proteaseinhibitors 45 psychiatric disorders 73–74, 118, 125–126 psychosocial issues 4–5, 152 familyhistory 126 motivational enhancement therapy (MET) 121–122 aspartofpatientevaluation 42, 77– 78readinesstochange 128 socialsupportaspartof treatment 63–64 pulmonarydisorders 40fquestionsfor patients 28,28f, 29f radio-immunoassay(RIA)test 128 readinesstochange 128, 139– 145ReadinesstoChangeQuestionnaire 145 receptors(seealsomureceptors) 11 recidivism 77 ReckittBenckiser company 7,8f recognitionofdrugaddiction 145 RecoveryAttitudeandTreatment Evaluator(RAATE) 145 recoveryenvironment 128 referrals 135 regulationsfor opioidaddiction.(Seelawsandregula tionsforopioid addiction.) relapses 43, 61, 78 assessinghistoryofdruguse 124 inDSMdefinitionofsubstancedependence 116 asstageofchange 141 remission 116 renal disorders 40f respiratorydepression 18 riskfactorsforaddiction 3–4 safetywithbuprenorphine 18–19 SAMHSA (See SubstanceAbuseandMentalHealthS ervicesAdministration [SAMHSA].) ScheduleIII–Vopioids 136 Scotland 16 screeningpatients(see also patientassessment) 25–26,34,101– 108 sedative-hypnotic drugs .42, 46– 47seizures 45 169 self-help programs assessinghistoryofdruguse .125 painmanagementpatients 76 12-Step programs .5,63sexualhistory 127 sexuallytransmitteddiseases(STDs) 34,67shortactingopioids 52,59–61shortperiodwithdrawal(see also withdrawal/withdrawal syndrome) 22–23 sideeffectsofbuprenorphine 18 Skinner Trauma History 103 sleep disorders 40f SMAST(ShortMichiganAlcohol ScreeningTest) 26 definition of 152 sampleform 108 smoking/snortingheroin SOWS (Subjective Opiate Withdrawal Scale) 26, 31 definition of 152 sampleform 112 specialpopulations 67–78 adolescents/youngadults 71–73 comorbid medical conditions, patientswith 37,38f–40f, 67– 68controlled environments, patients releasedfrom 77–78 geriatric patients 73 healthcareprofessionalswho become addicted 78 patientstreatedforpain 74–76 pregnantwomenandneonates 68–71 psychiatric disorders, patients with 73–74 spontaneouswithdrawal(see also withdrawal/withdrawal syndrome) 12–13 stabilizationphaseoftreatment 56–58 StagesofChangeReadinessandTre atmentEagerness Scale (SOCRATES) 43, 142–145 statemedicalboards 131–137 sublingualdosages .7 administrationof 51 availableasanalgesic bioavailabilityfor buprenorphine from 15–16, 16f definitionof 152 In de x Suboxone® approvedbyFoodandDrug Administration (FDA) 2,7,79breast feeding 70 contraindicationto 43 definition of 152 dosage for 8f substance abuse 137 SubstanceAbuseandMentalHealth ServicesAdministration(SAMHSA) buprenorphine usage 84–85 certifiedlaboratories 36 DrugAbuseWarningNetwork(DAWN)(s ee also DrugAbuse WarningNetwork[DAWN]) physiciansnotifyingofintentto treatopioidaddiction 80 physicians obtainingopioid treatmentwaiverfrom 63,132,133,137 testingproceduresforopioidusage 65 trainingprogramsfor DrugAddiction TreatmentAct(2000) 80 Website 2,3 Subutex® abuseof 50 adversereactionsto 43 approvedbyFoodandDrug Administration(FDA) 2,7,79breast feeding 70 definition of 152 dosage for 8f suicidaltendencies 74 support system 128 symptoms ofaddiction .30fsymptomsofwit hdrawalsyndrome (see also withdrawal/withdrawal syndrome) 12, 32f syphilis 