PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

33 750 1
PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

I HC QUC GIA H NI KHOA Y DC B MễN K THUT Y HC PHN TCH GI TR CA CC K THUT Y HC HT NHN TRONG CHN ON V IU TR BNH UNG TH BIU Mễ T BO GAN MễN : Y HC HT NHN Nhúm thc hin: nhúm Mó sinh viờn Nguyn Vit Dng Hong Ngc Cnh Phớ Th Tỳ Anh Hong nh Dng V Th Mai Anh ng Tun Anh 12100171 12000072 12100103 12100154 12100105 12100101 Ngi hng dn: Gs.TSKH Phan S An Ths Bs Doón Vn Ngc H NI 2016 MC LC DANH MC VIT TT T VN .1 NI DUNG 2.1 Ung th biu mụ t bo gan (HCC Hepatocellular carcinoma) 2.1.1 nh ngha 2.1.2 Cỏc yu t nguy c 2.1.3 Gii phu bnh 2.1.4 Di cn 2.1.5 Triu chng lõm sng v cn lõm sng 2.1.6 Chn oỏn v tiờn lng 2.1.7 iu tr 2.2 Giỏ tr ca cỏc k thut y hc ht nhõn chn oỏn v iu tr ung th biu mụ t bo gan (HCC) .5 2.2.1 Cỏc k thut ghi hỡnh phúng x 2.2.2 K thut nh lng dch phúng x 13 2.3 Giỏ tr ca cỏc k thut y hc ht nhõn iu tr ung th biu mụ t bo gan (HCC) : 14 2.3.1 Cỏc ng v phúng x ỏnh du Lipiodol 15 2.3.2 Vi cu (microsphere) ỏnh du phúng x 20 KT LUN .21 PH LC 23 TI LIU THAM KHO 246 DANH MC VIT TT STT Ch vit tt SUV cs TNM 10 11 MDCT HBV HCV FNH DCPX CT MRI TACE 12 13 14 15 PVT BCLC PVE TARE 16 AFP 17 18 19 20 VPX 18F-FDG MRI CT scan Ch y ting anh Ch y ting vit Giỏ tr hp th ó chun húa Cng s H thng phõn chia giai on ung th T: U nguyờn phỏt (Tumor) N: Hch ti vựng (Node) M: Di cn xa (Metastase) Multi detector CT CT a dóy u dũ Hepatitis B Virus Virus viờm gan B Hepatitis C Virus Virus viờm gan C Focal Nodular hyperplasia Tng sn nt khu trỳ Dc cht phúng x Computer Tomography Ct lp vi tớnh Magnetic Resonance Imaging Cng hng t transarterial Gõy tc ng mch u chemoembolization bng húa cht portal vein thrombosis Thuyờn tc tnh mch ca Barcelona Clinic Liver Cancer Vin ung th gan Barcelona Portal vein embolization Gõy tc tnh mch ca Transarterial Tiờu dit u bng cỏch Radioembolization tiờm dc cht phúng x qua ng mch Alpha fetoprotein Xột nghim nng AFP huyt ng v phúng x 18 Fludeoxyglucose ( F) Magnetic resonance imaging Chp cng hng t Computed tomography scan Chp ct lp vi tớnh standardized uptake value et al TNM classification system (Tumor-Node-Metastate) T VN Ung th biu mụ t bo gan (HCC Hepatocellular carcinoma) l loi ung th gan nguyờn phỏt ph bin nht, v cng l loi ung th cú s lng ngi mc nhiu th trờn ton th gii [1] C th hn, HCC ng hng th cỏc ung th ph bin nam gii (7.9% trờn tng s cỏc ca ung th) v ng hng th n gii (6.5% trờn tng s) Trờn th gii, cú khong hn 700000 trng hp mc bnh mi c chn oỏn mi nm cựng t l t vong cao khin HCC tr thnh nguyờn nhõn gõy t vong ung th ng hng th trờn th gii hin nay, sau ung th phi v ung th d dy [1] T l mc HCC khỏc gia cỏc vựng a lý trờn th gii, liờn quan n s khỏc bit v tn sut ca cỏc yu t nguy c, trc tip nht l tỡnh trng nhim virỳt viờm gan B v C mn tớnh.Vit Nam nm s nhng quc gia cú t l mc UTTBG cao nht th gii, phự hp vi t l nhim virỳt viờm gan B v C rt cao [2],[3],[4] c tớnh mi nm Vit Nam cú trờn 10000 trng hp mc mi [5] Theo s liu mi nht t GLOBOCAN 2012, nc ta hin nay, ung th gan l loi ung th ng hng th ch sau ung th phi, v l loi ung th gõy t vong hng u nam gii [4] Phn ln s trng hp phỏt hin HCC giai on tin trin hoc giai on mun, khụng phự hp vi cỏc phng phỏp iu tr trit cn nh phu thut ct gan, ghộp gan, phỏ hy u qua da Cho ti nay, phu thut c xem l phng phỏp iu tr ti u cho HCC Tuy nhiờn phng phỏp ny ch cú th ỏp dng cho khong 20-30% s trng hp ti thi im chn oỏn, tỡnh trng u gan cựng vi bnh lý gan tim tng lm cn tr n ch nh phu thut v kt qu cng khụng cao [6],[7] Trong chn oỏn v iu tr ung th biu mụ t bo gan, y hc ht nhõn ang dn nõng cao vai trũ ca mỡnh vi cỏc k thut ghi hỡnh phúng x (PET, PET/CT, SPECT) cựng cỏc liu phỏp iu tr bng dc cht phúng x hn cho kt qu iu tr kh quan gúp phn lm thay i tin trin bnh, kộo di thi gian sng cho bnh nhõn v gim cỏc bin chng nng [8] Tuy nhiờn ng trc cỏc k thut a dng v phong phỳ chn oỏn v iu tr HCC, vic phõn tớch v dỏnh giỏ ỳng n giỏ tr ca chỳng l cn thit cú th la chn v thit lp mt chin lc ỏp dng chn oỏn, iu tr mt cỏch hp lý v hiu qu NI DUNG 2.1 Ung th biu mụ t bo gan (HCC Hepatocellular carcinoma) 2.1.1 nh ngha Ung th biu mụ t bo gan l mt bnh ung th nguyờn phỏt