BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP MỤC LỤC 1.ĐẶT VẤN ĐỀ : .3 MỤC TIÊU CỦA BÀI THU HOẠCH: TỔNG QUAN: 2.1Tình hình bệnh tay chân miệng giới: 2.2 Tình hình bệnh tay chân miệng Việt Nam: 3.NỘI DUNG 3.1 Đại cương: 3.1.1 Tác nhân gây bệnh: 3.1.2 Hình thái virus EV 71 3.2Đặc điểm dịch tễ học.(5) 3.2.1 Phân bố theo thời gian: 3.2.2 Phân bố theo địa dư: 3.2.3 Phân bố theo tuổi: 3.2.4 Nguồn truyền nhiễm thời kì ủ bệnh thời kỳ lây truyền: 3.2.6 Tính cảm nhiễm miễn dịch: 10 3.3 Gây bệnh người 11 3.3.1 Sự lan truyền virus thể 11 3.3.2 Biểu bệnh 11 3.3.3 Tóm tắt biểu bệnh 11 3.4 Chẩn đoán 12 3.4.1 Lâm sàng .12 3.4.2 Các thể lâm sàng 13 3.4.3 Cận lâm sàng 13 3.4.4 Chẩn đoán lâm sàng 14 3.4.5Chẩn đoán xác định 14 3.4.6Chẩn đoán phân biệt 14 3.5 Biến chứng: 15 3.5.1 Các triệu chứng có biến chứng: 15 3.5.2 Biến chứng thần kinh 16 3.5.3 Biến chứng tim mạch, hô hấp .16 Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP 3.6 Phân độ lâm sàng .17 3.7 Điều trị (6) .18 3.7.1 Nguyên tắc điều trị 18 3.7.2 Phân tuyến điều trị 18 3.7.3 Điều trị nhà: 19 3.7.4 Theo dõi dấu hiệu nặng đưa trẻ bệnh viện kịp thời (5) 19 3.7.5 Điều trị cụ thể(6) 20 3.8 Dinh dưỡng bệnh tay chân miệng (4) 22 3.9 Tiêu chuẩn xuất viện: (5) 23 3.10 Tiên lượng .24 3.11 Phòng bệnh 24 3.11.1 Nguyên tắc phòng bệnh: .24 3.11.2 Đối với nguồn truyền nhiễm: 24 3.11.3Đối với đường truyền nhiễm .25 3.11.4 Đối với khối cảm thụ 28 3.12 Biện pháp xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh tay chân miệng(5) 28 BÀI HỌC KINH NGHIỆM .30 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO 33 Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP 1.ĐẶT VẤN ĐỀ : Như biết,trên giới có nhiều dịch bệnh xảy ra, chúng đe dọa đến tính mạng người ngày nhiều.mà chưa tìm phương pháp điều trị vaccin dự phòng cách hiệu Và dịch bệnh mà muốn nhắc đến bệnh Tay-chân-miệng trẻ em tuổi Trong vài năm trở lại đây, Châu Á phải đối mặt với vấn đề trội bệnh chân tay miệng vấn đề y tế cộng đồng xúc nhiều nước khu vực có Việt Nam Do gia tăng bệnh, số người nhập viện ngày nhiều dẫn đến tình trạng tải nhiều bệnh viện Trong nhận thức thực hành biện pháp phòng chồng chân tay miệng người dân mức độ giới hạn tập quán ăn uống sinh hoạt người dân chưa đảm bảo vệ sinh Công tác tuyên truyền chưa thực đến đối tượng đích (là người chăm sóc trẻ hộ gia đình có trẻ nhỏ tuổi ).Theo số khảo sát thống kê cho thấy gần 40% người dân hiểu sai bệnh chân tay miệng, gần 23% người dân biện pháp phòng chống bệnh.(1) Chúng ta truyền thông chủ yếu vào mức độ trầm trọng dịch bệnh đưa trẻ đến bệnh viện khám có triệu chứng bệnh, tạo tâm lý lo sợ cho người dân , gây tải cho bệnh viện tuyến trên.mà chưa tác động nhiều đến việc thay đổi hành vi kiền thức thái độ người dân để ngăn chặn gia tăng nhanh chóng bệnh Góp phần đẩy lùi bệnh tật tốt cho nhân dân cách tốt Bệnh Tay chân miệng vấn đề thời “nóng bỏng” gia tăng nhanh chóng cộng đồng.Tại Việt Nam, bệnh tay chân miệng ghi nhận từ năm 2003 với ca bệnh xuất Thành phố Hồ Chí Minh Những năm qua, số người mắc bệnh Việt Nam không ngừng gia tăng, bệnh chưa có thuốc điều trị đặc hiệu chưa có văcxin phòng bệnh.khi mắc bệnh không phát điều trị kịp thời để lại biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong làm ảnh hưởng đến sống thành gánh nặng cho xã hội.mà đối tương dễ mắc bệnh lại trẻ em mầm non tương lai đất nước Hơn hết em cần bảo vệ sống môi trường khỏe mạnh lành.để em phát triển cách tòan diện nhất.(1) Nếu trước triệu chứng bệnh thường biểu rõ mụn nước, bọng nước tay, chân niêm mạc miệng Thì nay, nhiều trẻ bị bệnh không bộc lộ rõ ràng, chí xét nghiệm phát bị tay chân miệng Nhiều trường hợp virut công vào não, làm biến chứng quan tiêu hóa, tim mạch biểu đặc trưng bệnh cho chúng thấy tầm nguy hiểm bệnh Ngoài bệnh thường gặp trẻ em mầm non tương lai đất nước bệnh tay chân miệng mối quan tâm lớn cộng đồng Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP Bệnh tay chân miệng không xảy với trẻ em từ tuổi trở xuống, người lớn nạn nhân bệnh chứng Nhưng người lớn trẻ lớn tuổi, biểu bệnh thường nhẹ triệu chứng rõ ràng để nhận biết Bệnh thường lây lan qua môi trường: nhà trẻ, gia đình, tiếp xúc với trẻ bệnh hay người lớn mắc bệnh mà không biểu triệu chứng rõ ràng nguy lây nhiễm hàng đầu bệnh.