34 talc granulomatosis 152 Temgesic® TherapeuticCommunitiesofAmerica tolerance assessinghistoryofdruguse 123 definitionof 3,137 inDSMdefinitionofsubstancedependence115 resultofrepeatedopioidusage 12 171 toxicologyscreen(see also laboratory tests) 35, 65 traumainducedbyopioidusage 40f treatmentofopioidaddiction 49–66 assessinghistoryofdruguse 124–125 attributesofeffectiveprovidersof (see also physicians) 28f buprenorphineusedfor 6–9 contracts for 64, 147 current pharmacotherapy optionsfor 5–9 currentstateof 4–6 determiningappropriateness of buprenorphineusage 41–47 discontinuationoftreatment 65–66 effectiveness with buprenorphine 20–23 framework for beginning dosages 53f, 55f frequencyofvisits 64–65 historyof 1–3 inductionphaseof 50–51, 51– 56maintenancephaseoftreatment 58 monitoring 64–65 patientmanagement(see also patientmanagement) 63–66 policyguidelines, statemedical boards .131–137 short-actingopioids 59–61 stabilizationphaseoftreatment 56–58 statemedicalboardpolicy guidelines 133–135 withdrawalatbeginningof 50–51 tuberculosis 34, 37 Bả n g Mụ c l ục TWEAK Questionnaire 104 12-Step programs .5,63 21C.F.R.Part2 91, 149 UniversityofRhodeIslandChangeAssessment (URICA) 145 urinetests 35–36, 65, 128–129 waiver for practicingopioidaddiction therapy 79–81, 137 Drug Enforcement Administration (DEA) registration number 132 referralsfor psychosocialnetworks 63statemedicalboards 133 withdrawal/withdrawal syndrome (see also medicallysupervised withdrawal) 6, 12–14 assessmentofpatients 31,41,109– 113inbeginningofbuprenorphine treatment 50–51, 54, 56 frombuprenorphine 17–18 consequencesofrepeatedfrom opioids 12 definitionof .3 neonatal abstinence syndrome (NAS) 70 patientbeginningbeforetreatment 52 precipitated 13–14, 19 spontaneous 12–13 staging/gradingsymptoms of 32fsymptomsof 12 youngadults 71–73 171 Hướng dẫn lâm sàng Sử dụng Buprenorphine điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Phác đồ cải thiện điều trị (TIP),Hướng dẫn lâm sàng Sử dụng Buprenorphine điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, đưa hướng dẫn điều trị thống dựa chứng với việc sử dụng Buprenorphine, lựa chọn để điều trị nghiện CDTP Mục đích TIP cung cấp cho bác sĩ thông tin mà họ sử dụng để đưa định thực tế có đầy đủ thông tin việc dùng Buprenorphineđể điều trị nghiện CDTP Những hướng dẫn đề cập đến dược lý học sinh lý học CDTP, nghiện CDTP, điều trị với Buprenorphine; mô tả đánh giá bệnh nhân lựa chọn khả năngđiều trị nghiện CDTP; cung cấp phác đồ điều trị chi tiết hội chứng cai CDTP liệu pháp trì với Buprenorphine; vàbao gồm thông tin điều trị cho quần thể đặc biệt phụ nữ có thai, vị thành niên, người sử dụng đa nghiện chất Phác đồ cải thiện điều trị thể bước tiến Trung tâm Quản lý Điều trị Lạm dụng nghiện chất (CSAT) hướng tới mục tiêu với nhà lãnh đạo quốc gia để cải thiện điều trị rối loạn sử dụng ma túy Hoa Kỳ Tài liệu liên quan Dựa TIP 40 Hướng dẫn nhanh cho bác sĩ DHHS Số xuất BYT&DVXH (SMA) 04-3939 In năm 2004 BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ XÃ HỘI HOA KỲ Cục Dịch vụ Lạm dụng Nghiện chất Sức khỏe Tâm thần (SAMSHA) Trung tâm Điều trị Lạm dụng nghiện chất (CSAT) Bả n g Mụ c l ục 171 Bả n g Mụ c l ục 171