chớnh ca gan, xy ch yu nhng bnh nhõn vi bnh gan tớnh v x gan Cỏc t bo cú ngun gc c cho l t t bo gan, mc dự iu ny l ch ang nghiờn cu Khi u phỏt trin vi s lan rng ca khu vc gan v di cn xa [9] 2.1.2 Cỏc yu t nguy c [5] - Virus viờm gan B (HBV): nguy c ca nhng ngi mang HBV mn tớnh b ung th gan cao hn ngi bỡnh thng rt nhiu t hng chc n hng trm ln - Virus viờm gan C (HCV): T l ung th gan ngi x gan HCV sau 25 30 nm l khong 25 30% - Ru: nghin ru c xỏc nh l mt yu t gõy ung th gan Khi lng Alcohol dựng > 80g/ngy v kộo di, nguy c gõy ung th gan tng lờn - Aflatoxin B1 (AFB1): L mt c t to bi nm Aspergillus - X gan: a s HCC phỏt trin trờn nn gan x (chõu : 70 90%) - Mt s yu t khỏc: gan nhim m, bộo phỡ, ỏi thỏo ng, thuc lỏ 2.1.3 Gii phu bnh - i th: Theo phõn loi Eggel, ung th gan v hỡnh thỏi c chia lm th: + Th mt nhõn: tựy theo kớch thc, lng cú th chim gn ht gan + Th nhiu nhõn: gan cú nhiu to nh khỏc + Th lan ta: t chc ung th khụng rừ ranh gii xõm ln vo nhu mụ v cỏc mch mỏu gan - Vi th: theo cu trỳc v sp xp, ngi ta chia cỏc th: th bố, th gi tuyn, th o, th nang, th c, th t bo sỏng 2.1.4 Di cn Di cn ngoi gan phỏt hin khỏm nghim t thi 40% n 57% bnh nhõn HCC [10] Cỏc v trớ hay gp nht l phi (lờn n 50% mt s bỏo cỏo) v cỏc hch bch huyt khu vc (20%) [10] Di cn cng thng gp tuyn thng thn 2.1.5 Triu chng lõm sng v cn lõm sng 2.1.5.1 Triu chng lõm sng * C nng: - Giai on khụng cú triu chng lõm sng rừ rt: phn ln cỏc bnh nhõn c phỏt hin mt cỏch tỡnh c - Giai on cú triu chng: cú triu chng lõm sng, bnh thng giai on mun Cỏc triu chng thng gp l: Gy sỳt nhanh; au h sn phi;Mt mi, n kộm, bng y trng * Thc th - Gan to, thng khụng u, mt cú th nhn hoc ln nhn, mt chc cng, n cú th au, mt s trng hp nghe thy cú ting thi Cỏc triu chng i kốm: c trng, tun hon bng h, vng da, xut huyt di da 2.1.5.2 Cn lõm sng - Alpha fetoprotein (AFP): l mt protein bo thai ngi bỡnh thng huyt tng < 10 ng/ml Khi > 20 ng/ml c coi l cao Cú giỏ tr chn oỏn xỏc nh > 400 ng/ml - Siờu õm: l mt k thut khỏ ph bin v tin cy chn oỏn ung th biu mụ t bo gan Hỡnh nh u khu trỳ gan cú cỏc dng gim õm, tng õm hay hn hp - Chp ct lp vi tớnh (CT) v cng hng t (MRI): cho phộp phỏt hin cỏc ung th cú kớch thc nh c im trờn CT v MRI ca cỏc u gan > cm ngm thuc rt mnh thỡ ng mch v thoỏt thuc nhanh thỡ tnh mch - Chp cn quang ng mch gan (Angiography): thng c s dng chn oỏn u gan bộ, chn oỏn phõn bit v kt hp vi iu tr nỳt mch húa cht - Ghi hỡnh ct lp bng positron (PET) : PET s dng dc cht phúng x Flo18-fluorodeoxyglucose (FDG) hoc gn õy l 11 C-acetate ton thõn kt hp vi CT (PET-CT) cú th úng mt vai trũ vic ỏnh giỏ mt s bnh nhõn b HCC - Sinh thit gan cú hng dn ca: siờu õm, CT hoc MRI bng kim 2.1.6 Chn oỏn v tiờn lng 2.1.6.1 Chn oỏn - Tiờu chun vng chn oỏn HCC l gii phu bnh - Hin chn oỏn HCC Vit Nam ch yu da trờn kt qu siờu õm, CT, MRI v AFP (Ph lc 1) : 2.1.6.2 Phõn loi giai on v tiờn lng Ung th gan tin trin nhanh, tiờn lng rt xu v t l t vong cao T l sng sút sau nm l di 5% T l sng sút trung bỡnh l di thỏng nu khụng can thip gỡ Chn oỏn chớnh xỏc giai on ca HCC l cn thit tiờn lng v la chn phng phỏp iu tr thớch hp Mt nghiờn cu so sỏnh tớnh hu dng ca h thng chn oỏn giai on, bao gm Okuda, TNM, Cancer of the Liver Italian Program (CLIP), Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), Chinese University Prognostic Index (CUPI), Japanese Integrated Staging (JIS), v Group dEtude et Traitement du Carcinome Hộpatocellulaire (GETCH) mt nghiờn cu thun vi cỏc bnh nhõn t Hoa K, ó thy h thng BCLC (Ph lc 2) cú kh nng tiờn oỏn c lp tt nht cho s sng ca ngi bnh [11] H thng BCLC ó c thụng qua bi Hi nghiờn cu bnh lý gan Hoa K (AASLD) s dng hng dn iu tr HCC [5] Phõn loi ny cng kốm theo mt phỏc iu tr da trờn tng giai on [12] õy l h thng phõn loi c s dng rng rói nht hin nay, c thc hnh lõm sng v nghiờn cu 2.1.7 iu tr 2.1.7.1 Ngoi khoa : Cú th m tht ng mch gan vo tng thu gan Ct b thu hoc phõn thu gan cú ung th hoc cy ghộp gan ỳng v trớ Vỡ hu ht bnh nhõn n khỏm tỡnh trng bnh quỏ nng nờn vic ch nh m rt hn ch Sau phu thut ct b gan an ton, s tỏi phỏt sm ca u gan thng xy T l bin chng cao v thi gian sng sút ca bnh nhõn khụng lõu 2.1.7.2 Dựng cỏc tỏc nhõn vt lý : Chiu tia gamma t bờn ngoi vo ung th; dựng