1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) (Myelodyplastic Syndromes) nhóm bệnh lí mắc phải tế bào gốc sinh máu đặc trưng dòng tủy xương sinh máu không hiệu lực( biểu giảm hai dòng dòng tế bào ngoại vi), đồng thời với bất thường máu chức hay nhiều dòng tế bào tủy Bệnh thường gặp người lớn tuổi, diễn biến dai dẳng có xu hướng chuyển thành Lơ-xê-mi cấp [1], [2], [4], [7] Từ năm 1930 nhà nghiên cứu mô tả bệnh nhân thiếu máu dai dẳng (Refractory anemia) điều trị acidfolic ,B12 hiệu lực.Một số tác giả khác lại mô tả thiếu máu số bệnh nhân mạn tính [19],[20] Tới 1950 , số tác giả mô tả leucemia cấp người già xuất từ thiếu máu dai dẳng có tế bào blast, đặt tên tiền leucemia (Preleucemic phase) Đây thể bệnh với giảm sinh tế bào máu lại có tế bào non máu.Cũng thời gian này,các tác giả mô tả bệnh thiếu máu mà tủy có tế bào hồng cầu non nhiễm sắt với thể nhẫn (Ringed sideroblast) Gọi chung hội chứng rối loạn sinh tủy [4] Năm 1982 nhóm phân loại bệnh máu ác tính thuộc Pháp-Mỹ-Anh (FAB) phân chia HCRLST thành nhóm nhỏ: thiếu máu dai dẳng (RA), thiếu máu dai dẳng có nguyên hồng cầu sắt vòng (RARS), thiếu máu dai dẳng có tế bào Blast (RAEB), thiếu máu dai dẳng có nguy chuyển thành Lơ-xêmi cấp (RAEBt) leukemia dòng myelo-mono mạn (CMML) Phân chia loại dựa yếu tố: phần trăm tế bào Blast, tế bào hồng cầu non nhiễm sắt monocyt máu ngoại vi [14] Như từ nhóm bệnh lý phức tạp HCRLST chia thành nhóm nhỏ đồng hơn, tạo nên tiếng nói chung cho nhà huyết học tiến hành nghiên cứu bệnh lý Những năm gần nhờ vào tiến khoa học y học xét nghiệm sàng lọc đặc biệt bước đột phá công nghệ di truyền phân tử người ta có nhìn rõ ràng HCRLST Năm 2001 tổ chức y tế giới (WHO) đưa bảng phân loại bệnh từ HCRLST chia thành thể giúp cho việc tiên lượng điều trị thuận lợi Năm 2008 WHO đưa bảng phân loại cho HCRLST dựa phân loại trước từ năm 2001 giúp dễ dàng việc phân loại Ở Việt Nam HCRLST biết đến từ năm 1980 qua số báo cáo công trình nghiên cứu tác giả: Bạch Quốc Tuyên, Trần Văn Bé, Đào Văn Chinh, Nguyễn Anh Trí,Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Quỳnh Nga…Từ bác sĩ huyết học có hiểu biết rõ ràng HCRLST Tuy nhiên HCRLST bệnh phức tạp nhiều điểm chưa sáng tỏ Tại trung tâm huyết học chủ yếu sử dụng bảng xếp loại WHO 2001 để xếp loại hội chứng sinh tủy Việc áp dụng phân loại theo WHO 2008 chưa sử dụng thường quy, nghiên cứu theo phân loại WHO 2008 ít, xếp loại có thời gian dài Chính tiến hành làm nghiên cứu với mục đích : Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tế bào nhiễm sắc thể bệnh nhân RLST theo xếp loại WHO năm 2008 viên Huyết Học Truyền Máu Trung Ương năm 2014-2015 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tên gọi 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu Trong năm 1920-1930 nhờ tiến hiểu biết yếu tố cần thiết cho trình tạo hồng cầu, số lớn trường hợp thiếu máu điều trị khỏi chế phẩm sắt, Vitamin B12, acid folic chất chiết xuất từ gan.Các tác giả gọi trường hợp “ thiếu máu dinh dưỡng” (anemia nurtition) Tuy nhiên, có số trường hợp thiếu máu không đáp ứng với điều trị Nghiên cứu cẩn thận lại lâm sàng hình ảnh huyết học thường thiếu nhiều tính chất đặc hiệu thiếu máu dinh dưỡng, mặt khác định lượng yếu tố lại