TV [11] Nhi m khu n ti t ni u m c ph n i b nh ph nh ng t nh nhõn h i s c p c u [28] i v i cỏc bỏc s ng tr c ti u tr , ib Theo th ng kờ c a b nh vi n B ch Mai, nhi m khu n ti t ni u (NKTN) chi m 19.48% u chỳng ta th y nhi m khu n ti t ni u i u tr u tr thu c khỏng sinh c mang tớnh th hi i b nh n ng lờn, kộo di th i l t i b nh NKTN hi khỏng thnh m t thỏch th c i v ton c u [1], [27] Hi n nhi u b nh vi n bi n th c n, hy v ng ph n no s lm gi m t l nhi m khu n b nh vi n i b nh b nhi m khu n ti t ni u m c ph thờm bi u hi n cỏc tri u ch ng lõm sng c ng ti t ni u tỡnh tr t thụng ti u cú thụng c a cỏc b nh nhõn ny ph i d a vo cỏc xột nghi cỏch h th c ti t a, kh ng ch v tỡm nguyờn nhõn gõy NKTNMP nh m cú bi n phỏp phũng ng n hnh nghiờn c u ti: Hi u qu m khu t i b nh vi c ph i nh m m c tiờu: Mụ t m t s y u t nh t l nhi m khu n nhi m khu n ti t ni t thụng ti u t i khoa ngo i b nh vi n K trung Thang Long University Library T NG QUAN TI LI U 1.1 m b nh h nh lý ỏc tớnh c a t bo, b kớch thớch b t t cỏch vụ h phỏt tri n c , vụ t ch ki m soỏt v b tớnh ch phỏt tri n t i ch i u, khỏc v i cỏc kh i u lnh ng r t ch m, cú v b c xung quanh, cỏc kh i u ỏc tớnh (ung n vo cỏc t ch c xung quanh gi vo cỏc t ch i cỏc cng cua bỏm ho c gi ỏc tớnh cú kh t Cỏc t bo c a kh i u i cỏc h ch b ch huy t ho c cỏc t ng xa hỡnh thnh cỏc kh i u m i v cu i cựng d n t i t vong [11], [12], [21] 1.2 u tr b t hi u qu t t c n ph i ỏp d ng nhi u ph tr khỏc (ph u thu t, x tr , húa tr trờn t c ch nh ng h p c th [12] 1.2.1 u tr n i ti t, mi n d u u thu t u tr nú ch th c hi n tri n, nú cho phộp lo i b ph n l n t ch c (ph u thu t tri ) b nh cũn khu trỳ Ngoi cũn cú ph u thu t ph i h c t gi m kh i u t ng n s m, t ch c kh i u c) v i húa tr ho c x tr nh m u ki n t t nh u tr ph u thu t cụng phỏ u, ph u thu t c t b nh ng t ch c ho i t : u tr ton thõn b nh m m 1.2 i thu c húa ch t vo t cỏc t : u tr kh i u [11] i ti t, mi n d ch: L nh u tr khỏc, khụng cú tỏc d u tr h tr u tr tri [11] i i ph u h ti t ni u 1.3.1 Th n Hỡnh 1: Thi V vi th , nhu mụ th n sau: ti u c u th n, c t ngang qu th n c c u t o t cỏc nephron v ng gúp M i nephron g m n g n, quai henle, vo ng gúp [25] 1.3.2 Ni u qu n:Ni u qu n l ng d m c thnh b ng sau v c ti u t b th n t i bng quang, n m sau phỳc hai bờn c t s ng th 1.3.3 Bng quang: Bng quang l m t tỳi ch c ti u nờn v c, hỡnh th v c ti u v theo tu i [25] 1.3.4 Ni - o Đoạn nội thành niệu đạo o nam Bàng quang Lỗ niệu đạo đạo Niệu Túi tinh ống phóng tinh tiền liệt Niệu đạo màng Tuyến tiền liệt Niệu đạo xốp Hố thuyền Lỗ niệu đạo Hỡnh 2: Thi hụng Nam ng d c ch u Thang Long University Library Ni o nam di kho l ni o c bng quang t i l ni o ngoi u V n gi i ph u: ni V n ph u thu t: ni ni o g m l p l l p niờm m c v l o n : Ni o chia lm n ti n li n: ni o n ng