cỏc dũng in cao tn, súng cc ngn, tia laser hoc tiờm nc núng, ru ethanol hoc acid acetic vo gia ung th dit t bo bnh 2.1.7.3 Hoỏ cht tr liu ton thõn Tiờm truyn qua ng tnh mch cỏc hoỏ cht dit ung th, cỏc khỏng sinh chng ung th kộo di c thi gian sng cho bnh nhõn nhng gõy c cho c th 2.1.7.4 Gõy tc ng mch gan bng k thut t ng thụng, bm cht gõy tc mch nuụi u Thụng thng, ngi ta kt hp vi chp mch gan xỏc nh v trớ Sau ú gõy tc mch nuụi dng u tiờu dit t chc ung th Nu tiờm hoỏ cht vo ng mch gõy tc mch gi l phng phỏp TACE (Transarterial Chemoembolization) 2.1.7.5 K thut y hc ht nhõn Thay vỡ tiờm cỏc cht gõy tc mch hoc hoỏ cht ti ch, ngi ta tiờm dc cht phúng x qua cỏc ng thụng vo ng mch gan (Transarterial RadioembolizationTARE) Cỏc dc cht phúng x ny n c t chc ung th, lu li ú nhiu m thoỏt rt ớt Tia Beta t cỏc ht nhõn phúng x s tiờu dit cỏc t bo bnh ng thi thi im ú, liu phúng x ti a i vi t chc gan lnh, phi, tu xng l chp nhn c Hin ch yu s dng hai loi DCPX l Lipiodol ỏnh du phúng x v vi cu (microsphere) ỏnh du phúng x 2.1.7.6 Liu phỏp phõn t nhm trỳng ớch : - Cú nhiu loi thuc ang c nghiờn cu Loi ó c cụng nhn v a vo s dng tng i rng rói l Sorafenid [5] Thuc tỏc ng lờn s phỏt trin ca t bo ung th gan v c ch s tng sinh mch ca u 2.2 Giỏ tr ca cỏc k thut y hc ht nhõn chn oỏn ung th biu mụ t bo gan (HCC) 2.2.1 Cỏc k thut ghi hỡnh phúng x Hin chn oỏn ung th t bo biu mụ t bo gan (HCC), ngi ta ch yu s dng cỏc phng phỏp ghi hỡnh phúng x l SPECT vi nhiu dc cht phúng x khỏc nhau; ngoi cũn cú PET v PET/CT l cỏc k thut phỏt hin sm tỏi phỏt v di cn, vi cỏc dc cht cht ỏnh du phúng x ph bin l 18 F Fludeoxyglucose v 11C-acetate 2.2.1.1 K thut SPECT(Single Photon Emission Computerized Tomography: Chp ct lp bng bc x n photon) Mỏy x hỡnh SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) l mt nhng thit b chn oỏn hỡnh nh hin i hin V nguyờn lý to nh, SPECT cng ging nh CT (K thut SPECT phỏt trin trờn c s CT- Scanner), ch khỏc ch, vi CT thỡ chựm bc x c to bờn ngoi, xuyờn qua c th v c ghi nhn detector phớa i din ngun tia X Cũn vi SPECT, chựm bc x photon c phỏt t bờn c th phỏt ng v phúng x c a (ung, tiờm ) vo ni cn chp nh v chựm bc x phỏt c ghi nhn ng thi bi h detector quay quanh bnh nhõn Cỏc dc cht phúng x c s dng vi mt lng nh s trung v cỏc c quan cn ghi hỡnh tuõn theo cỏc c im sinh lý v bnh lý ca nh thu c cho ta thụng tin v chc nng (Functional image) ca c quan mun thm khỏm Phng phỏp ny giỳp phỏt hin cỏc thay i v bnh hc mc phõn t trc cú s hỡnh thnh nờn thay i cu trỳc gii phu cú th nhỡn thy c trờn hỡnh nh CT, MRI Mỏy SPECT cho phộp hin th hỡnh nh khụng gian chiu rừ rt, giỳp ỏnh giỏ chc nng cỏc b phn c th, chuyn húa t bo Mỏy SPECT cú th chp ton thõn (Whole body), tnh(Static), ng(Dynamic), Pha, nh ct lp tomo Ngoi cỏc ng dng chn oỏn hỡnh nh thụng thng, mỏy SPECT cng cú vai trũ c bit ngnh ung bu Mỏy SPECT cú th chp ct lp (nh mỏy CT) v c bit cú th quột ton thõn (ghi hỡnh ton thõn), chc nng ny khụng mỏy CT v mỏy cng hng t.Vi hỡnh nh SPECT, ngi thy thuc cú th tỡm thy nhng tn thng, bin i bt thng rt nh c th ngi bnh Do ú nh SPECT cho phộp phỏt hin sm bnh ung th, tỏi phỏt v di cn trc cỏc phng phỏp khỏc nh CT, cng hng t v siờu õm c bit l dựng ỏnh giỏ hiu qu iu tr, vớ d sau mt t iu tr húa cht hoc tia x, ngi ta s dng SPECT kim tra xem cú hiu qu khụng v mc n õu giỳp cho thy thuc xem xột cn tip tc iu tr hay thay i loi húa cht, liu x cho kt qu tt hn Hin nc ta, ng dng SPECT chn oỏn ung th gan nguyờn phỏt ch yu s dng DCPX l Technetium 99mTc Sulfur Colloid chp SPECT gan cn a 99m Tc Sulfur Colloid vo c th qua ng tnh mch Cỏc ht keo phúng x theo dũng mỏu n gan s c t bo Kuffer h liờn vừng ni mụ ca gan bt gi, trung v phõn b u gan Vi mỏy SPECT ta cú th ghi hỡnh gan giỳp ỏnh giỏ v trớ, hỡnh dỏng, kớch thc v cu trỳc gan Nu cú s phỏ hy cu to bỡnh thng ca nhu mụ gan, thỡ cỏc t bo liờn vừng ni mụ ú cng b tn thng hoc b thay th, vỡ vy ti vựng tn thng s gim hoc khụng trung thuc phúng x biu hin bng vựng lnh hay vựng khuyt hot phúng x trờn x hỡnh, õy cng chớnh l du hiu ch yu phỏt hin ung th gan nguyờn phỏt (HCC) Trong mt nghiờn cu ca Mai Trng Khoa v cs [13] thc hin chn oỏn ung th gan bng k thut SPECT vi Tc99m Sunfur Colloid (liu -10 mCi, tiờm tnh