cho kết bình thường Do người ta dùng khái niệm “thiếu máu dai dẳng” (refactory anemia), để nhóm bệnh nhân thiếu máu không đáp ứng với điều trị mà chất bệnh chưa biết rõ.Năm 1950, Bjockman, Heilmyer Dacie mô tả nhóm “thiếu máu tăng nguyên hồng cầu sắt vòng mắc phải chưa rõ nguyên nhân” (acquired idiopathic sideroblastich) Ở nhóm thiếu máu này, ti lạp thể nguyên hồng cầu chứa đầy hạt sắt xếp thành vòng xung quanh nhân [4], [20], [21] Năm 1949, Hamilton Peterson nghiên cứu trường hơp Lơxê-mi cấp phát số bệnh nhân trước có thiếu máu dai dẳng điều trị không hồi phục Năm 1953, Block cộng báo cáo số bệnh nhân giảm tế bào sau chuyển thành Lơ-xê-mi cấp Các tác giả gọi trạng thái tiền Lơ-xê-mi [4] Vào năm 1960-1970, sau nhiều năm nghiên cứu, người ta nhân thấy “thiếu máu dinh dưỡng” giai đoạn Lơ-xê-mi tỷ lệ blast thấp, Lơ-xê-mi âm ỉ hay tiền Lơ-xê-mi Đó trường hợp Drefus mô tả dạng thuật ngữ “thiếu máu dai dẳng tăng mức nguyên tủy bào” (refractory anemia with excess myeloblast) [4], [21] Sau Linman cộng mô tả bệnh tên gọi “loạn sản sinh máu”( Heamopoieticdysplasia), có đặc điểm thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu xảy đơn hay kết hợp hai ba dòng kèm tủy xương giàu tế bào, có rối loạn hình thái, chức dòng tế bào máu mức độ khác [15], [21] Năm 1975 báo cáo phân loại hình thái Lơ-xêmi nhóm nhà huyết học Pháp-Mỹ-Anh (FAB) phân biệt hai thể loại: Một thể Lơ-xê-mi thực cấp tính cần phải điều trị công tích cực thể có triệu chứng gần giống Lơ-xê-mi tiến triển mãn tính cần điều trị triệu chứng.Nhóm bệnh lý tác giả gọi tên hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodyplsatic Syndromes) Ban đầu nhóm FAB chia HCRLST thành hai nhóm: “Thiếu máu dai dẳng có tăng qua mức tế bào non” (refactory anemia with execc blasts = RAEB) “Lơ-xê-mi kinh dòng tủymono” (chronic myelo-mono leukemia= CMML) [4], [20] Qua nhiều năm nghiên cứu theo dõi, tác giả nhận thấy hình ảnh lâm sàng,tế bào học HCRLST phong phú,đa dạng có liên quan chặt chẽ đến khả chuyển thành Lơ-xê-mi cấp.Vấn đề đặt phải mở rộng phân loại HCRLST Năm 1982, FAB phân chia HCRLST thành nhóm dựa tiêu chuẩn hình thái Năm 2001 tổ chức y tế giới (WHO) đưa cách phân loại HCRLST từ HCRLST chia thành thể.Năm 2008 dựa vào thể phân loại năm 2001 WHO đưa cách phân loại bổ sung giúp thuận tiện cho việc tiên lượng điều trị 1.1.2 Dịch tễ Theo thống kê Mỹ HCRLST chiếm khoảng 2-3 người/100.000 dân, có tất lứa tuổi từ >30 tuổi đến 90 tuổi, chiếm tỷ lệ cao từ 70-80 tuổi, nam cao nữ (khoảng 25%) Ở Việt Nam thống kê chưa đầy đủ, HCRLST đứng thứ hai sau Lơ-xê-mi cấp người lớn [1] 1.2 Bệnh nguyên bệnh sinh 1.2.1 Bệnh nguyên: Nhìn chung nguyên nhân xác gây HCRLST tới chưa biết rõ Tuy nhiên có số quan sát đáng ý sau [1],[2]: -Hóa chất: Benzen, hóa chất ung thư, hóa chất độc tế bào thuộc nhóm ankyl… -Tia xạ: Các cá thể tiếp xúc với tia xạ lâu ngày, dân cư vùng bị nhiễm xạ nặng Hiroshima (Nhật), Chernobul (Nga)… -Các virus B19,virus gây viêm gan,HIV… -Các bệnh di truyền tổn thương NST bệnh suy tủy gia đình Fanconi, Kostmann (thiếu bạch cầu trung tính) -Môi sinh: Môi trường sống bị ô nhiễm tia xạ chất độc 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Tới chưa có giải thích thỏa đáng sinh bệnh học