B GIÁO D IH O NG PH M TH LIÊN Mã sinh viên B00185 NH NHÂN VÔ C M TRONG PH U THU T NGO I TRÚ T T NGHI P C HÀ N I NHÂN H VLVH Tháng 11 n m 2012 B GIÁO D IH O NG PH M TH LIÊN Mã sinh viên B00185 NH NHÂN VÔ C M TRONG PH U THU T NGO I TRÚ T T NGHI P C NHÂN H VLVH ng d n khoa h c: Ti HÀ N I n Quang Bình Tháng 11 n m 2012 Thang Long University Library L IC V i lòng kính tr ng bi c xin bày t l i c ng u , Ban giám hi u, K ng ân thành t i: ih o u ki n thu n l i nh t cho trình h c t p c bi t xin chân thành c n ti Gây mê h i s c, B nh vi n R công vi ng khoa Hàm M t TW Hà N i, m c dù r t b n r n v i i gian t ng d n, ch b o, cung c p tài li u nh ng ki n th c quý báu giúp th c hi V i t t c lòng thành kính, xin chân thành c m t bi n giáo h khoá lu n t t nghi t ng ch m p cho nh ng ý ki n quý báu giúp hoàn thành p th b nh vi n Xanh P u ki i trình th c hi m , b ng viên, ng h trình th c hi Cu i xin bày t lòng bi ng nghi n cha m , ch ng, nh u ki n t Hà n i Ph m Th Liên i ng thành THU T NG VI T T T X p lo i s c kh e theo H i Gây Mê Hoa K : American society of anesthesiologits: ASA m có theo dõi: Monitored anesthesia care: MAC Thang Long University Library M CL C TV .1 T NG QUAN CÁC V N VÔ C M c l ch s v vô c m ngo i trú 1.2 L a ch n b nh nhân chu n b k thu t vô c m ngo i trú .3 1.2.1 L a ch n b nh nhân ngo i trú 1.2.2 Chu n b k thu t vô c m ngo i trú 1.3 Tiêu chu n xu t vi n ph u thu t ngo i trú 13 17 NH NHÂN VÔ C M NGO I TRÚ 17 2.1 Chu n b b c vô c m 17 2.1.1 Chu n b v tâm lí 17 2.1.2.Ti n s i b nh 17 ng toàn thân c 2.1.4.Th c hi n cam k i b nh 18 c m .20 ng d n giáo d ib c ph u thu t 20 n ti n mê 21 2.2.1 Gi m lo l ng 21 2.2.2 D c .22 n h i t nh ( gi u ) .22 tri giác 22 tu n hoàn 23 2.3.4 Theo dõi nhi .24 ti t ni u .24 i b nh sau vô c m nh ng gi sau 24 ng th 24 i b nh gi t v t vã 25 i b nh nôn, n c 25 tu n hoàn 26 ti t ni u .26 t m .26 26 2.4.8 Tâm lí lo l ng sau m 27 B ÁP D NG CHO M T B NH NHÂN C TH 29 HÀNH CHÍNH 29 CHUYÊN MÔN 29 K T LU N .33 Thang Long University Library DANH M C HÌNH NH nh 1.1 Hình nh l a ch n b c vô c m nh 1.2 Hình nh b c gây mê toàn th nh 1.3 Hình nh b nh nhân vô c m b i ch 12 nh 1.4 Hình nh b .13 nh 2.1 Hình nh b c xu t vi n .28 DANH M C B NG BI U B ng B m c a Aldrete 15 B ng Tiêu chu n xu t vi m F.Chung s i .16 TV u ki n kinh t v i s phát tri n c a khoa h c công ngh ph u thu t gây mê h i s c nh ng y u t chuy n d ch quan ni m t ph u thu t n i trú sang ph u thu t ngo i trú Ph u thu t ngo i trú ph u thu nên có nh t m gi m chi phí ng thân thi u tr , th i gian, xu t vi n s m ngày i b nh Mô hình ph u thu t ngo i trú l Ralpha Waters áp d ng M c n nhanh ph m vi toàn th gi M t l s b c ph u thu t ngo i c kh e l n nh t th gi m chi phí b o hi m y t [16] Vì v y, h u h Nh u mu n h c mô hình c a M [8] ng v i yêu c u phát tri n c a ph u thu t ngo mê h i s ti c phát tri n ph m qu c n i i phát tri i ngành gây m, thu c mê m t xây d ng mô hình, Vì v y, vi c nghiên c u t ch c trung tâm hoàn thi n k thu t cho ph u thu t ngo i trú c n thi góp ph n nâng cao ch t l Trong ph u thu t ngo có vai trò quy u tr , nh nhân ng v i ph u thu n thành công c a cu c ph u thu t Vì v c n ph i hi u n m v ng ki n th ngo n c nb b ch n b ng m ph u thu t c ph u thu t, tiêu chu n l a m cho phù h p v i t ng lo i ph u thu t, theo dõi nh nhân sau vô c m ph u thu t ngo i trú Vi t Nam, th a có s li u v s ng th c t t nhi u ph u thu t ngo phòng khám, phòng c p c u b nh vi n Tuy nhiên, vi yt v nc ng m ngo i trú c th c hi n t i t nh th ng nh t m t cách h th ng vi u tr b nh nhân ngo i trú Chính v y, th c hi nh nhân vô c m ph u thu t ngo i trú" c p nh ng n i dung sau: T ng quan v m ph u thu t ngo i trú c sau vô c m ngo i trú Thang Long University Library T NG QUAN CÁC V N N VÔ C M TRONG PH U THU T NGO I TRÚ 1.1 c l ch s v vô c m ngo i trú V i s phát tri tb cv t nhi qui mô c a ph u thu t ngo i trú i th c hành ph u thu k thu d ng háp gây mê, Mô hình ph u thu t ngo i trú l M c Ralpha Waters áp ] Trong nh ng th p k v a qua, s g p l n, chi ng ca ph u thu t ngo i ph u thu t lo i ph u thu t tr cs i l n chi n 80% c th c hi n t i Hoa K [3] ng hi t i B nh vi n G u tiên thi t l p nh vi c hình thành t i h c California t l p b nh vi n ngo c l p v i s h p tác c a b nh vi n Nhi t i Vancouver, British Columbia, u tiên t i B c M [14] thông báo thi t l p mô hình c ngo c l p có tên Surgicenter t n cho b nh nhân ng nhu c u chung c a b nh nhân, gi i ch , công ty b o hi m quy tìm bi n pháp th c hi n lo i ph u thu t an toàn t d cs t b nh vi n ngo c M [15] Davis (1990) cho r ng s phát tri ngo i trú t c n áp d ng ph u thu t n th k th v c g m: s ng l i c a gây mê, k thu t vô trùng, s d n nh is c nh nhân sau m Nh cu c cách m ng này, ph u thu t ngo i trú m cao m i [13] c tính r ng 70% ng h p m M Canada, Anh c ph u thu t ngo i trú T i Châu Á, m t nghiên c u 20 b nh vi n kh p Thái Lan cho th y ch có 7% b c vô c m ngo i trú [3] T i Vi t Nam mô hình ph u thu t ngo c áp d c th c hi n m t cách h th ng 1.2 L a ch n b nh nhân chu n b k thu t vô c m ngo i trú 1.2.1 L a ch n b nh nhân ngo i trú M c dù ph n l n b ph u thu t ngo c xem xét t u ki n thu n l nguyên t c hi n v n x p lo i tình tr ng s c kh e theo Hi p h i Gây mê Hoa K (ASA) [7] ASA I: Tình tr ng b nh nhân s c kh e t t Không m c b n b nh lí c n ph i m ASA II: B nh nhân có m c m t b nh không n s c kh e sinh ho t hàng ngày ASA III: B nh nhân có m c m t b nh (loét d dày tá tràng, s i th n, s i gan, ti n s c kh e, sinh ho ng ) ASA IV: B nh nhân có b nh n n tính m ng ( nh van tim, hen ph qu n n ng, tâm ph mãn ) ASA V: Tình tr ng b nh nhân n ng kh c 24 gi dù có m hay không m ng c n n m v ng tiêu chu n x p lo i s c kh phân lo i b nh nhân phù h p ph u thu t V i b nh nhân