mch), trờn 619 bnh nhõn ti bnh viờn Bch Mai, thi gian nm ó cho thy kt qu rt kh quan: s 617 bnh nhõn phỏt hin 538 cú kt qu dng tớnh (87%); nhy ca chn oỏn l rt cao (97,92%); nhiờn hỡnh nh ca tn thng l khụng c hiu cho HCC v cú th b nhm ln vi ỏp xe gan, nang gan, u mỏu gan Hỡnh A: Hỡnh nh HCC thựy gan phi cú ng kớnh 13cm, BN cú nng AFP huyt = 200g/mL, huyt ln tnh mch ca Chp CT c thc hin vo thi im ngy sau iu tr liu I-Lipiodol (2.4 GBq) B: Hỡnh nh CT sau BN tri qua t iu tr vi 131 131 I-Lipiodol: Teo hon ton thựy gan phi, ng thi AFP tr v giỏ tr bỡnh thng (11ng/mL) BN cũn sng sau nm t t iu tr u tiờn [25] Trong cỏc nghiờn cu ln hn, s dng phõn loi theo tiờu chun WHO, t l ỏp ng iu tr gim xung cũn khong 30% [24] Mt s nghiờn cu ỏp ng cỏc tiờu chun: tin hnh trờn nhiu hn 10 bnh nhõn, theo dừi ớt nht thỏng s c so sỏnh kt qu Bng Tỏc gi chớnh, S BN ỏp ng ỏp ng ỏp ng Bnh n Bnh tin AFP nm, s ti liu tham gia hon ton mt phn ti thiu nh trin gim (CR) (PR) (MR) (SD) (PD) tham kho Yoo 1991 24 8 13/16 Raoul 1992 30 18 22/29 Leung 1994 22 - 12 13/25 Bhattacharya 22 - 2/22 Raoul 1997 25 15 20/40 De Baere 1999 23 - 12 - Risse 2000 13 4 - Rindani 2002 12 - 5/7 Borbath 2005 19 - 11 2/24 Risse 2006 17 - Boucher 2007 40 18 - 19 1995 Bng 1: Hiu qu liu phỏp I-Lipiodol bnh nhõn HCC khụng th phu thut CR: 131 (complete response): ỏp ng hon ton, PR- partial response: ỏp ng mt phn (kớch thc u gim > 50%), MR-minimal response : ỏp ng ti thiu (kớch thc u gim t 25 50%), AFP: 16 alpha fetoprotein, SD-stable disease: n nh bnh (kớch thc u thay i t -25% - + 25%), PD- progressive disease : bnh tin trin (kớch thc u tng > 25%) [24] 131 I-Lipiodol cng t tt hn so vi nhng liu phỏp ti ch khỏc iu tr gim nh HCC Mt th nghim ngu nhiờn a trung tõm ca Raoul v cng s cho thy 131 I-Lipiodol (n=73) cú t l dung np trờn bnh nhõn tt hn v ớt bin chng mch mỏu hn so vi TACE (n=69), nhiờn cha cho thy li ớch hn v t l sng Khụng ging nh TACE b hn ch bi thuyờn tc tnh mch ca (PVT), 131I-Lipiodol ó cho thy l la chn hiu qu iu tr bnh nhõn HCC cú kốm theo PVT [24] Raoul v cs ó so sỏnh 131 I-Lipiodol vi cỏc bin phỏp chm súc h tr khỏc tt nht trờn bnh nhõn HCC kốm PVT T l sng sau 3, v thỏng ln lt l 71%, 48% v 7% nhúm c iu tr; v nhúm khụng iu tr l 10%, 0% v 0% Tỏc gi kt lun rng 131I-Lipiodol l phng phỏp iu tr gim nh cú hiu qu v an ton [23] 131 I-Lipiodol iu tr h tr cho bnh nhõn HCC sau phu thut ct gan Ngi ta ó cho rng gan sau phu thut bt u t tỏi to, nhng u rt nh trc cú th c kớch thớch phỏt trin Nu kh nng ny c loi b t trc, kh nng tỏi phỏt s thp hn Do ú 131 I-Lipiodol c s dng iu tr h tr sau phu thut ct gan.Trong mt nghiờn cu ca Lau v cs., bnh nhõn HCC iu tr ct gan v phc hi vũng tun c ngu nhiờn ch nh dựng 131 I-Lipiodol 1,850 MBq (n=21) hoc khụng iu tr thờm gỡ (n=22) Trong quỏ trỡnh theo dừi 35 thỏng sau ú, cú trng hp (28.5%) tỏi phỏt s 21 bnh nhõn c iu tr h tr, so vi 13 trng hp (59%) nhúm chng (p=0.04) T l sng trung bỡnh khụng mc bnh hai nhúm ln lt l 57 (0 70) v 14 (2 68) thỏng (p=0.037), t l sng nm trung bỡnh ln lt l 86% v 46% (p=0.039) [73] Cỏc nghiờn cu khụng ngu nhiờn hoc hi cu ca Partensky v cs., v Raoul v cs cng ng h kt lun ny [24] 131 I-Lipiodol iu tr h tr cho bnh nhõn HCC trc ghộp gan Trong mt nghiờn cu tin cu, mi bnh nhõn HCC liờn tip c iu tr bng cỏch tiờm ni mch 131 I-Lipiodol vo ng mch gan, sau ú c ghộp gan vũng 1-9 thỏng (trung bỡnh 3.4 thỏng) Nm s bnh nhõn c nghiờn cu ó thy cú ỏp ng vi mc tiờu iu tr, tt c mi bnh nhõn sau ú u 17 c ghộp gan thnh cụng [24] Raoul v cs nghiờn cu 14 bnh nhõn iu tr vi hai t 131I-Lipiodol trc ghộp gan v t l tỏi phỏt sau v nm c ghi nhn l 91% v 83% [24] Tuy nhiờn cn cú cỏc nghiờn cu tin cu ngu nhiờn ln hn ỏnh giỏ v giỏ tr ca 131 I-Lipiodol iu tr h tr trc ghộp gan Cỏc kt qu lõu di nờn c da trờn phõn tớch theo mc tiờu iu tr, v vai trũ thc s ca iu tr b tr cú th nm vic ngn nga bnh nhõn tin trin nng thờm v b loi b danh sỏch ng viờn thi gian ch ghộp quỏ lõu 131 I-Lipiodol so vi TACE 131 I-Lipiodol bnh nhõn cú HCC v x gan cú hiu qu tng t nh liu phỏp TACE Tuy nhiờn 131 I-Lipiodol cú nhiu li ớch hn trờn bnh nhõn giai on bnh tin trin, vớ d giai on III Okuda hoc giai on D theo BCLC cng nh bnh nhõn cú PVT Nhng bnh nhõn PVT dựng 131 I-Lipiodol