c bng quang cho t n x p i ni u t i h t l ni o sau Thnh o nam, di kho ng 3- o ngoi [25] Vòi tử cung Tử cung Buồng trứng Trực tràng Túi tử cung-trực tràng o Bàng quang Khớp mu Niệu đạo Môi bé ống hậu môn Môi lớn n 1.3.5 Sinh lý bi ti c ti u ng cú hai th n n m phớa sau trờn khoang b ng M i th n n ng kho ng 150 gram v cú kho ng tri ch 25% s nephron ho a th n l cỏc nephron Ch c n mb c ch a th n M i nephron g m c u th n v cỏc ng th n [10] C u th n g m b c Bowman v tỳi mao m ch Cỏc ng th n g m: m m ng n ti p n i v i b c Bowman, cú m n th ng Quai Henle l ph n ti p theo u nhỏnh lờn m gúp, chi u di m t nephron l 35 cú th lờn t i 70 n cong v n g n Nhỏnh xu ng c a quai Henle n cu i dy n xa ti p n i quai Henle ng 50mm, t ng chi u di c a ton b nephron c a hai th n 100 km v t ng di n tớch m t l 5 8m2 [10] D ch t lũng mao m L p t bo n i mụ mao m ch, m c Bowman ph i qua mng l c g m l p: , l p t bo bi u mụ m khu n ti t ni u (NKTN) [1], [6], [7] ni [1], [7], [10] + Vi khu E.Coli, klebsiella, proteus mirabilis, enterobacter + Vi khu Enterococcus, Staphylococcus + Vi khu n b nh vi n: n m, virus, Pseudomonas 1.5 [32] nhi m khu n ti t ni u m c ph i Nhi m khu n ti t ni u m c ph i hay cũn g i l nhi m khu n ti t ni u (NKTN) liờn n b nh vi n l nhi m khu n m c ph i th i gian n m vi nhi m khu n ny khụng hi n di n b nh t i th ng sau 48 gi ), m nh p vi n [1] 1.6.Tri u ch ng 1.6.1 Tri u ch ng lõm sng Thang Long University Library B nh nhõn cú th s t nh 37,5 C - 38 C ho c khụng s t (n u s t cao cú kốm rột run ph i nghi ng cú viờm th n b th n), b ch c + t: b c l n ch + [6], [7] u l n m t th i gian ng n ho c c c ti u ho c ch t: m i l bói NB b c m y gi t NB r t s m cu i n v mút d t lan t bng quang xu ng b ph n sinh d c ngoi, c m giỏc ny lm NB r t s m i chu n b + c( c u c ti i c, n u NB u i th c ti u cú nhi u b ch vi th ph i d a vo k t qu xột nghi m + u h ng c + c ti u [6], [7] 1.6.2 Tri u ch ng c n lõm sng c ti u: B ch c u ni u nhi u (>10.000/mm3 ho c < 4.000/mm3), cú t bo b ch c u C y c ti u cú vi khu n > 103VK/ml Mỏu: B ch c , mỏu l Siờu õm, X.quang: cú th th c nguyờn nhõn thu n l i th n ti t ni i n ti n li t [6] 1.7 Bi n ch ng + Viờm th n- b th n c p tớnh: b nh cú th n ng gõy bi n ch ng ho i t nỳm th n v gõy suy th n c p ho c gõy nhi m khu n huy t + Viờm th n- b th n m u tr t t v lo i b nguyờn nhõn thu n l i n c p, b nh cú th kộo di nhi 1.8 Cỏc bi n phỏp can thi p - u tr khỏng sinh: d Nhúm v cỏc nhúm thu lactamin, nhúm Cephalosporines (Zinat, Cloforan), nhúm Quinolone, nhúm Aminosid, Biseptol v n cú tỏc d - Húa ch t sỏt khu - Bi ng dựng: u tr nhi m khu n nh [6] ng ni u: Mictasoln NKTN: Trỏnh t ng thụng v gi m th ng g p nh t c t nam gi t v t catheter trờn kh p m khu n vo bng quang khỏ cao n c ti u cú vi khu n [7], [32] 1.9 Cỏc bi -Theo dừi d u hi u sinh t mm m nh p th t ỏp -Theo dừi di n bi n v ti n tri n c a b nh: Theo dừi s nhi m khu i bói Theo dừi ti n tri n c a cỏc k t qu xột nghi m - Theo dừi tỏc d ng v tỏc d ng ph c a thu c: bu n nụn, hoa m t chúng m t, d [4], [15] c ti u - ng thụng bng quang: L m t lo i c lm v i cỏc ch t li nh a, cao su, silicone ho c kim lo i - Cỏc tai bi n, bi n ch ng, cỏch x lý v phũng ng a thụng ti u + ng Nh X + Tai bi n thụng ti ng thụng liờn t c Thang Long University Library ng [3], N - Bng quang Teo bng quang: 1.11 T l NKTN [3], [30] m t s nghiờn c u T l NKTN t i khoa HSCC b nh vi n B ch Mai l 50% d NC c a Nguy ng 2010 [9], [16] T i khoa HSCC b nh vi n Vi v Lờ Th H ng H c l 36,4% n Thu t Ti t Ni u b nh vi n Vi g nhúm d u m khu n ti t ni ng th sau nhi m khu n hụ h p [33], 10% b nh nhõn b NKTN vo th ng thụng bng quang [29], [31] v t NKTN ngy th l i ng ng thụng v n ng t ng thụng, 3-10%, 50% l ny x p x b ng 100% [1], [7], [30], [32] O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP NKBV, NK hụ [30] Hee-Jo Yang NKTNMP 9] Nguy n Th Hoa 2012 trờn BN m tim h t i BV Vi 6,5% [19] c thỡ t l NKTNMP l U 2.1 Tiờu chu n ch n b nh nhõn - B nh nhõn sau i khoa ngo i b nh vi n K - theo dừi s c ti u B nh nhõn vo vi NKBV - m khu n ti t ni u, viờm da ib tiờu chu u 2.2 Tiờu chu n lo i tr - Cú nhi m khu n ti t ni u t - C - Cú nhi m khu - c c ti u cú vi khu n gõy nhi m khu n ti t ni u m v th i gian nghiờn c u m: m b o tớnh b o m t nghiờn c u, v y cỏc khoa tham gia vo nghiờn c u tr u tr - u tr Th i gian nghiờn c u: T 01/01/2012 2.4 u tr u tr u tr nh vi 30/9/2012 u Thi t k nghiờn c u Nghiờn c u mụ t c t ngang - Ch n phũng b nh c a Khoa ngo i t i b nh vi khung m u g m 125 BN t u tr sau m bỏo v i phũng nghiờn c u Khoa h c c a b nh vi n khung m u ny ch p theo l p danh sỏch D a trờn c 125 b nh nhõn sau m 10 Thang Long University Library 3.1.2 i c a b nh nhõn sau m kh i u NB sau m N 57 Gi i Nam T l % 45,6 68 T ng 54,4 125 N 100 BieeurNh n xột: B ng 3.2 cho th i b nh nghiờn c nam (54,4% so v i 45,6%) Gi i it ng nghiờn c u 45.6% 54.4% Nam 3.1.3 Phõn b ng c a b nh nhõn sau m kh i u Thnh th Nụng thụn Vựng nỳi T ng B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) N % 40 32 68 53 15 17 100,0 125 16 Thang Long University Library Nh n xột: l (15%) 3.1.4 ng nghiờn c u Hon c nh kinh t B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) N % 47 37,6 M 55 23 T ng 44 18,4 125 100,0 Nh n xột: B ng 3.4 cho ta th y, hon c nh kinh t c trung bỡnh chi m t l cao nh ng nghiờn c u cú m c s ng m c s ng th p (18,4%) 3.1.5 H cv n P TH B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) N % 78 62,4 - 29 23 18 14,6 125 100,0 ih Nh n xột: b ng 3.5 nhỡn v khớa c nh h c v l ng nghiờn c ib h c 17 i 3.1.6 Ngh nghi p