M CL C L IC DANH M C HÌNH NH VÀ B NG BI U CÁC CH VI T T T TV m v TTCS TS Khái ni m v TTSC TS y s ng .2 1.2 Phân lo i TTTS ch t s ng 1.5 M t s t th Khái ni m loét t ng g p 2.1 gây loét 2.3 Nh ng y u t n nguyên nhân b loét 2.4 Nh ng v 2.5 Các m c a loét t 10 B NH NHÂN TTTS 11 Phòng ch b nh nhân TTTS 11 loét[7] 11 ng loét t 13 b nh nhân TTTS 20 2.1 Nguyên t u tr loét t 20 t loét lâm sàng: 20 u tr t i vùng loét 22 2.3.1 R a v t loét t 23 2.3.2 C t l c 24 t loét t 25 ng v i BN b 26 K T LU N 30 TÀI LI U THAM KH O PH L C L IC V i lòng kính tr ng bi c, xin chân thành c Ban giám hi ih c trung tâm ph c h i ch B b nh vi n B ch Mai ih ih t o m u ki n thu n l i cho trình h c t p hoàn thành chuyên Tôi xin chân thành c i: GS.TS Ph m Th c ng b ih ng ý ki Ti n Th Kim Liên gi ng viên ph c h i ch i h c Y Hà N trì c hoàn thi n c ti ng d n tân tình ch b o cho su t Xin c nh nhân t ys p tác v i C u chúc cho b nh nhân s m h i ph hòa nh p v i cu c s Xin bày t lòng bi ng c tr l i ng âu s c t i cha m toàn th ng viên khích l t o m h ct ng n u ki n thu n l i cho trình Tôi xin ghi nh n nh ng t m lòng công lao y Hà N i H c viên Ph m Th H i Y n Thang Long University Library DANH M C HÌNH NH VÀ B NG BI U Hình 1.5: Hình nh li i Hình 1.6: Hình nh v li t hai chân cao Hình 1.7: Hình nh v li t t chi Hình 1.8: Hình nh v v B Hình 2.4: Hình nh v Hình 2.5: Hình nh v loét t 13 u ngang d c c a v t loét t 21 t lu n c a v t loét 22 Hình 2.6: Hình nh v cách r a v t loét t Hình 2.7: Hình nh c t l c v t loét t 24 24 Hình 2.8: Hình nh v cách th 25 CÁC CH VI T T T Bn: B nh nhân CS: C t s ng Loét t TTTP: TTTS: t th phát T y s ng Thang Long University Library TV Hi n v i s phát tri n không ng ng v kinh t , xã h i s c n giao thông t T t ys t y s ng m n n ng n , có th gây t vong cho n n nhân ho c n u qua kh l i nhi u bi n ch ng r t nguy hi m t nh ng bi n ch nay, loét t m kho ng g p nh t Hi n ng h p b t y s ng vào vi n) [1 ] ng vùng ho i t t bào da s chèn ép kéo dài c a mô m m gi a m t bên b m t r n ch c bên H u h t s h n ch v ng, c xát, s t c a da, thi u h t ng, nhi m trùng xu t hi n b t c s ng c ng r t nhi i b nh trình ph c h i ch trình b nh kéo dài th v y ng thêm u tr , có th u tr cao mà không ph i b n t vong, chi phí u ki n v kinh t Chính ng viên c n ph i theo dõi sát tình tr s y lóet cho h k p th v t lóet m xu t hi n Xu t phát t th c t b nh nhân t ys i n i dung là: Khái ni m v TTCS b nh nhân TTTS: - Phòng ch - phát hi n n giúp v loét t i b nh nhân TTTS b nh nhân TTTS i m v TTCS TS Khái ni m v TTSC TS 1.1 y s ng TTTS t l i v i dây th n kinh ng t y s ng, ph n ng h p SCI có nguyên nhân ch ng t i kh ts a t y s ng vi c g i nh n tín hi u t não n h c u n c m giác, v ng ch tr c a im ct 1.2 Phân lo i TTTS G m có lo i: T y hoàn toàn: ch ng c m giác n t y th p nh t T y không hoàn toàn: v n b o t n ph n ch c m giác ho i m n bao g n t y th p nh t[5] Các m t y s ng: Li t hai chân: Li i Thang Long University Library Hình 1.5: Hình nh li i Li t hai chân cao Hình 1.6: Hình nh v li t hai chân cao Li t t chi Hình 1.7: Hình nh v li t t chi 1.3 Nguyên nhân gây t y s ng * Ch - Tai n u