cú thi gian sng trung bỡnh di hn nm so vi nhng ngi iu tr bng TACE [24] Hn na, 131 I-Lipiodol cú t l dung np tt hn so vi TACE, c v tỏc dng ph trờn lõm sng v nhng du hiu trờn hỡnh nh chp ng mch 2.3.1.2 Rhenium-188 (188Re)-Lipiodol Rhenium - 188 l mt ht nhõn phúng x cú thi gian bỏn ró vt lý T1/2= 16,9 gi Nú phỏt tia beta vi nng lng ti a l 2,12 MeV v trung bỡnh l 0,795 MeV, rt phự hp cho iu tr bng phng phỏp chiu trong, tia gamma vi nng lng ch yu l 155 keV chim 15% [26] Do ú nú cng tin li cho vic ng thi ghi hỡnh gan bng mỏy Gamma Camera giỳp cho s ỏnh giỏ mt phõn b ca DCPX gan theo dừi iu tr 188 Re- HDD- Lipiodol (188Re - Lipiodol) l mt DCPX mi hin ang c trin khai mnh lnh vc ny Trong dc cht phúng x ny ta cú VPX 188Re c gn vi Lipiodol u im ni bt ca DCPX ny l cú h s an ton cao, tỏc dng ph ớt, t l ỏp ng tt [74] Nu so sỏnh vi cỏc loi dc cht phúng x ó dựng trc õy thỡ 188Re - Lipiodol l loi dc cht phúng x mi thay th tin li i vi cỏc nc ang phỏt trin Ngun sinh (Generrator) 188W / 188 Re cú th c ch to sn da vo c tớnh cú thi gian s dng di t thỏng v giỏ c li phự hp vi iu kin kinh t cỏc nc ang phỏt trin Nng lng trung bỡnh ca tia 18 beta ca 188 Re cng tng t 90 Y v cao i vi hiu lc hu dit t bo ung th [26] Nhiu ý kin ng h s dng phng phỏp dựng 188 Re-Lipiodol iu tr cỏc bnh nhõn b ung th biu mụ t bo gan khụng cú kh nng phu thut [7] Trong mt th nghim ti BV Ch Ry, TP H Chớ Minh, cỏc tỏc gi tin hnh 84 ln iu tr cho 51 bnh nhõn vi liu trung bỡnh khong 139 mCi, liu ti a lờn n 678 mCi (4 ln tiờm) ó thu c kt qu kh quan v rỳt nhn xột l "iu tr bng 188 Re-HDD- Lipiodol l phng phỏp an ton v tit kim iu tr ung th gan tiờn phỏt quỏ kh nng phu thut" [27] Hu ht cỏc bnh nhõn b u gan tiờn phỏt khụng cú kh nng phu thut c iu tr bng 188 Re - Lipiodol u ỏp ng iu tr tt: gim kớch thc u (hỡnh nh u trờn CT hu ht l gim kớch thc, s ớt thỡ gi nguyờn), nng AFP a s gim, thi gian sng thờm kộo di hn cỏc bnh nhõn khỏc ỏng chỳ ý l hu ht bnh nhõn c iu tr u giai on bnh ang tin trin vi cỏc u ln m khụng cú kh nng phu thut Cỏc tỏc dng ph c ghi nhn l khụng ỏng k Th trng bnh nhõn c rừ rt; khụng cú bin i ỏng k cỏc thnh phn hu hỡnh ca mỏu, men gan sau 24 gi, tun, thỏng hoc thỏng trờn tt c cỏc bnh nhõn Bnh nhõn ch nm vin mt thi gian ngn thi gian bỏn ró ca VPX ngn, cú trng thỏi hot ng tt v cú kh nng tip tc lao ng tun iu tr V mt an ton phúng x i vi bnh nhõn, dc cht phúng x 188Re - Lipiodol trng thỏi in vivo n nh tt, khụng thy lờn hỡnh tuyn giỏp hoc d dy sau tiờm liu iu tr; lc ti thiu qua thn Liu chiu vo tu xng chp nhn c, liu chiu phi cng nh, u di liu dung np ti a (MTD) 19 Hỡnh So sỏnh hỡnh nh u gan trờn CT ca BN trc v sau iu tr bng dc cht phúng x 188Re- HDD - Lipiodol [27] 2.3.2 Vi cu (microsphere) ỏnh du phúng x Hin phng phỏp iu tr ung th biu mụ t bo gan bng vi cu ỏnh du phúng x ch yu s dng Ytrium-90 (Phng phỏp vi cõu Ytrium-90) Yttrium90 l VPX phỏt tia vi nng lng cc i l 2.25 MeV v thi gian bỏn ró ngn (64,2 h) Hai loi vi cu hin hnh cú tờn l TheraSpheređ lm bng thy tinh, v SirSpheresđ, lm bng nha v cú hiu qu iu tr tng ng Nghiờn cu thc nghim cho thy k thut vi cu Ytrium-90 cú th t c khong 4.104 microsphere/ 1cm3 nhu mụ gan Ngi ta cú th phi hp c 90Y v macro-aggreat albumin(MAA) ỏnh du 99mTc, hoc vi cỏc húa cht nh 5-Fluorouracil iu tr [8] Cỏc nghiờn cu u tiờn v Yttrium90 iu tr bnh lý ung th ó cú t nhng nm 1960 Tuy nhiờn, phng phỏp vi cu Ytrium-90 mi ch c a vo ng dng lõm sng thp k gn õy Nh tớnh linh hot ca nú, vi cu Ytrium-90 ó c ng dng v ỏnh giỏ cỏc tỡnh lõm sng khỏc : Vi cu Ytrium-90 iu tr HCC giai on sm Bnh nhõn HCC giai on sm (BCLC giai on A) l ng c viờn cho phng phỏp iu tr cha bnh nh ghộp gan Tuy nhiờn, s lng hin tng cũn ớt v danh sỏch ch i khỏ di khin cho bnh nhõn cú nguy c tin trin bnh thờm, v cú th b loi b danh sỏch ch ghộp Vỡ vy, bnh nhõn danh sỏch ch c thng xuyờn iu tr bng phng phỏp ti ch, chng hn nh ct t qua da hoc TACE, v gn õy l vi cu Ytrium-90 hn ch nguy c tin trin [28], Mc dự phng phỏp ny khụng c thc hin rng rói chi phớ ca nú Vi cu Ytrium-90 iu tr HCC giai on trung bỡnh Bnh nhõn cú HCC giai on trung bỡnh (BCLC-B) biu hin thng khụng ng nht TACE thng c xem l la chn iu tr cỏc trng hp ny, mc dự iu tr ti ch v ni khoa (Sorafenib) ó