(3) Trước tình hình bệnh ngày có diễn biến phức tạp chưa có biện pháp phòng chống hiệu nên em chọn chủ đề “Phòng chống bệnh tay chân miệng trẻ em tuổi” Làm thu hoạch tốt nghiệp, hi vọng kiến thức mà em học hỏi góp phần cải thiện tình hình bệnh tay chân miệng nước ta nói chung địa phương em sinh sống nói riêng góp phần tạo môi trường sống khỏe mạnh cho cộng đồng MỤC TIÊU CỦA BÀI THU HOẠCH: - - Nêu khái quát tình hình bệnh tay chân miệng trẻ em tuổi Việt Nam tình hình bệnh tay chân miệng số khu vực có bệnh phổ biến giới Nêu tác nhân gây bệnh tay chân miệng trẻ em trình bày đặc điểm dịch tể học bệnh tay chân miệng Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cách thăm khám đánh giá tình trạng bệnh tay chân miệng trẻ em Trình bày cách điều trị định dùng thuốc kháng sinh biện pháp phòng chống cách xử lý có dịch xảy Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP TỔNG QUAN: 2.1Tình hình bệnh tay chân miệng giới: Tổ chức y tế giới vừa công bố, dịch bệnh TCM có diển biến phức tạp khu vực Châu Á – Thái Bình Dương Châu Á có tỉ lệ mắc cao Nhật Bản, Singapo, Ma Cao, tiếp đến Việt nam Cũng theo WHO, đến ngày 25/10/2011, bệnh tay chân miệng hoạt động nước vùng Đông Á với số sau đây: Trung Hoa đứng hàng đầu với số lượng bệnh 1.217.768 trường hợp, có khuynh hướng giảm so với năm 2010 với số trường hợp mắc bệnh lên đến 1.567.254 Đứng hàng thứ hai mắc bệnh tay chân miệng năm 2011 Nhật Bản với 317.461 trường hợp có khuynh hướng gia tăng so với năm 2010 có 141.660 trường hợp bị mắc bệnh Đứng hàng thứ ba Việt Nam với 76.121 trường hợp mắc bệnh mà số thống kê năm 2010, dĩ nhiên có khuynh hướng gia tăng mạnh Thứ tư Singapore, thứ năm Macao, thứ sáu Hongkong thứ bảy Hàn Quốc có thống kê năm 2010.(2) Chỉ riêng Việt Nam có thống kê năm 2011 Qua cho thấy bệnh tay chân miệng xuất nguồn từ Trung Hoa lục địa lan rộng sang nước Vấn đề là, tình hình tay chân miệng Việt Nam không cục vệ sinh phòng dịch lưu ý sớm, bệnh xuất Việt Nam năm 2011.(1) Nhưng có vấn đề đáng lưu ý là, Nhật Bản dòng Coxsackie gây chủ yếu Macao thuộc Trung Hoa Việt Nam Enterovirus 71 lại nhiễm gây bệnh có tỷ lệ cao hơn.(3) Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP 2.2 Tình hình bệnh tay chân miệng Việt Nam: Tại Việt Nam, bệnh tay chân miệng ghi nhận từ năm 2003 thành phố Hồ Chí Minh Bệnh tay chân miệng thức đưa vào hệ thống báo cáo thường quy Bộ Y tế từ năm 2011 Theo báo cáo Cục Y tế Dự phòng, Bộ Y tế, số ca bệnh TCM ghi nhận Việt Nam tăng năm gần Năm 2012 nước ghi nhận 152.287 ca TCM tăng 1,3 lần so với năm 2011 (113.121 ca) số lượng tăng hầu khắp tỉnh thành nước, số tử vong ghi nhận có giảm (45 năm 2012 so với 170 năm 2011) Trong tháng đầu năm 2013, nước ghi nhận 46.598 ca bệnh, 18 trường hợp tử vong 63/63 tỉnh thành phố (tỷ lệ chết/mắc: 0,04% ) Số lượng ca bệnh TCM ghi nhận giảm so với kì năm 2012 (giảm khoảng 40%), nhiên mức cao so với năm 2011 Dự báo thời gian tới số mắc TCM có xu hướng tăng thời điểm tháng 9, tháng 10 hàng năm thường xuất đỉnh dịch năm Trung tâm YTDP tỉnh thành phố cần tiếp tục tăng cường hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống dịch bệnh TCM giám sát phát sớm ca bệnh, chuẩn bị sẵn sàng nhân lực trang thiết bị, sinh phẩm, hóa chất phục vụ tốt công tác phòng chống dịch TCM địa phương.