HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM CẬP NHẬT DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU BSCKII Nguyễn Minh Tuấn 1, BS Dương Toàn Trung A Mục tiêu Nêu lên số vấn đề biến chứng hạ huyết áp lọc máu Cập nhật biện pháp dự phòng biến chứng hạ huyết áp lọc máu Cập nhật biện pháp điều trị biến chứng hạ huyết áp lọc máu Một số hướng nghiên cứu vấn đề B Nội dung trình bày Dẫn nhập 1.1 1.2 Xuất độ hạ huyết áp lọc máu 1.3 Mối liên hệ IDH kết cục 1.4 Những bệnh nhân có nguy xảy IDH 1.5 Định nghĩa hạ huyết áp lọc máu (IDH) Sinh lý bệnh học biến chứng IDH Dự phòng biến chứng hạ huyết áp lọc máu 2.1 Đánh giá bệnh nhân 2.2 Thay đổi lối sống 2.3 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật lọc máu 2.3.1 Tối ưu hóa mức siêu lọc: Siêu lọc có kiểm soát thể tích máu Profiling mức siêu lọc 2.3.2 Thành phần dịch lọc 2.3.2.1 2.3.2.2 Chất đệm dịch lọc 2.3.2.3 Nồng độ calcium dịch lọc 2.3.2.4 Nồng độ Natri dịch lọc Các yếu tố khác từ dịch lọc BS Trưởng khoa Thận Nhân Tạo – BV Chợ Rẫy BS Khoa Thận Nhân Tạo – BV Chợ Rẫy Liên hệ: bsduongtoantrung@yahoo.com Tel: 0918 353 352 HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM 2.3.3 Màng lọc ô nhiễm dịch lọc 2.3.4 Nhiệt độ dịch lọc nhiệt độ thể 2.3.5 Kỹ thuật đối lưu siêu lọc đơn 2.3.6 Thời gian tần suất lọc máu 2.3.7 Chuyển sang thẩm phân phúc mạc 2.4 Tránh thuốc hạ áp sử dụng thuốc vận mạch trước lọc máu 2.5 Phân nhóm phương pháp dự phòng IDH 2.5.1 2.5.2 Các phương pháp hàng thứ hai 2.5.3 Phương pháp hàng đầu (First-line) Các phương pháp hàng thứ ba 10 Điều trị hạ huyết áp lọc máu 10 3.1 Tư Trendelenburg 10 3.2 Ngưng siêu lọc 10 3.3 Truyền dịch 10 3.4 Điều trị dựa theo phác đồ 10 HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM Dẫn nhập 1.1 Định nghĩa hạ huyết áp lọc máu (IDH) Trong y văn, định nghĩa hạ huyết áp lọc máu (IDH) chưa chuẩn hóa khác công trình nghiên cứu Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu đưa định nghĩa đề cập đến vấn đề hạ thấp số huyết áp tuyệt đối tương đối diện triệu chứng đặc hiệu Tuy chưa có khuyến cáo đưa ra, Guideline thực hành Thận học Châu Âu - EBPG nhấn mạnh hai trường hợp giảm huyết áp xuất triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cần đến can thiệp điều dưỡng Hơn nữa, định nghĩa IDH nên thống y văn guideline điều trị khác Theo guideline K/DOQI, định nghĩa đưa giảm huyết áp tâm thu ≥ 20mmHg giảm huyết áp động mạch trung bình 10mmHg kèm với biểu lâm sàng cần đến can thiệp điều dưỡng 1.2 Xuất độ hạ huyết áp lọc máu Theo báo cáo tổng hợp, tần suất xảy hạ huyết áp lọc máu thường 20% [1,2] Các nghiên cứu đoàn hệ báo cáo tần suất khác từ 6% đến 27% [3,4] Theo nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, có 10% bệnh nhân có lần hạ huyết áp thường xuyên, có 13% số bệnh nhân có lần hạ huyết áp Mức độ nhạy cảm hay khả xảy biến chứng hạ huyết áp lọc máu khác bệnh nhân 1.3 Mối liên hệ IDH hậu Trong báo cáo, IDH cho có vai trò nguyên nhân giả định vấn đề thiếu máu não thiếu máu tim Trong nghiên cứu gần đây, có gia tăng có ý nghĩa thống kê nồng độ CK-MB thời điểm kết thúc lọc máu nồng độ troponin I thời điểm 44 sau lọc máu so với nhóm bệnh nhân không xảy biến chứng này[7] IDH yếu tố tiên lượng độc lập tiêu cực kết sử dụng fistula thời gian dài [8] Trong nghiên cứu khác, bệnh nhân bị hạ huyết áp lọc máu thường xuyên nhận thấy có liên quan với vấn đề teo thùy trán [9] Trong nghiên cứu đoàn hệ 20 bệnh nhân nhồi máu mạc treo ruột không nguyên nhân có yếu tố làm tắc nghẽn, tất bệnh nhân bị hạ huyết áp lọc máu trước [10] Trong nghiên cứu bệnh – chứng, tác giả khảo sát ghi nhận mối liên hệ IDH tử suất năm, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê sau hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu [11] Trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu 1244 bệnh nhân, ghi nhận mối liên hệ độc lập IDH tử suất năm Tuy nhiên nghiên cứu không xem bệnh lý tim yếu tố gây nhiễu [12] HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM Vì vậy, chưa biết rõ liệu hạ huyết áp lọc máu có giữ vai trò nguyên nhân kết cục khác hay không hay đơn giản yếu tố biểu tình trạng bệnh lý kèm, bệnh lý làm tăng khả xảy IDH IDH làm giảm độ lọc chất hòa tan buổi lọc máu, giảm thể tích máu tuần hoàn [13] vấn đề phải kết thúc sớm buổi lọc máu 1.4 Những bệnh nhân có nguy xảy IDH Một vài nghiên cứu khảo sát yếu tố có khả yếu tố nguy biến chứng IDH Một nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, khảo sát nhiều trung tâm Tisler cs, khảo sát 958 bệnh nhân từ 11 trung tâm lọc máu, có 96 bệnh nhân thường xuyên gặp biến chứng hạ huyết áp lọc máu so với 130 bệnh nhân bị biến chứng [14] Về yếu tố sau: tuổi, giới tĩnh nữ, đái tháo đường, tăng phosphat máu, bệnh lý động mạch vành, bệnh thận không viêm thận – cầu thận sử dụng thuốc nhóm nitrate chiếm tỷ lệ cao hơn, có ý nghĩa thống kê nhóm bị hạ huyết áp lọc máu thường xuyên Khi khảo sát đa biến, yếu tố Tuổi, bệnh thận không viêm thận – cầu thận, tăng phosphat máu sử dụng thuốc nhóm nitrate yếu tố nguy độc lập tần suất xảy biến chứng IDH Trong nghiên cứu khác, lần hạ huyết áp lọc máu thường xuyên xảy 44% bệnh nhân lọc máu ≥ 65 tuổi 32% bệnh nhân lọc máu trẻ (tuổi < 45) [15] Một nghiên cứu khác nhận thấy nồng độ albumin bệnh nhân bị hạ huyết áp lọc máu thấp nhóm chứng [16] Các bất thường tim làm tăng nguy xảy biến chứng IDH Trong nghiên cứu mô tả 15 bệnh nhân lọc máu, tỉ lệ xảy biến chứng IDH cao bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu so với bệnh nhân có chức tâm thu bình thường [17] Tương tự, rối loạn chức tâm trương làm tằng nguy xảy biến chứng IDH Trong nghiên cứu mô tả 47 bệnh nhân lọc máu, bệnh nhân thường xuyên bị hạ huyết áp có tình trạng dày đồng tâm thất trái nặng hơn, huyết áp trước lọc máu thấp rối loạn khả đổ đầy thất trái tâm trương[18] Mặc dù yếu tố thiếu máu thường xem yếu tố nguy khả xảy biến chứng IDH, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, chư có nghiên cứu khảo sát mối tương quan Hầu hết nghiên cứu ghi nhận yếu tố bệnh lý hệ thần kinh thực vật yếu tố nguy cơ, có nghiên cứu cho yếu tố nguy tỉ lệ xảy biến chứng IDH [19-24] Tuy nhiên tình trạng bị hạ huyết áp lọc máu tình trạng định lâu dài Trong nghiên cứu khảo sát vấn đề này, ghi nhận có bệnh nhân có khác biệt đáng kể tỉ lệ xảy biến chứng IDH thời gian 24 tháng 1.5 Sinh lý bệnh học biến chứng IDH Trong trình lọc máu kết hợp với siêu lọc, thường có tình trạng giảm thể tích máu tuần hoàn tùy theo tốc độ siêu lọc mức độ tái lập thể tích máu từ khoang mô kẽ Mức tái lập thể tích máu từ khoang mô kẽ tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, tình trạng dự trữ nước HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM khoang mô kẽ, nồng độ natri dịch lọc, tính thấm mao mạch, trương lực tĩnh mạch cân protein thể [27,28] Vì tốc độ tái lập thể tích huyết tương khác bệnh nhân nên độ biến thiên việc tái lập thể tích máu lớn kể cá thể tình khác cá thể [29,30] Về mặt sinh lý học, sụt giảm thể tích máu tuần hoàn dẫn đến tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, co thắt trơn thành mạch, trì cung lượng tim tăng nhịp tim sức co bóp tim [31] Người khỏe mạnh bình thường chịu đựng sụt giảm thể tích máu tuần hoàn đến 20% xuất tình trạng hạ huyết áp [32,33] Tuy nhiên bệnh nhân lọc máu, hạ huyết áp xảy thể tích máu tuần hoàn giảm chưa đến