cho thy cú hiu qu Ngoi ra, vic s dng TACE b gii hn bi mt s chng ch nh tng i v tuyt i i vi bnh nhõn, vi cu Ytrium-90 cú th l mt liu phỏp hu hiu, t l thp ca cỏc tỏc dng ph nghiờm trng 20 Cho n nay, khụng cú th nghim ngu nhiờn no trc tip so sỏnh vi cu Ytrium-90 v TACE bnh nhõn HCC giai on trung gian, ú ch yu da trờn nhng ỏnh giỏ hi cu Salem v cng s [22] ó so sỏnh 123 bnh nhõn c iu tr bng vi cu Ytrium-90 vi 122 i tng ó nhn TACE: tng th, trung bỡnh thi gian tin trin - nhng khụng phi t l sng núi chung - lõu hn sau vi cu Ytrium-90 (13,3 so vi 8,4 thỏng, P = 0.046) Kt qu tng t ó c bỏo cỏo t cỏc tỏc gi khỏc [22] Vớ d, mt nghiờn cu gn õy nht ca El Fouly v cs [22] ó ch rng vi cu Ytrium-90 cú hiu qu tng t, nhng t t l tỏc dng ph nghiờm trng cn nhp vin thp hn so vi TACE Trong thc hnh lõm sng, vi cu Ytrium-90 phc v tn kộm hn so vi TACE; Tuy nhiờn, TACE ũi hi phi thng xuyờn hn, iu tr lp i lp li hn vi cu Ytrium-90 v cú th ớt tớnh an ton hn, ú lm tng chi phớ giỏn tip Mt phõn tớch hi cu cng ó ch rng c vi cu Ytrium-90 v sorafenib cú hiu qu bnh nhõn trung gian HCC giai on, v cú t l sng tng ng [22] Vi cu Ytrium-90 iu tr gim kớch thc u Trong s cỏc bnh nhõn HCC giai on trung bỡnh, vic u teo nh, hoc gim kớch thc cú th chuyn tỡnh trng bnh sang iu kin cú th phu thut ct gan hoc ghộp gan Mt s liu phỏp, hoc qua da hoc tiờm xuyờn ng mch, ó v ang c xut lm teo nh u, v vi cu Ytrium-90 cng ó tr thnh mt la chn s Mt nghiờn cu hi cu ó so sỏnh vi cu Ytrium-90 v TACE v tỏc dng lm teo nh u trc ghộp gan, v ó ch rng t l teo nh u cao hn sau vi cu Ytrium-90 (58% so vi 31%, P =0,023) [22] 21 Hỡnh 10 Khi u ln cú ng kớnh khong 9cm (A) v h thng mch mỏu phong phỳ i kốm (B) Kt qu chp CT ca BN ti thi im v 12 thỏng sau c iu tr bng dc cht phúng x Ytrium-90 (C v D) BN t ỏp ng mt phn vi liu phỏp ny biu hin vi s gim kớch thc u trờn hỡnh nh CT (74.5mm sau thỏng) nhiờn sau ú tip tc tin trin tr li (83.3mm sau 12 thỏng) [29] Vi cu Ytrium-90 cng cho thy tim nng iu tr nhng bnh nhõn vi mc nng v khụng iu kin phu thut nhng bnh nhõn ny, phng phỏp gõy tc tnh mch ca (PVE) ó c xut gõy phỡ i thựy bờn i din v khin cho phu thut ct b cú th thc hin c Tuy nhiờn, PVE li liờn quan ti mt s nguy c tin trin u cỏc thựy gan phỡ i Vi cu Ytrium-90 cú th gõy s gim sn rừ rt thựy gan c iu tr, kt hp vi du hiu phỡ i ca thựy bờn i din [22] Do ú, vi cu Ytrium-90 ó c xut thay th cho PVE iu tr b tr trc ct gan Ngoi ra, vi cu Ytrium-90 cũn l la chn phự hp cho bnh nhõn huyt tnh mch tng sinh Thi gian 6-12 tun l cn thit t c hiu qu phỏ hy thựy gan ca bc x Vi cu Ytrium-90 iu tr HCC giai on tin trin Sorafenib i din cho cỏc la chn iu tr nhng bnh nhõn HCC giai on tin trin (BCLC-C), v cú t l sng khong 11 thỏng [22] T l sng núi chung iu tr vi vi cu Ytrium-90 cỏc trng hp ny l khong 6-10 thỏng [22]; Tuy nhiờn nh tớnh an ton cao hn, vi cu Ytrium-90 cú th l mt thay th cho sorafenib bnh nhõn c la chn nhng khụng ỏp ng hoc khụng dung np iu tr ny Theo mt kt qu s b ca th nghim ngu nhiờn SORAMIC, ú so sỏnh vi cu Ytrium-90 kt hp sorafenib v ch iu tr sorafenib n thun trờn bnh nhõn 22 HCC giai on BCLC-C, cú ch rng vi cu Ytrium-90 kt hp sorafenib cú kh nng dung np tt hn l sorafenib n thun Trong s nhng bnh nhõn b HCC giai on tin trin, vi cu Ytrium-90 cú th cho kt qu iu tr tt nht trờn cỏc i tng cú PVT kốm theo, ú t l sng trung bỡnh ó t t 17 ti 23 thỏng [22] iu ny t vt tri so vi t l sng trung bỡnh 3-6 thỏng bnh nhõn cú PVT tnh mch ca chớnh Tuy nhiờn vi cu Ytrium-90 t kộm hiu qu bnh nhõn cú di cn xa [22] KT LUN Cỏc k thut y hc ht nhõn mi phỏt trin mnh m nhng nm gn õy nhng ó bc u khng nh vai trũ v giỏ tr ca mỡnh vi nhng ng dng rng rói chn oỏn v iu tr ung th biu mụ t bo gan (HCC) Trong chn oỏn ung th gan, phng phỏp ghi hỡnh phúng x vi SPECT c s dng vi nhiu DCPX khỏc nhau, riờng nc ta ch yu l 99m Tc Sulfur Colloid K thut ny cho phộp chn oỏn HCC v phỏt hin di cn xng vi nhy rt cao nhiờn c hiu cũn thp Kt hp SPECT v CT s em li s b sung ln gia k thut v cho kt qu rt ỏng mong i Hin ti PET ch yu s dng vi mc ớch ỏnh giỏ s bit húa ca u, phỏt hin tỏi phỏt v di cn ca HCC cú nhy kộm chn oỏn HCC Tuy nhiờn kt hp PET/CT s ci thin nhy ỏng k Dc cht phúng x mi c s dng gn õy PET l 11 C-acetate t cú nhy cao hn 18F-FDG