(1) Trong số 10 loại bệnh có số người mắc cao năm 2012, bệnh tay chân miệng chiếm (157.654) đứng thứ hai so với bệnh tiêu chảy (725.810) Đây bệnh có số người tử vong đứng thứ ba (45) sau bệnh dại (98) sốt xuất huyết (80) Tỷ lệ người mắc bệnh tử vong cao tập trung tỉnh phía Nam Năm 2011 2012 tỷ lệ tử vong khu vực phía Nam cao gấp hai lần so với mức chung nước(1) Từ đầu năm 2013 63 tỉnh/thành phố nước ghi nhận 78.141 trường hợp mắc tay-chân-miệng chủ yếu trẻ em từ 3-5 tuổi (giảm 49,1%) 21 trường hợp tử vong (giảm 53,3%) so với kỳ năm 2012 Số ca tử vong xuất 13 địa phương: Đồng Tháp (4), Tây Ninh (3), An Giang (2), Bình Phước (2), Bến Tre (2), Đồng Nai (1), Long An (1), Vũng Tàu (1), Tiền Giang (1), Bạc Liêu (1), Tp.Hồ Chí Minh (1), Hà Nội (1) Cần Thơ (1) Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP 3.NỘI DUNG 3.1 Đại cương: Bệnh tay chân miệng (viết tắt: TCM; tiếng Anh: Hand - Foot - Mouth Disease HFMD) bệnh truyền nhiễm cấp tính virus gây nên, bệnh thường gặp trẻ em (trên 90%) Bệnh bị rải rác bùng phát thành vụ dịch lớn vào mùa hè nơi đông dân cư, điều kiện vệ sinh Dấu hiệu đặc trưng bệnh sốt đau họng, tổn thương niêm mạc miệng da chủ yếu dạng nước thường thấy lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu gối, mông Hầu hết ca diễn biến nhẹ Tuy nhiên số trường hợp, bệnh diễn biến nặng gây biến chứng nguy hiểm viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẩn đến tử vong nên cần phát sớm, điều trị kịp thời Bệnh lưu hành nhiều nước giới.(4) Tại nước ta, bệnh tay chân miệng thường mắc quanh năm hầu hết địa phương nước, số mắc thương tăng lên từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 năm Tăng nhiều tỉnh phía Nam Hình ảnh trẻ bị bệnh tay chân miệng 3.1.1 Tác nhân gây bệnh: Bệnh tay chân miệng nhóm virus thuộc nhóm Enterovirus gâynên Enterovirus bao gồm nhóm: poliovirus, Coxsackie A virus (CA), Coxsackie B virus (CB) Echovirus Các serotyp thuộc loài A gồm: EV68, EV71, EV76, EV89, EV90, EV91 EV92 Trong serotyp EV khác thuộc loài Enterovirus B C Týp EV71 tác nhân gây nên bệnh TCM chúng có khả gây nên bệnh hệ thần kinh trung ương Khả gây bệnh týp EV71 minh chứng lần (1969) phân lập chúng tổ chức thần kinh trung ương số trường hợp California (Mỹ).(4) Loài Coxsackievirus thuộc họ Picornaviridae gồm 29 typ Chúng khác biệt với cácEnterovirus khác khả gây bệnh chuột ổ , enterovirus khác không Chúng chia thành nhóm: nhóm A nhóm B có khả gây bệnh Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP chuột khác Chúng gây nhiều chứng bệnh khác nhau: Coxsackie A gây viêm họng, phát ban ngòai da, bệnh tay chân miệng, gây viêm kết mạc chảy máu, viêm màng não vô khuẩn , Coxsackie B gây viêm tim trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp trên, viêm màng tim, viêm màng tim (4) 3.1.2 Hình thái virus EV 71 Một vài hình ảnh hình thể cấu trúc virus enterovirut gây bệnh tay chân miệng Cấu trúc hạt virus nhỏ (~ 27 nm), không vỏ bao, đa diện 20 mặt Capsid bao gồm 60 tiểu đơn vị Mỗi tiểu đơn vị hình thành từ protein (VP1 đến VP4) Bộ gen RNA sợi đơn khoảng 7,5 kB đính vào capsid(4) Khả tồn môi trường bên - Virus bị đào thải ngoại cảnh từ phân, dịch hắt hơi, sổ mũi, dịch nốt - Virus bị bất hoạt nhiệt 560C vòng 30 phút, tia cực tím, tia gamma - Virus chịu pH với phổ rộng từ 3-9 Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP - Bị bất hoạt bởi: 2% Sodium hyproclorite (nước Javel), Chlorine tự Không bị bất hoạt chất hòa tan lipid như: Cồn, Chloroform, Phenol, Ether - Ở nhiệt độ lạnh 40C, virus sống vài ba tuần.(5) 3.2Đặc điểm dịch tễ học.(5) 3.2.1 Phân bố theo thời gian: Bệnh có quanh năm, tăng mạnh đợt: tháng - tháng - 12 3.2.2 Phân bố theo địa dư: - Bệnh tay-chân-miệng xuất khắp nơi giới Trong thời gian gần đây, dịch tay-chân-miệng chủ yếu Enterovirus 71 gây nước Đông Nam Á Vụ dịch Đài Loan năm 1998 coi vụ dịch lớn với 100.000 người mắc, 400 trẻ phải nhập viện với biến chứng hệ thần kinh trung ương, 78 trẻ tử vong - Tại Việt Nam, bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương nước; tỉnh phía Nam, số mắc tập trung từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12.