BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI ÁNH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ IGE VÀ IGG4 Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ THỊ THANH HUYỀN HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – HT4 – hydroxytrytamine CCK Cholecystokinin ELISA Enzyme Linhked ImmunoSorbent Assay (Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym) HCRKT Hội chứng ruột kích thích HIV Human Immunodeficiency virus IBS Irritable bowel syndrome (hội chứng ruột kích thích) IBS – C Irritable bowel syndrome – constipation (thể táo bón) IBS – D Irritable bowel syndrome – diarrhea (thể ỉa lỏng) IBS – M Irritable bowel syndrome – mixed (thể phân lỏng, táo bón xen kẽ) IBS – U Irritable bowel syndrome – unsubtyped (thể không xác định) SPT Skin Prick Test VAS Visual analogue scale ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột kích thích (IBS) ảnh hưởng đến khoảng 20% dân số giới Tại Mỹ, tỷ lệ mắc IBS hàng năm 196 đến 260 người 100000 người dân [1] Một nghiên cứu cộng đồng khoảng 40000 người nước châu Âu cho thấy tỷ lệ chung 11,5 phần trăm Tuy nhiên, tỷ lệ khác quốc gia [5] Bệnh thường xảy nữ nhiều nam độ tuổi mắc bệnh 50 tuổi IBS chiếm số lượng đáng kể lần thăm khám bác sĩ người bệnh , nguyên nhân đứng thứ hai ảnh hưởng đến khả làm việc, sau cảm lạnh thông thường IBS có liên quan với tăng chi phí chăm sóc y tế, với số nghiên cứu cho thấy chi phí trực tiếp gián tiếp Mỹ hàng năm lên tới 30 tỷ USD[7] Ở Việt Nam nghiên cứu khảo sát bệnh tiêu hóa khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai (2004), IBS chiếm tới 83,4% nhóm bệnh lý đại trực tràng hậu môn [2] Mặc dù IBS dường không liên quan đến tiến triển bệnh nghiêm trọng tử vong, làm giảm đáng kể chất lượng sống bệnh nhân IBS chẩn đoán loại trừ Năm 1988 hội nghị quốc tế tiêu hóa Rome đưa tiêu chuẩn chẩn đoán giúp cho việc nghiên cứu thực hành thuận lợi Theo tiêu chuẩn Rome III, IBS đặc trưng tình trạng đau bụng khó chịu vùng bụng liên quan với thay đổi tần suất đại tiện hình dạng phân Theo đó, IBS chia thành typ dựa triệu chứng chiếm ưu bệnh nhân đại tiện bao gồm: IBS thể phân lỏng, IBS thể táo bón, IBS thể phân lỏng, táo bón xen kẽ, IBS thể không phân loại [3], [4] Điều trị IBS thông thường bao gồm thuốc chống co thắt, thuốc chống trầm cảm, thuốc điều trị rối loạn phân - tùy thuộc vào triệu chứng tiêu chảy hay táo bón rối loạn chiếm ưu Những bất cập điều trị thuốc kéo dài để lại nhiều không hài lòng bệnh nhân, xu hướng điều trị cho bệnh nhân tìm kiếm loạt biện pháp thay thế, đặc biệt chế độ ăn uống thích hợp , 20% - 65% trường hợp triệu chứng IBS quy cho phản ứng có hại thực phẩm [8] Trong số yếu tố môi trường, vi sinh đường ruột thành phần thực phẩm, kháng nguyên đóng vai trò quan trọng bệnh sinh hội chứng ruột kích thích Một số nghiên cứu gần có đề cập đến vai trò dị ứng thực phẩm hội chứng ruột kích thích với xuất kháng thể IgE IgG4, kháng thể quan trọng dị ứng [9],[10] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố xuất kháng thể IgE IgG4 hội chứng ruột kích thích Vì thực đề tài : “ Nghiên cứu nồng độ kháng thể IgE IgG4 bệnh nhân có hội chứng ruột kích thích “ Với mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng ruột kích thích Nhận xét nồng độ kháng thể IgE IgG4 thể bệnh hội chứng ruột kích thích CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương hội chứng ruột kích thích 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng ruột kích thích loại rối loạn chức ống tiêu hóa, đặc trưng đau bụng rối loạn nhu động ruột, không kèm theo bất thường giải phẫu, tổn thương viêm, nhiễm trùng khối u đại tràng[1], [2], [11], [12] Vì vậy, hội chứng ruột kích thích có tên gọi khác bệnh rối loạn chức ruột 1.1.2 Lịch sử dịch tễ bệnh Năm 1892, hội chứng ruột kích thích Osler mô tả lần đầu với thuật ngữ viêm đại tràng nhầy ông viết rối loạn có đại tiện phân nhầy, đau bụng cơn, kèm theo tỷ lệ cao bệnh nhân có rối loạn tâm lý Từ bệnh đặt nhiều tên khác gồm: đại tràng co thắt, đại tràng thần kinh đại tràng dễ kích thích Tỷ lệ lưu hành hội chứng ruột kích thích thay đổi nhiều tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán mà nghiên cứu ứng dụng để thiết lập chẩn đoán đối tượng khảo sát Trên toàn giới, khoảng 10 – 20% người lớn trẻ vị thành niên có triệu chứng phù hợp với hội chứng ruột dễ kích thích đa số nghiên cứu cho thấy ưu phụ nữ Tại Hoa Kỳ Anh quốc, tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích từ – 24% phụ nữ – 19% nam giới theo nghiên cứu Tại Việt Nam, tần suất triệu chứng liên quan hội chứng ruột kích thích sử dụng tiêu chuẩn Rome I 7,2%, 4,8% nam 9,2% nữ Các triệu chứng hội chứng ruột kích thích lý thường gặp đưa bệnh nhân đến với dịch vụ y tế ban đầu tư vấn thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa, với khoảng 2,4 – 3,5 triệu lượt năm Hoa Kỳ 1.1.3 Sinh lý bệnh IBS biểu rối loạn vận động ống tiêu hóa rối loạn chức hệ thống trơn thành ống tiêu hóa, hệ thống thần kinh ruột hoạt động peptide ống tiêu hóa [4],[12],[13] Gần người ta đề cập đến vai trò tình trạng viêm ruột [27], tiêu nội soi nghiên cứu cytokin huyết thể mức độ viêm nhẹ IBS[28], hoạt động tế bào lympho, tế bào mast quan trọng Qua quan sát cho thấy tế bào mast thường nằm vị trí liên quan gần với tế bào thần kinh ruột , từ xây dựng giả thiết chất trung gian tế bào mast làm thay đổi nhu động ruột, giải thích phần chế sinh bệnh học IBS[29] Một giả thiết rộng rãi khác cho IBS cân trục thần kinh não ruột gây stress tiền sử và/hoặc yếu tố tổn hại tâm thần kèm theo tạo viêm nhẹ huy động tế bào mast ruột[28] Một giả thiết khác dị ứng thức ăn [17] với vai trò đáp ứng miễn dịch thông qua hóa IgE điều hòa miễn dịch IgG , đặc biệt IgG4, nhiên chưa có chứng vững mà có tài liệu trái chiều 1.1.3.1 Rối loạn chức trơn - Cơ trơn ống tiêu hóa 2/3 thực quản kéo dài đến thắt hậu môn Sự co trơn nhịp nhàng thành ruột tạo chênh lệch áp lực đoạn ruột, có tác dụng đẩy chất lòng ruột từ xuống với tốc độ thích hợp (nhu động đẩy).Sự co bóp nhịp nhàng trơn kiểm soát peptide lưu hành máu tổ chức giải phóng hoạt động chỗ dẫn truyền thần kinh Tốc độ vận chuyển chất chứa ống tiêu hóa phản ánh nhu động ruột Vận chuyển nhanh ruột non làm giảm hấp thu niêm mạc gây ỉa lỏng Ngược lại, vận chuyển chậm làm tăng hấp thu nước gây táo bón tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển lại gây ỉa chảy Một điểm cần lưu ý tốc độ nhu động đẩy lòng ruột không tỷ lệ thuận với co chỗ (co thắt đoạn) Ở bệnh nhân bị táo bón, co thắt đoạn nhiều nhu động đẩy nên giảm khả đẩy phân xuống Trong trường hợp ỉa lỏng ngược lại, giảm co thắt đoạn tăng nhu động đẩy Căn nguyên rối loạn chưa biết rõ, yếu tố bẩm sinh gây Có gia đình nhiều người bị rối loạn tâm thể khác kèm theo táo bón 10 - Rối loạn co bóp thành ruột túy rối loạn học gây co mức thay đổi điều khiển thần kinh Hiểu chất rối loạn góp phần điều trị táo bón hiệu Táo bón đáp ứng đại tràng với điều khiển thần kinh (đại tràng “trơ”), cần điều trị thuốc kích thích nhu động ruột, trường hợp co thắt mức phải dùng thuốc chống co thắt 1.1.3.2 Ảnh hưởng hormone peptide - Cholecystokinin (CCK) bị coi nguyên nhân gây IBS làm đại tràng tăng vận động gây đau bụng tăng lên - Uống magnesufate, ăn chất béo kích thích niêm mạc ruột non giải phóng CCK làm tăng nồng độ CCK lưu hành đại tràng CCK làm tăng kéo dài dẫn truyền tín hiệu co gây nên đau bụng Vì chế độ ăn kiêng mỡ cần nhấn mạnh điều trị IBS 1.1.3.3 Rối loạn thần kinh ruột - Sự giải phóng đồng chất kích thích chất ức chế dẫn truyền thần kinh tạo co bóp nhịp nhàng ruột non đại tràng Chất P chất thần kinh trung gian gây co thắt đại tràng ngược lại, polypeptide ruột non có tác dụng gây giãn đại tràng Somatostatin dường có vai trò điều hòa giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ruột - Trong IBS đau bụng liên quan với căng trướng đại tràng Khi vận chuyển chất đại tràng bị chậm lại làm chất lòng đại tràng bị ứ trệ, gây căng 36 3.2.3 Phân loại typ IBS theo tiêu chuẩn Rome III Các typ IBS n IBS - D IBS - C IBS - M IBS - U 3.2.4 Mức độ bệnh Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng n 3.2.5 Phân loại typ IBS theo giới Phân loại Typ nam IBS – D IBS - C IBS - M IBS - U % % Nữ 37 3.2.6 Triệu chứng lâm sàng IBS giới Triệu chứng Nam n % Đau bụng Chướng bụng Cảm giác đại tiện không hết phân Đại tiện sau ăn Khó tiêu Rối loạn phân Nữ n 3.2.7 Mức độ bệnh giới Mức độ bệnh Nam n % Nữ % n % Nhẹ Trung bình Nặng 3.2.8 Mối liên quan IBS triệu chứng Nhẹ Trung bình n IBS - D IBS - C IBS - M IBS - U % n % Nặng n % 38 3.3 Đặc điểm nồng độ kháng thể Ig E IgG4 bệnh nhân IBS 3.3.1 Đặc điểm chung Dương tính IgE IgG4 IgE IgG4 Âm tính 39 3.3.2 Kháng thể IgE theo giới Nam Nữ Dương tính Âm tính 3.3.3 Kháng thể IgG4 theo giới Nam Nữ Dương tính Âm tính 3.3.4 Kháng thể IgE IgG4 theo giới Nam Dương tính Âm tính Nữ 40 3.4.5 Kháng thể IgE theo typ IBS Dương tính IBS IBS IBS IBS - Âm tính D C M U 3.4.6 Kháng thể IgG4 theo typ IBS Dương tính IBS IBS IBS IBS - Âm tính D C M U 3.4 7.Kháng thể IgE IgG4 theo typ IBS Dương tính IBS IBS IBS IBS - D C M U CHƯƠNG IV DỰ KIẾN BÀN LUẬN Âm tính 41 4.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng bệnh 4.3 Bàn luận đặc điểm kháng thể IgE IgG4 thể bệnh IBS 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO Sallhy, Magdy El (2012) Irritable bowel syndrome: Diagnosis and pathogenesis World J Gastroenterol 18 (37), 5151 – 5163 Các môn nội (2004), Hội chứng ruột kích thích, Bệnh học nội khoa tập I – Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.46 – 52 Thompson, Drossman, Talley, et al (2006) Rome III diagnostic questionnaire for the adult functional GI disorders (including alarm questions) and scoring algorithm Rome III: The functional Gastrointestinal disorders 3, 917 – 951 R Spiller, Q Azir (2007) Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management Gut 56, 1770 – 1798 Hungin, A P., P J Whorwell, et al (2003) "The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects." Alimentary pharmacology & therapeutics 17(5): 643- 650 Brandt, L J., W D Chey, et al (2009) "An evidencebased position statement on the management of irritable bowel syndrome." The American journal of gastroenterology 104 Suppl 1: S1-35 Arnold Wald, M., S Editor, et al ( 2013) "Clinical manifestations and syndrome." UpToDate diagnosis of irritable bowel 43 Mansueto, P., A D'Alcamo, et al (2015) "Food allergy in irritable bowel syndrome: The case of non-celiac wheat sensitivity." World journal of gastroenterology : WJG 21(23): 7089-7109 Mekkel, G., Z Barta, et al (2005) "[Increased IgE-type antibody response to food allergens in irritable bowel syndrome and inflammatory bowel diseases]." Orvosi hetilap 146(17): 797-802 10 Zar, S., M J Benson, et al (2005) "Food-specific serum IgG4 and IgE titers to common food antigens in irritable bowel syndrome." The American journal of gastroenterology 100(7): 1550-1557 11 Các môn nội (2003), Bệnh đại tràng chức hay hội chứng ruột kích thích, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.250 – 253 12 Bộ môn sinh lý học (2004), Sinh lý hệ tiêu hóa, Sinh lý học tập I, Nhà xuất Y học tr 234 – 260 13 Michael D Crowell (2004) Role of serotonin in the pathophysiology of the irritable bowel syndrome British Journal of Pharmacology 141, 1285 – 1293 14 Arnold Wald, M., et al., Treatment of irritable bowel syndrome UpToDate, 2013 15 Trần Văn Huy (2013) Cập nhật điều trị hội chứng ruột kích thích Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 33, 2095 – 2101 16 C Y Francis, J Morris, P J Whorwell, et al (1997) The irritable bowel severity scoring system: a simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress Aliment Pharmacol Ther 11, 395 – 402 44 17 Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial Gut 2004; 53:1459 18 Zar S, Mincher L, Benson MJ, Kumar D Food-specific IgG4 antibody-guided exclusion diet improves symptoms and rectal compliance in irritable bowel syndrome Scand J Gastroenterol 2005; 40:800 19 Bộ môn miễn dịch – sinh lý bệnh (2014), Miễn dịch học, Nhà xuất y học tr.21 – 87(Atkinson W Gut 2004;) 20 Taub E, Cuevas JL, Cook EW rd, et al Iriable bowel syndrome defined by factor analysis Gender and race comparisons Dig Dis Sci 1995; 40:2647 21 Talley NJ, Phillips SF, Melton LJ, et al Diagnostic value of the Manning criteria in irriable bowel syndrome Gut 1990; 31:77 22 Uz E, Türkay C, Aytac S, Bavbek N Risk factors for irritable bowel syndrome inTurkish population: role of food allergy J Clin Gastroenterol 2007;41:380–383 23 Arnold Wald, M., S Editor, et al (Oct 2013) "Pathophysiology of irritable bowel syndrome." UpToDate 24 Suma Magge, M., and Anthony Lembo, MD (November 2012) "Low-FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome." Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 11 25 Zar, S., D Kumar, et al (2001) "Food hypersensitivity and irritable bowel syndrome." Alimentary pharmacology & therapeutics 15(4): 439-449 26 Hayes, P A., M H Fraher, et al (2014) "Irritable bowel syndrome: the role of food in pathogenesis and 45 management." Gastroenterology & hepatology 10(3): 164-174 27 Mayer EA, Collins SM Evolving pathophysiologic models of functional gastrointestinal disorders.Gastroenterology 2002;122:2032–2048 28 Ohman L, Simrén M Pathogenesis of IBS: role of inflammation, immunity and neuroimmune interactions.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:163–173 29 Barbara G, Wang B, Stanghellini V, de Giorgio R, Cremon C, Di Nardo G, Trevisani M, Campi B, Geppetti P, Tonini M, Bunnett NW, Grundy D, Corinaldesi R Mast cell-dependent excitation of visceralnociceptive sensory neurons in irritable bowel syndrome Gastroenterology 207;132:26 - 27 46 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Hành Họ tên BN: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại: Nghề nghiệp: Mã số bệnh nhân: Ngày khám: B Triệu chứng lâm sàng Lý anh (chị) đến khám bệnh: a Đau bụng + vị trí đau bụng b Đầy chướng bụng c Rối loạn phân: táo bón ỉa lỏng d Thay đổi số lần đại tiện/ngày e Khác: buồn nôn, khó tiêu, ợ hơi… Anh (chị) bắt đầu có triệu chứng từ (ghi cụ thể số năm bị bệnh)? a Dưới tháng b ≥ tháng < tháng c ≥ tháng < năm d ≥ < năm e > năm Trong ba tháng gần nhất, số ngày anh (chị) thấy đau bụng? a < ngày/ tháng b ngày/tháng 47 c – ngày/ tháng d ngày/tuần e > ngày/ tuần Hàng ngày f Có đau quặn bụng? a Có b Không Anh (chị) có cảm giác muốn sau ăn không? a Có b Không Có cảm thấy triệu chứng tự thuyên giảm không? a Sau ăn b Sau đại tiện c Khi nghỉ d Khác (khi làm việc, trước ăn,…) Triệu chứng tăng lên vào thời gian ngày? a Sáng b Chiều c Tối d Đêm e Cả ngày Trong tháng gần nhất, hình dạng phân hay gặp anh (chị) đại tiện (ít 25% tổng số lần đại tiện)? a Táo bón b Ỉa lỏng c Hỗn hợp táo bón ỉa lỏng d Phân bình thường 48 Phân có nhầy máu không ? a Có 10 Anh (chị) có thấy gầy sút cân không? 11 a Có b Không b Không a) Số lần đại tiện nhiều ngày ? b) Số lần đại tiện ngày ? 12 Có hay phải đại tiện khẩn cấp không? a Có b Không 13 Có phải rặn lần đại tiện không? a Có b Không 14 Có cảm giác đại tiện hết phân lần đại tiện? a Có b Không 15 Gần có dùng thuốc không? a Có b Không 16 Chế độ ăn uống nào? a Bình thường b Kiêng mỡ c Kiêng chất d Nhiều chất xơ 17 Tiền sử gia đình có bệnh đường tiêu hóa không? a Có b Không 18 Tiền sử anh/chị có bị bệnh lý dị ứng không? a Có B b Không Mức độ nặng triệu chứng a) Trong 10 ngày gần anh (chị) có bị đau bụng? 49 b) Nếu có, mức độ đau nào? /10 a) Trong 10 ngày gần anh (chị) có thấy chướng bụng, đầy không? b) Nếu có, mức độ chướng bụng nào? 3.Mức độ hài lòng anh (chị) lần đại tiện ? /10 /10 4.Mức độ bệnh ảnh hưởng đến sống anh (chị) nào? 5.Số ngày bị đau 10 ngày gần đây?  C Tổng điểm: Kết cận lâm sàng Nội soi thực quản – dày – tá tràng: Nội soi đại tràng: Siêu âm bụng: Xét nghiệm phân Xét nghiệm máu: Xét nghiệm nồng độ IgE huyết Xét nghiệm nồng độ IgG4 huyết /10 /10 50 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Thang điểm VAS