truyn thng chn oỏn cỏc tn thng HCC nhng kộm nhy hn phỏt hin di cn xa Tuy nhiờn s kt hp c loi dc cht phúng x (Dual tracer) s giỳp b sung v ci thin khuyt im cho nhau, kt qu cho thy nhy cỏc chn oỏn u tng lờn ỏng k K thut nh lng dch phúng x ỏp dng xỏc nh nng AFP huyt cng gúp vai trũ quan trng tm soỏt v chn oỏn HCC Tuy xột nghim AFP c lp cú nhy khụng cao nhng cú th c s dng nh mt phng phỏp tm soỏt HCC nhanh v tin li, ng thi cú kh nng h tr hiu qu cho cỏc k thut chn oỏn hỡnh nh chn oỏn v tiờn lng HCC 23 ng dng ca k thut y hc ht nhõn iu tr ung th biu mụ t bo gan ngy cng quan trng vi s phỏt trin ca nhiu loi dc cht phúng x c s dng phng phỏp tiờm DCPX qua ng mch gan (TARE) Nhỡn chung TARE t cú nhiu u th so vi cỏc phng phỏp iu tr HCC khỏc: thi gian sng kộo di, tỏc dng ph ớt hn TACE, thớch hp cho cỏc trng hp khụng th phu thut c v mt s trng hp chng ch nh ca cỏc phng phỏp khỏc, cho hiu qu cao s dng b tr cho cỏc phng phỏp iu tr khỏc Trong s ú t cú hiu qu cao nht l phng phỏp s dng vi cu ỏnh du phúng x Ytrium-90(90Y) vi cỏc u im nh :yờu cu s ln iu tr ớt v khụng bt buc cú nhng bin phỏp m bo an ton phúng x nghiờm ngt, nhiờn ớt c s dng rng rói vỡ giỏ thnh cũn cao gp nhiu ln cỏc phng phỏp khỏc Lipiodol ỏnh du Iodine-131(131I) cho kt qu iu tr cng khỏ tt v c s dng ph bin hn Dc cht phúng x mi c a vo ỏp dng lõm sng gn õy l Lipiodol gn Rhenium-188 (188Re) ó nhanh chúng chng t c u th ca mỡnh vi giỏ thnh r hn rt nhiu, tỏc dng ph ớt v hiu qu iu tr kh quan õy hn s l phng phỏp iu tr ph bin thi gian ti 24 PH LC Ph lc Hng dn chn oỏn ung th gan nguyờn phỏt [5] : Tn thng trờn siờu õm U < cm Kim tra siờu õm thỏng/1 ln (trong 18 thỏng) Sau ú: thỏng/ ln U 2cm CT, MRI - C in hỡnh = HCC - in hỡnh + FP > 200 ng/ml = HCC 25 U > cm CT, MRI - in hỡnh = HCC - FP > 400 ng/ml = HCC - Khụng in hỡnh: sinh thit Ph lc Phõn loi giai on ca Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) v k hoch iu tr cho tng giai on [1] HCC Giai on A-C PST 0-2 v Child-Pugh AB Giai on PST v Child-PughA Duy nht nt < 2cm hoc carcinoma ti ch Giai on trung bỡnh (B) Nhiu nt, PST Giai on sm (A) Mt nt hoc nt < cm mi nt, PST Giai on D PST v Child-Pugh C Giai on tin trin (C) Di cn ca, N1, M1, PST 1-2 Giai on cui (D) nt 3cm Mt nt Tng ỏp TM ca / lng billirubin huyt Bỡnh thng Nhiu bnh Tng Khụng Ct on Cy ghộp gan (CLT/LDLT) iu tr hn (30% cỏc trng hp) Sng sau nm: 40%-70% Cú PEI/RFA TACE Sorafenib Xem xột a vo th nghim ngu nhiờn cú kim soỏt (50% cỏc trng hp) Sng sút sau nm: 10% -40% 26 iu tr triu chng (20% cỏc trng hp) Sng sút: < thỏng Phõn chia giai on da vo: kớch thc v mc di cn ca u, th trng bnh nhõn (PST) tớnh theo thang im t (tt) ti >2 (xu), v chc nng gan c ỏnh giỏ theo phõn loi Child-Pugh(Bng 7-2) Bnh nhõn mc HCC giai on rt sm (Giai on 0) s thớch hp cho phu thut ct u Bnh nhõn HCC giai on sm (Giai on A) s cn vi liu phỏp iu tr trit (Ct u, ghộp gan t xỏc[CLT] hoc ngi hin[LDLT]), hoc phỏ hy u ti ch vi tiờm ethanol qua da (PEI) hay t bng súng cao tn (RFA) Ngi bnh giai on va (giai on B) s t hiu qu tt s dng liu phỏp gõy tc mch bng húa cht (TACE) Nhng bnh nhõn cú HCC giai on nng (Giai on C), biu hin bng xõm ln mch mỏu rừ, lan truyn ngoi gan, hoc cỏc hi chng liờn quan ti ung th (PST =1 hoc 2), dc khuyn cỏo c iu tr vi sorafenib Bnh nhõn giai on cui (Giai on D) ch nờn iu tr gim nh triu chng Cỏc chin lc iu tr s c chuyn t giai on ny sang giai on khỏc iu tr tht bi hoc b chng ch nh M: giai on ca di cn; N: giai on ca hch 27 TI LIU THAM KHO Amit singal, Jorge A.Marrero (2015) Hepatocellular carcinoma Yamada's Textbook of Gastroenterology 6th ; 109: 2146-2165 Mai Hng Bng, iu tr ung th biu mụ t bo gan bng cỏc phng phỏp can thip qua ng ng mch, Sỏch chuyờn kho dựng cho bc sau i hc, Nh xut bn Y hc, H Ni, 2011 o Vn Long, Ung th biu mụ t bo gan, Nh xut bn Y hc, H Ni, 2015 Globocanl iarc (2012), Cancer fact sheet: Liver cancer incidence and mortality worldwide in 2012 o Vn Long, Ung th biu mụ t bo gan, Bnh hc ni khoa 2, Nh xut bn Y hc, H Ni 2012, pp.17-23 Bruix J., Sherman M (2011), Management of hepatocellular carcinoma: An update, Hepatology, 53(3), pp 1020-1022 Xiao Chen (2014), Advances in non-surgical management of primary liver cancer, World Journal of Gastroenterology, 