(5) 3.2.3 Phân bố theo tuổi: Bệnh có trẻ em 10 tuổi, nhiều tuổi, tập trung tuổi, đỉnh cao 1-2 tuổi 3.2.4 Nguồn truyền nhiễm thời kì ủ bệnh thời kỳ lây truyền: Nguồn bệnh: người bệnh, người lành mang virus dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ nốt phân bệnh nhân Thời gian ủ bệnh: (từ - ngày) Thời kì lây truyền: Vài ngày trước phát bệnh, mạnh đầu tuần bệnh kéo dài vài tuần sau đó, chí sau bệnh nhân hết triệu chứng Vi rut có khả đào thải qua phân vòng đến tuần, cá biệt tới 12 tuần sau 3.2.5 Đường lây truyền Trang BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP Bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa phân-miệng, thức ăn, nước uống, bàn tay trẻ, người chăm sóc trẻ, đồ dùng Nhưng chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ nốt tiếp xúc với chất tiết tiết bệnh nhân dụng cụ sinh hoạt, đồ chơi, bàn ghế, nhà Đặc biệt bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp tiếp xúc trực tiếp người – người qua dịch tiết đường hô hấp, hạt nước bọt, việc hắt hơi, ho, nói chuyện tạo điều kiện cho virus lây lan trực tiếp từ người sang người Một số yếu tố làm gia tăng lây truyền bùng phát dịch bao gồm : mật độ dân số cao, sống chật chội; điều kiện vệ sinh kém; thiếu nhà vệ sinh; thiếu nước phục vụ cho sinh hoạt ngày HÌNH ẢNH TRẺ MÚT TAY, DÙNG CHUNG ĐỒ CHƠI 3.2.6 Tính cảm nhiễm miễn dịch: Bệnh TCM có tính cảm thụ cao, người có cảm nhiễm với virus gây bệnh tay chân - miệng, tất người nhiễm virus có biểu bệnh mà phần lớn bệnh hình thái thể ẩn, không biểu triệu chứng, nguồn lây nhiễm nguy hiểm; bệnh thường gặp trẻ em 15 tuổi, đặc biệt trẻ em tuổi có tỷ lệ mắc cao Trang 10 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP cao Cần lưu ý thời gian bé bị bệnh, cha mẹ nên cho nghỉ học từ tuần đến 10 ngày để tránh lây cho trẻ khác Và điều trị khỏi, bệnh nhi người chăm sóc phải cách ly khoảng 10 ngày sau Đưa trẻ khám bệnh tay chân miệng kịp thời 3.7.5 Điều trị cụ thể(6) Độ Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ - Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) - Vệ sinh miệng - Nghỉ ngơi, tránh kích thích - Tái khám 1-2 ngày 8-10 ngày đầu bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám ngày hết sốt 48 - Cần tái khám có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: + Sốt cao ≥ 390C + Thở nhanh, khó thở + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều + Đi loạng choạng + Da vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh + Co giật, hôn mê Độ Điều trị nội trú bệnh viện Độ 2a Trang 20 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP - Điều trị độ Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại 6-8 cần (dùng xen kẽ với lần sử dụng paracetamol) - Thuốc: Phenobarbital - mg/kg/ngày, uống - Theo dõi sát để phát dấu hiệu chuyển độ Độ 2b - Nằm đầu cao 30° - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút - Hạ sốt tích cực trẻ có sốt - Thuốc: + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần + Immunoglobulin:   Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 Sau 24 dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ Nhóm 1: Không định Immunoglobulin thường qui Nếu triệu chứng không giảm sau điều trị Phenobarbital cần định Immunoglobulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ nhóm - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch 13 đầu, sau theo chu kỳ 4-5 - Đo độ bão hòa oxy SpO2 theo dõi mạch liên tục (nếu có máy) Độ Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đặt nội khí quản giúp thở sớm thất bại với thở oxy , hạn chế dịch (tổng dịch 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg - Chống phù não: nằm đầu cao 30 - Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần - Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 giờ, dùng ngày liên tục - Dobutamin định suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút - Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút dùng HA cao, 24-72 Trang 21 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết - Hạ sốt tích cực - Điều trị co giật có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút co giật (tối đa lần) - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, 1- Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn Độ Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực - Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg - Chống sốc: Sốc viêm tim tổn thương trung tâm vận mạch thân não + Nếu dấu hiệu lâm sàng phù phổi suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% Ringer lactat: ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP đáp ứng lâm sàng Trường hợp CVP cần theo dõi sát dấu hiệu tải, phù phổi cấp + Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút 15 phút có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút - Phù phổi cấp: + Ngừng dịch truyền truyền dịch + Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút + Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch định tải dịch - Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết chống phù não: - Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện) - Immunoglobulin: Chỉ định HA trung bình ≥ 50mmHg - Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh nhiễm khuẩn nặng khác - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu 30 phút đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm giờ, có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn 3.8 Dinh dưỡng bệnh tay chân miệng (4) Trẻ bị bệnh tay chân miệng thường biếng ăn, chí bỏ ăn vết loét niêm mạc miệng gây đau Vì vậy, thức ăn cho trẻ cần chọn lựa cho mềm, Trang 22 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP mịn, mát lạnh nhằm tạo cảm giác dễ chịu thức ăn, thức uống ngang qua vết loét tránh thức ăn nóng, cay, chua, dễ gây kích thích, gây đau nhiều Như vậy, thực phẩm dùng cho trẻ là: bột dinh dưỡng, sữa, sữa chua, phô mai, bánh Flan, tàu hủ đường… Nếu trẻ ăn kém, nên cho trẻ ăn nhiều lần lúc bình thường để tránh tình trạng hạ đường huyết xảy Cần ý muỗng (thìa) dùng để đút cho trẻ nên tránh loại có cạnh sắc bén, để không đụng vào vết loét đầu lưỡi môi làm bé đau dẫn đến sợ hãi, không ăn Khi trẻ giảm bệnh (thường sau – ngày) nên cho bé ăn trở lại bình thường, không kiêng khem Cho trẻ uống nước cam 3.9 Tiêu chuẩn xuất viện: (5) Người bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng (độ 3, 4) định xuất viện không ổn định lâm sàng mà phải ổn định biến chứng di chứng Đối với trường hợp bệnh tay chân miệng điều trị nội trú khác xuất viện có đủ điều kiện sau: Một là, không sốt 24 liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt) Hai là, không biểu lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên 48 Ba là, có điều kiện theo dõi nhà tái khám có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ bệnh, tính từ lúc khởi phát) Bốn là, di chứng (nếu có) ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn qua đường miệng Trang 23 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP 3.10 Tiên lượng Bệnh Tay – Chân – Miệng coxsackievirus A16 thường bệnh nhẹ tự lành sau đến 10 ngày mà không cần điều trị Biến chứng thường gặp Trong số trường hợp gặp, bệnh nhân biểu viêm màng não virus (hay viêm màng não vô khuẩn) với biểu sốt, nhức đầu, cứng cổ, đau lưng cần phải nhập viện Bệnh Tay – Chân – Miệng gây nên enterovirrus 71 gây nên viêm màng não virus bệnh trầm trọng viêm não hay liệt kiểu bại liệt (poliomyelitis-like paralysis) Viêm não enterovirus 71 gây tử vong Trong vụ dịch xảy Malaysia năm 1997 Đài Loan năm 1998 số trường hợp viêm não loại virus tử vong.(4) 3.11 Phòng bệnh 3.11.1 Nguyên tắc phòng bệnh: - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 3.11.2 Đối với nguồn truyền nhiễm: cá nhân vệ sinh môi trường - Xắp xếp trẻ bệnh tay chân miệng nằm phòng riêng - Xử lí tốt dụng cụ dùng lại - Cách ly theo nhóm bệnh Trang 24 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc trẻ - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% Lưu ý khử khuẩn ghế ngồi bệnh nhân thân nhân khu khám bệnh - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường bệnh nhân dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá - Quét nhà, lau nhà hàng ngày dung dịch sát khuẩn; Dọn dẹp nhà cửa thông thoáng - Không cầu, đổ phân trẻ em ruộng