B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) N % 55 44 Cụng nhõn viờn Lm ru ng 35 28 Khỏc 35 28 125 100,0 Nh n xột: Nhỡn vo b ng 3.6 cho ta th y, c l ib 3.2.1 Nhúm b nh cm c khỏc (28%) ng nghiờn c u B nh B B nh nhõn sau m kh i u (N = 125) N % 50 40 B 24 47 , th n, 37,6 3,2 125 Kh i U: Da, 19,2 100,0 Nh n xột: Nhỡn vo b ng 3.7 cho ta th y, nhúm b nh lý kh cl nh lý kh i u Da, Mỏu, BQ, Th n (3,2%) 18 Thang Long University Library 3.2.2 B nh nhõn sau m kh i u (N = 125) N % 107 85,6 4,8 9,6 12 100,0 125 Ph u thu t tri u tr t m th i Ph u thu t ph i h p Nh n xột: B ng 3.8 cho ta th u thu t tri u thu c ph u thu t 85.6% 4.8% 3.2.3 m khu n m c ph i NB sau m kh i u trờn N B nh nhõn sau m kh i u (N = 125) N % 18,7 25,0 18,7 12,5 18,7 6,4 T ng 16 100,0 Vi khu n gõy NKTNMP VK Gr(-) Kneumonia S.Epidermidir Enterococus Facilis E.Coli N m 9.6% 19 Nh n xột n gõy nờn NKTNMP hay g 3.3 B ng 3.10 K t qu nhi m khu n TNMP ib B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) NKTNMP Khụng NKTNMP 16(12,8) 109(87,2) NB 125 (100,0) Nh n xột 3.10 ib 2,8% l nhi m khu n ti t ni u m c i sau m kh i u 12.8% 87.2% NKTNMP Khụng NKTNMP 3.4 3.4 NKTN MP 20 Thang Long University Library 3.11: NKTN MP B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) MP B 9(7,2) P Khụng NKTNMP 9(7,2) < 0,01 M cú chu n b Nh n xột 7(5,6) 100 (80,0) khỏc bi i p < 0,0 3.4 a s l n v sinh cỏ nhõn/ ngy v i NKTNMP B ng 3.12: Liờn quan gi a s l n v sinh cỏ nhõn/ngy v i NKTNMP B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) S l n v sinh /ngy n/ ngy n /ngy Nh n xột MP (5,6) Khụng NKTNMP 24(19,2) 9(7,2) 85(68) P < 0,05 cho bi t, cú s khỏc bi t gi a s l n v n /ngy, s n/ ngy v ng kờ v i p < 0,05 3.4 a s l n CS chõn v i NKTNMP B ng 3.13: Liờn quan gi a s l n CS chõn S l ng thụng/ v i NKTNMP B nh nhõn sau m kh i u (n = 125) ngy n/ ngy MP 10(8,0) Khụng NKTNMP 3(2,4) n /ngy 6(4,8) 106(84,8) 21 P < 0,01 Nh n xột: B ng 3.13 ch rừ, cú s khỏc bi t rừ r t gi a s l n/ ngy v n /ngy, s ng kờ v i p < 0,01 3.4 B i u (N=125) Bi n s NKTNMP S SD Khụng NKTNMP P SD 6,1 2,0 < 0,001 2,9 1,4 Nh n xột: B ng 3.14 cho ta th y, cú s khỏc bi t rừ r t gi a s v i b nh NKTNMP cú s NKTNMP (6,1 2,0 ngy so v i 2,9 1,4 ng kờ v i p < 0,001 22 Thang Long University Library u BN LU V tu i, chi m t l th p nh t thu c nhúm tu i > 65 (17%) v cao nh t thu c nhúm tu i t n 64 (55%) ghiờn c u c a chỳng tụi nghiờn c u c a Lờ Th H ng H nh (2010) nhúm tu i > 50 chi m 82,05%, Th H ng H nh (2000) thớch r ng tu i l a tu i t 40-60 chi m 28,6% [15], [16] cao s khỏng y d nhi m khu n ib nhi n nam gi i (54,4% so v i p v i nghiờn c u c a Th H ng H nh (2000) t l nhi m khu n c a n cao g p hai l n nam gi i [15] H ng H nh (2010) l i cú t l nam gi t qu nghiờn c u c a Lờ Th gi i (54% so v i 46%) [16] Nghiờn c u c a chỳng tụi cú t l n u ny cú th lý gi i r ng ni i, l ti u c a n g n h u mụn s nhi ng ti t ni u gõy nhi m khu n ti t ni S phõn b v nh i tr , nghiờn c u c a chỳng tụi cú t l n gi 45,6%).T l u ny cú th gi i o c a n ng n vi khu n xõm nh p vo (b ng 3.2) ng c ng nghiờn c u (b ng 3.3) th p nh t i b nh sinh s ng t i vựng nỳi 15%, cao nh t l vựng nụng thụn 53%, thnh ph 32% u ny cú th lớ gi u tr tri c b nh m , lm gi m kh khỏng kộm nờn m c b n d ch c ,s g Nghiờn c u c ng t nghiờn c u c a Nguy n Th Hoa t i B nh vi n Vi mi (26,1%) [19] K t qu nghiờn c u th y t l nhi m khu n ti t ni u c cho ng vựng nỳi m c cao nh t (15%), cú th l i s ng v phong t c t p quỏn kiờng c 23 ớt v sinh t m g i nờn n m vi n b m v n no nh ng v m c t l nhi m khu n cao mua V h c v n, chi m t l cao nh h c ph thụng trung th p nh t l nhúm cú trỡnh ih c u ny cú th gi i thớch r ng, (b ng 3.4) V ngh nghi p c ch ng nghiờn c u, chi m t l cao nh n l ngh lm ru ng (28,1%) v nh ng ngh khỏc (b u ny cú th gi i thớch r khỏc 4.2.1 Cỏc nhúm b nh lý c a ng lm ru ng v nh ng ngh nhõn, viờn ch ng nghiờn c u 24 Thang Long University Library ng nghiờn c u c a chỳng tụi m c nhi u b nh lý khỏc nhau, b i b nh vi n K l b nh vi u tr cỏc b y g p r t nhi u lo ib nh lý kh m t l cao nh t l 40% (b ng 3.7) Riờng nhúm b nh lý kh i u BQ, Th l th p nh t i nghiờn c u c a T p v i nghiờn c ] Nghiờn c u c a chỳng m d ch t h c b ] c ph u thu t kh i u K t qu nghiờn c u thu t tri (85,6%) ti nhúm ph u thu cho bi t, chi m t l cao nh n l ph u thu t ph i h p (9,6%) v chi m t l th p nh t l u tr t m th cú t l cao nh t b u ny cú th lý gi i r ng, ph u thu t ph i h p c thự c a b nh ph , x tr nờn s r tt tc ng th gi i thớch r u u tr kh khỏng c i b nh gi m nhi u m c dự cú s h u thu u tr t m th i cú t l ph u thu t v i m nh ng tr c ti u ny cú i phúng t m th i cỏc kh i u n s s ng cũn c y s ph u thu t t m th i b nh t i th i i b nh m t m u tr tri 4.2.3 m khu n m c ph i NB sau m kh i u Nghiờn c u c a chỳng tụi th c hi n l y k t qu tớnh chi m t l cao nh t l vi khu n , n m (6,4%) gõy 25 vi khu n Kneumonia [8] [5] [5], [9 Cỏc k t qu nghiờn c u c a chỳng tụi gõy b nh l vi khu n m th ng kờ thu th p tỏc nhõn n m 4.3 ib ],[8], [16] 4.4.1 26 Thang Long University Library 4.4.2 a s l n v sinh cỏ nhõn/ ngy v i NKTNMP ng, ngu c ch 2, cú s ] khỏc bi t rừ r ng kờ gi a s l n/ ngy v l n /ngy v n/ ngy 4.4.3 Liờn quan gi a s l i NKTNMP l n/ n ib 4,8%) S khỏc bi t rừ r kờ gi a s l n/ ngy v ng l n /ngy v i b nh m ) 4.4.4 B ng 3.14 cho ta th y, cú s khỏc bi t rừ r t gi a s i b nh NKTNMP cú s u v i ụng b NKTNMP (6,1 2,0 ngy so v ng kờ v i p < 0,001 nh vi Theo nghiờn c u 27 n Th Thỳy H tr [17] 28 Thang Long University Library - M ts y u t N n nhi m khu n ti t ni m nb so v i i b nh m cú chu n b (p < 0,01) - N l nv n/ NKTNMP n /ngy (p