m ngo i trú t ng l a ch n tình tr ng s c kho ASA I II M t s b u tr nh có th l a ch n, nhiên c n th n tr ng Nh ng nghiên c u g y: sai sót bi n ch ng liên quan t i quy trình, th i gian m , s d ng gây mê toàn th , tu d a theo phân lo i ASA [6] Trong ph u thu t ngo i trú, tu ng c n ph i khai thác tu i c i b nh, n th i gian h i t nh t l m c ph i bi n ch ng kèm theo vô c m ngo i trú S ph c h i ý th c sau gây mê i già ch nh i 70 tu i, c m sinh h c nhi so v i tr tu i [3] Tr em thi u tháng có t l bi n ch ng hô h p sau ca m c l a ch n b nh nhân c n có s ph i h p ch t ch gi c kho c m C ng n kho ng Thang Long University Library Chùi s dõi màu s c móng tay, móng chân xác V sinh: i b nh v sinh s ch s chi c m , v sinh vùng m t m r a s ch vùng m t t nh t v i xà sát khu t, nh t vùng m Hi n nay, tài li c vi c c o lông h n ch th c hi vi c làm v sinh v i dung d ch savon sát khu n N ng h p c n c o lông nên s d ng d ng c c o râu ng d i b nh c b c gi ho ng liên h v i c gi m [4] N i dung giáo d c cung c i b nh, giúp h b g m: ph chuy i b nh thân nhân ng, lo âu th i gian ch i cu c m bao i gian c a cu c ph u thu t, th i gian h i ph c sau m i b n sau m , thông tin v nh ng ng qui Bên c th ng d cm i b nh cách sau m h hi u bi t t d ng thu c gi i b nh bi t c nh c bi t m Giá tr c a vi c giáo d ói, gi i b nh gi m s lo l ng, gi m s , gi m nôn m bi n ch ng, gi m th i gian n m vi hi giúp cho sau cu c m t 2.2 i b nh an n ti n mê Hai m d i b nh n c a thu c ti n mê gi m lo l c bi t v i tr em) c kích thích phó giao c m [9] 2.2.1 Gi m lo l ng - ng ch ng ti p xúc nói chuy n v i b nh nh m s m n nh tinh th n tâm lý - Thu thu c có th i gian kh hô h p tu ti n mê cho b nh nhân ngo i trú b i ng nhanh, an d u th n kinh, không b bi n lo n ng c n hi u bi ng c a thu 21 Thang Long University Library th c hi n y l nh Th c hi n tiêm b p midazolam 30 ho c tiêm - c gây mê nh nhân vào phòng m - n ti n mê ch phòng ti n ph nh s d ng thu c ph c th c hi n ng c n theo dõi sát v hô h p có th lúc dùng thu c ti n mê s làm cho b nh nhân gi m th 2.2.2 D c Nhi u nghiên c u th y r ng b nh nhân ngo dày t ng có kh i b nh nhân n i trú 40 ng d ch d 60% b nh nhân ngo i trú có th bi n ch ng viêm ph i hít ph i ch t nôn th tích d ch d dày 25ml v i 2,5 b nh nhân nh ch t nôn r t th p 1/35000 y t l viêm ph i hít ph i b c bi t (M < 2/10.000 b nh nhân ngo i trú) [6] M c dù v ng c n theo dõi sát b nh n b nh nhân nguyên t c nh u th p nghiêng v m 2.3 nh nhân 2.3.1 cm nh ng b nh nhân có tránh hít ph i ch t nôn n h i t nh ( gi u) tri giác ng c ng sau m ng b nh nhân t nh hay mê, thông iv ib c gây mê v n tác d ng c a thu c mê nên b nh nhân v n ti p t c ng b ng cách g i, h i yêu c u làm m t s gi n n u b nh nhân m m ng c a b nh nhân theo l nh c ng nh [1] Có th d a vào b m (m t nh it mb m, v m) i b nh d kích thích, v i b nh b ng cách c ch n c ng c n nh tay, chân