đồng, ao mương, sông suối Mỗi nhà nên có nhà tiêu hợp vệ sinh : phải lau hàng ngày; Riêng Nhà trẻ, mẫu giáo cần vệ sinh sát khuẩn lần/ ngày dung dịch Cloramine B - Cách ly trẻ bệnh nhà Không đến nhà trẻ, trường học, nơi trẻ chơi tập trung 10-14 ngày đầu bệnh 3.11.3Đối với đường truyền nhiễm phòng bệnh sau đây: - Ăn thức ăn chín, uống nước đun sôi để nguội; - Ăn sau nấu xong, che đậy không cho ruồi, gián, chuột chạm vào thức ăn - , em dùng chén, ly, muỗng riêng Trang 25 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP Mỗi bé nên dùng chén, ly muỗng riêng biệt nhà trẻ, trường mầm non - Rửa tay xà phòng trước ăn, chăm sóc trẻ, làm thức ăn, cho trẻ ăn sau vệ sinh, làm vệ sinh cho trẻ, xong công việc; - Rửa tay cho trẻ hướng dẫn cho trẻ Mỗi em dùng khăn riêng; ; Giáo viên rửa tay hướng dẫn cho trẻ rửa tay với xà phòng lúc, cách để phòng chống bệnh tay chân miệng , bàn tay, bàn chân trẻ sáng, thấy có chấm đỏ, bóng nước nên đưa trẻ đến sở y tế khám thực theo hướng dẫn thầy thuốc - Tới nay, tay chân miệng bệnh dịch chưa có vắc xin để điều trị Nhưng biện pháp coi vắc xin hữu hiệu để ngăn ngừa bệnh mà nên biết rửa tay xà phòng - Các nhà khoa học cho rằng: Rửa tay thường xuyên cách tốt để tránh bị bệnh lan bệnh cho thể Theo thì, thời điểm cần phải rửa tay xà phòng cho bé là: Trước sau ăn, sau vệ sinh, ho hắt vào tay, sau vui chơi tiếp xúc nơi công cộng bạn cảm thấy tay bẩn Trang 26 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP Rửa tay thường xuyên quản lý phân tốt Tốt nên rửa tay xà phòng vòi nước chảy cho bé theo bước sau để hạn chế bệnh tay chân miệng: Bước 1: Làm ướt bàn tay, lấy – 5ml dung dịch rửa tay chà bánh xà phòng lên lòng mu hai bàn tay Xoa hai lòng bàn tay vào cho xà phòng dàn Bước 2: Đặt lòng ngón bàn tay lên mu bàn tay chà mu bàn tay kẽ ngón tay (từng bên) Bước 3: Đặt lòng hai bàn tay vào nhau, chà lòng bàn tay kẽ ngón tay Bước 4: Móc hai bàn tay vào chà mặt mu ngón tay Bước 5: Dùng lòng bàn tay xoay chà ngón tay bàn tay ngược lại Bước 6: Chụm đầu ngón tay bàn tay chà đầu ngón tay vào lòng bàn tay ngược lại Rửa tay vòi nước, sau dùng khăn thấm khô tay Rửa đồ chơi cho trẻ Phun hóa chất diệt khuẩn Trang 27 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP 3.11.4 Đối với khối cảm thụ - Tăng cường truyền thông biện pháp phòng ngừa bệnh tay chân miệng - Tăng cường giám sát để phát sớm điều trị sớm bệnh tay chân miệng - Phối hợp đồng y tế giáo dục để huấn luyện nhân viên y tế tuyến sở giáo viên mầm non kiến thức phòng chống bệnh tay chân miệng - Ngăn chặn nguồn lây qua tiếp xúc cần thiết phải đóng cửa trường học phát nguồn bệnh xuất lây lan cho cộng đồng.Theo dõi kiểm soát trường hợp lâm sàng thực chống nhiễm khuẩn bệnh viện cách lý khử trùng - Phân bố lượng thuốc 22.415kg thuốc Chloramin B cho viện Pasteur Sài Gòn Nha Trang để đưa tuyến địa phương phòng dịch bệnh tay chân miệng - Sử dụng thêm vitamin C, vitamin PP, vitamin A kẽm theo toa bác sĩ để hỗ trợ cho da, niêm mạc mau lành, tăng sức đề kháng cho trẻ 3.12 Biện pháp xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh tay chân miệng(5) Phải tiến hành xử lý vòng 48 phát trường hợp bệnh/ổ dịch  Các biện pháp chung - Sở Y tế tham mưu cho Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực tiếp đạo, huy động nguồn lực ban, ngành, đoàn thể triển khai biện pháp phòng, chống dịch địa phương - Quản lý điều trị bệnh nhân sớm theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng ban hành kèm theo Quyết định số 2554/QĐ-BYT ngày 19/07/2011 Bộ Trưởng Bộ Y Tế để hạn chế tối đa biến chứng nặng tử vong - Củng cố hệ thống giám sát báo cáo dịch tấc tuyến - Tuyên truyền tới hộ gia đình, đặc biệt bà mẹ, người chăm sóc trẻ hộ gia đình có trẻ tuổi, giáo viên trường học, nhà trẻ, mẫu giáo, nhóm trẻ gia đình, lãnh đạo quyền, đoàn thể, địa phương bệnh tay chân miệng biện pháp pòng chống nhều hình thức họp tổ dân phố, họp dân, tập huấn, hướng dẫn chỗ, tờ rơi, loa đài, phát thanh, báo chí, truyền hình - Nội dung