Mẫu bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________________ bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần Họ và tên người từ trần: .Năm sinh:…….……. Nguyên quán: …… …… Trú quán:………… …………………………………………………… …… Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi: (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ…) …………….…………………………………………………………… Số sổ trợ cấp (nếu có):………………………… ……………………………… . Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:………………… …………………….…. Từ trần ngày……….tháng……….năm……………………………………………………. Theo giấy khai tử số………………ngày… …tháng……năm…… của Uỷ ban nhân dân xã (phường)…………………… ……………………………………………… Trợ cấp đã nhận đến hết tháng……………năm…………Mức trợ cấp:………… Họ tên người nhận mai táng phí và 3 tháng trợ cấp, phụ cấp………………… Nguyên quán:……………… …………………………………………….…… Trú quán:……… .…………………………… ………… ………………… . Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:……………………… …. Danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất từ trần (nếu có) TT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với người chết Nghề nghiệp hiện tại 1 2 3 ,ngày tháng năm ………… ,ngày tháng năm Chứng nhận UBND xã (phường) Người khai nhận trợ cấp Chủ tịch (ký tên, ghi rõ họ tên) (ký tên, đóng dấu) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 09A-HSB Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN I Họ tên người khai (1): ; sinh ngày / / ; Nam/Nữ ; Quan hệ với người chết: Nơi cư trú: Số CMT/hộ chiếu/thẻ cước cấp ngày / / ; số định danh (nếu có): II Họ tên người chết: số sổ BHXH/số hồ sơ ; chết ngày / / Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người hưởng lương hưu trợ cấp BHXH hàng tháng) đơn vị công tác (đối với người làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước chết: III Danh sách đề nghị người khai Danh sách thân nhân người chết (2): con, vợ chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ cha chồng, mẹ vợ mẹ chồng; thành viên khác gia đình mà người tham gia BHXH sống có trách nhiệm nuôi dưỡng Ngày, tháng, năm sinh Số TT Họ tên Mối quan hệ với người chết Nam Nữ (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố) Cha đẻ Không khai Đã chết tháng 5/2000 Địa nơi cư trú - Số định danh (nếu có) Mức thu nhập -Số CMT/ hộ hàng tháng từ chiếu/ thẻ nguồn thu nhập cước (nếu có) (4) chưa có số định danh (3) Tỷ lệ suy giảm khả lao động (5) Đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng (6) Không Lê Văn A Không Không Không Không có không bắt buộc Hưu, trợ cấp, Thu nhập khác (cụ thể) TTĐBN 81% Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi bị mất, hạn chế lực hành vi dân khai bổ sung: - Số định danh (nếu có) Mối quan hệ Số Họ tên người hưởng Họ, tên người đứng người đứng tên nhận - Số CMT/hộ chiếu /thẻ TT trợ cấp tên nhận trợ cấp (1) trợ cấp với người cước người hưởng trợ cấp nhận trợ cấp chưa có số định danh (6) Địa nơi cư trú người đứng tên nhận trợ cấp (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố) … Sau nghiên cứu kỹ quy định pháp luật BHXH, đề nghị quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ đánh dấu X vào 01 03 ô vuông đây) Trợ cấp tuất hàng tháng thân nhân đủ điều kiện Trợ cấp tuất lần trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng Trợ cấp tuất lần trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất lần IV Cam kết người khai: Trường hợp hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực lần trợ cấp tuất lần, thân nhân cử làm đại diện cho tất thân nhân đứng tên kê khai nhận tiền trợ cấp Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đầy đủ, thật, sai xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Đề nghị quan BHXH xem xét, giải chế độ tử tuất cho gia đình theo quy định./ , ngày tháng năm Chứng thực chữ ký điểm người khai (7) CQĐP, Phòng Công chứng, TT trại giam, tạm giam …, ĐSQVN ., ngày tháng năm Người khai (ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) Xác nhận thân nhân việc cử người đại diện kê khai nhận trợ cấp (8) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Hoặc điềm Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB - (1) Người khai trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất lần người thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất lần người ủy quyền Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất lần, trợ cấp khu vực lần (nếu có) trợ cấp chết TNLĐ, BNN (nếu có); Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi bị mất, hạn chế lực hành vi dân người khai người đại diện