gây t - Tai n y s ng ng - Tai n n th thao - Tai n n sinh ho t: h u h t b nh nhân t y s ng sau 65 tu i ng b ngã - Chi n tranh, hành hung, t t * Các b nh lý c t s ng g 1.4 ch Khi l c ch y nhi m trùng [3] t s ng t kh m h th ng dây ch ng có th gây t c th cho c t s ng b ng chèn tr c ti p b kéo giãn Các t thi u máu hay ng h u qu c a gãy p c t s ng L c có th chuy y s ng ch c, sau, bên n a, l ng v trí c t s ng vào Thang Long University Library th m b va ch m có m i liên h v i N ib i ho c n m nghiêng s t c t s ng sau: - G p c t s ng m c - Du i c t s ng m c - ép - h nh p - ch c ti p y s ng mà không th y t c t s ng t ch máu Có t n n kinh xu t hi n sau ch t th i ta g i th i gian kho ng im l ng[3] 1.5 M t s t th ng g p TTTP bi n ch ng x y sau trình b nh lý, b nh nhân n m b ng lâu ho TTTP có th x y nhi ph n khác c ng, hô h p, tu n hoàn, ti t ni u Và th c s ng h u qu n ng n , làm ch m l i trình ph c h i c a b nh nhân, th m chí có th gây t vong ng g p g m: * ng: - C ng kh m) - C t hoá l c ch - Co c ng - Co rút - R i lo * p tu n hoàn: - Nhi m trùng ph i - T t huy - r i lo n th n kinh th c v t - Huy t kh ch * uan ti t ni u - Nhi m trùng ti t ni u * Loét t n kinh, táo bón, b ng [1,4] Khái ni m loét t n t ch c g th i b nh n m ho c ng [1] gây loét Khi da s ng, da s h p thu nh ng ch ng c n thi t oxy t máu N u da b khôngnh t th i gian dài, máu s không th t i, da s c ch ng s b ho i t nhi m trùng[1,9] Thang Long University Library ng: - Áp d ng s d ng d ng c tr phòng ch u tr loét S d ng d ng c tr p v i lo - t cho ng t ng tr ng c a m i cá nhân t b nh nhân n - S d ng g i ho c d ng c loét ho cnh b gi m m ng cách nh ng ép lên v t i lên kh i m t ph ng c ng - Không s d ng g i vòng - Tránh n m t - H n ch th ng lâu - Áp d ng ch theo th i khoá bi u cho t ng b nh nhân - Gi t t loét s gi m thi u máu c c b ng th i c i thi n s lành m nh c a mô m m - n m ng a: Kê g chân Kê g i m i2c i mào ch u, vùng ng c, vùng c ng bàn chân g m g i gi u g i ( li t c ng) th n m nghiêng: Chân bên g p nh t g i to u g i kh p háng cu chân bên t g i to gi a hai c li t t y) i du i u g i hai m t cá chân( t tay chân li t lên g i m m to, dày( li t n tai bi n m ch máu não) 19 i - ng nh nhân ng ng d n cho b nh ng i d n tr ng l c lên toàn b hai chân cao ng i tr ng l c c a toàn b d n lên hai b nh nhân s b loét Nh c nh b nh nhân t 30 phút /l n S d m ng i lên c sau 20c gh n ý: nhân có th ng i v t nh n g c a b nh i mà b nh nhân không bi t, b c n c nh giác v i v t nóng có th gây b ng cho da b nh nhân TTTS 2.1 Nguyên t u tr loét t - Không n m t loét - Gi v t loét khô thoáng - b ng xuyên - Lo i b v t gây loét t - mb 2.2 t loét lâm sàng: u tr c nv t có r t nhi nhau: c h n Trong th c ng kính ho c chu vi v nl i nh án - Cách th + D ng c + Ti ck , t loét chi u ( ngang, d c, sâu) 20 Thang Long University Library D a vào c t s làm v trí chi u ngang d lên chi u ngang c a v t loét (= chi u ngang c t s u chi u ngang v t loét t u dài c a que u ngang c a v ti p t ud cc av t loét Hình 2.4: Hình nh v u ngang d c c a v t loét t t lu n c a v loét theo chi t tên cho v trí v t lu n c a v t ng h : B 1,2,3h