bệnh Người ta cho yếu tố bệnh nguyên nói trực tiếp tác động vào tế bào gốc gây rối loạn trình sinh sản biệt hóa dòng tế bào máu Gần qua kết nuôi cấy tế bào, di truyền tế bào nghiên cứu phân tử, tác giả nêu lên vấn đề sau bệnh sinh học HCRLST [1] 1.2.2.1 HCRLST bệnh đơn dòng (clonnal disorder) tế bào nguồn sinh máu Các kết nghiên cứu gen gây ung thư chứng vai trò bệnh lý đơn dòng HCRLST; gần đây, kỹ thuật phân tích DNA RNA người ta chứng minh bệnh lý đơn dòng bắt nguồn từ NST không hoạt động nam nữ.Nếu NST-X không hoạt động nguồn gốc bệnh lý HCRLST Từ biến đổi gen di truyền dẫn đến bất thường clon tế bào sinh máu [1] 1.2.2.2 Tế bào đích HCRLST thay đổi bệnh nhân Tế bào đích đơn dòng hồng cầu, bạch cầu,tiểu cầu; đa dòng tế bào nguồn đầu dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Đột biến xảy tế bào đầu dòng lympho trường hợp HCRLST chuyển thành Lơ-xê-mi dòng lympho Đột biến xảy trình biệt hóa dòng lympho tủy để trở thành HCRLST Nếu tế bào đích HCRLST lympho trình bất hoạt NST tương tự dòng tủy, chúng làm rối loạn hình thái dòng tế bào bị đột biến [1] 1.2.2.3 Sinh bệnh HCRLST diễn biến qua nhiều bước Trước hết yếu tố môi trường (tia xạ, hóa chất,thuốc) yếu tố tự nhiên gia đình làm đột biến di truyền ( NST) từ đột biến tạo clon bất tường tế bào sinh máu trở thành HCRLST; clon bất thường tiếp tục mỏ rộng phát triển lại gây đột biến thứ phát trở thành Lơ-xê-mi Lơ-xêmi cấp coi giai đoạn cuối HCRLST Tuy nhiên có nhiều trường hợp giai đoạn cuối HCRLST suy sụp hoàn toàn Cũng chưa rõ nguyên nhân gây bệnh, nên bệnh sinh HCRLST tới chưa rõ ràng Hướng nghiên cứu đột biến đơn dòng phân tử mở hiểu biết hữu ích 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng 1.3.1 Lâm sàng [1] - Bệnh thường xuất hiên người >60 tuổi ( châu âu), >50 tuổi (Việt Nam) - Dấu hiệu thường thấy tình trạng thiếu máu,da xanh kéo dài điều trị nội khoa viên sắt,acid folic, B12 hiệu lực - Nhiễm trùng giảm bạch cầu hạt, gây viêm đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu da, sốt kéo dài, kháng sinh hiệu lực - Xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết nhiều vị trí, truyền tiểu cầu kết - Có thể gặp gan, lách, hạch to 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Số lượng tế bào máu Theo tác giả châu Âu, hầu hết bệnh nhân HCRLST có thiếu máu, 30 đến 50% thiếu máu toàn bộ, 20% rối loạn đơn dòng tiều cầu bạch cầu hạt [11],[12], [16] 1.3.2.2 Hình thái tế bào máu tủy Hình thái tế bào máu tủy phụ thuộc nhiều vào kĩ nhuộm tiêu a, Tế bào máu [1] - Tế bào hồng cầu: nhiều hồng cầu to, hình bầu dục, hồng câu nhược sắc, hồng cầu có chấm ưa base, hồng cầu non có nhiều nhân máu tủy, hồng cầu bắt màu kiềm, đậm nhạt khác - Bạch cầu hạt: hình thái thường gặp dạng nhiều nhân, nhân chia chưa hoàn toàn Nhân chia đôi cầu nối (thể Pelger Huet), giảm hạt đặc hiệu chưa hạt, NSC bắt màu nhạt, nhân có khối chromatin - Bạch cầu ưa acid: Mất hạt toan, có hạt toan kiềm lẫn lộn khó phân biệt - Tiểu cầu: giảm, độ tập trung tiều cầu giảm, hình thái không to nhỏ khác b, Tế bào tủy - Dịch tủy qua chọc hút tủy: Dịch tủy nghèo tế bào, tăng sinh, tương tự người bình thường Trên tiêu tủy thấy [1], [3]: + Hồng cầu non: Thường gặp hồng cầu non nhiễm sắt thể nhẫn (nguyên