tuyên truyền cần làm rõ nội dung người dân cần phải gồm: + Đối tượng có nguy mắc bệnh tay chân miệng cao trẻ em tuổi + Bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu, nên việc người dân phải tự giác thực biện pháp vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân, vệ sinh nơi sinh hoạt việc làm cần thiết + Tuyên truyền triệu chứng bệnh tay chân miệng, dấu hiệu chuyển bệnh nặng: sốt, loét miệng, nước lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, đầu gối đặc biệt kèm theo dấu hiệu thần kinh tim mạch sốt cao, giật mình, lừ đừ, run chi, bút rứt, khó ngủ, nôn nhiều, rung giật cơ, loạng choạng, da Trang 28 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh để người dân/người chăm sóc trẻ/cô giáo tự phát sớm bệnh nhân đưa đén sở y tế kịp thời + Thực sạch: Ăn (uống) sạch; sạch; bàn tay chơi đồ chơi - Rửa tay thường xuyên xà phòng vòi nước chảy nhiều lần ngày ( người lớn trẻ em), đặc biệt trước chế biến thức ăn, trước ăn/cho trẻ ăn, trước bế ẵm trẻ, sau vệ sinh, sau thay tã làm vệ sinh cho trẻ - Thực tốt vệ sinh ăn uống: Ăn chín, uống chín; vật dụng ăn uống phải đảm bảo rửa trươcs sử dụng ( tốt ngâm tráng nước sôi) đảm bảo sử dụng nước sinh hoạt ngày, không mớm thức ăn cho trẻ; không cho trẻ ăn bốc, mút tay, ngậm mút đồ chơi; không cho trẻ dùng chung khăn ăn, khăn tay, vật dụng ăn uống cốc, bát, đĩa, thìa, đồ chơi chưa khử trùng - thường xuyên lau bề mặt, dụng cụ tiếp xúc hàng ngày đồ chơi, dụng cụ học tập, tay nắm cửa, tay vịn cầu thang - không cho trẻ tiếp xúc với người bệnh nghi ngờ mắc bệnh - Sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh, phân chất thải bệnh nhân phải thu gom đổ vào nhà tiêu hợp vệ sinh - Khi phát trẻ có dấu hiệu ngi ngờ mắc bệnh cần đưa trẻ khám thông báo cho quan y tế gần - Tổ chức đội tự quản chổ (phối hợp ban, ngành, đoàn thể) để ngày kiểm tra, giám sát việc thực biện pháp phòng chống hộ gia đình, đặc biệt gia đình bệnh nhân gia đình có trẻ tuổi  Xử lý hộ gia đình cộng đồng Phạm vi xử lý: - Ca tản phát: nhà bệnh nhân Ổ dịch: nhà bệnh nhân gia đình có tuổi bán kính 100 met tính từ nhà bệnh nhân Các biện pháp cụ thể - - Thực triệt để biện pháp chung nêu Nếu bệnh nhân điều trị nhà theo quy định phải cách ly 10 ngày kể từ ngày khởi phát bệnh Hướng dẫn người nhà theo dõi bệnh nhân, thấy trẻ có biểu biến chứng thần kinh tim mạch giật mình, rung giật cơ, loạng choạng, ngủ gà, yếu liệt chi, mạch nhanh, sốt cao ( >=39,5 0c), phải đến cở y tế để khám điều trị kịp thời Đảm bảo có đủ xà phòng rửa tay hộ gia đình Đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm, ăn chín, uống chín Trang 29 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP Hướng dẫn hộ gia đình tự theo dõi sức khỏe thành viên gia đình, đặc biệt trẻ em tuổi - Khuyến cáo thành viên hộ gia đình bệnh nhân không nên tiếp xúc, chăm sóc trẻ em khác không tham gia chế biến thức ăn phục vụ bửa ăn tập thể  Xử lý nhà trẻ mẫu giáo - Trẻ mắc bệnh không đến lớp 10 ngày kể từ khởi bệnh đến lớp hết loét miệng nước - Đảm bảo có đủ xà phòng rửa tay lớp học - Cô nuôi dạy trẻ/ thầy cô giáo cần theo dõi tình trạng sức khỏe cho trẻ ngày Khi phát lớp, trường có trẻ nghi ngờ mắc bệnh phải thông báo cho gia đình cán y tế để xử lý kịp thời - Tùy tình hình mức độ nghiêm trọng dịch, quan y tế địa phương tham mưu cho cấp có thẩm quyền địa phương đóng cửa lớp học/trường học/nhà trẻ,mẫu giáo 10 ngày kể từ ngày khởi phát ca bệnh cuối - BÀI HỌC KINH NGHIỆM - Gíup em hiểu rõ tầm quan trọng người cán y tế đối mặt số bệnh nhi nào? - Giúp em nắm rõ kiến thức có nhiều kinh nghiệm để phát bệnh từ đưa chẩn đoán điều trị phù hợp biết công tác phòng bệnh - Tìm hiểu tác nhân thói quen xấu gây nên bệnh tay chân miệng trẻ - Hiểu tầm quan trọng công tác phòng chống bệnh tay chân miệng cho trẻ em quan trọng cấp thiết nên đòi hỏi em cần phải tim hiểu kỉ bệnh để góp phần nâng cao hiểu biết cho thân em Trang 30 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP KẾT LUẬN Bệnh tay chân miệng trẻ em vấn