mức [Error! Reference source not found.] Mức giảm thể tích máu gây hạ huyết áp lọc máu có khác biệt lớn cá thể (từ 2% đến 29%) lần khác cá thể Hiện tượng vài chế Thứ nhất, đáp ứng bình thường tim tình trạng giảm thể tích tuần hoàn gồm có tăng nhịp tim tăng sức co bóp tim bị giảm sút bệnh nhân lọc máu Người ta chứng minh bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gây rối loạn chức tâm thu hay tâm trương làm tăng nguy xảy biến chứng IDH Cùng mức siêu lọc, bệnh nhân có tình trạng rối loạn chức tâm thu bị giảm huyết áp nhiều bệnh nhân có chức tâm thu bình thường Ngoài ra, bệnh nhân dễ bị IDH, tình trạng dày thất trái nặng khả đổ đầy thất tâm trương bị rối loạn Mặc dù tình trạng loạn nhịp tim yếu tố làm tăng khả bị biến chứng IDH chưa có công trình nghiên cứu vấn đề Các yếu tố có liên quan đến định lọc máu độ đệm dịch lọc nồng độ calci dịch lọc ảnh hưởng đến sức co bóp tim Khi bệnh lý tim mạch, bệnh nhân có xảy biến chứng IDH bệnh nhân không bị biến chứng khác biệt sức co bóp tim Bệnh lý hệ thần kinh thực vật ảnh hưởng đến khả tăng tần số tim đáp ứng với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, bệnh nhân không bị đái tháo đường vai trò hệ thống nhiều tranh cãi vai trò sinh bệnh học biến chứng IDH Trong đợt hạ huyết áp lọc máu, người ta quan sát thấy có tình trạng chậm nhịp tim gọi phản xạ Bezold-Jarish, phản xạ cho tình trạng đột ngột giảm chức hệ giao cảm tình trạng đổ đầy thất nghiêm trọng Một vài báo cho bệnh nhân lọc máu hay xảy biến chứng lọc máu, có tình trạng suy giảm chức hệ thần kinh giao cảm, biểu qua tình trạng giảm nhịp tim Ngoài yếu tố từ tim, phản ứng bình thường kháng lực thành mạch trữ lượng mạch máu bị rối loạn bệnh nhân lọc máu Có nhiều cách giải thích khác tình trạng này, cytokine, hay bất tương hợp sinh học màng lọc, sử dụng dịch lọc acetate, tăng sản xuất oxit nitic gia tăng nồng độ chất co mạch vasopressin không đủ trình rút dịch khỏi thể Ngoài ra, hiệu ứng nhiệt độ thể có vai trò quan trọng tình trạng đáp ứng HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM hệ thống mạch máu chống lại tình trạng giảm thể tích tuần hoàn: lọc máu làm tăng thân nhiệt, kể không cung cấp thêm lượng, thân nhiệt tăng – trình làm ức chế đáp ứng mạch máu tình trạng giảm thể tích tuần hoàn Tóm lại, tình trạng hạ huyết áp lọc máu xuất giảm thể tích máu, rối loạn đáp ứng tim thành mạch Tùy vào yếu tố liên quan đến bệnh nhân yếu tố liên quan đến kỹ thuật lọc máu, mà tầm quan trọng tương đối yếu tố khác Chiến lược dự phòng điều trị IDH dựa vào việc thay đổi nhiều yếu tố nguyên Dự phòng biến chứng hạ huyết áp lọc máu [35] 2.1 Đánh giá bệnh nhân Tình trạng dự trữ nước thể nên đánh giá thường xuyên qua thăm khám lâm sàng (Ý kiến chuyên gia) Khi kết luận kỹ thuật thăm khám lâm sàng thông thường bệnh nhân thường xảy biến chứng IDH, nên xem xét sử dụng phương pháp khách quan khác để đánh giá tình trạng dự trữ nước thể bệnh nhân (Mức độ chứng cứ: III) Để giám sát, dự phòng biến chứng IDH, nên đo huyết áp nhịp tim thường xuyên lúc lọc máu (ý kiến chuyên gia) Nên đánh giá tình trạng bệnh lý tim bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH (ý kiến chuyên gia) Vấn đề cần nghiên cứu: o So sánh phương pháp giám sát dựa dấu hiệu lâm sàng phương pháp giám sát thiết bị tích hợp máy o Đánh giá vai trò Siêu âm tim việc điều chỉnh trình điều trị lọc máu để phòng ngừa IDH 2.2 Thay đổi lối sống Để kiểm soát tình trạng tăng cân lần lọc máu giảm nguy xảy biến chứng IDH, nên thực chế độ ăn kiêng muối không 6g/ngày trừ có chống định (Mức độ chứng cứ: III) Nên tránh bữa ăn trước lọc máuở bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH (Mức độ chứng