hồng cấu sắt vòng), nhiều nhân, nhân chia Nhiều tế bào có hốc sáng nguyên sinh chất nhân chia có cầu nối + Mẫu tiểu cầu: Hình thái lớn, nhân , nhân nhân nhỏ, nguyên sinh chất rộng, tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất cân đối; gặp dạng mẫu tiểu cầu nhỏ sinh tiểu cầu + Bạch cầu hạt: thấy hình ảnh bất thường nhân vỡ nứt, có chồi, nhân vệ tinh Tỷ lệ biệt hóa Tăng tế bào blast - Sinh thiết tủy: tổ chức tủy phát triển gần bình thường Cấu trúc bình thường tủy xương đảo lộn Có thể thấy tượng xơ, mức độ tăng sinh tế bào blast, tế bào blast tạo thành cụm gọi ALIP 1.3.2.3 Biến đổi nhiễm sắc thể Các biến đổi nhiếm sắc thể gặp là: NST: 5, 7, 20; thêm NST: 8, 21; đoạn nhánh dài NST: 5, 7, 20, (trong nhánh dài NST số sử dụng để xếp loại bệnh); chuyển đoạn: t(1; 3); (p36; q21); t(1; 7); (p11; q11); t(2; 11); (p21; q23) Không gặp tổn thương đặc hiệu lơ xê mi dòng tủy: t(8; 21); t(15; 17), inv.(16) [5] 1.4 Chẩn đoán Xếp loại thể bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy: Bảng 1.1 Phân loại theo FAB 1982 Nguyên Nhóm Blast Blast hồng máu tuỷ cầu sắt vòng TMDD* Monoxi t máu ngoại vi Rối loạn hồng cầu Rối loạn dòng bạch cầu Rối loạn dòn g tiểu cầu < 1% < 5% < 15% < 1G/L ++ + + vòng (R.A With ring < 1% < 5% > 15% < 1G/L ++ +/- +/- 5- Thay 20% đổi < 1G/L ++ ++ ++ 21- Thay 5% = RAEB-t) Lơ-xê-mi kinh dòng hạt Mono (Choronic Myelo - < 5% Monoleukemia = CMML) TMDD= Thiếu máu dai dẳng 10 Bảng 1.2 Xếp loại tổ chức y tế giới WHO (2001) T T Thể bệnh Máu ngoại vi Tủy xương - Chỉ rối loạn dòng hồng cầu Thiếu máu dai dẳng Thiếu máu - Blasts < 5% Không có blasts (Refractory anemia: RA) - Nguyên hồng cầu sắt Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng Thiếu máu - Nguyên hồng cầu sắt (Refractory vòng < 15% - Chỉ rối loạn dòng hồng cầu vòng ≥ 15% anemia with Không có blasts ringed sideroblasts: RARS) Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic: RCMD) loạn nhiều dòng tế bào nguyên HC sắt vòng(Refractory cytopenia with multilineage dysplastic and ringed sideroblasts: RCMD - RS) dòng) Không có dòng tế bào tuỷ gặp blasts - Blasts tuỷ < 5% Không thấy thể - Không thấy thể Auer Auer - Nguyên hồng cầu sắt Monocytes Giảm tế bào dai dẳng có rối tăng - Blasts < 5% Giảm tế bào (2 - Rối loạn ≥ 10% tế bào < vòng < 15% 1G/L Giảm tế bào (2 - Rối loạn ≥ 10% tế bào dòng tế bào dòng) Không có tủy gặp blasts - Blasts tuỷ < 5% Không thấy thể - Nguyên hồng cầu sắt Auer Monocytes 1G/L Thiếu máu dai dẳng có tăng Giảm tế bào vòng ≥ 15% < - Không thấy thể Auer - Rối loạn dòng hay 48 Các đặc điểm bất thường nhiễm sắc thể khác nghiên cứu : NST Y, thêm NST 8, del 7q…ngoài bất thường khác đề cập tới nghiên cứu khác là: Mất 11q, 12q, 13q , thêm NST 11, xếp lại NST 13q28, 17q, 17p [1] [4], [32] Như bất thường NST HCRLST đa dạng Theo tiêu chuẩn WHO 2008 bệnh nhân có bất thường NST mà del 5q xếp vào nhóm MDS-U ( HCRLST chưa xếp loại) Tuy nhóm bệnh nhân nhóm có biểu không giống có bất thường gen khác cần có nghiên cứu sâu đặc điểm bất thường NST bệnh nhân HCRLST 49 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân HCRLST nguyên phát viện huyết học truyền máu Trung ương , rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng: -Tuổi mắc bệnh trung bình 60 tuổi tỷ lệ nam/nữ 1,22 -Nhiều thể RCMD (34,2%) sau đến nhóm RCUD (19,2% ), REAB-1 (19,2%), REAB-2 (9,6%), MDS-del 5q (8,2%), MDS-U(8,2%) thể RARS ( 1,4%) -Thiếu máu triệu chứng phổ biên ( 86,3%) xuất hiên hầu hết thể, sau hội chứng xuất huyết (17,8%), hội chứng nhiếm trùng ( 13,7%), triệu chứng gan to lách to gặp xuất chủ yếu thể REAB-2 RCMD Đặc điểm xét nghiệm tế bào -Máu ngoại vi: có 95,9% bệnh nhân có nồng độ Hb giảm, 43,8% bệnh nhân có số lượng bạch cầu giảm, 67,1% lượng bệnh nhân có giảm số lượng tiểu cầu , 26% bệnh nhân có tế bào blast -Tủy đồ: + Có 51,4% bệnh nhân có tế bào blast, 8,8% bệnh nhân có nguyên hồng cầu sắt vòng + Các rối loạn hình thái hồng cầu chủ yếu là:méo mó, nguyên sinh chất rộng nham nhở, không đồng nhân nguyên sinh chất… +Các rối loạn hình thái bạch cầu chủ yếu là: biệt hóa kém, nguyên sinh chất giảm hạt, nhân giảm đoạn tăng đoạn, nhân vòng… + Có 67,1% số lượng bệnh nhân có mật độ mẫu tiểu cầu giảm rối loạn hình thái thường gặp là: mẫu tiểu cầu còi cọc, nhân tăng múi, nhân thắt… 50 -Sinh thiết tủy xương: + Có 23,4% bệnh nhân có mật độ tế bào tủy xương giảm +Có 17% bệnh nhân có ALIPs(+) +Có 93,1% bệnh nhân có xơ hóa tủy xương, có 5,2% bệnh nhân xơ rõ Đặc điểm xét nghiệm nhiễm sắc thể: Có 16,4% bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể bất thường del 5q chiếm 50% TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Trung Phấn (2008), “Hội chứng rối loạn sinh tủy” Tế bào gốc bệnh lý bệnh lý tế bào gôc tạo máu, chẩn đoán – phân loại – điều trị, NXBYH, 227-232 Tô Thái Bình (2007), “Nghiên cứu ứng dụng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới- 2001 viện huyết học truyền- Truyền máu Trung Ương”, Luận văn thạc sỹ y học Trương Công Duẩn, Trần Hồng Thủy (2005) “Hóa học tế bào” Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng Nhà xuất y học 34-144 Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2003), “ Đặc điểm lâm sàng huyết học hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát Viện huyết học- Truyền máu” Luận án tiến sỹ y học 8-12 Vũ Đức Bình, Nguyễn Anh Trí, Bùi Thị Mai An, Nguyễn Bá Khanh ‘Cập nhật xếp loại điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy’ Một số chuyên đề Huyết học Truyền máu tập IV, Nhà xuất Y học 2012: p 277-295 Phạm Quang Vinh (2005), “Làm tiêu phân tích nhiễm sắc thể tế bào tủy xương” Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, 100-116 Nguyễn Anh Trí, Tiền Lơ xê mi Lơ xê mi cấp, Nhà xuất Y học, 2010: p.59-140 Phạm Quang Vinh: Các hội chứng rối loạn sinh tủy bất thường di truyền, Nhà xuất Y học 2013: p.119-136 Daniel Pease, MD, Julie A Ross, PhD, Phuong L Nguyen, MD, Betsy A Hirsch, PhD, Adina Cioc, MD, Angela R Smith, MD, MS6, Michelle A Roesler, Rachel K Fonstad, M.S and Erica D Warlick, (2013).