b nh nhân, nâng b nh nhân ngã Theo dõi v t ys m, l , ng, c m giác c a chi < gi n ng h i b nh gây tê ib tho i mái u b ng - 12 gi sau m [5] Khi xoay tr ib i b nh t nh 22 2.3.2 hô h p Sau m ng b nh nhân có nh p th u, êm bi u hi n tím tái ng c n phát hi n s m d u hi u khó th , nh p th nhanh nông, khò khè, m rãi, tím tái, v ng ng (SpO2) gi m ph i c p c ng kém, bão hòa Oxy m dãi, cho th án can thi p k p th i Cung c Oxy phòng ng i b nh b ng cách cho th Oxy n u th y c n thi t Làm s c n th ng th i b nh c m rãi ch t nôn, hút c n u thu t mi ng d có bi n ch ng ch y máu, nghe ph m ib n kh cho n i b nh mê u b ng, m t nghiêng sang m t bên, kê g g p, kê g i gi a chân N ng h it i c m du i ra, g i i b nh n i b nh khó th hay thi Oxy qua th máy, bóp bóng N Fowler Trong ng th c y l nh cung c p i b nh t nh c d y s m, t p th , t p cách hít th sâu, gi ng d ,t i b nh ng i ng thoáng khí cho bu ng h u ph u [5] 2.3.3 tu n hoàn Ngay sau m ch, huy t áp cho b nh nhân 15 - 30 phút m t l n ghi thành bi d phát hi n s m d u hi u t t huy t áp ch y phát hi n ch y máu qua v t m , qua d hi n thi u hi u bi u ch nhanh, huy t áp gi m, da niêm m c nh t ng c y máu, th c hi n c m máu t i ch , th c hi n truy n máu theo y l ng s b nh h tr chu n b ng máu m ng c trí c m máu, công tác h i s i ib i b nh ph u thu t c p c u phòng ng a choáng cho b ng gi i b nh, gi n nh nhàng N u b nh nhân b choáng, ng c n cho b nh nhân n u th th c li - 300 ng hô h p, i b nh Ph c h i th tích d ch, máu, th c hi n thu c, theo dõi d u hi u sinh t n, ghi h [5] 23 Thang Long University Library Theo dõi tình tr ng m u hi u véo da, khát, môi khô, niêm khô; n gi i già, tr em nh im cb c bi t ph ng d ch truy n nhi u d ng d ch truy n, n u n phù ph i c p Vì v hi n truy n d ch, truy i ng c n th c gi t theo y l nh, th i gian, ghi vào h ng c xu t nh p m i ngày/ 24 gi 2.3.4 Theo dõi nhi ng xuyên, n u th y b nh nhân s t > 380C ng theo dõi nhi s d ng bi n pháp tích c h nhi t (n i r ng qu thu c h nhi t) nhi cao gây m tim m ch Trong nh ti t l i ho n n gi i có th d ng h p h nhi ng c m mát, th c hi n n tr y (sau m truy n nhi u d ch th , th i mb ob c gi u hòa nhi c bi t ng c n ph mb i già, tr em, b nh nhân n nhi b nh nhân d b r i lo n v thân nhi t [5] theo dõi di n bi n v nhi ng c n ghi chép c n th n thành bi u trí k p th i 2.3.5 ti t ni u c ti u v s huy t áp, cân n c, r i lo ng, màu s c, c u bàng quang, d u hi u phù chi, i b nh có thông ti nh giá d u hi u thi u n gi i Chú ý, s c ti ng 0,5 - 1ml/kg cân n ng/gi ) n u s c ti u gi th c hi n bù n gi i theo y l nh tránh tình tr ng suy th n h p có thông ni oc i 30 ml/gi ng c ng ch s b ph n sinh d c [5] 2.4 i b nh sau vô c m nh ng gi sau 2.4.1 ng th m b o ch ng d pt i b nh hít th sâu, xoay tr , cho ng i d th p xu ng l ng ng i b nh r dõi nh p th giãn n th ph i i b nh ng i d y tích th ng th c hi n thu c gi th ng khí