20(44), pp 16630-16638 Phan S An (2009), Y hc ht nhõn, Nh xut bn Y hc, H Ni Nguyn Tin Quyt (2012), Ung th gan nguyờn phỏt, Bnh hc ngoi khoa, Nh xut bn Y hc, H Ni, pp.9-16 10 Yuki K, Hirohashi S, Sakamoto M v cs (1990) Growth and spread of hepatocellular carcinoma A review of 240 consecutive autopsy cases,Cancer ; 66:2174-2179 11 Marrero J, Fontana R, Barrat A, v cs Prognosis of hepatocellular carcinoma: Comparison of staging systems in an American cohort Hepatology 2005; 41:707-16 12 Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, v cs Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma J Natl Cancer Inst 2008; 100:698-711 13 Mai Trng Khoa, Nguyn Thnh Chng v cs.(2010); ng dng k thut x hỡnh SPECT ti Trung tõm Y hc ht nhõn v Ung bu - Bnh vin Bch Mai; Trung tõm Y hc ht nhõn v Ung bu - Bnh vin Bch Mai 28 14 Eric K Outwater (2010); Imaging of the Liver for Hepatocellular Cancer; Cancer Control 2010;17(2):72-82 15 Ari Sacks, Patrick J Peller, Devaki S Surasi, Luke Chatburn, Gustavo Mercier and Rathan M Subramaniam (2011); Value of PET/CT in the Management of Primary Hepatobiliary Tumors, American Journal of Roentgenology , Volume 197, Number 16 Ho CL, Yu SC, Yeung DW 11C-acetate PET imaging in hepatocellular carcinoma and other liver masses J Nucl Med 2003; 44: 213-21 17 Ilaria Grassi, Cristina Nanni, Vincenzo Allegri, Joshua James Morigi, Gian Carlo Montini, Paolo Castellucci, Stefano Fanti (2012); The clinical use of PET with 11C-acetate; American Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2012; 2(1):33-47 18 Leclera, Arrivộ L Focal nodular hyperplasia Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35: 159 -60 19 Abdulaziz Ajlan M AlSalloom (2016); An update of biochemical markers of hepatocellular carcinoma; International Journal of Health Sciences, Qassim University, 10(1), 122-136 20 Miller M, Dauphinee KD, Mizejewski M Review of Growth Inhibitory Peptide as a biotherapeutic agent for tumor growth, adhesion, and metastasis Cancer Metastasis Rev 2005; 24(3): 441-67 21 Sakata J, Shirai Y, Wakai T, Kaneko K, Nagahashi M, Hatakeyama K Preoperative predictors of vascular invasion in hepatocellular carcinoma Eur J SurgOncol 2008; 34(8): 900-5 22 Rodolfo Sacco v cs (2015); Transarterial radioembolization for hepatocellular carcinoma: An update and perspectives; World Journal Gastroenterol 2015 June 7; 21(21): 6518-6525 23 Bieke Lambert, Christophe Van de Wiele; Treatment of hepatocellular carcinoma by means of radiopharmaceuticals, European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, August 2005, Volume 32, Issue 8, pp 980989 29 24 Hojjat Ahmadzadehfar, Amir Sabet, Hans Jỹrgen Biersack and Jửrn Risse Therapy of Hepatocellular Carcinoma with Iodine-131-Lipidiol, Hepatocellular Carcinoma Clinical Research, InTech 2012 25 Raoul JL, Boucher E, Roland Y, Garin E; 131-iodine Lipiodol therapy in hepatocellular carcinoma The Quarterly Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging , 2009 Jun;53(3):348-55 26 Phan S An (2011), Phi hp k thut X quang can thip v y hc ht nhõn iu tr ung th gan nguyờn phỏt (HCC) Thụng tin Y hc lõm sng Bnh vin Bch Mai 27 Trnh Th Minh Chõu, Hunh c Long, Lờ Trng Chin, Nguyn Vn Ho,Lờ Hu Tõm, Trng Quang Xuõn, Nguyn Xuõn Cnh; iu tr ung th gan nguyờn phỏt quỏ kh nng phu thut bng dc cht phúng x 188Re- HDD Lipiodol Bỏo cỏo ti Hi ngh khoa hc v cụng ngh ht nhõn ton quc ln th t chc ti Lt, thỏng 10 nm 2005 28 Kulik LM, Atassi B, van Holsbeeck L, Souman T, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, Hunter RD, Nemcek AA, Abecassis MM, Haines KG, Salem R Yttrium90 microspheres (TheraSphere) treatment of unresectable hepatocellular carcinoma: downstaging to resection, RFA and bridge to transplantation J Surg Oncol 2006; 94: 572-586 29 Munveer Singh Bhangoo, Diraj R Karnani, Paul N Hein, Huan Giap, Harry Knowles, Chris Issa, Steve Steuterman, Paul Pockros, Catherine Frenette; Radioembolization with Yttrium-90 microspheres for patients with unresectable hepatocellular carcinoma ; Journal 2015;6(5):469-478 30 of Gastrointestinal Oncology

Ngày đăng: 07/07/2016, 01:12

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan