1 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN XUÂN VINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ NỘI SOI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn luận văn: TS.BS NGUYỄN THỊ KIM ANH HUẾ - 2016 Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn: - Ban giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Dược Huế - Ban giám Đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Uơng Huế Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Ban chủ nhiệm tập thể bác sĩ, nhân viên khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế khoa phòng liên quan - Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế - Các thầy cô môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược Huế Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập, tìm hiểu thực luận văn Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô TS.BS NGUYỄN THỊ KIM ANH Cảm ơn cô dành nhiều thời gian bảo tận tình giúp em suốt trình thực hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn tất bệnh nhân gia đình bệnh nhân hợp tác trình thực đề tài Và xin cảm ơn giúp đỡ, động viên, chia sẻ anh chị bạn bè thân yêu Cuối xin gửi tình yêu thương, lòng biết ơn đến người thân gia đình – nguồn cổ vũ tinh thần lớn lao cho suốt thời gian học tập thời gian thực đề tài Huế, tháng năm 2016 Nguyễn Xuân Vinh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài thực Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu Sinh viên thực đề tài Nguyễn Xuân Vinh KÍ HIỆU VIẾT TẮT ACOG BT CA 125 GnRH LNMTC NMTC PT TC : The American College of Obstetrics and Gynecology (Tổ chức sản phụ khoa Đại học Mỹ) : Buồng Trứng : Cancer Antigen 125 : Gonadotropin Releasing Hormone (Hormon giải phóng gonadotropin) : Lạc nội mạc tử cung : Nội mạc tử cung : Phẫu thuật : Tử cung MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung bệnh lý phụ khoa mãn tính thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản, đặc trưng diện mô nội mạc tử cung mô tuyến, mô đệm bên buồng tử cung Bệnh gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sống người phụ nữ quan trọng đau vùng chậu vô sinh [20], [26], [29] Sinh bệnh học sinh lý bệnh nhiều vấn đề bàn cãi, có nhiều thuyết sinh bệnh học lạc nội mạc tử cung đến nguyên nhân cuối chưa biết rõ Tỷ lệ lạc nội mạc tử cung quần thể chung chưa có số xác, ước tính cộng đồng 1-2% dân số, 10% phụ nữ 30-40 tuổi, vô sinh 30-40% [2] Tại Mỹ tỷ lệ lạc nội mạc tử cung khoảng 7-10% phụ nữ độ tuổi sinh sản, tỷ lệ cao phụ nữ vô sinh chiếm khoảng 20-50%, phụ nữ đau vùng chậu mãn tính khoảng 40-50% Tại Việt Nam chưa có số xác tỷ lệ lạc nội mạc tử cung, nhiên vấn đề lớn gây vô sinh [16], [38] Lạc nội mạc tử cung hay gặp buồng trứng, buồng trứng trái (44%) nhiều so với buồng trứng phải (21,3%) Triệu chứng lạc nội mạc tử cung khác nhau: thống kinh, đau vùng chậu, giao hợp đau, vô sinh không rõ nguyên nhân, có lại biểu phát tình cờ; việc chẩn đoán lạc nội mạc tử cung thường khó khăn Các chất điểm sinh hóa có ý nghĩa hạn chế nên phương pháp chẩn đoán nội soi ổ bụng có hay không kết hợp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học [3], [22], [29] Chi phí cho công tác điều trị đặc biệt đau vùng chậu vô sinh ước tính cao bệnh Migrain bệnh Crohn, theo ước tính năm phải 30 triệu euro châu Âu 22 triệu Dola Mỹ cho việc chẩn đoán điều trị lạc nội mạc tử cung [29] Hiện có nhiều phương pháp điều trị lạc nội mạc tử cung nội khoa, ngoại khoa, kết hợp điều trị nội ngoại khoa Với nhiều ưu điểm phẫu thuật nội soi xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán điều trị u lạc nội mạc tử cung Đây phẫu thuật có đường mổ xâm nhập tối thiểu, có khả hạn chế tái lập dày dính, thời gian hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, đau sau mổ, tiết kiệm thời gian chi phí Vì phẫu thuật nội soi ngày định bệnh lý u lạc nội mạc tử cung buồng trứng [15], [18] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Huế lạc nội mạc tử cung Để góp phần tìm hiểu sâu rộng bệnh lý này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng phương pháp mổ nội soi” nhằm mục tiêu sau: 10 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u lạc nội mạc tử cung buồng trứng Đánh giá hiệu điều trị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng phương pháp mổ nội soi 42 tổn thương xác định theo vị trí mức độ tổn thương khối u LNMTC Kết tương tự nghiên cứu Lê Văn Thụ: chẩn đoán trước mổ khối u LNMTC buồng trứng 61,7%, u nang buồng trứng 36,2% viêm phần phụ 2,1% 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật Theo bảng 3.12, bóc u + gỡ dính phương pháp phẫu thuật áp dụng nhiều chiếm 55,8%, bóc u 17,3%, cắt u + cắt phần phụ 13,5%, cắt u gỡ dính chiếm 7,7% Theo tác giả Lê Văn Thụ bóc u + gỡ dính chiếm 40,4%, cắt u gỡ dính chiếm 12,8% [14] Theo Nguyễn Văn Tuấn bóc u + gỡ dính chiếm 85,5%, bóc u chiếm tỷ lệ 10%, bóc u gỡ dính cắt phần phụ chiếm 4,5% [17] Vẫn nhiều bàn cãi thái độ xử trí tốt với u LNMTC buồng trứng phúc mạc Tuy nhiên người ta khuyến cáo tùy theo mức độ tổn thương, giai đoạn LNMTC, mức độ dính, tổn thương phối hợp mà phẫu thuật viên có hướng xử trí thích hợp [13] 4.3.2 Thời gian phẫu thuật Một ưu điểm phẫu thuật nội soi thời gian mổ ngắn so với mổ mở Qua bảng 3.13, phẫu thuật nội soi thời gian từ 30 đến 60 phút chiếm tỷ lệ cao 57,7%, thời gian mổ từ 61 đến 90 phút 34,6%, từ 91 đến 120 phút chiếm 7,7%, thời gian phẫu thuật nội soi trung bình 60,9 ± 20,8 phút Kết phù hợp với nghiên cứu Trần Đình Vinh: thời gian phẫu thuật từ 30-60 phút nhiều (62,7%), thời gian phẫu thuật trung bình 59,4 ± 31,2 phút [18] Thời gian phẫu thuật thay đổi tùy thuộc trình độ tay nghề phẫu thuật viên, tùy thuộc mức độ phức tạp bệnh Những trường hợp mổ có thời gian kéo dài u LNMTC buồng trứng hai bên tình trạng bệnh dính phức tạp, gỡ dính khó khăn kết hợp với nhiều tổn thương tạng lân cận 4.3.3 Mức độ đau sau mổ 43 Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm đau trung bình sau mổ 24 3,8 ± 1,6 Tất bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đường uống từ ngày thứ Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình 3.3 ± 0,77 ngày Nghiên cứu Lê Văn Thụ cho thấy bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ 59,5%, đau vừa 36,2%, lại đau nhiều chiếm tỷ lệ 4,3% [14] Phẫu thuật nội soi có đường mổ xâm nhập tối thiểu nên gây tổn thương quan lân cận ổ bụng, thời gian phẫu thuật ngắn Do đó, gây đau sau mổ Đây ưu điểm phẫu thuật nội soi 4.3.4 Diễn biến sau mổ Qua bảng 3.16, cho thấy thời gian trung tiện sau mổ trung bình 23 ± 7,5 Thời gian tự lại trung bình 30,7 ± 5,6 giờ, thời gian tự lại sớm 18 giờ, muộn 45 Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà có 85,95% bệnh nhân lại sau 24 [5] Theo biểu đồ 3.4, tình trạng vết mổ sau phẫu thuật bình thường chiếm tỷ lệ 96,2%, vết mổ sưng nề chiếm 3,8% Điều phù hợp lợi điểm phẫu thuật nội soi vết rạch thành bụng nhỏ tình trạng sưng nề vết mổ, nhiễm trùng xảy mổ đường bụng [14], [20] 4.3.5 Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ Qua bảng 3.17, thời gian sử dụng kháng sinh ≤3 ngày chiếm 38,5%, từ 45 ngày chiếm 51,9%, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 4,1 ± 1,2 ngày Trong nghiên cứu Lê Văn Thụ thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ nội soi trung bình 3,4 ± 0,5 ngày, với mổ hở 6,8 ngày Như mổ nội soi thường dùng thuốc nhiều so với mổ hở Giảm chi phí sau mổ, bệnh nhân đỡ phải chịu nhiều mũi tiêm với nhiều vấn đề khác 4.3.6 Thời gian hậu phẫu Kết thu bảng 3.18, thời gian nằm viện ngày chiếm 21,2%, đến ngày chiếm tỷ lệ cao 65,4%, ngày trở lên chiếm 13,4% Thời gian nằm viện trung bình 4,5 ± 1,5 ngày Theo tác giả Trần Đình Vinh, bệnh nhân có thời gian hậu phẫu từ 5-7 ngày chiếm tỷ lệ cao 84,0%, thời gian hậu phẫu trung bình 6,3 ± 2,0 ngày Thời gian nằm viện nghiên cứu Trần Đình Vinh cao 150 bệnh 44 nhân LNMTC phẫu thuật nội soi có 17 trường hợp chuyển qua mổ hở dính mức độ nặng hay tai biến nên làm ảnh hưởng đến khác biệt [18] Theo Nguyễn Văn Tuấn đa số bệnh nhân có thời gian hậu phẫu từ 4-6 ngày chiếm tỷ lệ 53,6%, thời gian hậu phẫu trung bình 3,8 ± 0,1 ngày [17] Theo Trần Thị Ngọc Hà 5,11% bệnh nhân nằm viện ngày, 73,19% bệnh nhân nằm viện từ đến ngày 21,6% bệnh nhân nằm viện ngày [5] Các tác giả nhận xét ưu điểm phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật đường bụng thời gian nằm viện ngắn, biến chứng sau mổ hơn, thời gian phục hồi nhanh chất lượng sống cao [20] Thực tế vào ngày thứ sau phẫu thuật đa số bệnh nhân viện, nhiên thời gian nằm viện phụ thuộc vào tâm lý bệnh nhân ngại sớm sợ biến chứng, muốn lại bệnh viện theo dõi số bệnh nhân xa muốn lại lâu 4.3.7 Mối liên quan thời gian phẫu thuật điểm đau sau mổ Từ bảng 3.19, thời gian mổ ngắn mức độ đau Những phẫu thuật kéo dài thường có tính chất phức tạp, mức độ dính nhiều Thời gian thao tác vùng mổ nhanh làm hạn chế tổn thương quanh Do bệnh nhân cảm thấy đau Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p