c i b nh 24 c t p, theo 2.4.2 i b nh gi b t v t vã Có r t nhi u nguyên nhân ib í lo s tr m tr ng c a ph u thu t, c a ch tâm sinh lí, m ch c th au m ph thu c vào i b nh, b n ch t ph u thu t, m ngo i khoa Vì th ng c n có s chu n b tâm lí bi t cách t gi ch cm t tâm lí an tâm sau m hi n thu c ng , thu c gi c i b nh ng có th th c m l nh gi i b nh i b nh v ph n ng c không tho lúc h i t lâu, bí ti ng b nh, t, c ng c n bi t nguyên nhân gi i quy t nguyên nhân giúp i b nh tho i b nh xoay tr , n th thích h p, th c hi n thu c gi dây c i b nh mb i b nh, n i l ng nh, gi i quy t bí ti u 2.4.3 i b nh nôn, n c Nôn nhi d dày ng ph c a thu c mê, thu c tê, ru t, ng d ch Sau m i b nh nên n tránh nôn d u b ng, m t nghiêng m t ng th N u có ng c n n i xu ng th p hút d ch qua ng Levine, theo dõi tình tr N c gây s co th t c ng b ng t qu i không t ng t vào ph i Nguyên nhân co th t khí qu n kích thích c a th n kinh hoành Nguyên nhân tr c ti p kích thích c a b n thân th ng Nguyên nhân gián ti p nhi c N c m t nh ng bi n ch ng v th n kinh sau vô c m Ngoài ra, n c ph n x t u ng d c nóng hay l nh ng ph i hi lo i tr nguyên nhân nh m tránh i b nh b n c sau m Có th th c hi n m t s n th u ng ng i b nh có th b ng ki m toan, toác v lên nhãn c u c ), thu c H u qu c a n i b nh i b nh (th n tr ng i b nh m c, khó ch u, m t [5] 25 Thang Long University Library 2.4.4 tu n hoàn Gi m kh ng tu t áp gi m, m ch 100 l n/phút, v t vã, tri ng ch m, da l nh c ti u < 30ml/gi D u hi u gi m t áp gi m, nh phát hi n s m d u hi u m t máu, ch m tra d u hi u sinh t n, th c hi n y l nh truy n máu, truy n d ch [5] 2.4.5 ti t ni u Tr ng h p th i gian ph u thu ti n u tình tr ng s i b nh nh thông ti r t s m, có th sau m N u sau m không thông ti t thông c i b nh bí ti ng c g ng i b nh, nên áp d ti i b nh c ch gây b p m vùng b i b nh gây tê t y s ng i d y, ti i b nh li t m t c m giác), s c ti u vào h i ngày N b ph n sinh d i (chú ý tránh ng, tính ch t, màu s c i b nh có thông ti c ti u, cho i b nh u ng nhi c (n c), nên rút thông ti u s m 2.4.6 tm Thông qua d ch th ng ch y máu v t m V t m ch y máu: n t m , n u ch y máu nhi th i, theo dõi d u hi u sinh t iv tm V t m không nhi m trùng: v t m nh m m trùng r t th p ng nh ng v t m V t m nhi m trùng: n ng nên m i b nh có d u hi u nhi m trùng v t m u an sát, c t ch ng t quãng n n m v t m , r a s ch i, ghi h c hi n y l 2.4.7 ng theo dõi: s u n i xu ng th không? M i d ng, màu s c, tính ch t d ch d v trí d un i u th ng d n m b o vô trùng ng 26 c n hi u rõ m d ad u thu t ph u thu t C n n i ng th p, trì tình tr ng vô khu n tránh d ch ch C ng d i tránh tình tr ng d ch ch Th i gian rút d c vào m c dòng [5] c dòng ad i b nh tùy thu c vào ph u thu m d n l t ch Phòng ng a bi n ch ng d b nh tránh bi n ch mv c ch y máu, xì rò v i m trùng 2.4.8 Tâm lí lo l ng sau m Sau m i b nh i nhà r t lo l ng s bi n d