cứ: II) Ở bệnh nhân dinh dưỡng kém, nên cân nhắc nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân ảnh hưởng lên huyết động bữa ăn lúc lọc máu (ý kiến chuyên gia) Vấn đề cần nghiên cứu: o Đánh giá hiệu thuốc làm giảm cảm giác ngon miệng muối (ví dụ thuốc ức chế men chuyển) o Đánh giá ảnh hưởng bữa ăn (nhẹ chính) trước lọc máu đến tình trạng huyết động học buổi lọc máu HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM 2.3 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật lọc máu 2.3.1 Tối ưu hóa mức siêu lọc: Siêu lọc có kiểm soát thể tích máu Profiling mức siêu lọc Các profile điều chỉnh siêu lọc đợt không nên sử dụng để phòng ngừa biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: III) Ở bệnh nhân gặp biến chứng IDH thường xuyên, kháng trị nên xem xét kỹ thuật kiểm soát thể tích máu tuần hoàn tự động lựa chọn điều trị đứng hàng thứ hai cho bệnh nhân (mức độ chứng cứ: II) Không nên thực điều chỉnh siêu lọc thủ công theo phác đồ không đổi dựa vào thay đổi thể tích máu tuần hoàn (mức độ chứng cứ: II) Vấn đề cần nghiên cứu: o Thực nghiên cứu ngẫu nhiên có cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu biện pháp profiling giảm dần siêu lọc biến chứng IDH o Khảo sát hiệu hệ thống kiểm soát thể tích máu tự động tử suất 2.3.2 Thành phần dịch lọc 2.3.2.1 Nồng độ Natri dịch lọc Mặc dù, điều chỉnh nồng độ Natri dịch lọc cao nồng độ sinh lý bình thường có hiệu việc làm giảm tỷ lệ biến chứng IDH, không nên sử dụng thủ thuật thường quy nguy làm tăng cảm giác khát, tăng huyết áp tăng trọng lượng lần lọc máu (mức độ chứng cứ: II) 2.3.2.2 Chất đệm dịch lọc Nên dùng dịch lọc Bicarbonate để dự phòng biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: III) 2.3.2.3 Nồng độ calcium dịch lọc Trừ có chống định, nên xem xét sử dụng dịch lọc có nồng độ calcium mức 1.50mmol/l bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: II) 2.3.2.4 Các yếu tố khác từ dịch lọc Ở bệnh nhân thường bị biến chứng IDH, nên tránh dùng dịch lọc có nồng độ magnesium thấp (0.25 mmol.l), đặc biệt kết hợp với dịch lọc có nồng độ calcium thấp (mức độ chứng cứ: II) Nên tránh dùng dịch lọc Glucose-free bệnh nhân đái tháo đường (ý kiến chuyên gia) Vấn đề cần nghiên cứu: o So sánh hiệu hai phương pháp sử dụng dịch lọc nồng độ natri cao dịch lọc nồng độ natri chuẩn lên bệnh suất tử suất bệnh lý tim mạch o Đánh giá vai trò phương pháp HDF online acetate-free lên tổng hợp NO-cytokine IDH o Mở rộng nghiên cứu khảo sát hiệu dịch lọc có nồng độ calcium 1.50mmol/l so với dịch lọc có nồng dododj calcium cao hay thấp việc dự phòng biến chứng IDH HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ IV HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ X HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC TP.HCM o Nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng dịch lọc có nồng độ calcium tình trạng vôi hóa mạch máu o Mở rộng nghiên cứu ảnh hưởng việc sử dụng dịch lọc có nồng độ glucose mức khác việc dự phòng IDH bệnh nhân đái tháo đường 2.3.3 Màng lọc ô nhiễm dịch lọc Không có màng lọc đặc thù dự phòng IDH tốt loại c (mức độ chứng cứ: II) Vấn đề cần nghiên cứu: o Đánh giá ảnh hưởng dịch lọc siêu tinh khiết (ultrapure) biến chứng IDH 2.3.4 Nhiệt độ dịch lọc nhiệt độ thể Đối với bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH, nên sử dụng dịch lọc có nhiệt độ thấp nhiệt độ thể (35 – 36 C) dùng dịch lọc đẳng nhiệt qua hệ thống kiểm soát nhiệt độ máu từ thể bệnh nhân (mức độ chứng cứ: I) Khi sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp, nên giảm dần 0.5 C mức 36.5 C kiểm soát triệu chứng (ý kiến chuyên gia) Không nên dùng dịch lọc có nhiệt độ