đề sức khỏe quan tâm rộng rãi giới ,bệnh chưa có vaccine điều trị đặc hiệu mối đe dọa lớn trẻ em tuổi em có sức khỏe toàn diện tất người phải hành động việc làm thiết thực bảo vệ môi trường ,an toàn vệ sinh thực phẩm , vệ sinh ,để góp phần đẩy lùi bệnh tật tạo nên môi trường xanh đẹp cho em phát triển cách tốt Qua thu hoạch em rút số kết luận bệnh tay chân miệng sau: Bệnh tay chân miệng bệnh: Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch vi rút đường ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Coxsackie virus A16 Enterovirus 71 (EV71) Thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi bệnh tay chân miệng chưa có vắc xin điều trị đăc hiệu điều trị hỗ trợ Lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh Gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm Những đối tượng mắc bệnh tay chân miệng là: Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi trẻ chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát Những biểu bệnh tay chân miệng: Thể điển hình bệnh tay chân miệng chia thành giai đoạn sau: Giai đoạn ủ bệnh: từ 3-7 ngày trẻ bình thường Giai đoạn khởi phát: từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày Giai đoạn toàn phát: kéo dài từ 3-7 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: Trang 31 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP - Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt - Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, tồn thời gian ngắn ( ngày ) sau để lại vết thâm, có loét hay bội nhiễm - Sốt nhẹ nôn: trẻ sốt cao nôn nhiều dễ có nguy biến chứng - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp, thường xuyên xuất sớm từ 2-5 ngày bệnh Giai đoạn lui bệnh: thường từ 3-5 ngày sau, trẻ phục hồi hoàn toàn Nếu có biến chứng trở thành thể tối cấp: bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong Các biện pháp điều trị bệnh tay chân miệng? : Điều trị triệu chứng: Theo dõi sát, phát sớm triệu chứng biến chứng trẻ nhập viện Điều trị nhà: điều trị nhà trẻ bị bệnh tay chân miệng độ I Hạ sốt, giảm đau: dùng paracetamol 10 -15mg/kg cân nặng/ – giờ, sử dụng trẻ sốt từ 38oC trở lên Vệ sinh miệng cách cho trẻ súc miệng với nước muối pha loãng Nghỉ ngơi Sử dụng thêm vitamin C, vitamin PP, vitamin A kẽm theo toa bác sĩ để hỗ trợ cho da, niêm mạc mau lành Dùng kháng sinh theo toa bác sĩ có bội nhiễm Tái khám 1-2 ngày ngày đầu bệnh Theo dõi dấu hiệu nặng: có triệu chứng sau: sốt cao 39oC, giật liên tục, run chi, chới với, quấy khóc, bứt rứt, co giật người nhà cần đưa bé vào bệnh viện Bệnh tay chân miệng lây truyền nào? - Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây từ nước bọt, nước, phân trẻ bị nhiễm bệnh.khả lây truyền tuần đầu bệnh - Bệnh lây qua tiếp xúc trực tiếp với phân, dịch tiết mũi họng, nước bị vỡ; tiếp xúc với đồ chơi, sàn nhà, bàn ghế bị nhiễm virut Các biện pháp phòng chống bệnh tay chân miệng: - Vệ sinh cá nhân rửa tay thường xuyên, đặc biệt sau lần thay tã cho trẻ Trang 32 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP - Rửa dụng cụ, vật dụng, đồ chơi nhiễm virus nước xà phòng, khử trùng chloramin B 5% - Hạn chế tối đa tiếp xúc trực tiếp hôn, sử dụng chung dụng cụ với trẻ bị bệnh người bệnh áp dụng số biện pháp hạn chế bệnh lây truyền theo đường phân, miệng khác ăn chín, uống sôi - Cách ly bệnh nhân, trẻ bị bệnh vài ngày đầu mắc bệnh làm giảm đáng kể khả lây nhiễm TÀI LIỆU THAM KHẢO (1)Một số Tài liệu Trung tâm Y tế dự phòng Tỉnh Quảng Nam năm 2011 (2) Tài liệu thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (3) Trang web Y khoa.net (4) Trường Đại Học Y Dược Huế (5) Hướng dẫn giám sát phòng chồng bệnh tay chân miệng (Ban hành kèm theo định số 581/QĐ-BYT ngày 24/02/2012) (6) Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng.(Ban hành kèm theo định số 1003/QD-BYT ngày 30/3/2012 trưởng y tế) Trang 33 BÀI THU HOẠCH TỐT NGHIỆP NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN Xác nhận Khoa - Bộ môn Xác nhận giáo viên hướng dẫn Trang 34