Dùng k p c u chi u d c c t s ng u sâu c a v t loét lu n cách r t nh nhàng c n th k Chi u dài c c u sâu c a v t lu n Ví d : V t lu n v trí 1h: 7cm sâu 21 Hình 2.5: Hình nh v t lu n c a v t loét * CT-scan: Ch p hình v 2.3 c có lu n [8] u tr t i vùng loét Tùy theo t ng m M u tr phù h p [8,6]: ph c d thoáng không b chèn ép, c xát mg a th n ng xuyên M R a b Kh trùng b ng betadin vàng Dùng g c m ( n u c n thi t ph ng) ho c nh ng lo i thu c m có tính ch t kh trùng gi Xoay tr tc av m g i 22 Thang Long University Library M t lên vùng ho i t cho t i vùng m m m i c t l c.Khi c t l ch ng h p v t loét b n: R a b ng dung d ch NaCl 0,9% + Kh trùng b ng betadin vàng C t l c c n thi t ng h p v t loét s ch Sau v kh c r a s ch i kem kích thích m c mô h u mù u ( balsino) Kem có công hi - Phát tri n mô h t - Kháng viêm - Kháng khu n m y u Gram âm - gi Không quên xoay tr M ng h p ho i t m g i n sâu nhi m trùng ho c ch m i quy t b ng ph u thu t ( n da ) n bi t, v t loét t c a vi khu n v i s hi n di n ng l n làm mô b ho i t Chính v u tr v n r a v tl c(l c ng vi khu n v t mô ho i t ch a nhi u vi khu n ) 2.3.1 R a v t loét t 23 Hình 2.6: Hình nh v cách r a v t loét t u ki n sau r a v v i làm gi m s ng vi khu n ng mô ho i t , nh ng ch t d ch b n, tác nhân mà có th làm ch m dãi trình lành v t ch r a v ch có ho t tính b m t th s ch ch t d ch b n y u t b ot ns không làm h c mô y s r a c mu ng (NaCl 0,9%), ngh s d ng nhi u nh t công hi u c a nv 2.3.2 C t l c Hình 2.7: Hình nh c t l c v t loét t C t l c mô không lành m nh c a v im m b o cho t ng tr ng s c kho b nh nhân, tình tr ng v t loét m c tiêu c a C t l c cho phép vi v t l c làm gi m n c d dàng m vi khu n v lan r ng c a ng th i 24 Thang Long University Library l i t , c t l c làm c i thi n trình lành v thi ng nhi m trùng v nhi m gây nhi m trùng Có t l c: s t phân, b ng ch t hóa h c, b ng c thu t Ch y máu nhi u làm t t c, ph u n kinh ho c t m c t l c Vi c l a ch ib t l c nên d a tình tr ng lâm sàng c a mb c s hài lòng c a b M c dù v y, vi c l nh t ph t t Kho ng th i gian lâm sàng s c th c hi n s m c cho m tl c thích h p nh t cho b nh nhân 2.3.3 t loét t C t ph th m nhi t lòng v cd c ch m vào vùng da t t xung quanh 2.2.3.4 Cách th t loét t Hình 2.8: Hình nh v cách th M c tiêu c a s d cho v t loét t uôn m t ch c da lành xung quanh khô s ch s , ki m soát d ch ti làm khô v c không làm b n mô xung quanh 25 lên mi ng v t loét v a ph kín mi ng v t loét, p nhi t loét, giá tình tr ng c a t nh kì d a vi i b nh, v t loét v ng v i BN b - B1: nh ng - B2: ch ng k t qu i - B3: l p k h - B4: th c hi n k h - ng giá * Ví d c th : B nh nhân 39 tu i - Lý do: li i - Ch s ng T10A/ loét vùng c - Nh III ng: + Toàn tr ng: BN t nh táo, ti p xúc Da, niêm m M ch, nhi ng , huy Th tr ng ng + H th : H tu n hoàn: Nh u, T1,T2 rõ, không phát hi n ti ng tim b nh lý 26 Thang Long University Library H hô h p: L ng ng i, không kh th , ph i rale H tiêu hoá: B ng m ng, gan lách không to h n ch , v n b táo bón H ti t ni u: BN t ng( kho ng 2l/ ngày), ti u không r t bu t H v ng: li i, BN không th t c H da: Có v t loét vùng c III: v , ng