bi n ch ng sau m Tâm lí lo l th ng c g , lo l ng n ti n trình h i ph c sau m , ng viên, an ib i b nh tho i mái, ng iv i b nh: ib ng g ng viên, an i b nh giúp ng yên tâm ph i h p v i th y thu i b nh hi u rõ v b nh t t c a h ng d ng gi i thích i b nh t p v phù h p v i t n ph c h i c a b u ng ngh nhanh chóng ph c h i s c kh b nh v n n ng li u nh k i b nh : i ng d n ib cách ch bi n th p (th vitamin, khoáng ch ng d v ng ch t, m d nu t: cháo ,súp, s a ng d ng Khi vi g i i b nh, tránh g ng s c S d ng thu i b nh m ng d n t nh nh c iv theo ch i b nh ch ng luy n t phù h p v i s c kh e c theo ch ng d ng m, i nhà giúp b nh nhân t p v n i b nh t ib nh c nhi u, b c v t m , i b nh u ng thu n bi n b ib ng u, ch y máu v t p th i 27 Thang Long University Library nh 2.1 Hình nh b c xu t vi n 28 B ÁP D NG CHO M T B NH NHÂN C TH HÀNH CHÍNH H tên: Nguy n Trung A Tu i: 22 Gi i: Nam Dân t c: Kinh a ch xóm M - T Liêm- Hà N i Khi c n liên l c: v Nguy n Th Hoa ( a ch ) n tho i: 04.38850491 CHUYÊN MÔN Lý vào vi n: v ng chân ph i B nh s : B nh nhân b tai n n giao thông, sau tai n n b nh nhân b v t ng chân ph i, vi n Xanh Pôn N , chuy n b nh u tr i b nh vào vi n tình tr ng: - T nh, ti p xúc t t -V ng chân ph i - M ch 80 l/p, huy t áp 100/60 mmhg, nh p th 20 l/p 3.Ti n s - B n thân: Kh e m nh - e m nh không m c b nh m n tính, truy n nhi m Ch Nh V c c ng chân (P) nh m vi n th - Toàn tr ng + Tri giác: B nh nhân t nh, ti + Da, niêm m c, hoa m t, chóng m t i nh t + D u hi u sinh t n: m ch 110/70mmHg, nh p th ng 80l n/phút, huy t áp ng 18 l n/phút, không s t nhi ng 36,50C + Th tr ng trung bình (BMI = 19.5) + Tâm lí: B nh nhân lo l ng khâu v nhi b l i s o x u 29 Thang Long University Library t - Các h th quan + Tu n hoàn: M ch 87l/p nh u, rõ + Hô h p: B nh nhân t th , nh u, nh p th 20l/p + Tiêu hóa: B ng m + Ti t ni ng + Sinh d ng + N i ti + ng ng kh n ch v ng c ng chân ph i + H da: M t tính toàn v n c a da t i 1/3 gi a c ng chân ph i, b m tím xung quanh v y nhi u máu, v + Th n kinh tâm th - Các v p nát dính nhi u b i b n ng khác + S hi u bi t v b nh t - Tham kh o h hi u bi t v b nh nh án + Xquang c ng chân ph i t + Xquang ng ng Ch ng - Ch nt - ch máu nh mao m ch nt - n kinh nhi nv - Lo l n v b nhi K t qu p nát dính nhi u b i b n b l i s o x u i - Ng ng ch c ph u thu t - mt m xu m - Không x y nhi m trùng - i nhà, b nh nhân h t lo l c gi i thích v tình hình b nh t t L p k ho - Ki m soát tình tr ng ch y máu + R a s ch v + ng dung d ch Dakin m máu 30 t + Theo dõi ch y máu + Theo dõi m ch mu chân - Gi i b nh + Can thi p thu c gi + nh m l nh xung quanh vùng t - Phòng ng a nhi i b nh + Theo dõi v + Theo dõi nhi + Can thi p thu c theo y l nh x1 i da Genatem 1g x l ch Natriclorua 0,9% x 500 ml truy - Gi m b t lo l i b nh + Gi + ch 60 gi t/phút i b nh v cu c m n cho ng i b nh nh ng bi n ch ng có th x y sau cu c m