“Differences In Community and Academic Practice Patterns For Newly Diagnosed Myelodysplastic Syndromes (MDS) Patients In 10 Minnesota” A Population Based Study Vardiman JW1, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, Harris NL, Le Beau MM, Hellström-Lindberg E, Tefferi A, Bloomfield CD (2009) “ The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute 11 leukemia: rationale and important changes” Ulrich Germing (2000), "Validation of the WHO proposals for a new classification of primary myelodysplastic syndromes : a retrospective 12 analysis of 1600 patients ’ Leukemia Reseach 24, 983-992 Ulrich Germing (2006),“Prospective validation of the WHO proposals for the classification of myelodysplastic syndromes” The hematology 13 journal, 91, 1596-1604 Nosslinger T, Raisner R, Koller E, et al (2001), “Myelodysplastic syndromes, from French-American-British to World Health Organization: comparison of classifications on 431 unselected patients 14 from a single institution” Blood 2001;98;2935-2941 Bennett J.M (1994), “The classification of 15 syndromes” Myelodysplastic syndromes, Springer-Verlag, 3-13 Bennett J.M, Catovsky D et al (1982), “Proposals for the myelodysplastic classification of the myelodysplastic syndromes” British journal of 16 hematology, 51, 189-199 Bennett J.M and Kouides PA (1999), “The Myelodysplastic 17 syndromes: Morphology and Risk Assessment” Hematolog, 124-128 Bennett J.M., Brunning R.G et al (2002), “Myelodysplastic syndromes: From French-American - British to Word Health 18 Organization: a commentary” Blood, 99, 3074-3075 Ghosh A (2011) “Myelodysplastic syndromes: classification and change concept” Journal of Pathology of Nepal Vol.1, 142-150 19 Patri cia Font, Javier Loscertales, Carlos Soto, Pilar Ricard, et al(2014) “Interobserver variance in myelodysplastic syndromes with less than 5% bone marrow blasts: unilinegae vs mutilineage dysplasia and 20 reproducibility of the threshold of 2% blasts” Annal of Hematology Fladrun G and Lesard M(1991) “ Les syndromes 21 Myelodysplasticques” Encylopedie-medicco chiryrgical(Paris) 13012 Muflu G.J and galton D.A.G(1998) “Myelodysplastic syndromes” 22 Mordern Hematology 147-155 Alan F., Harinder S, et al (1990), “The Myelodysplastic syndromes: biology and implications for management” Journal of clinical 23 oncology, 8, N0 8, 1424-1441 Yoshida Y Oguma S et al (1988), “Refractory myelodysplastic 24 anemia with hypocellular bone marrow” J Clin pathol, 41, 763- 767 Lichtman M.A and Brennan J.K (1995), “ Myelodysplastic 25 disoerders” Williams’ Hematology, Me Graw Hill Inc, 257-272 Dreyfus B (1992), “ Dysplasies hemopoietique acquises ou sundromes 26 myelodysplasiques”, Hematologie de Bernad Dreyfus, Flammarion, 732-751 Wilfield D.A and Polacarz S.V (1992), “ Bone marrow histology: value of bone marrow core biospy in acute leukemia, modysplastic syndromes, and 27 chronic myeloid leukemia” J Clin, Pathol, 45, 855-859 Tuzuner N, Christopher R et al (1995), “Hypocellular myelodysplastic syndromes: new proposals” British Journal of 28 Haematology, 91(3), 612-617 Schmid C., Bartl R et al (1991), “ Conversion of Myelodysplastic syndromes or Acute myeloid leukemia: A follow – up study” 29 Myelodysplastic syndromes, Spinger – Verlag, 115-123 Tricot G, Boogaets M.A (1985), “The Myelodysplastic syndromes: different evolution patterns based on sequential morphologycal and cytogenetic investigations” British Journal of Haematology, 59, 659-670 30 Kampmeier P., Anastasi J et al (1992), “Issue in the Myelodysplastic syndromes” Hematology oncology clinics of North America, Saunders 31 Company, 16, N03, 501-523 