kính kho ng 5cm H th n kinh: V ng(li x i), c m giác( c i m t, BN ng + Các v gi c khác: BN thi u ki n th c v - Ch u tr v ng: Loét t n mb ng lâu Táo bón liên quan t i h n ch v ng, ch Thi u ki n th c liên quan t p nh t t - K t qu i), ph n i: 27 p lý Không xu t hi n thêm loét, v n tri n t t sau tu u tr BN h t táo bó BN hi cv - L p k ho + u tr loét : t loét: ng xuyên(2h/l n) t loét hàng ngày n ng tr i ph ng, qu n áo ph i phù h p Gi da khô s ch mb ng cho BN + Gi m táo bón: Cho BN u ng nhi c(2,5- ng ch + Theo dõi: Các d u hi u sinh t n: Ti n tri n v t loét Tình tr c ti u( tính ch t, màu s c, s ng) Tình tr ng táo bón + Can thi p y lênh: tiêm truy t loét + ng vitamin khoáng ch t mb 28 Thang Long University Library + Giáo d c s c kho : Gi i thích cho BN v u tr loét, cách phát hi n s H loét ng d n t ng ru t t p ph n x i ti gi - Can thi ng: ch, nhi , huy t áp ng d n t p ru t i ti n 8h10: th c hi n y l nh:( tiêm truy t loét) 9h00: b nh nhân T pv ng cho BN Gi i thích v loét, phòng ch u tr loét th c m ng viên BN ng d n v ch c, d m m nhi u ng rau hoa qu heo ch - a vi n ng giá: B nh nhân t nh táo ti p xúc t t, v t lóet ti n tri n t t c v b nh c a cách 29 K T LU N Có r t nhi u y u t n lóet t t ys ut b nh nhân t c, y u t th n kinh, y u t liên k t khác Vì v y vai trò c s m s y i b nh vi c phát hi n vô quan tr ng Công tác phòng ch u tr lóet th c s có hi u qu giúp v t lóet mau lành h n ch t c ý nh c bi t có th n , d th c hi n t n as 30 Thang Long University Library TÀI LI U THAM KH O n ch ng s Ph c h i ch oc ng, trang 12-18 NGÔ TH HU t u tr loét nh nhân ch nghiên c u c ng g não n ng li t t tài i h c Y Hà N i, trang 20-30 PH i c a b nh nhân t ys lu n t t nghi p 19 t th c p nhân ch ys t nghi p bác s b nh ih c Y Hà N i H H tr ys i h c Y Hà N i, trang 209 239 nh nhân t n ys i b , trang 19- 34 VÕ TH p hu n quy n s V T LOÉT khoa PHCN t y s ng, nhà xu t b n TP.H Chí Minh, trang 4-21 VÕ TH s 3, V t loét khoa PHCN t u tr v p hu n quy n y s ng, nhà xu t b n TP.H Chí Minh, trang 3-8 Các tài li u b ng ti ng anh: Spinal Cord Injury Functional -119 10 21 11 e PH L C QUY TRÌNH K THU [8 ] S p x T ng trên: B k m, nhíp, g c c u) , chai betadin vàng, 1chai NaCl 0,9% , h p g c, thu c( basino), T ng gi a: X p d ng c nv keo, h T ng i: M t thau ch a dung d d ng c Hai bên xe: thùng rác y t , thùng rác sinh ho t K thu iv im il n c1: chùi r a v n th c hi c: i xà phòng sát trùng( hoà v c c t) c 2: R a l i v c 3: Lau khô v c 4: Sát trùng v i nhi c vô trùng ng g c ng thu c sát trùng (povidine vàng) t khô Thao tác - R a tay Thang Long University Library c vô - Chu n b d ng c - m .) - N u có c t l c: r a b ng NaCl 0.9%, dùng kéo vô trùng c t l c Lót mi ng g mô ch t lên - B vào thùng rác y t c n - C m kìm pincet l y g c ch ur ib g c n, chùi r a v t pt - Dùng kìm pincet l y g c th cho h t b m t c a v t r al iv t xà phòng - Dùng kìm pincet l y g c lau khô v i b kìm vào ch ng d ng c b n - ng h p v ch: Bôi d u mù u lên (cho d u vào g c vô trùng, c m mi ng g c b ng kìm ti p vào v - D n d p d ng c - R a tay - Ghi l i tình tr ng v t loét - Nh c nh b nh nhân nh uc ng d n thêm