Th c hi n k ho - 7h40 r a s ch v - ng dung d can thi p thu c gi c m máu nh Kerola ng tiêm b p - ch - m l nh xung quanh vùng t ch, nhi , huy t áp, nh p th ( ghi b ng theo dõi) - b t m ch mu chân ( ghi phi u theo dõi ) - can thi p thu c theo y l nh x1 i da ) Gennertam 1g x l ( ch) Natriclorua 0,9 % x 500 ml (truy -9 - 11 d n b nh nhân nh ch) ng gi i b nh v cu c m i b nh bi n ch ng có th x y sau cu c m ng d ib ib il i thân 31 Thang Long University Library ng d i b nh sau vi n, tuân th ch u tr -9 cho b nh nhân v sinh cá nhân v sinh da xung quanh vùng ph u thu i b nh thay qu n áo m - 9h40 ch, nhi - 10 10 chuy n b nh nhân lên phòng m ng giá: 10h10 -B c dùng thu - D u hi u sinh t n - , huy t áp ( ghi phi u theo dõi) nh, không x y tai bi n nh nh nhân b t lo l ib u tr an toàn, không x y tai bi n 32 K T LU N Ph u thu t ngo n th gi i có nhi u b dày l ch s , g n c phát tri c bi t M n 70% t l ca ph u thu t v u mong mu n h c t p mô hình Trong ph u thu t ngo i trú vi c ng ph i h p v nhân, l a ch n ca ph u thu ph u thu t Vi c chu n b t ng lo i ph u thu t liên quan l a ch nh ng thành công c a cu c l a ch m phù h p v i n vi c b nh nhân xu t vi n s m hay mu n c b c xu t vi ng c n n m ch c tiêu chu n xu t vi n ph u thu t ngo i trú c vô c m ph u thu t ngo i trú vi c chu n b b cm ng ph i h phòng ng c bi n ch ng sau ph u thu t Sau vô c m ph u thu t ngo i trú vi c tr nh nhân c n m b o an toàn sau ph u thu t, giúp b nh nhân có th xu t vi n s m, nhanh chóng hòa nh p v i cu c s ng ng c n hi u n m ch c ki n th c, tích c b n h i t nh, theo dõi, phát hi n x trí k p th i bi n ch ng có th x y Khi b nh nhân xu t vi chu n xu t vi n b i ng c n c xu t vi nh nhân theo tiêu m b o an toàn 33 Thang Long University Library TÀI LI U THAM KH O TI NG VI T Nguy nhân sau m nb b ng ngo cm nh ih t, trang 108- 109 Nguy n Quang Bình (2012), Nghiên c b nh nhân t n b ng propofol u n ph u thu Nghiên c u Khoa h n án Ti c, Vi n c lâm sàng 108, trang 31-32 u thu t ngo i trú: có làm thu h p kho ng tr ng gây mê h i s c H i ngh gây mê ASEAN l n th 14 t i Hà N i, trang 87-89 Nguy n T ib cm ng i b nh sau m ng ngo i khoa I, Nxb Giáo d c Vi t Nam, trang 62-70 Nguy n T ngo i khoa I, Nxb Giáo d c Vi t Nam, trang 117-127 nh nhân ngo ng gây mê h i s c, t p 2, trang 368-380 Ng cm ng gây mê h i s c, t p 1, trang 555 Tan Su Meng (2005), qu kinh t ngo c l p có mang l i hi u ng gây mê h i s c H i ngh gây mê ASEAN l n th 14 t i Hà N i, trang 82-86 Tr n Ng c Tu ib ng ngo i khoa, Nxb Y h c, trang 53-54 10 Tr n Ng c Tu ib khoa, Nxb Y h c, trang 86-87 34 ng ngo i TI NG ANH 11 -155 12 -anesthetic discharge scoring 500-506 13 73, pp 25 14 presented at ASA meeting, Washington, DC 15 an innovation in the delyvery 16 Anesthesiology, pp 2223-2265 17 Practice of Anesthesiology, 15(4), pp 563-567 18 Waters R.M (1919) - 35 Thang Long University Library