Sisti S., Campanati G et al (1991), “Primary myelodysplastic syndromes and chronic myelofibrosis” Myelodysplastic syndromes, 32 Spinger – Verlag, 122- 123 Harold R Sch.: “Molecular Genetics In: Acute leukemia”,pub By Wiliams – Wilkins, 1998, p: 107-129 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn vô hạn, em xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám Hiệu, phòng đào tạo Đại Học, môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại Học Y Hà Nội - Ban Lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tập thể cán Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt trình học tập thực đề tài Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Trần Thị Mỹ Dung giảng viên Bộ môn Huyết học – Truyền máu trương Đại Học Y Hà Nội ThS Vũ Đức Bình trưởng khoa H5 viện Huyết Học truyền máu TW Hai người thầy tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn em suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối em xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn tới Cha, Mẹ kính yêu, anh em bạn bè thân thiết hết lòng em sống học tập Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2015 Sinh viên LÊ HUY THẮNG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Các số liệu hoàn toàn trung thực kết nghiên cứu chưa công bố tài liệu Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2015 Sinh viên LÊ HUY THẮNG c¸c ch÷ viÕt t¾t ALIPs : Abnormal localization of immature precursor bất thường tế bào đầu dòng không biệt hóa) (Cụm CMML : Chronic Myelo- Monoleukemia (Lơ-xê-mi kinh dòng hạt mono) HCRLST : Hội chứng rối loạn sinh tủy LXM : Lơ-xê-mi MDS : Myelodysplastic Syndrom (HCRLST) MDS - U : Myelodysplastic Syndrome – Unclassified (Hội chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại) RAEB : Refractory anemia with excess of blasts (Thiếu máu dai dẳng có tăng mức blast) RAEB - : Refractory anemia with excess blasts (Thiếu máu dai dẳng có tăng mức blast –1) RAEB - : Refractory anemia with excess blasts (Thiếu máu dai dẳng có tăng mức blast – 2) RARS : Refractory anemia with ringed sideroblasts.(Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng) RCMD : Refractory cytopenia with multilineage dysplastic(Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào) RCUD : Refractory cytopenias with unilineage dysplasia (Giảm tế bào dai dẳng loạn sản đơn dòng) WHO : World Health Organization (tổ chức y tế giới) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH Ảnh Tủy xương nghèo tế bào BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HUY THẮNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO, NHIỄM SẮC THỂ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SINH TỦY THEO WHO 2008 TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2014-2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Hà Nội - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HUY THẮNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO, NHIỄM SẮC THỂ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SINH TỦY THEO WHO 2008 TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2014-2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Giáo viên hướng dẫn: ThS Trần Thị Mỹ Dung ThS Vũ Đức Bình Hà Nội - Năm 2015