hợp pháp thân nhân theo quy định pháp luật dân sự; Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất lần người khai người thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất lần Nếu có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất lần người khai thân nhân đó; thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi bị bị hạn chế lực hành vi dân mà có chung người đại diện hợp pháp người khai người đại diện hợp pháp chịu trách nhiệm việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất lần; Trường hợp hưởng trợ cấp tuất lần theo quy định pháp luật thừa kế cột "Mối quan hệ với người chết" Danh sách điểm Mục III Tờ khai, ghi: “người thừa kế” người khai trường hợp người đại diện cho thân nhân hàng thừa kế nhận trợ cấp - (2) Kê khai tất thân nhân theo thứ tự con, vợ chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ cha chồng, mẹ vợ mẹ chồng; thành viên khác gia đình mà người tham gia BHXH sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước Trường hợp thân nhân chết ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa nơi cư trú" kê khai cột "ngày tháng năm sinh" cột bên phải; - (3) Nếu có số định danh phải ghi số định danh; trường hơp chưa có số định danh ghi số chứng minh thư số hộ chiếu số thẻ cước, không bắt buộc phải ghi; - (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế có từ nguồn thu nhập tiền lương lương hưu loại trợ cấp nguồn thu nhập cụ thể khác; - ... Mẫu Bản khai của thân nhânngười có công với cách mạng Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng 1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai); Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: . Nguyên quán: . Trú quán: Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con ….) . 2/ Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………………… …… Năm sinh: Nguyên quán: . Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ): . Đã chết ngày: …… tháng … năm … tại . Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày): Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với: . Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc …) -… -… Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ……ngày …. tháng …. năm 200… Xác nhận của xã (phường) Ông (bà) ……………………………………………………… Hiện cư trú tại: ………………………………….……….……… là ……………… của ông (bà) ………………… ……………… (tên người có công) đã chết ngày ….…tháng … năm ……. Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần. TM. UBND Chủ tịch Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu số 12-TT1 Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________________ bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần Họ và tên người từ trần: Năm sinh:…….……. Nguyên quán: …… …… Trú quán:…………………………………………………………………………… …… Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi: (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ…) …………….…………………………………………………………… Số sổ trợ cấp (nếu có):…………………………………………………………………… Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:…………………………………………………….…. Từ trần ngày……….tháng……….năm……………………………………………………. Theo giấy khai tử số………………ngày… …tháng……năm…… của Uỷ ban nhân dân xã (phường)……………………………………………………………………………… Trợ cấp đã nhận đến hết tháng……………năm…………Mức trợ cấp:…………………… Họ tên người nhận mai táng phí và 3 tháng trợ cấp, phụ cấp……………………………… Nguyên quán:………………………………………………………………………….…… Trú quán:……… …………………………………………………… ………………… Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:………………………………………. Danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất từ trần (nếu có) TT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với người chết Nghề nghiệp hiện tại 1 2 3 4 5 ,ngày tháng năm ………… ,ngày tháng năm Chứng nhận UBND xã (phường) Người khai nhận trợ cấp Chủ tịch (ký tên, ghi rõ họ tên) (ký tên, đóng dấu) Xác nhận bản khai cá nhân và bản khai của thân nhân của người đề nghị hưởng chế độ một lần với đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TT Thông tin Lĩnh vực thống kê: Lao động - Thương binh và Xã hội Người có công Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Uỷ ban nhân dân tỉnh Bình Định. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND xã, phường, thị trấn Cách thức thực hiện: Trụ sở cơ quan hành chính Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc (kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ) Đối tượng thực hiện: Cá nhân TTHC yêu cầu trả phí, lệ phí: Không Kết quả của việc thực hiện TTHC: Xác nhận bản khai Các bước Tên bước Mô tả bước 1. Bước 1 Đối tượng hoặc thân nhân của họ làm bản khai theo mẫu quy định 2. Bước 2 UBND xã, phường, thị trấn tiếp nhận hồ sơ, thành lập Hội đồng tổ chức xét duyệt. Tổng hợp danh sách kèm công văn gửi Phòng Lao động – TB&XH huyện, thành phố. 3. Bước 3 . Phòng Lao động – TB&XH huyện, thành phố tiếp nhận hồ sơ, phối hợp với các cơ quan chức năng tổ chức xét duyệt thẩm định, phân loại đối tượng tổng hợp báo cáo UBND tỉnh (qua Sở Lao Tên bước Mô tả bước động – TB&XH) 4. Bước 4 Sở Lao động – TB&XH kiểm tra thủ tục đưa ra tổ công tác xét duyệt. Tổng hợp trình UBND tỉnh ra Quyết định, đề nghị Bộ Tài chính cấp kinh phí, Sau đó, chuyển Quyết định về Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội chi trả trợ cấp. Hồ sơ Thành phần hồ sơ 1. Bản khai cá nhân hoặc bản khai thân nhân . 2. Bản sao một trong các giấy tờ gốc hoặc các giấy tờ liên quan có kê khai thời gian tham gia ở chiến trường B,C,K. 3. Bản trích sao quá trình công tác được hưởng chế độ có xác nhận của cơ quan quản lý hồ sơ, lý lịch Thành phần hồ sơ 4. Biên bản xem xét và xác nhận đối tượng của hội nghị liên tịch thôn, xóm, tổ dân phố, ấp Số bộ hồ sơ: 2 bộ Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Văn bản qui định 1. Bản khai thân nhân (mẫu số 1B,2B) Thông tư Liên tịch số 191/200 2. Bản khai cá nhân(mẫu số 1A,2A) Thông tư Liên tịch số 191/200 Yêu cầu Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC: Không Mẫu bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________________ bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần Họ và tên người từ trần: .Năm sinh:…….……. Nguyên quán: …… …… Trú quán:………… …………………………………………………… …… Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi: (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ…) …………….…………………………………………………………… Số sổ trợ cấp (nếu có):………………………… ……………………………… . Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:………………… …………………….…. Từ trần ngày……….tháng……….năm……………………………………………………. Theo giấy khai tử số………………ngày… …tháng……năm…… của Uỷ ban nhân dân xã (phường)…………………… ……………………………………………… Trợ cấp đã nhận đến hết tháng……………năm…………Mức trợ cấp:………… Họ tên người nhận mai táng phí và 3 tháng trợ cấp, phụ cấp………………… Nguyên quán:……………… …………………………………………….…… Trú quán:……… .…………………………… ………… ………………… . Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:……………………… …. Danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất từ trần (nếu có) TT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với người chết Nghề nghiệp hiện tại 1 2 3 ,ngày tháng năm ………… ,ngày tháng năm Chứng nhận UBND xã (phường) Người khai nhận trợ cấp Chủ tịch (ký tên, ghi rõ họ tên) (ký tên, đóng dấu) Mẫu Bản khai của thân nhânngười có công với cách mạng Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng 1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai); Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: . Nguyên quán: . Trú quán: Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con ….) . 2/ Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………………… …… Năm sinh: Nguyên quán: . Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ): . Đã chết ngày: …… tháng … năm … tại . Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày): Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với: . Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc …) -… -… Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ……ngày …. tháng …. năm 200… Xác nhận của xã (phường) Ông (bà) ……………………………………………………… Hiện cư trú tại: ………………………………….……….……… là ……………… của ông (bà) ………………… ……………… (tên người có công) đã chết ngày ….…tháng … năm ……. Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần. TM. UBND Chủ tịch Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu số 12-TT1 Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________________ bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần Họ và tên người từ trần: Năm sinh:…….……. Nguyên quán: …… …… Trú quán:…………………………………………………………………………… …… Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi: (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ…) …………….…………………………………………………………… Số sổ trợ cấp (nếu có):…………………………………………………………………… Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:…………………………………………………….…. Từ trần ngày……….tháng……….năm……………………………………………………. Theo giấy khai tử số………………ngày… …tháng……năm…… của Uỷ ban nhân dân xã (phường)……………………………………………………………………………… Trợ cấp đã nhận đến hết tháng……………năm…………Mức trợ cấp:……………………